Е. А. Полуэктова
Клинические перспективы в гастроэнтерологии,
гепатологии, 2001, №2, с.27-33

Как известно, круг заболеваний, приводящих к развитию симптома абдоминальной боли, достаточно широк. Довольно часто боль в животе является признаком функциональных нарушений органов пищеварения.

К функциональным нарушениям органов пищеварения относятся различные устойчивые комбинации хронических или рецидивирующих гастроинтестинальных симптомов (относящихся к глотке, пищеводу, желудку, билиарному тракту, тонкой и толстой кишке, аноректальной зоне), не объяснимых структурной, органической или известной биохимической патологией.

Болевой синдром чаще всего сопровождает функциональные расстройства кишечника, к которым относится наиболее изученная на сегодняшний день нозология - синдром раздраженного кишечника (СРК).

Определение

СРК определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений продолжительностью свыше 12 нед за истекший год, включающий в себя боли в животе, уменьшающиеся после акта дефекации, и диспептические расстройства (метеоризм, урчание, поносы, запоры или их чередование, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекациюи др.).

Эпидемиология

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет в среднем 20%, варьируя, по данным различных авторов, от 9 до 44%. Истинную распространенность патологии оценить достаточно трудно, поскольку за медицинской помощьюобращаются от 14 до 66% лиц, имеющих симптомы СРК.

Заболевание чаще встречается у жителей городов, чем у населения сельской местности. Большинство заболевших - служащие, домохозяйки, а также люди творческих профессий. В развитых странах женщины страдают СРК в 2 раза чаще мужчин, однако в странах, где социальный статус женщин невысок (Шри-Ланка, Индия), заболевание более распространено среди мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 40 лет. Риск развития СРК возрастает с повышением уровня жизни.

Социальная и экономическая значимость

Столь широкое распространение СРК приводит, с одной стороны, к значительному снижению уровня жизни больных, с другой, наносит ощутимый экономический ущерб.

В одном из исследований в качестве инструмента оценки качества жизни больных с СРК использовалась шкала SF 36, предусматривающая такие аспекты, как физическое, социальное, эмоциональное функционирование, наличие боли, общее и психическое здоровье, жизнеспособность; сравнивалось качество жизни пациентов, страдающих СРК, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией. Качество жизни пациентов с СРК было сравнимо с таковым у лиц, страдающих депрессией, и было наихудшим из всех обследованных групп. Ухудшение качества жизни напрямуюсвязано с экономическим ущербом, так как имеется прямая зависимость между качеством жизни, количеством пропущенных рабочих дней и обращаемостьюза медицинской помощью.

Этиология

Факторы, способствующие возникновению СРК, однозначно не определены. В качестве провоцирующих рассматриваются следующие ситуации:

• психотравмирующие события - развод, тяжелая утрата, потеря работы или другие значимые происшествия;
• в очень малом проценте случаев (0, 25-0, 30%)симптомы СРК возникают после перенесенной пищевой токсикоинфекции;
• наследственная предрасположенность (выявлено, что среди больных с дискинезиями кишечника в 33%случаев родственники страдали тем же заболеванием, в контрольной группе - только в 2%);
• характер питания. Убедительных данных в пользу исключительной роли изменений рациона в возникновении симптомов СРК не приводится. В то ж время к видам продовольствия, способным провоцировать ухудшение состояния, относят шоколад, кофе, а также чечевицу, бобы, молочные продукты, алкоголь. Значение содержания в рационе балластных веществ оценивается противоречиво. По материалам клинических наблюдений, исключение или уменьшение многообразного влияния пищевых волокон на функции кишечника при малошлаковой диете вызывает нарушение координации его функций. Однако у значительной части лиц, страдающих СРК, в пищевом рационе содержится достаточное количество пищевых волокон;
• наличие психологических нарушений. Пациенты с СРК достоверно чаще имеют указанные нарушения по сравнениюс остальной популяцией. Депрессия, высокий уровень тревоги, ипохондрические расстройства, боязнь открытых пространств (агорафобия), низкая самооценка отмечаются у 70% лиц, страдающих СРК и обратившихся за медицинской помощью.

Патогенез

Механизм развития симптомов СРК можно представить следующим образом:под влиянием сенсибилизирующего фактора, в роли которого могут выступать стресс, кишечная инфекция, у пациента с генетической предрасположенностьюи определенным складом личности формируется нарушение восприятия боли в отношении механических раздражителей на всем протяжении кишечника (так называемая висцеральная гипералгезия). Висцеральная гипералгезия проявляется в снижении порогавосприятия боли и ощущении боли, интенсивность восприятия которой не адекватна вызывающему ее стимулу, а также расстройством функции, обусловленным болевыми импульсами (аллодиния).

Взаимодействие центральной нервной системы (ЦНС)с интестинальной нервной системой осуществляется при участии парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). В норме функция нервной системы кишечника в отношении регуляции моторной деятельности его достаточно автономна, и участие ВНС в этом процессе минимально; то есть в ЦНС приходят импульсы от небольшого количества нейронов спинного мозга и в связи с этим ответный сигнал не является чрезмерно сильным. При развитии под влиянием сенсибилизирующего фактора висцеральной гипералгезии происходит активация большого числа спинальных нейронов и возникает воспринимаемый как боль избыточный рефлекторный ответ, приводящий к аллодинии, проявляющейся нарушением двигательной активности кишки. Нарушения моторики, наблюдающиеся у больных с СРК, разнообразны. По данным отечественных авторов, это гиперсегментарный гиперкинез, характеризующийся повышенной активностью кишечной стенки и длительной задержкой кишечного содержимого в отдельных сегментах кишки.

Указанный тип моторики у больных с СРК встречается в 52% случаев. Несколько реже (36%) при этом заболевании отмечается дистонический гипо или акинез, для которого типично резкое снижение двигательной активности, сопровождающееся выраженным повышением тонуса кишечной стенки; в 12% наблюдений у больных с СРК выявляется антиперистальтический гиперкинез, для которого характерно усиление двигательной активности с наличием антиперистальтических комплексов, блокирующих перемещение кишечного содержимого в дистальном направлении. Также не вызывает сомнений тот факт, что под воздействием стрессовых ситуаций, холецистокинина (ХЦК), баллонного растяжения сократительная активность толстой кишки у пациентов с СРК возрастает в большей степени, чем у здоровых лиц.

Таким образом, конечным этапом патогенеза СРК является нарушенная моторика кишки.

Клиника

В 1988 г. в ходе согласительного совещания европейской группы экспертов по изучению функци ональных заболеваний кишечника были разработаны так называемые "римские критерии I" СРК. Согласно этим критериям, должны рецидивировать или быть постоянными на протяжении по меньшей мере 3 мес такие симптомы, как боль или дискомфорт в животе, связанные с изменением частоты стула и его консистенции, облегчающиеся после акта дефекации, и два или более из следующих симптомов, возникающих не менее 3 дней в неделю: изменение частоты стула (определяемое как более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю), изменение формы стула (комковатый, твердый или жидкий), изменение пассажа стула (напряженный, неотложный, ощущение неполной эвакуации), пассаж слизи и/или метеоризм или ощущение вздутия живота. Вышеуказанные критерии стали эталоном для постановки диагноза СРК.

Однако десятилетний опыт использования "римских критериев I" выявил некоторые их недостатки. Так, они не учитывали наличие постпрандиальной симптоматики (возникновение болей, жидкого стула, вздутия живота сразу после еды), недавали четкого определения понятия "дискомфорт "в животе, который почти всегда сопровождает поносы и запоры, не связанные с СРК. В связи с этим возникла необходимость их пересмотра.

В 1999 г. были разработаны "римские критерии II", в которых подчеркивалось, что симптомы СРК, приведенные в "римских критериях I", должны отмечаться у больных за последние 12 мес на протяжении по меньшей мере 12 нед, о также акцентировалось внимание но возможности усиления симптомов после приема пищи.

Кроме вышеназванных проявлений заболевания, большая часть пациентов (до 87%), страдающих СРК, предъявляют жалобы, относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ощущение переполнения в эпигастральной области, тошнота, отрыжка и т. п.). Для этих больных характерно также наличие так называемых негастроэнтерологических жалоб - головной боли, сонливости, боли в спине, учащенного мочеиспускания и др.

Таким образом, отличительной особенностью клинической картины при СРК является многообразие жалоб, красочность их описания, связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами, длительный анамнез заболевания, отсутствие болей и других симптомов в ночные часы, несоответствие между обилием предъявляемых жалоб и хорошим общим состоянием больного. Характерно также отсутствие ток называемых симптомов тревоги (табл. 1). Обнаружение каждого из этих симптомов делает диагноз СРК маловероятным.

Таблица 1. Симптомы "тревоги", исключающие диагноз СРК
Жалобы и анамнез	Физикальное обследование	Лабораторные показатели
Потеря массы тела	Лихорадка	Снижение уровня гемоглобина
Начало в пожилом возрасте	Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.)	Лейкоцитоз
Ночная симптоматика	-	Увеличение СОЭ
Рак толстой кишки у родственников	-	Изменения в биохимическом анализе крови
Постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ	-	Наличие скрытой крови в кале

Диагностика

Процесс диагностики может быть условно разделен на несколько этапов.

• I этап - постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного "римским критериям 1 или II".
• II этап - выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор).
• III и IV этапы включают целенаправленное исключение органических заболеваний. Для этого проводится "оптимум" диагностических тестов, куда входят: клинический анализ крови, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ, сигмоскопия, в возрасте после 45 лет - ирригоскопия или колоноскопия.
• V этап - назначение первичного курса лечения на 3-6 нед.
• VI этап - при эффективности проведенного курса лечения ставится окончательный диагноз СРК, при неэффективности решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного с целью уточнения диагноза.

Дифференциальная диагностика

Состояния, с которыми необходимо дифференцировать диагноз СРК, разнообразны и схематично могут быть представлены следующим образом.

1. Реакции на продукты питания, например, кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, черный хлеб и др., на обильный прием пищи, изменение привычек питания.
2. Реакции на прием лекарственных средств (слабительных, препаратов железа, антибиотиков, препаратов желчных кислот).
3. Кишечные инфекции (бактериальные, амебные).
4. Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона, микроскопические колиты, мостоцитоз).
5. Синдром мальобсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный).
6. Состояния ЦНС (переутомление, испуг, волнение, острый стресс, эмоциональные нагрузки).
7. Психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки, синдром соматизоции).
8. Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, VlP-ома).
9. Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз).
10. Гинекологические заболевания (эндометриоз, повторные гинекологические операции).
11. Функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
12. Проктоанальная патология (синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва).

Лечение

Психосоциальная адаптация.

Ведущую роль в лечении СРК играют разъяснительные беседы. Врач должен подробно расспросить больного об условиях жизни, работы, питания, постараться выяснить, что является психотровмирующим фактором, объяснить пациенту, что у него нет серьезных органических заболеваний кишечника, угрожающих жизни, а есть только нарушения его функции, которые могут быть обусловлены переутомлением, нерациональным питанием, малоподвижным образом жизни, стрессовыми ситуациями. Доверие к лечащему врачу, установленному им диагнозу и назначенному лечению является основой успеха в лечении больных с СРК.

Диетические рекомендации.

Как уже было сказано выше, употребление таких видов продовольствия, как шоколад, кофе, чечевица, бобы, молочные продукты, а также алкоголя, может явиться пусковым моментом в возникновении симптомов СРК, в связи с чем их желательно исключить из рациона. Можно рекомендовать пациенту вести так называемый "пищевой дневник", для того чтобы идентифицировать продукты, которые также могут вызвать ухудшение состояния. С учетом повышенной чувствительности кишки к растяжению пищу целесообразно принимать небольшими порциями. Если в клинической картине СРК преобладают запоры, то для нормализации транзита следует рекомендовать пациентам обогащать пищевой рацион балластными веществами. Однако исследования последних лет не доказывают эффективность пищевых волокон по сравнению с плацебо.

Медикаментозное лечение.

Целесообразна симптоматическая терапия - применение спазмолитиков, антидиарейных, слабительных препаратов. На сегодняшний день не существует жесткой схемы лечения этих больных.

Для купирования болевого синдрома в качестве спазмолитиков могут применяться многочисленные группы препаратов. Например, холинолитики, избирательно воздействующие на М3-холинорецепторы (гиосцина бутилбромид), антагонисты 5 НТ3-рецепторов (ондансетрон), антагонисты ХЦК (локсиглюмид), аналоги соматостатина (октрапид), антагонисты опиотных рецепторов (дебридат), блокаторы кальциевых каналов (дицетел). Некоторые из них (в частности, гиосцина бутилбромид) обладают побочными эффектами, лимитирующими их применение, другие (антагонисты ХЦК, аналоги соматостатина) находятся на стадии клинических испытаний. В отношении блокаторов кальциевых каналов, а также антагонистов опиатных рецепторов получены донные, подтверждающие их достаточно высокую эффективность и безопасность.

Особо хотелось бы отметить миотропный спазмолитик - дюспатолин (действующее вещество мебеверина гидрохлорид). Препарат известен с 1965 г., и с этого времени его ежегодно получают около 6,5 млн больных. По химическому строению мебеверина гидрохлорид - производное метоксибензамина, по механизму действия - блокатор натриевых каналов. Препарат предотвращает последовательное течение процессов, приводящих к мышечному спазму, воздействуя тем самым на последнее звено патогенеза заболевания.

Как известно, конечным этапом мышечного сокращения является обмен кальция. Мышечная клетка содержит множество перекрывающихся, параллельно расположенных фибрилл актина и миозина (рис. 1), которые могут сдвигаться по отношению друг к другу, и степень их перекрытия определяет степень сокращения клетки. Степень перекрытия, в свою очередь, зависит от наличия в клетке ионов кальция. Ионы кальция и специализированные белки образуют мостики между нитями актина и миозина, связывая их вместе. В дополнение к этому кальцийзависимые ферменты взаимодействуют с высокоэнергетической субстанцией АТФ, высвобождая энергию, необходимую для сокращения.

Сокращение миоцита начинается со стимуляции мускариновых рецепторов, расположенных на его поверхности, медиатором ацетилхолином. Изменение конфигурации рецептора приводит к открытию натриевых каналов клеточной мембраны и позволяет ионам натрия, находящимся в больших количествах в межклеточном пространстве, поступать внутрь клетки, снижая тем самым электрический потенциал клеточной мембраны. Сниженный мембранный потенциал провоцирует открытие потенциалзависимых кальциевых каналов. Ионы кальция свободно проникают в клетку, провоцируя ее сокращение.

Помимо мускариновых рецепторов на клеточной мембране присутствуют также альфа-1-одренорецепторы, располагающиеся вблизи депо кальция. Уровень ионов кальция в депо постоянно восполняется из межклеточного пространства. Стимуляция рецептора норадреналином приводит к выходу кальция из депо во внутриклеточное пространство, что, в свою очередь, вызывает поток ионов калия из клетки. Результатом данных процессов является развитие гиперполяризации клеточной мембраны и снижение тонуса мышечной клетки (рис. 2).

Мебеверина гидрохлорид блокирует натриевые каналы клеточной мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, о следовательно, и кальция становится невозможным. Вследствие этих процессов значительно уменьшается сила мышечного сокращения. Кроме того, препарат блокирует восполнение депо кальция из внеклеточного пространства, ограничивая в результате выход калия из клетки и предотвращая развитие гипотонии (рис. 3).

После приема per os и всасывания в кишке при прохождении через печень мебеверина гидрохлорид расщепляется до неактивных метаболитов. Максимальный уровень его неактивного метаболита вератовой кислоты определяется в плазме крови через 1,5 ч после приема. Выводятся метаболиты дюспаталина с мочой в течение 24 ч, поэтому кумуляции препарата в организме не наблюдается.

Контроль терапевтической эффективности дюспоталина был достаточно тщательным. Исследования, относящиеся к категории А по стандартам медицины,основывающейся на доказательствах, свидетельствуют о том, что терапевтическая доза мебеверина гидрохлорида обеспечивает эффективное спазмолитическое влияние, купирует симптомы, связанные с нарушением перистальтики, - боли в животе, метеоризм, запоры, кишечный дискомфорт (рис. 4, 5).

Исследования, посвященные оценке безопасности и переносимости мебеверина, проводились более чем у 3500 больных и во всех случаях отмечена его хорошая переносимость. Большинство авторов не отмечали развития побочных эффектов даже при увеличении дозы препарата. Так, было установлено, что дюспаталин не активен в отношении автономной нервной системы, не вызывает гематологических и биохимических изменений, не имеет типичных антихолинергических эффектов, в связи с чем без опасения может быть назначен пациентам с гипертрофией предстательной железы и глаукомой, а также беременным женщинам (табл. 2).

Таблица 2. Результаты исследования побочных эффектов мебеверина гидрохлорида
Авторы	Количество пациентов	Наличие побочных эффектов
Tudor	37	Тошнота - 2, головная боль - 2, утомляемость - 1, головокружение - 1
Boisson	56	Сухость во рту - 2, дизурия - 1, сонливость - 1, головокружение - 1
Salandre	93	Тошнота и рвота - 2
Tosmon-Jones	18	Не отмечено
Berthelot	36	Не отмечено
Secco	30	Не отмечено
Всего	270	14

На базе клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им И.М. Сеченова под руководством академика РАМН профессора В.Т. Ивашкина проводилось открытое исследование дюспатолина у 20 больных с СРК.

Эффективность препарата оценивалась при его применении в виде монотерапии (по 1 таблетке 135 мг 3 раза в день за 20 мин до еды на протяжении 28 дней). Во время лечения дюспаталином и за неделю до его начала не проводилась терапия спазмолитиками, слабительными или антидиарейными препаратами, ограничений в приеме других медикаментов не было.

Диагноз ставился на основании соответствия жалоб пациентов "римским критериям II" и исключения органических заболеваний, для чего перед началом лечения проводился "оптимум" диагностических тестов. Боли в животе отмечались у 20 больных, у всех они уменьшались после опорожнения кишечника и усиливались после приема пищи.

Изменение частоты стула наблюдалось у 8 пациентов, из них запоры (стул от 1 до 3 раз в неделю) - у 2, учащение стула (от 3 до 6 раз в сутки) - у 6. У 12 человек был жидкий стул, у 6 испражнения имели вид "овечьего" кала, у 2 отмечалось чередование неоформленного и "овечьего" кала. На ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого жаловались 18 обследованных, на затрудненное опорожнение кишечника - 14. Вздутие живота наблюдалось у 14 больных. Пациенты ощущали дискомфорт от вздутия и растяжения кишечника, их беспокоили урчание в животе и газообразование.

Клиническое обследование проводилось до начала лечения, на 3, 7, 14, 21 и 28-й день исследования. Оценивались следующие параметры: наличие болей, выраженность метеоризма, частота и консистенция стула, затрудненное опорожнение кишечника, чувство его неполного опорожнения. Существенное улучшение состояния, выразившееся в уменьшении болевого синдрома у 8 пациентов отмечалось к 7-му дню, к 14-му дню он был купирован у 8 больных и значительно уменьшился по интенсивности и продолжительности - у 4. К 21-му дню лечения боли не беспокоили 14 пациентов и существенно уменьшились - у 5. К 28-му дню отсутствие какой-либо положительной динамики в отношении болевого синдрома отмечалось только у одной пациентки с тяжелым течением заболевания (рис. 6).

Вздутие живота к 7-му дню лечения исчезло у 7 больных, к 14-му дню - у 12 пациентов, у которых изначально отмечался этот симптом. У одного пациента из 14 эпизоды повышенного газообразования продолжали возникать, но были выражены в значительно меньшей степени, чем до лечения, и у одной пациентки положительной динамики зафиксировано не было. К 21-му и 28-му дню метеоризм той же степени выраженности, что и до лечения, оставался у одной больной.

Ощущение неполного опорожнения кишечника к 14-му дню исчезло у 10 из 18 пациентов, к 21-му дню - у 17 из 18. Ощущение затрудненной эвакуации прекратилось к 7-му дню лечения у 12 из 14 обследованных.

Через 2 нед у пациентов, у которых наблюдалась диарея, отмечалась тенденция к нормализации стула. У больных, у которых до начала лечения отмечался "овечий" кал, не было каких-либо изменений его консистенции.

Ни у одного больного на фоне приема препарата не было выявлено описанных в литературе побочных эффектов. Во время лечения не обнаружено также изменений в общем и биохимическом анализах крови,в моче, данных ЭКГ и цифрах артериального давления.

Но основании собственных наблюдений и данных литературы мы можем оценить результаты лечения дюспаталином как хорошие и сделать следующие выводы:

1. У 70% пациентов был купирован основной симптом заболевания - боли в животе и у 25% значительное уменьшилась их выраженность.
2. Препарат хорошо переносится пациентами.
3. В приведенном нами исследовании побочных эффектов при его приеме не отмечено.

Дюспаталин может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике при лечении синдрома раздраженного кишечника.

Для купирования симптома диареи могут с успехом использоваться такие препараты, как карбонат кальция, смекта, имодиум (наиболее удобная для применения форма - Имодиум Лингвол, начало действия в несколько раз быстрее, чем при использовании капсул). При наличии психопатологических расстройств возможно назначение трициклических антидепрессантов, уменьшающих диарею благодаря антихолинергическому эффекту.

При варианте СРК с преобладанием запоров помимо диеты с высоким содержанием пищевых волокон применяются такие препараты, как лактулоза, форлакс, в случае упорных запоров могут использоваться прокинетики (координакс).

Терапия психотропными препаратами должна осуществляться под контролем психиатра. При лечении СРК отмечены хорошие результаты от применения антидепрессантов и транквилизаторов (эффект наблюдался у больных с диарейным и болевым вариантами заболевания, даже не имевших признаков депрессии). При этом положительное действие достигается при использовании меньшей дозы препарата, требующейся при лечении депрессии. В целом, как было определено в рамках Четвертой российской гастроэнтерологической недели, такие больные нуждаются в двойной куроции: психиатров, подготовленных в области гастроэнтерологии, и гастроэнтерологов, подготовленных в психиатрии. Такая точка зрения является, на наш взгляд, оптимальной и позволяет в полной мере учитывать интересы больного.

Прогноз

Прогноз при синдроме раздраженного кишечника в целом благоприятный. Развитие онкологических заболеваний среди лиц, страдающих этим заболеванием, не выше, чем в популяции. Однако качество жизни больных остается сниженным на многие годы. Полностью излечиваются 10% пациентов, длительной ремиссии удается достичь у 30% больных.

Список литературы [показать] .