Островок здоровья
|
|||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
||||
Глава 26. Патология щитовидной и паращитовидной желез. Допущено
Обновление йода(I) в щитовидной железе (Рис. 53). В щитовидной железе происходит обновление иода вследствие:
26.1. Ключевые этапы, нарушение которых ведет к развитию патологии26.1.1. Накопление иода в щитовидной железе Железа способна накапливать иод, концентрация которого в ней в 25 раз больше, чем в плазме. Накопление иода связано с Na-K-обменом, т.е. работой АТФ-азы и расходом АТФ. Зоб с недостаточным содержанием иода в окружающей среде. Причиной эндемического зоба является недостаток иода в пище и питьевой воде. Увеличивается щитовидная железа не только у людей, но и у животных, рыб (Швейцария, хребет Аппалачи в США, на реке Енисей). В Японии, где в пищу употребляют морские водоросли, богатые йодом, зоб редок. Доказательством роли низкого содержания йода в образовании эндемического зоба является то, что йодирование пищи путем добавления 0,002-0.01% NaI пли KI к поваренной соли препятствуют возникновению этого заболевания. Поступление йода в щитовидную железу стимулируется тиреотропным гормоном (ТТГ) и блокируется антитиреоидными агентами. Например, в ряде эндемических по зобу районах мира в пищу употребляется значительное количество пищевых продуктов, содержащих тиоцианаты (кабачки, горчичное масло и т.д.). Тиоцианат препятствует поглощению йода щитовидной железой, поэтому зоб может развиваться и при нормальном содержании йода. Органические нитрилы, в частности, акрилонитрил, тоже могут превращаться в организме млекопитающих в тиоцианаты. 26.1.2. Образование активного иода Включение йода в состав тиреоглобулина происходит после его активации тиреоидперокспдазой (ТП). Это фермент эндоплазматического ретикулума щитовидной железы. Нарушение биосинтеза комплекса йод - тиреоглобулпн может быть вызвано действием тиомочевины, тиоурацила. Механизмы действия этих лекарств связаны с уменьшением активности тиреоидпероксидазы. 26.1.3. Регуляции синтеза тиреоглобулина Функция щитовидной железы, как и других эндокринных желез, регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Особенность - двойной гипоталамический контроль. Гипоталамический тиролиберин (ТЛ) усиливает секрецию ТТГ из гипофиза. Другой гипоталамический регуляторный гормон - соматостатин (СС) - является ингибитором секреции ТТГ, который, в свою очередь, увеличивает биосинтез тиреоглобулина на уровне увеличения образования мРНК. Циркулирующие в крови Т3 и Т4 оказывают ингибирующее действие по длинной петле отрицательной образующейся связи на уровне гипоталамуса и гипофиза. Кроме того, по короткой петле они уменьшают белковый синтез в щитовидной железе, т.е. биосинтез тиреоглобулина. 26.1.4. Протеолиз I-тиреоглобулина и секреция Т3 и Т4 I-тиреоглобулин не имеет гормональных свойств. Ими обладают только Т3 и T4. Они освобождаются после протеолиза I-тиреоглобулина протеазами лизосом. После гидролиза I-тиреоглобулина образуется в сутки примерно 25 мкг Т3 и 70 мкг Т4. 26.1.5. Транспорт Т3 и Т4 кровью Т3 связывается в плазме с белком-носителем - тироксин-связывающим глобулином (ТСГ). В таком связанном виде гормоны неактивны. Т3 также транспортируется в комплексе с ТСБ, но его сродство к ТСБ меньше в 10 раз. Поэтому в крови преобладает концентрация свободного Т3 и с ним связана более высокая биологическая активность (свободных Т4 - 6 мкг/л, Т3 - 20 мкг/л). Для диагностики патологии щитовидной железы очень важным показателем является связанный с белком йод (СБИ). Это, собственно, и есть Т3, Т4 в комплексе с ТСБ. В норме его количество составляет 40-80 мкг/л плазмы крови. Концентрация свободных Т3, Т4 в 3000 раз меньше. Они легко освобождаются из СБИ спиртами (бутанолом). 26.1.6. Действие Т3, Т4 в тканях Но вначале разберем механизмы действия гормонов. В настоящее время выделяют 2 механизма:
Т3 и Т4 проникают внутрь клетки и оказывают два вида действия на ткани:
26.1.7. Инактивация Т3, Т4 Она протекает в основном в печени путем дейодирования (дегалогеназа) и конъюгации (образуются сульфатные эфиры). Продукты удаляются с желчью и мочой. 26.2. Патология щитовидной железыПатология проявляется клинически в виде зоба, но патогенез гиперплазии различен. Гиперплазия вследствие гипофункции щитовидной железы (обычный зоб) встречается у 4/5 всех больных женщин. 26.2.1. Зоб вследствие гипофункции щитовидной железы Этиология Гипофункция щитовидной железы может быть вызвана блоком на любом из этапов обновления йода, рассмотренных выше, т.к. во всех случаях это ведет к недостатку в крови Т3, Т4. Патогенез Любая патология щитовидной железы, приводящая к уменьшению Т3, Т4 в крови ниже нормы, по принципу обратной связи, ослабляет торможение секреции соматостатина в гипоталамусе (Рис. 53). Следствие - увеличение секреции ТТГ в гипофизе, который стимулирует рост щитовидной железы (зоб) и биосинтез тиреоглобулина за счет разрастания фолликулов железистой ткани, что и проявляется в увеличении объема щитовидной железы. Клиника
Диагностика
Патогенетическое лечение Введение Т3, Т4 даст поразительный эффект: лица, дошедшие до полной беспомощности, могут становиться вполне физически и психически здоровыми. Поражения мозга при кретинизме необратимы, поэтому диагноз должен быть поставлен в первые месяцы жизни. У детей отмечаются: бледная и холодная кожа, отечность тканей, снижение физиологической активности, запоры. 26.2.2. Гиперфункция щитовидной железы (токсический зоб) или Базедова болезнь Этиопатогенез Можно было бы ожидать нарушения обратной связи, растормаживания гипоталамуса, стимуляции секреции ТТГ, вызывающего пролиферацию щитовидной железы, т.е. в крови должно бы быть обнаружено увеличение концентрации ТТГ. По увеличение уровня ТТГ удастся выявить лишь у немногих больных. Таким образом, в настоящее время исключается гипоталамо-гипофизарный генез гипертиреоза. Возможной причиной является образование недавно обнаруженного патологического иммуноглобулина (длительно действующий стимулятор щитовидной железы или ЛАТС). ЛАТС влияет на те же рецепторы, что и ТТГ. ЛАТС ведет к пролиферации щитовидной железы и безудержной стимуляции образования Т3, Т4 повышенное количество которых вызывает ненормально высокую скорость образования ферментов (экспрессия генов). Результатом является резкое увеличение несократительного термогенеза (калоригенное действие). Клиника
Диагностика
Тиреотоксический криз - резкое усиление всех признаков Базедовой болезни: увеличение температуры до 38° С, тахикардия выше 140-150 уд/ и гипертензия. Такие кризы часто оказываются смертельными. Лечение Лечение пока направлено на саму железу: подавление активности тиреоидпероксидазы тиоурацилом, разрушение фолликулов железы введением в кровь радиоактивного 131I. Либо, в случае отсутствия эффекта, хирургическое удаление щитовидной железы. 26.3. Патология паращитовидной железы. Гиперкальциемия и Са2+ - гомеостазПаращитовидная железа - 4 маленьких тельца у сосудов на задней поверхности щитовидной железы. Гиперкальциемия - общеклиническая проблема и первый признак того, что больной страдает заболеванием, затрагивающим кальциевый - гомеостаз. 26.3.1. Две основные формы существования кальция в организме и их функции В организме 90% Са хранится в виде Ca3(PO4)2, который не проникает через мембраны. Тесный комплекс Са3(РО4)2 с коллагеном придает скелету прочность. Са2+ - ионизированная форма существования кальция в организме, проникающая через клеточные мембраны. Функция Са внутри клетки Как и 3",5" - АМФ, Са2+ регулирует все - от митоза до выделения секреторных гранул. Здесь сделано интересное открытие: все функции Са2+ осуществляются только после взаимодействия с кальмодулином - белком, модулирующим действие Са2+. Например, при повышении концентрации Са2+ внутри клетки кальмодулин связывается с ним и комплекс Са2+ - кальмодулин вызывает взаимодействие между актином и миозином, т.е. сокращение мышечного волокна. Резюме: Са2+ имеет 3 места локализации (кости, внутри- и внеклеточное пространство), 2 формы: соль минеральный компонент (кости) и ион (в клетке); 2 функции: прочность (кость), регуляция метаболизма (клетка). 26.3.2. Гомеостаз Са2+ Концентрация Са2+ в экстрацеллюлярном пространстве, в частности, в плазме, колеблется в очень узких пределах около 90-110 мг/л (2,5 мМ). Можно назвать 3 органа гомеостаза Са:
26.3.3. Гормоны гомеостаза Са2+ Уровень Са2+ в плазме и транспорт его через мембраны находится под гормональным контролем. 26.3.3.1. Паратгормон (ПТГ) Паратгормон. Главным стимулом к его немедленной секреции является падение уровня Са2+ в экстрацеллюлярном пространстве, а именно - в плазме. Т.е. регуляция выработки ПТГ идет по принципу (-) обратной связи, как и всех других систем гомеостаза. ПТГ прямо действует на два из трех органов гомеостаза Са2+:
В и т а м и н - Д. Активная форма витамина Д - т.е. Д3 образуется в почках под влиянием гипоемии Са и Фн, а также под влиянием ПТГ. Регуляция выработки Д3, как и ПТГ, идет по принципу (-) обратной связи. Д3 прямо действует на два из трех органов гомеостаза Са:
26.3.3.2. Кальцитонин (КТ) Место образования - паращитовидная железа, а также щитовидная железа и тимус. Это органы общего эмбрионального происхождения и содержат "К"- клетки, продуцирующие КТ. Регуляция - в отличие от ПТГ и Д3 осуществляется по типу положительной обратной связи, т.е. повышение концентрации Са2+ ведет к повышению секреции КТ. Функция - предотвращение гиперкальциемии, т.е. КТ является антагонистом ПТГ и Д3. При этом кальцитонин прямо действует на два органа Са гомеостаза, вызывая гипокальциемию:
Таким образом, действие КТ и ПТГ на скелет имеет противоположный характер. Увеличение Са2+ в плазме крови сопровождается повышением уровня КТ и стимуляцией образования ости за счет увеличения количества остеобластов. Возникающие центры минерализации ведут к уменьшению кальциемии и фосфатемии. Наоборот, уменьшение Са2+ в плазме крови сопровождается повышением уровня ПТГ и увеличением рассасывания кости, всасывания Са2+ из кишечника, реабсорбции в почках и нарастанию кальциемии. 26.3.4. Гипопаратиреоз Причина. Чаще всего это удаление паращитовидной железы (случайное) при операции на щитовидной железе. Вследствие отдаленного расположении друг от друга паращитовидных желез, редко возможно поражение такого количества паратиреоидной ткани, чтобы несколько оставшихся железок не компенсировали этот недостаток. Клиника. Симптом недостаточности развивается остро в ближайшие дни после операции и проявляется в судорогах (рука акушера) и тетания, ларингоспазме. Все это симптомы нервно-мышечного возбуждения. Патогенез. Поддержание нормальной нейромышечной возбудимости в значительной мере зависит от концентрации Са2+ у клеточной мембраны. Падение концентрации Са2+ ниже 0,3 мкМ в экстрацеллюлярном пространстве вызывает открытие Na-каналов и возникновение потенциала действия, сокращение миофибрилл и судороги. Поэтому уменьшение концентрации Са2+ может привести к дыхательной или сердечной недостаточности. Диагностика. Определение в крови уменьшения концентрации Са2+ и уменьшения концентрации ПТГ при увеличении Фн (норма 40-60 мг/л). Лечение. Неотложное (при судорогах можно per rectum) введение ионизированной формы Са2+ в виде CaCl2 или другого двухвалентного иона - магния. Длительное введение ПТГ, витамина Д3 или кислых валентностей (хлористый аммоний). 26.3.5. Гиперпаратиреоз Этиологии - опухоль или гиперплазии паращитовидной железы. Патогенез. Нарастание уровня ПТГ приводит к резкой декальцификации скелета и фиброзному оститу, т.е. разрежению и размягчению кости в результате замены ее минерального компонента органическим. Избыток Са2+ под влиянием КТ выводится почками, откладывается в других внутренних органах (кальциноз - отложение извести, обызвествление тканей). Клиника. Частые переломы и уродующая деформация скелета: нарушение функции почек - почечно-каменная болезнь с дизурией, альбуминурией и гематурией. Диагностика. Подозрение на гиперпаратиреоз должно возникать при всех случаях генерализованного остеопороза. Лабораторные признаки:
Лечение. Хирургическое удаление опухоли паращитовидной железы и введение после этого ПТГ с контролем по уровню Са2+. Гомеостаз должен быть сохранен. Болезнь - это нарушенный гомеостаз, и цель всей вашей врачебной практики - восстановление гомеостаза. |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |