В. Т. Ивашкин, М. И. Секачева
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии
и гепатологии им. В. Х. Василенко Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Острая диарея остается одним из самых частых заболеваний во всех возрастных группах в экономически развитых странах и одной из ведущих причин летальных исходов у детей в развивающихся государствах. Введение в развитых странах в первой половине XX века эффективных санитарно-гигиенических мероприятий значительно снизило смертность от острой диареи, однако заболеваемость этой патологией все еще остается очень высокой.

В большинстве случаев острая диарея проходит самостоятельно и пациенты не нуждаются в активном врачебном вмешательстве (требуется лишь возмещение дефицита жидкости и проведение симптоматической терапии). Необходимость диагностических мероприятий зависит от общего состояния больного, тяжести и длительности заболевания, целесообразности поиска возможного источника инфекции и возбудителя, в отношении которого существует специфическое лечение.

Для правильного выбора лечебной тактики пациентов обычно делят на две группы: 1. с воспалительной природой диареи (обнаружение специфического возбудителя позволяет выбрать правильную антибактериальную терапию) 2. с невоспалительной природой диареи.

Клиника

Невоспалительная диарея	Воспалительная диарея
Большой объем каловых масс Слабая выраженность системных проявлений Температура тела нормальная или незначительно повышенная Наиболее вероятными патогенами в данном случае являются вирусы (ротавирусы, Norwalk вирус), энтеротоксигенная кишечная палочка, стафилококк, лямблии, криптоспоридии, холерный вибрион	Типичны частые дефекации с выделением малого объема каловых масс, иногда с примесью крови Температура тела повышена Схваткообразные боли в животе Выраженное чувство слабости Дегидротация развивается редко Возбудители заболевания поражают толстую кишку либо путем инвазии в слизистую оболочку, либо путем выработки цитотоксинов, что вызывает острую воспалительную реакцию с появлением в испражнениях слизи, эритроцитов и лейкоцитов. Подобная клиническая картина характерна для инфекции сальмонеллой, шигеллой, иерсинией, кампилобактером, энтерогеморрагической кишечной палочкой, C. difficile и дизентерийной амебой
Диффдиагностика: Обнаружение лейкоцитов и эритроцитов в кале, указывающее на острую воспалительную реакцию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, помогает провести дифференциальный диагноз между диареей воспалительного и невоспалительного характера.

У больных с нарушенным иммунным статусом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при острой диарее высок риск развития осложнений. Такие больные могут нуждаться в госпитализации и проведении активных лечебно-диагностических мероприятий. Более пристального внимания требуют пациенты, у которых диарея продолжается более 3-4 дней или анамнез заболевания и данные клинического обследования позволяют заподозрить инфицирование возбудителем, для которого существует специфическое лечение.

Посев кала, как правило, дает возможность выявить лишь сальмонеллу, шигеллу и кампилобактер. Для получения культуры холерного вибриона, иерсинии и энтерогеморрагической кишечной палочки требуется исследование в условиях специализированных лабораторий. "Золотым стандартом" для подтверждения инфекции C. difficile служит обнаружение цитотоксина в кале.

Особыми формами заболевания являются диарея, развившаяся во время пребывания в стационаре, инфекция, вызванная энтерогеморрагической кишечной палочкой, и диарея путешественников.

Диарея, развившаяся во время пребывания в стационаре

Острая диарея достаточно часто развивается в условиях стационара. В дифференциальную диагностику в данном случае должны быть включены инфекция C. difficile и побочные эффекты применяемых лекарственных препаратов (растворы, содержащие сорбит, маннитол, ацетаминофен, теофиллины и др.). Таким образом, в этой ситуации обычный посев кала на кишечные патогены и яйца паразитов мало информативен и слишком дорогостоящ.

Наиболее распространенной причиной развития острой диареи во время госпитализации является антибиотико-ассоциированная диарея - инфекция C. difficile. Степень тяжести заболевания варьирует от слабо выраженных симптомов до жизнеугрожающего повреждения ЖКТ. Указанная инфекция может развиться после лечения практически любым типом антибиотиков как при пероральном, так и при парентеральном введении, поэтому при появлении диареи у стационарного больного, особенно после терапии цефалоспоринами или клиндамицином, в первую очередь следует предположить инфекцию, вызванную C. difficile. Симптоматика обычно быстро исчезает после начала перорального приема метронидазола или ванкомицина. Признаками тяжелого течения инфекции служат усиление болей в животе, повышение температуры тела или лейкоцитоза, увеличение примеси крови в кале, симптомы непроходимости кишечника. В некоторых случаях антибиотико-ассоциированный колит может потребовать хирургического вмешательства, показаниями к которому являются симптомы острого живота, признаки перфорации кишки, развитие токсического мегаколона.

Приблизительно в 10-20% случаев антибиотико-ассоциированной диареи возникает рецидив заболевания - обычно через 4-8 нед после начала терапии. Высокий риск рецидива можно предположить по ряду признаков: наличие рецидивов в анамнезе, необходимость повторных курсов антибиотикотерапии, развитие заболевания у лиц женского пола, начало его весной, обнаружение C. difficile 1-го или 2-го типа при иммуноблоте. В случае возникновения рецидива используются различные схемы лечения: повторный курс метронидазола и/или ванкомицина, бацитрацин перорально, применение Lactobacillus GG или Sacharomyces boulardii.

Инфекция, вызванная энтерогеморрагической кишечной палочкой

Впервые эта инфекция была описана в 1982 г. после вспышки острой диареи в США, связанной с заражением мяса, используемого при производстве гамбургеров. У человека острую диарею могут вызывать более 100 различных серотипов энтерогеморрагической кишечной палочки, чаще всего E. coli О157:Н7. Энтерогеморрагическая кишечная палочка приводит к возникновению как спорадических случаев диареи, так и эпидемических вспышек.

Инфекция E. coli О157:Н7 - нередкое, но плохо диагностируемое заболевание. В нескольких проспективных исследованиях, проведенных в США и Канаде, E. coli О157:Н7 заняла второе место среди четырех наиболее часто выделяемых при диарее патогенов.

Большинство вспышек, связанных с инфекцией E. coli О157:Н7, возникало после употребления недостаточно обработанной говядины. Этот микроорганизм встречается в микрофлоре толстой кишки приблизительно у 1% коров. Заражение мяса обычно происходит на скотобойнях, и для развития инфекции достаточно 100 микроорганизмов.

Инфекция E. coli О157:Н7 имеет различные клинические проявления. Хотя в 30-95% случаев данная патология описывается как диарея с примесью крови, сочетающаяся с болями в животе, вполне вероятно, что она может проявляться и как неспецифическая диарея без примеси крови в кале. В 2-7% случаев при этой инфекции развивается гемолитико-уремический синдром, смертность при котором достигает 10%.

Единой схемы лечения инфекции E. coli О157:Н7 пока не существует, в проведенных проспективных исследованиях эффективность антибактериальных средств доказана не была. На сегодняшний момент целесообразным считается проведение лишь симптоматической и поддерживающей терапии. Так как E. coli О157:Н7 не выдерживает температурных воздействий, эффективным методом борьбы с заражением является термическая обработка мяса.

Таким образом, инфекция E. coli О157:Н7 - довольно частая, но недостаточно распознаваемая патология, требующая дифференциальной диагностики с ишемическим колитом, неспецифическим язвенным колитом и т. д., в некоторых случаях осложняющаяся развитием крайне опасного для жизни больного состояния - гемолитико-уремического синдрома.

Диарея путешественников

Диарея путешественников - самое частое заболевание среди путешествующих. Приблизительно у каждого третьего, выезжающего в тропические страны, развивается острая диарея. Основными источниками возбудителей являются зараженные пища и питьевая вода. Вероятность возникновения диареи зависит от степени различия санитарных условий на родине и в стране пребывания. Чаще всего (в 20-40% случаев) она развивается при поездках в страны Азии, Латинской Америки и Африки. При путешествиях в Южную Европу, Израиль, на Карибские острова и в Южную Африку риск составляет 10-20%, при поездках в Центральную Европу, Австралию, Северную Америку - менее 5%. Значительнее подвержены диарее путешественников молодые люди, что связывают с более экстремальным характером поездок. Помимо этого, к факторам риска можно отнести любые причины, приводящие к снижению эффективности защитных механизмов ЖКТ (гастрэктомия, длительная терапия блокаторами протонной помпы), нарушению его моторики (диабетическая энтеропатия, склеродермия), изменению нормального биоценоза толстой кишки (предшествующая антибиотикотерапия).

Спектр предполагаемых возбудителей заболевания в конкретной стране можно опосредованно оценить по анализу частоты выделения возбудителей, вызывающих в данном регионе острую диарею у детей. Путешественник, как и ребенок, впервые сталкивается с возбудителями, с которыми уже контактировала большая часть взрослого населения данной страны.

Причиной развития диареи путешественников в большинстве случаев служит энтеротоксигенная кишечная палочка (ЭТЕС). Она вырабатывает термолабильный и термостабильный токсины. Термолабильный токсин, сходный по структуре с холерным токсином, вызывает увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ, что ведет к повышению секреции ионов хлора и натрия и, как следствие, притоку в просвет кишки воды. Термостабильный токсин вызывает развитие секреторной диареи путем повышения концентрации цГМФ.

Шигеллы, сальмонеллы и кампилобактер действуют как путем инвазии, так и путем выработки токсина.

Дизентерийная амеба достаточно долго считалась одним из основных представителей класса простейших среди возбудителей инфекций ЖКТ. На сегодняшний день установлено, что примерно в 90% случаев диареи, предположительно вызванной дизентерийной амебой, обнаруживалась Entamoeba dispar, относящаяся к коменсальным организмам и не обладающая инвазивными свойствами. Раньше дифференцировка этих двух организмов была невозможна, что приводило к ложноположительной диагностике амебной дизентерии. Эндоскопическая картина поражения толстой кишки при амебной дизентерии представлена на рисунке.

Giardia lamblia выявляется приблизительно у 5% возвращающихся из тропических стран. В связи с различной выраженностью ответа макроорганизма клиническая картина инфекции варьирует от бессимптомных форм до тяжелой диареи с мальабсорбцией.

При тропической малярии приблизительно в 20% случаев развивается диарея, что связано с возможностью шизогонии Plasmodium falciparum в органах ЖКТ.

Лечение острой диареи

Лечение острой диареи должно быть в первую очередь направлено на предотвращение дегидратации и возмещение потери жидкости. Наилучшим образом для этой цели подходит состав, рекомендованный ВОЗ - Регидрон (оральная регидратационная соль). В некоторых случаях при клинических признаках выраженной дегидратации (снижение артериального давления, уменьшение тургора кожи, замедление расправления кожной складки) показано внутривенное введение заместительных растворов. При недоступности растворов промышленного производства можно рекомендовать растворы собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли, сок 2 апельсинов или грейфрутов и до 1 л воды - по стакану каждый час).

Антибактериальная терапия показана в случае развития воспалительной диареи (повышение температуры тела более 38°С, дизентерийные симптомы) или при подозрении на шигеллез, кампилобактериоз, амебиаз и лямблиоз.

Развитие антибиотикорезистентности кишечных патогенов становится одной из самых актуальных проблем лечения. Причины столь быстрого распространения антибиотикорезистентных штаммов не совсем понятны. Возможно, играет роль не только необоснованное антибактериальное лечение инфекций ЖКТ, но и передача генетических элементов, кодирующих антибиотикорезистентность, с помощью нормальной микрофлоры кишки после использования антибиотиков при лечении инфекционных процессов вне ЖКТ. Например, для лечения инфекции, вызванной некоторыми штаммами Shigella, практически единственной эффективной группой остались фторхинолоны последнего поколения. При развитии резистентности и к этим препаратам мы столкнемся с отсутствием возможности подавления потенциально опасной для жизни инфекции.

Симптоматическое лечение острой диареи включает прием антидиарейных препаратов (Имодиум). Однако эти препараты не рекомендуется назначать при признаках воспалительной диареи с повышением температуры тела более 38°С или дизентерийных симптомах, так как они продлевают длительность выделения возбудителя. Признаки воспалительной диареи требуют выявления этиологического фактора, а не маскировки симптоматики антидиарейными агентами.

Продолжительность и тяжесть диареи уменьшаются при приеме адсорбирующих препаратов, среди которых наиболее изучены субсалицилат висмута (Десмол) и диосмектит (Смекта). Эти препараты, обладая выраженным адсорбирующим эффектом, уменьшают степень воздействия бактериальных и вирусных раздражителей на слизистую оболочку ЖКТ. Благодаря своим мембраностабилизирующим свойствам Смекта препятствует разрушительному действию цитокинов воспаления, включая фактор некроза опухоли-a, сохраняя эффективную поверхность всасывания тонкой кишки. Особенно рекомендуется назначать Смекту детям: многочисленные проспективные рандомизированные исследования показали эффективность данного препарата, его безопасность и отсутствие побочных эффектов (только в небольшом проценте случаев развивались запоры).

Профилактика острой диареи

Наиболее эффективным методом профилактики острой диареи остается соблюдение правил личной гигиены, требований приготовления и хранения продуктов питания, употребления питьевой воды. Избежать диареи во время путешествия позволит соблюдение следующего правила относительно всех продуктов питания: "Либо свари, либо очисть, либо не ешь". Основными источниками заражения служат термически недостаточно обработанное мясо, яйца, вода.

Длительное время идет дискуссия о необходимости антибиотикопрофилактики диареи путешественников. Были проведены исследования, подтвердившие снижение длительности и частоты развития диареи на фоне профилактического приема антибиотиков. Однако выраженность побочных эффектов от их применения (аллергические кожные реакции, вагинальный кандидоз, антибиотико-ассоциированный колит, угнетение костномозгового кроветворения и др.) во многих случаях превышала ожидаемую тяжесть инфекционной диареи, что позволило высказать мнение об отрицательном влиянии антибиотикопрофилактики.

Использование препаратов с живыми штаммами кишечной палочки, а также инактивированных энтеробактерий не дало желаемых результатов, их эффективность практически не отличалась от плацебо. Более удовлетворительные результаты были получены при профилактическом использовании грибов Sacharomyces boulardii.

Одним из наиболее перспективных профилактических средств является недавно разработанная холерная вакцина, действие которой базируется на сходстве холерного токсина с термолабильным токсином энтеротоксигенной кишечной палочки. Однако этот препарат требует дальнейшего исследования.

Заключение

Острая диарея остается одним из самых частых заболеваний. По клинической картине следует различать воспалительный и невоспалительный типы указанной патологии. При невоспалительной диарее, обусловленной чаще всего действием токсинов на процессы всасывания в тонкой кишке, необходимо проводить регидратацию и симптоматическую терапию. В случае развития воспалительной диареи проведение антибактериальной терапии зависит от предполагаемого по клинической картине и данным эпиданамнеза возбудителя.

При развитии диареи в условиях стационара и на фоне антибактериального лечения наиболее вероятна инфекция C. difficile. Препаратами выбора при этом являются метронидазол и ванкомицин. В 10-20% случаев инфекция может принимать рецидивирующий характер, что значительно осложняет ведение больного.

Инфекция энтерогеморрагической кишечной палочки О157:Н7, по всей вероятности, достаточно частая, но плохо диагностируемая патология. Увеличение частоты данной инфекции, отсутствие этиотропной терапии и возможность развития опасного для жизни больного состояния - гемолитико-уремического синдрома делает проблему заражения энтерогеморрагической кишечной палочкой одной из ведущих в современной гастроэнтерологии.

Риск развития диареи путешественников и вероятность заражения тем или иным возбудителем зависит, в первую очередь, от страны путешествия. Основным лечением при острой диарее путешественников остается заместительная терапия регидратационными растворами.

Лечение острой диареи заключается в заместительной терапии, при наличии симптомов воспалительной диареи показан прием антибактериальных препаратов. Симптоматическую терапию антидиарейными средствами следует назначать только в случае невоспалительной диареи. Тяжесть и продолжительность заболевания значительно уменьшаются при назначении адсорбирующих агентов, которые благодаря отсутствию выраженных побочных эффектов особенно показаны при лечении острой диареи у детей.

Не следует рекомендовать антибиотикопрофилактику рассматриваемой патологии, так как побочное действие применяемых препаратов может значительно превысить полученный от них положительный эффект.

Список литературы [показать] .