Островок здоровья
|
|||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
||||
Глава 8. Воспаление Допущено
8.1. Инициирование воспалительного процессаИнициирование воспалительного процесса происходит в результате повреждения тканей, безразлично какого происхождения:
Хотя названы основные причины воспаления, их количество неограничено. Это вытекает из самой биологической природы воспаления, которое вызывается инфекционными или неинфекционными агентами. Воспаление возникает как местная реакция, ее биологический смысл в ограничении очага поражения. Выделение БАВ подключает общие реакции организма, направленные на восстановление гомеостаза. Если и они не справляются, то местный процесс переходит в болезнь, например, развивается бактериемия и сепсис. Терминология: к названию органа добавляется окончание "ит" - гепатит, миокардит, гастрит, хейлит, глоссит, стоматит, пульпит, периодонтит. 8.2. Стадии местных реакций при воспалении
В запуске (этиологии) воспаления основное значение имеет прямое действие повреждающего фактора (физического, химического, биологического) на мембрану лизосомы (Рис. 16). Механизм возникновения воспалительных процессов в полости рта (пульпит, периодонтит, стоматит) аналогичен воспалению других органов. Первичная или вторичная альтерация связана с лизосомами. Эти внутриклеточные частицы - "самое кислое место клетки" (т.е. работают при pH менее 7). Они располагают набором ферментов того же механизма действия и класса, что и ферменты желудочно-кишечного тракта и разрушают полимеры до мономеров: белки - до пептидов, а потом до аминокислот; нуклеиновые кислоты - до мононуклеотидов; углеводы - до моносахаридов. Ферменты лизосом - ферменты распада. В норме их функция - захват белков цитоплазмы, отдельных мембран, даже внутриклеточных частиц и разрушение их до мономеров. Они работают внутри частиц, т.к. мембрана надежно ограничивает лизосомное содержимое. Роль - обновление (пластика) клетки. Процесс внутриклеточного переваривания необходим для любых процессов типа атрофии. При помощи этого механизма осуществляется атрофия лимфоидного фолликула, слизистой эндометрия при менструации, тканей, составляющих лунку удаленного зуба и т.д. Т.е. лизосомы необходимы для процесса дифференциации клеток - замены одних структур на другие. При воспалении функции лизосом меняются из-за повышения проницаемости их биомембран под влиянием этиологических факторов воспаления. 8.2.1. Первая стадия воспаления - альтерация Развивается резкое усиление катаболизма (альтерация), накопление мономеров в очаге нарушения и увеличение осмотического давления. Гибель митохондрий ведет к усилению анаэробного процесса выработки АТФ - гликолизу. Глиалуронидаза и коллагеназа лизосом вызывают расщепление гиалуроновой кислоты, коллагена. Ключевое событие - активация фактора Хагемана (XII РСК). Это белок является протеазой, с которой связаны все дальнейшие события. Итог 1 стадии - альтерация + активация фактора Хагемана. 8.2.2. Вторая стадия - сосудистые реакции, экссудация, эмиграция Патогенез:
Все это ведет к тромбозу и отеку. Последний симптом объясняется повышением проницаемости стенок микрососудов и повышением осмотического давления в очаге воспаления. 8.2.2.1. Сосудистые реакции Сосудистые реакции лежат в основе как, собственно, изменения кровотока в русле микроциркуляции, так и экссудации, и эмиграции. Новое явление - нарушение микроциркуляции, гиперемия, плазмопотеря, агрегация тромбоцитов, образование эритроцитарных столбиков. Это приводит к возникновению диссеминированного микротромбоза (сладжу), стазу. Кровь не может течь свободно, в результате развивается гипоксия. Безусловно, здесь участвуют биохимические факторы. Для агрегации необходимы АДФ, тромбин, вещества-регуляторы. 8.2.2.2. Экссудация Экссудация - выход жидкой части крови в очаг воспаления, вызван повышением Роем давления в очаге и повышением проницаемости сосудов под влиянием ферментов лизосом, и БАВ (в первую очередь, гистамина и брадикининов). Воспалительный экссудат характеризуется наличием в нем белка и, прежде всего, фибриногена. Свертываясь, он образует фибринную пленку, отграничивающую очаг. Регуляцию второй стадии воспаления ведут "моторы" воспаления - БАВ. Факторы тучных клеток и их аналогов в крови - базофилов - работают в раннюю фазу процессов. К ним относятся:
При иммунных конфликтах за счет воздействия IgЕ, фиксированного на мембране, происходит освобождение Са2+ и активация фосфолипазы А, которая, разрушая липиды мембран тучных клеток, вызывает образование в них каналов, через которые легко выходят гистамин, серотонин и гепарин. Типичная кожная реакция на гистамин:
Типичная реакция на серотонин: расширение артериол на фоне спазма венул, ведущее к местному застою крови и выходу плазмы в ткани. ЛСД, блокирующая М-серотониновые рецепторы, подавляет отек. Ацетилхолин - производное аминокислоты, действующие эффекты выражены в меньшей степени, чем у гистамина. В поздний период воспаления (часы и более) подключаются новые регуляторы - кинины. Это уже олигопептиды, т.е. они состоят из нескольких аминокислот. Брадикинин - циркулирующий в крови кинин, а каллидин образуется и действует только местно, т.к. быстро разрушается карбоксипептидазой. Период полураспада - 30 сек. Каскад образования кининов представляется следующим образом (Рис. 17). В крови циркулирует фермент калликреин, в норме он не активен, образуется из самого себя после воздействия пептидаз (в основном, это фактор Хагемана). Ферменты лизосом животных и бактерий (стрептокиназа) могут прямо активировать каскад образования кининов, запуск кининовой системы осуществляется пептидазами - протеолитическпмп ферментами. Это лежит в основе использования ингибиторов протеолиза (например, тразилол). Патофизиологические эффекты кининов:
Патогенетическая терапия При лечении аллергических и воспалительных процессов используют пипольфен и димедрол. У пипольфена средство к гистаминовым рецепторам в 10 раз больше, но действует он хуже, т.к. оказывает чистый антигистаминный эффект, а димедрол дополнительно блокирует действие кининов. Любые факторы, которые делают мембраны лизосом более прочными, тормозят образование кининов: салицилаты, ГКC.
Патофизиологические эффекты лейкотриенов и простагландинов подобны эффектам кининов. Они расширяют сосуды, повышают их проницаемость, способствуют отекам, болевым явлениям. Особенно выражен болевой синдром при пульпитах, может быть вследствие того, что при воспалении происходит отек, а пульпа расположена в неподатливой камере - полости зуба. В таких болезненно измененных деснах концентрация простагландинов в 20 раз больше, чем в норме. Простациклин (простагландин I2) расширяет сосуды и препятствует агрегации тромбоцитов, тромбоксан А2 - его антагонист. В норме простагланднны и кинины отвечают за физиологическую гиперемию. Механизм действия салицилатов длительное время был спорным, сейчас известно, что главное в нем - блок биосинтеза простагландинов. По нарастанию противовоспалительной активности их можно расположить следующим образом: метиндол - бутадион - аспирин. 8.2.2.3. Эмиграция Нейтрофилы, прилипая к нарушенному эндотелию сосудов выделяют факторы проницаемости (интерлейкин-1, лейкотриены, простагландины) и переходят (эмигрируют) в межклеточное пространство по градиенту концентрации основных белков лизосом, уже образовавшихся в очаге пораженной ткани. Там нейтрофилы выделяют дополнительные факторы хемотаксиса. С появлением их в очаге поражения и начинается воспаление. Цель - фагоцитоз. Все эти события относятся к ранней фазе воспаления. С помощью метода "кожного окна" (скарификация кожи и мазок на приложенном стекле) было показано, что появление нейтрофилов обнаруживается в первые 4 часа от начала воздействия повреждающего агента. Поздняя фаза воспаления развивается примерно через 24 часа и характеризуется появлением макрофагов в очаге воспаления, после чего его характер меняется, подключается иммунная система. Механизм фагоцитоза и уничтожения воспалительного агента общий и заключается в том, что в месте контакта чужеродного тела (бактерии, иммунные комплексы и т.д.) с плазматической мембраной лейкоцита, макрофага, образуется ее впячивание. На ввернутой таким образом внутрь поверхности мембраны (фагосоме) начинается образование миелопероксидазой супероксидного радикала O2-, обладающего бактерицидным действием. Дефект генерации О2- ведет к феномену, называемому "незавершенным фагоцитозом" и проявляется хронизацией воспаления и картиной иммунодефицитного состояния. Итог II стадии: сосудистая реакция в виде спазма, гиперемии, микротромбоз и циркуляторная гипоксия с развитием триады (дефицит АТФ, ацидоз, повреждение биомембран). Экссудация и эмиграция нейтрофилов (гнойный экссудат), затем макрофагов (очищение раны и запуск пролиферации). 8.3. Пролиферация - III стадия воспаленияНаиболее быстро происходит размножение клеток соединительной ткани - фибробластов. Например, гепатоциты, миокардиоциты, клетки слизистых не могут регенерировать столь быстро, поэтому на месте их воспалительного разрушения образуются рубцы. Прямых биохимических данных, что конкретно способствуют запуску пролиферации в очаге дефекта ткани, нет. Похоже, процесс подчиняется общему правилу: чем менее клеток в каком-либо объеме, тем больше они пролиферируют. Клетки, предоставленные сами себе, не нуждаются в активаторах пролиферации. Что же заставляет их пролиферировать? Это феномен контактного ингибирования. Если бы его не было, злокачественные опухоли вырастали бы в каждом органе. Примечание верстальщика: текст размещается согласно первоисточника Теория контактного ингибирования В плазматической мембране клеток есть гликопротеиды и гликолипиды, играющие специфическую функцию. Они образуют своеобразные "усики" на наружной поверхности клеток. При соприкосновении клеток первичным моментом является соприкосновение "усиков", а вторичным - увеличение внутри клетки уровня цАМФ, который, вероятно, и запускает цепь биохимических реакций, ведущих к подавлению митоза клетки. Оказывается, в клетках быстро пролиферирующих тканей цАМФ очень мало. Когда клеток становится много, концентрация цАМФ в них резко возрастает. При добавлении цАМФ рост клеток замедляется: в злокачественных опухолях мало цАМФ. Чем быстрее растет ткань, тем меньше в ее клетках цАМФ. Резюме но функциям лизосом при воспалении. Лизосомы - это старт и финиш воспаления. Они разворачивают его и способствуют благоприятному его исходу. Остальные факторы воспаления являются моторами.
Приведенные факторы и легли в основу обоснования современной гипотезы патогенеза воспаления: освобождения ферментов лизосом, атака ими внеклеточных субстратов (тучные клетки, предшественники БАВ). Продукты этих реакций нарушают микроциркуляцию в очаге воспаления. Исход зависит не только от факторов агрессии, но и от гомеостатических способностей самого организма. 8.4. Регуляция воспаления - фактически принципы его лечения
8.5.Общие реакции при воспалении и патогенетическая диагностика
8.6. Переход острого воспаления в хроническоеВ основе лежит возникновение аутоаллергпческих процессов как на измененные в ходе воспаления собственные белки, так и в результате сходства с бактериальными возбудителями. Происходит формирование устойчивого цикла звеньев патогенеза по типу порочного круга. Патогенетическая терапия: очень важно в схему противовоспалительного лечения включить антиаллергическую терапию: лечение возможного иммунодефицитного состояния. 8.7. Воспаление и гомеостазБезусловно, воспаление в своей основе играет защитную роль. С помощью этого сложного процесса организм стремится отграничить, окружить фактор агрессии или собственную омертвевшую ткань и удалить их, чтобы сохранить функциональное и морфологическое постоянство организма. На это направлены как механизмы местного предотвращения нарушений гомеостаза, так и общие системные реакции восстановления гомеостаза. При избыточном действии фактора агрессии гомеостатические механизмы не справляются и, в этом случае, воспаление переходит в болезнь. |
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |