Под понятием "дисбактериоза кишечника" подразумевается:

1. появление значительного количества микробов в тонком кишечнике
2. исчезновение или уменьшение облигатных представителей микрофлоры
3. увеличение условно-патогенных микробов (энтеробактерий, стафилококков, грибов рода кандида и др) в норме отсутствующих или встречающихся в ничтожных количествах
4. изменение микробного состава толстого кишечника
5. усиление инвазивности и агрессивности микроорганизмов

Проблема: По некоторым данным, распространение различных форм дисбактериоза среди россиян достигло катастрофических масштабов: этой патологией страдает более 90% взрослого населения и свыше 25% детей в возрасте до одного года.

Организм человека находится в постоянном взаимодействии с окружающей средой. В процессе этого взаимодействия в пищеварительный тракт человека непрерывно попадает огромное количество различных микроорганизмов, как патогенных, так и не патогенных для человека. Некоторые из микроорганизмов, попадающих в пищеварительный тракт человека погибают, а некоторые (около 500 видов), в процессе длительной эволюции закрепились в кишечнике и составили его облигатную флору (бифидо-, лактобактерии, кишечная палочка), выполняющую важные для организма физиологические функции.

Однако сегодняшние знания о количестве и роли микробной флоры, населяющей кишечник человека, только дают основание сравнивать ее с системой, большинство функций которой пока еще неизвестны несмотря на длительность изучения проблемы. Вопросы микроэкологии кишечника и ее нарушения – дисбактериоз, постоянно привлекают внимание специалистов различных областей медицины, что связано с обнаружением все новых и новых позитивных свойств микрофлоры, тесно связанной с организмом человека и перспективами биотерапии.

На данный момент наиболее важные и известные физиологические функции облигатной микрофлоры кишечника заключаются в следующем:

1. Защитная функция [показать]

   Защитная функция – обеспечение колонизационной и иммунологической резистентности организма (межмикробный антагонизм, активация иммунной системы, включая цитокин-стимулирующую активность). Осуществляется кишечными палочками, энтерококками, бифидобактериями и ацидофильными палочками в условиях нормально функционирующего кишечника. Данная флора способна подавлять рост вредных микроорганизмов.

   Еще И.И.Мечников впервые высказал мысль о защитной функции симбионтной микробиоты по отношению к патогенной микрофлоре. В настоящее время с помощью метода газовой хроматографии – масс-спектрометрии (ГХ- МС) установлено, что на поверхности слизистой оболочки тонкой кишки находится до 1011 микроорганизмов на 1 г ткани. Это на 6 порядков превышает содержание микрооганизмов в полости кишки. Существенную долю микробионтов данного отдела кишечника составляют аэробные и анаэробные актиномицеты и близкие к ним микроорганизмы. Таким образом, поверхность слизистой оболочки тонкий кишки, так же как и слизистая других отделов кишечника, покрыта биопленкой из микроорганизмов, которая образуется в результате способности микроорганизмов к адгезии (прилипанию к мембранам).

   Физиологическая целесообразность такой тесной связи между микроорганизмами кишечника и человека в настоящий момент неизвестна. Предполагается, что данная биопленка защищает организм от проникновения чужеродных белков, микробов и вирусов в кровь макрооганизма и является первым барьером на пути инфицирования (второй барьер – иммунная система, которую кишечная микрофлора стимулирует).

2. Иммуномодулирующая [показать]

   Иммуномодулирующая - стимуляция синтеза иммуноглобулинов и продукция цитокинов, активация гуморального и клеточного иммунитета хозяина.

3. Нормальная микрофлора влияет на структуру слизистой оболочки кишечника и ее адсорбционную способность. Присутствие микрофлоры в два раза ускоряет процесс обновления слизистой оболочки кишечника.
4. Трофическая и пищеварительная функция [показать]

   Участие в обмене жирных кислот, метаболизме липидов, желчных кислот, билирубина, водно-соловом обмене и газообмене; активизация функционирования ЖКТ.

5. Детоксикационная – гидролиз продуктов метаболизма, белков, гистамина, липидов, углеводов и др.
6. Участие в метаболизме пищевых волокон (клетчатки) [показать]

   При утилизации микробами клетчатки (неперевариваемых углеводов) образуются корокоцепочечные жирные кислоты. Эти кислоты обеспечивают кишечные клетки энергией и, следовательно, улучшают питание слизистой оболочки.

   При дефиците клетчатки или дисбиозе может нарушиться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате микроорганизмы могут проникать в кровь.

7. Синтетическая [показать]

   Синтетическая - синтез холестерина, ферментов и других биологически активных веществ.

   Под влиянием микробных ферментов в подвздошной кишке происходит преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот всасывается обратно остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют возникновению запоров. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на макроорганизм.

   Синтез витаминов: микроорганизмы синтезируют до 9 различных витаминов группы В: В1, В2, В6, В12, никотиновую, фолиевую, пантотеновую и другие кислоты, витамин К.

   Нормальная флора продуцирует антибиотические соединения, обладает выраженной антагонистической активностью и предохраняет организм от внедрения патогенной флоры. Так бифидобактерий оказывают антагонистическое воздействие на развитие гнилостной флоры, а кишечная палочка угнетает стафилококки, протей, холерный вибрион и др.

Таким образом, деятельность микрофлоры неразрывно связана с важными функциями организма. В основе этой связи заложена так называемая система антиинфекционной резистентности (САИР), осуществляющая свою функцию посредством взаимосвязанных, находящихся в состоянии динамического равновесия физиологических, иммунологических и микробиологических факторов. Любое нарушение этого равновесия способствует развитию функциональных, а затем и органических изменений, т.е. развитию дисбиоза, и как составной его части — дисбактериоза. Макроорганизм, в свою очередь, регулирует состав микрофлоры.

Отдельные факторы, такие как характер питания, сезон года, возраст, тоже оказывают некоторое влияние на состав микрофлоры кишечника, однако колебания эти невелики, а способность здорового организма к саморегуляции обеспечивает быстрое восстановление относительного постоянства биоценоза. Существуют определенные критерии, нормы количественного и качественного состава микрофлоры. Состояние, при котором состав микрофлоры в различных участках не выходит за рамки этих критериев, носит название эубиоза.

У здоровых лиц в кишечнике насчитывается около 500 видов различных микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители т.н. облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.) На 92-95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэробов. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Важнейшим фактором формирования нормальной микрофлоры является естественное вскармливание, т.к. женское молоко содержит ряд веществ ( пребиотиков, т.н. "бифидум-факторы"), которые способствуют заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в определенных количествах. Даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно, патологические состояния желудочно-кишечного тракта способны вызвать тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем, нарушения биоценоза кишечника. Особый ущерб микрофлоре кишечника в этот период может нанести нерациональная антибиотикотерапия

У человека в желудке и тонком отделе кишечника (в просвете кишечника) микрофлора чрезвычайно скудна, в толстом же его отделе содержится огромное количество микроорганизмов. Подсчитано, что в толстой кишке человека имеется примерно 1,5 кг микроорганизмов, а в 1 г фекалий до 250 млрд. По данным Коанди, человек выделяет с испражнениями в сутки свыше 17 триллионов микробов и по весу они составляют 1/3 сухих испражнений.

Облигатными (постоянными) для толстой кишки, являются анаэробы – В. Bifidum et Bacteroide и аэробы - кишечная палочка (Esherichia), Lactobacterium et Enterococcus.

Количество анаэробов стабильно и в среднем составляет 1-10 млрд. клеток на 1 г фекалий. На их долю приходится 95% всей кишечной флоры. Количество аэробов менее постоянно и исчисляется десятками и сотнями миллионов в 1 г фекалий (в среднем 1-3 млн.).

Важнейшими представителями симбионтной микрофлоры кишечника, роль которых наиболее изучена, являются микроорганизмы, представленные в таблице 1 [показать] .

Состав факультативной группы весьма вариабелен. Сюда входят лактозоотрицательные энтеробактерии, стафилококки, протей, грибы и др. Многие из них находятся там более длительно, но в норме патогенного действия не проявляют. При определенных условиях все представители нормальной микрофлоры, за исключением бифидобактерий, обладают способностью вызывать заболевания.

Условия развития дисбактериоза кишечника – этиология

Ведущая роль в этом процессе принадлежит нарушению популяционного уровня анаэробов, бифидо и лактобактерий, пропионовокислых бактерий, бактероидов и пр, называемых облигатной флорой кишечника.

К этому нарушению могут приводить факторы риска, способствующие развитию дисбактериозов, которые могут быть экзогенного и эндогенного генеза и осуществлять свое патогенное действие непосредственно на микробиологическом уровне и опосредованно, через иммунологические механизмы системы антиинфекционной резистенстности.

К экзогенным факторам, способствующим развитию дисбактериозов, прежде всего нужно отнести:

1. Экологические условия (поллютанты, все виды радиационных воздействий, включая длительное облучение у экранов компьютера или ТВ)
2. Качество и адекватность питания (витаминное и белковое голодание, нерациональное питание ребенка, особенно в первые годы жизни; неполноценные диеты, приводящие к развитию гнилостной и бродильной диспепсии и другим расстройствам процессов пищеварения и всасывания.)
3. Профессионально-бытовые особенности (наличие токсических и аллергических факторов)
4. Наличие рациональных санитарно-гигиенических навыков и условий и т.д.

К эндогенным факторам, непосредственно влияющим на изменение нормофлоры, относятся

1. Инфекционные и соматические болезни [показать] :

   • заболевания ЖКТ, особенно связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др);
   • заболевания органов пищеварения, сопровождающиеся очагами воспаления и моторно-секреторными расстройствами (энтнриты, колит, холецистит, гепатит, дуоденит, гастрит, язвенная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей и др.)
   • острые кишечные инфекции (механизм воздействия патогенных микроорганизмов на нормальную кишечную флору и изменения микробной экологии кишечника неизвестен)
   • нарушение функции пищеварительных желез и кислотности содержимого желудка. При снижении и отсутствии кислоты в желудочном содержимом, а также при ослаблении ферментативных систем других органов пищеварения происходит изменение бактериальной флоры, вследствие этого может происходить заселение желудка и проксимального отдела тонкой кишки различными микроорганизмами. Кроме того, микробы сапрофита, пребывающие в таких условиях, могут приобретать патогенные свойства.
   • токсическое повреждение кишечника и его сенсибилизация, что приводит к распространению микробов в проксимальные отделы ЖКТ и способствует поддержанию воспалительных процессов слизистой оболочки, нарушению моторной и секреторной функции кишечника, которые отрицательно влияют на процессы пищеварения и вызывают клинические проявления болезни
   • эндокринные нарушения
2. Сопутствующая им медикаментозная, а особенно антибактериальная, терапия, а также использование других лекарственных средств, ингибирующих как патогенную, так и нормальную микрофлору (туберкулостатические средства, иммунодепрессанты, цитостатики, гормоны). Длительный прием лекарственных средств, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта.
3. А также снижение иммунологической реактивности или наличие иммунодефицитного состояния.

Под воздействием этих факторов происходит изменение качественного и популяционного уровня симбиотической микрофлоры. Стабильное нарушение видового спектра, количественного соотношения и качественных характеристик микроорганизмов облигатной и факультативной групп приводит к развитию дисбактериоза – нарушения микробного равновесия в кишечнике, крайней степенью которого может быть наличие бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) и развитие сепсиса.

Количественные изменения проявляются исчезновением или резким снижением числа бифидобактерий, снижением или значительным повышением количества кишечной палочки и энтерококка. Качественные - появлением гемолитических и лактозонегативных штаммов кишечной палочки, патогенных стафилококков и стрептококков, протея, грибов кандида.

В связи с этим Г.Т.Кузнецова выделяет следующие стадии нарушения биоценоза в кишечнике [показать] :

Таким образом видно, что дисбактериоз кишечника – это вторичное состояние, первопричиной которого является: нарушение пищеварительных процессов – повреждающее действие на кишечную стенку – мальабсорбция, результатом чего и является изменение микрофлоры кишечного тракта.

Это изменение микрофлоры в свою очередь вновь приводит к:

1. развитию воспаления стенки кишечника и нарушению процессов, как полостного, так и прстеночного пищеварения; При воспалительном процессе слизистой оболочки снижается интенсивность регенерации эпителия, это ведет к прогрессирующей атрофии слизистой, снижению адсорбционной способности эпителиальных клеток и нарушению пищеварения. Это, в свою очередь, ведет к накоплению в просвете кишки не полностью гидролизованных продуктов, повышению осмотического давления и возникновению энтерального синдром - понос, урчание в кишечнике, вздутие живота. Параллельно с этим развивается дисфункция толстой кишки. Кроме местного и общего воздействия продуктов бактериального метаболизма и токсинов, утрачивается способность микроорганизмов инактивировать пищеварительные ферменты, поступающие из проксимальных отделов кишечника, они выделяются в больших количествах с фекалиями. Следствием дисбактериоза является снижение интенсивности эндогенного бактериального синтеза основных витаминов и их кишечного усвоения, нарушается обмен веществ.
2. росту условно-патогенных бактерий, населяющих слизистую кишечника, что еще больше усугубляет нарушение всасывания углеводов, жирных кислот, аминокислот, азота и витаминов.
3. Интенсивное развитие условно-патогенной флоры, снижение ферментативной активности бифидо- и лактобактерий, а также смещение рН в щелочную сторону приводит к торможению процессов утилизации организмом человека биологически активных веществ, что вызывает усиление бродильных и гнилостных процессов и увеличивает количество токсических продуктов (индол, скатол, сероводород, фенол, меркаптаны, дисульфиды, сульфиды и пр.). Кроме того, дисбиотическая флора сама служит источником бактериальных токсинов и токсических продуктов метаболизма. Токсические продукты в больших количествах всасываясь в кровь поступают в воротную вену и печеночные клетки, которые не в состоянии справится с их детоксикацией (снижается детоксикационная способность печени), пропускают токсические продукты в кровь, усиливая тем самым симптомы интоксикации организма. Токсины отличаются различными механизмами действия, например, бетта-токсин Staphylococcus aureus – вызывает токсический шок. Другие токсины подавляют регенерацию слизистой оболочки кишки, тормозят или усиливают перистальтику, пролонгируют диспептический синдром. К ним относятся шигеллезный токсин, цитотоксический, некротизирующий, термостабильный токсин кишечной палочки Еscherichia coli и ряд других.

   Бурное развитие кандиды в кишечнике приводит к адгезии возбудителя к эпителия, инвазию его в эпителиальный слой и проникновение за пределы базальной мембраны. Это проявление микробной агрессии клинически просматривается в виде образования эрозий и язв кишечной стенки, проявлению колита. Прогрессирующая инвазия ведет к лимфогематогенной диссеминации грибов с проникновением в органы и ткани (кандида может наблюдаться в крови, ушных раковин, гениталиях).

4. Изменение микрофлоры приводит также к иммунным нарушениям, что осложняет выведение возбудителя из организма больного.
5. Снижение барьерной функции кишечника и печени для микробных и пищевых аллергенов, нерасщепленных молекул и других антигенов является причиной сенсибилизация и аллергизации больного организма, что, в свою очередь, может стать причиной затяжного течения воспалительных заболеваний пищеварительного тракта и возникновению ряда сопутствующих заболеваний. Существует прямая связь между развитием дисбактериоза и появлением циррозов, хронических гепатитов, снижением иммунобиологической реактивности организма, хроническими колитами, анацидными гастритами, развитию синдрома непереносимости определенных продуктов питания, дерматитам, отитам и др.
6. Отсутствие маннозы и фруктозы приводит к нарушению углеводного обмена и снижению синтеза новых клеток кишечника макроорганизма. В результате старые клетки продолжают функционировать, не заменяясь новыми. Это приводит к запорам, увеличению всасывания воды из утилизируемых веществ, что ведет к самоотравлению организма и перегрузкам почек. Поскольку в этом случае через почки не выводятся трудно растворимые в воде соединения, то они образуют камни в почках.

Через дисбактериоз кишечника замыкается патогенетический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и для ликвидации его последствий.

Были предложены различные классификации дисбактериоза, которые в настоящее время, исходя из положения о вторичности дисбактериоза и отсутствия какой либо специфической клинической картины имеют исторический интерес.

• Классификация дисбактериоза кишечника по И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1991) [показать] ):
  • Первая степень - латентная фаза дисбиоза проявляется только в снижении на 1-2 порядка количества защитной микрофлоры - бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек до 80% от общего количества. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов, таких как, например, нарушение режима питания и др. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей условно-патогенной флоры. Клинических проявлений дисбактериоза в этой фазе нет.
  • Вторая степень - пусковая фаза более серьезных нарушений характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл или сниженной их кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных или цитрат-ассимилирующих вариантов. При этом, на фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза происходит размножение либо плазмокоагулирующих стафилококков, либо протеев, либо грибов рода Кандида. Вегетирование в кишечнике протеев или плазмокоагулирующих стафилококков в этой фазе развития дисбактериоза чаще транзиторное, чем постоянное.

    Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо - спорадически жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом, со сдвигом рН в щелочную сторону, иногда, напротив, задержки стула. иногда может отмечаться тошнота.

  • Третья степень - фаза агрессии аэробной флоры характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов; при этом размножаются до десятков миллионов в ассоциации золотистые стафилококки и протеи, гемолитические знтерококки; наблюдается замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др.

    Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается учащенный разжиженный стул, часто, зеленого цвета, снижение аппетита, ухудшение самочувствия, дети становятся вялыми, капризными.

  • Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбиоза характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов E.coli, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий.

    Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами пищеварительной системы и нарушениями общего нутритивного статуса, дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда, крови, с резким гнилостным или кислым запахом.

• Классификация дисбактериоза (А.Ф.Билибин) [показать] ):

  Формы дисбактериоза:

  1. Компенсированный или латентный дисбактериоз, когда организм не реагирует на нарушение эубиоза.
  2. Субкомпенсированный дисбактериоз - характеризующийся появлением локального воспалительного процесса.
  3. Декомпенсированная форма - генерализация инфекции с исходом иногда в сепсис.

  По степени выраженности:

  1. слабо выраженный дисбактериоз, при котором наблюдается умеренное нарушение соотношения кишечной палочки и паракишечной
  2. выраженный дисбактериоз - кишечная палочка составляет 50% кишечной группы при наличии протея, гемолитических колоний
  3. резко выраженный дисбактериоз, характеризующийся значительным снижением нормальной кишечной палочки (менее 30%) или преобладанием стафилакокка, протея, грибов.

  По виду:

  1. стафилококковый – часто происходит генерализация процесса: бактериемия с развитием сепсиса и септикопиемией
  2. протейный – проявляется локальным поражением кишечника. Течение основного заболевания, осложненного протейным дисбактериозом кишечника, как правило, легкое или средней тяжести. Сепсис встречается редко
  3. дрожжевой (кандидомикозный) – сочетается с другими клиническими проявелниями кандидамикоза (заеды, молочница, малиновый язык)
  4. ассоциированный – тяжелое течение при ассоциации со стафилококковым дисбактериозом

  По течению:

  1. легкое течение - температура тела нормальная. Стул кашицеобразный, 2-3 раза со слизью, боли в животе, может быть спазмирована сигмовидная кишка. Стул восстанавливается на 20-40-й день. Интоксикации не наблюдается. При ректороманоскопии - картина выраженного катарального воспаления. В крови нормоцитоз.
  2. Среднетяжелое течение - температура субфебрильная, иногда высокая, тошнота, рвота (чаще при стафилококковых дисбактериозах). Стул жидкий, 4-7 раз со слизью и гноем, боли в животе, спазмированная сигмовидная кишка. Интоксикация выражена в умеренной степени. Восстановление стула - на 30-50-й день. При ректороманоскопии - картина катарального, геморрагического и язвенного проктосигмоидита. В крови - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ.
  3. Тяжелое течение – высокая температура, ознобы (при стафилококковых дисбактериозах). Жидкий стул 10-12 раз и более, слизисто-кровянистый, с примесью гноя. Отмечается тахикардия, падение артериального давления, выраженная интоксикация. Повышена СОЭ, гипопротеинемия и гипохолестеринемия. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты. При ректороманоскопии - катаральный, геморрагический, язвенный и эрозивный проктосигмоидит.

  Длительность заболевания от 3 до 9 месяцев и более.

Клиника

Наиболее часто дисбактериоз проявляется в виде кишечных симптомов:

1. снижения аппетита
2. дискомфорта и боли в животе, связанные с расширением кишечных петель
3. склонности к метеоризму, запорам или неустойчивому стулу с периодическим появлением в испражнениях патологических примесей и воды (секреторная диарея)
4. небольшого повышения температуры тела

Кроме кишечных симптомов существуют и системные проявления дисбактериоза. Такое деление симптомов связано с тем, что дисбиозная микрофлора в целом оказывает разностороннее отрицательное воздействие на организм путем продукции веществ, вызывающих аутоиммунные нарушения, изменение барьерной функции и другие биологические эффекты:

1. Как источник инфекции, она дает начало гнойно-септическим и эндогенным инфекционным процессам.
2. Сенсибилизирующее воздействие дисбиозной флоры находит свое отражение в проявлениях пищевой или иной аллергии (рецидивирующие крапивницы, дерматореспираторный синдром и др.).
3. Длительное существование дисбиоза провоцирует накопление банка плазмидных генов с последующим формированием патогенных микробных клонов, обладающих высокой мутагенной активностью, что в конечном результате приводит к возникновению и развитию опухолей.
4. Развивающийся дисбактериоз способствует подавлению иммунологических факторов защиты, т.к. нарушается нормальное усвоение поступающих извне протеинов, которые поставляют "кирпичики" – аминокислоты для дальнейшего синтеза иммуноглобулинов.
5. Угнетение иммунологических факторов системы аутоиммунной регуляции определяет в свою очередь характер течения и исход любой сопутствующей патологии.

По мере развития дисбактериоза на первый план выходят синдромы, обусловленные соответственно:

1. угнетением колонизационной резистентности слизистой кишечника, что связано с повреждением биопленки, выстилающей просвет кишечника.
2. Расстройством системы пищеварения и трофики
3. Снижением детоксицирующей функции
4. Угнетением иммунного статуса

Клинические проявления дисбактериоза в значительной степени определяются локализацией поражения:

Дисбактериоз тонкого кишечника (синдром избыточного бактериального роста) характеризуется увеличением численности микробов в тонком кишечнике и уменьшением их в других отделах кишечника, что наблюдается при:

1. нарушении сократимости кишечника и избыточном поступлении микроорганизмов в тонкую кишку
2. нарушении кишечного пищеварения и всасывания, приводящих к развитию благоприятных условий для вредных микроорганизмов

Проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать или выступать в качестве одного из факторов диареи и ЖКБ в результате преждевременной потере с калом желчных кислот. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.

Также чрезмерный рост микроорганизмов в тонкой кишеке может быть одним из факторов анемии, т.к. бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12, что приводит к развитию анемии.

Дисбактериоз толстого кишечника характеризуется уменьшением количества нормальной микрофлоры и развитием микробов, устойчивых к лекарственным препаратам, что наблюдается при:

1. неблагоприятных воздействиях, ослабляющих защитные механизмы (экстремальные климато-географические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и химическими веществами, инфекционные болезни, заболевания органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация)
2. нерациональном применении лечебных факторов (антибиотиков, и сульфаниламидов, гормонов, цитостатиков, рентгенотерапии, хирургические вмешательства)

Проявления дисбактериоза толстого кишечника могут полностью отсутствовать (не иметь кишечной симптоматики) или проявляться только запорами. Нередко дисбактериоз толстого кишечника является патологическим субстратом, на котором развивается такое тяжелое заболевание, как псевдомембранозный колит.

В целом наиболее типичные проявления дисбактериоза с учетом степеней тяжести процесса можно представить следующим образом:

1. степень – снижение аппетита, метеоризм, запоры, неоднородная окраска каловых масс; у детей – уменьшение прироста массы тела
2. степень – проявления клиники гастрита, энтерита, энтероколита, колита
3. степень – кратковременное повышение температуры тела, головная боль, синдром желудочной диспепсии, бактериоурия, бактериохолия на фоне транзиторной бактериемии, аноректальный синдром, возникновение очагов эндогенной инфекции.

Для всех форм характерны системные спорадические проявления дисбактериоза в виде аллергических реакций с изменением кожных покровов, синдромы анемии, гиповитаминоза, гипокальциемии.

Диагностика дисбактериоза кишечника

1. Клинические признаки [показать] :

   Дисбактериоз можно предположить в случаях упорно протекающих и трудно поддающихся лечению хронических колитов, при кишечной дисфункции у больных хроническим панкреатитом, длительном приеме антибиотиков по поводу различных заболеваний

2. Исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования [показать] :

   Исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки - наиболее точный метод, однако в силу технических сложностей не может быть повседневным

3. Бактериологический анализ - посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда (дисбактериоз тонкого кишечника)
4. Бактериологический анализ - определение состава фекальной микрофлоры [показать] :

   Определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника - наиболее доступный метод, однако недостаточно точный. Микробиологические снижения бифидо- и лактобактерий, появление штаммов с измененными свойствами, обнаружение условно-патогенных граммотрицательных палочек, грибов и клостридий более 1000 КОЕ/л, выявление протея в любом количестве (критерий дисбактериоза). Состояние анаэробной флоры (бифидобактерии) осуществляется указанием минимального разведения, в котором она выявляется. Доказательством наличия дисбактериоза является отсутствие роста бифидобактерии в разведении 10⁷, резкое снижение количества кишечной палочки (менее 1 млн.) при среднем содержании 300-400 млн. на средах Эндо и Левина и 800 млн. - на кровяном агаре, появление гемолизирующей кишечной палочки, лактозонегативных эшерихий более 20 млн./г, гемолизирующего стафилококка и протея, грибов кандида, а также в случаях, когда кокковая флора составляет более 25% от количества кишечной палочки.

5. Газожидкостная хроматография [показать] :

   Газожидкостная хроматография — для определения уровня химических соединений (летучих жирных кислот – уксусной, валериановой, капроновой, изомаслянной и др), связанных с жизнедеятельностью нормальной микрофлоры.

   Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки.

6. Ионная хроматография – определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений)
7. Биохимический экспресс-метод определения протеолитической активности супернатантов фекалий
8. Высоковольтный электрофорез на бумаге по обнаружению β-аспартилглицина, β-аспартиллизина, β-аланина, 5–аминовалериановой и γ-аминомасляной кислот и др.;
9. Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается.
10. Определение ЛПС-О-антигена.
11. Определение уровня энтеротоксинов.

Однако, к сожалению, приходится констатировать слабость позиций клинических представлений о микрофлоре кишечника. И прежде всего – из-за неполной информации о микробиоценозе:

• из нескольких сотен видов микробов, населяющих кишечник, анализируется всего 10–15 микробов фекалий;
• не учитывается мукозная и тонкокишечная микробная флора;
• трудности в трактовке результатов (широкие колебания и быстрая изменчивость состава микробной флоры толстой кишки).

В последнее время в России проблема дисбактериоза начала рассматриваться клиницистами с позиций, принятых в международной медицинской практике, считающей дисбактериоз кишечника вторичным патогенетическим звеном поражения пищеварительной системы. В связи с этим дисбактериоз кишечника не требует отражения в строке диагноза, так как он не является нозологической единицей.

Выявленный дисбактериоз кишечника на фоне текущего патологического процесса в пищеварительном тракте обусловливает необходимость дополнительной коррекции (не лечения, лечим основное заболевание) этого состояния. Важным в моменте коррекции дисбиоза является использование в первую очередь про- и пребиотиков, а не бактериофагов и антибиотиков, как считалось ранее. Это связано с тем, что применение бактериофагов, имеющих, как правило, узкую специфичность приводит к быстрому появлению фагорезистентных штаммов, а антибактериальная терапия подавляет не только и не столько рост патогенных форм, сколько рост нормальной флоры кишечника. На фоне этого усиливается рост резистентных к антибактериальной терапии патологических микроорганизмов.

Терапия пробиотиками, несмотря на трудности в подборе и неадекватнотью доз препаратов целям их применения, позволяет частично (без учета всей флоры) восстановить микробиоценоз с минимальными отрицательными последствия для макроорганизма. Возможно использование веществ микробного происхождения, продуктов метаболизма нормальной микрофлоры (хилак), а также применение пищи, включающей в себя частично не перевариваемые ингридиенты, которые способствуют улучшению микробиоценоза за счет использования их бактериями (для стимуляции роста или метаболической активности), обитающими в толстом кишечнике.

Основанием для проведения коррекции нарушенной кишечной микрофлоры служат клинические признаки дисбактериоза и результаты бактериологического исследования содержимого кишечника, что позволяет оценить тяжесть и характер микроэкологических нарушений в кишечнике.

Коррекция дисбактериоза кишечника

Этапы коррекция дисбактериоза осуществляются в составе и с учетом особенностей основного заболевания и включают в себя:

1. Коррекцию морфокинетической функции и физиологической активности желудочно-кишечного тракта (улучшение кишечного пищеварения и всасывания, восстановление нарушенной моторики кишечника) [показать] .

   На этом этапе необходимо компенсировать имеющиеся хронические заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, дуоденит, колит, панкреатит, холецистит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и т.д.), которые являются предпосылкой для формирования дисбактериоза. Разумеется, целесообразность назначения соответствующих лекарственных препаратов (ферментов, антацидов, спазмолитиков, желчегонных средств, репарантов и т.д.) решается в каждом конкретном случае отдельно. Улучшению пищеварения способствуют правильно подобранная диета и ферментные препараты.

   Диета.

   При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, диетическое питание должно способствовать восстановлению нарушенной перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать, по составу и количеству пищевых веществ, ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. Диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры. Этим требованиям практически полностью отвечает диета №4б.

   Состав диеты: крепкий чай, какао, крепкий кофе на воде, черствые белые сухари, свежий творог протертый, одной яйцо всмятку в день, слизистые супы на воде, протертые рисовая, манная каши на воде, мясо, рыба отварные, паровые в рубленом виде с добавлением в фарш риса вместо хлеба, нежирный трехдневный кефир, отвар сушеной черной смородины, черники, кисели, желе из черники. Ограничивают поваренную соль, добавляют витамины С, В1, В2, РР. Питание 5-6 раз в день.

   Возможно применение пищевых продуктов, обогащенных пробиотиками, каротиноидами, антиоксидантами; включение в рацион пищевых волокон (пектинов, лигнинов, целлюлозы, гемицеллюлозы), являющихся естественными энтеросорбентами и содержащимися в большом количестве в таких продуктах, как яблоки, морковь, капуста. Необходимо отметить, что помимо энтеросорбции, пищевые волокна оказывают выраженное положительное влияние на уровень эндогенного гистамина и других биологических аминов, с которыми связано развитие аллергических состояний, сопутствующих дисбактериозу.

   В восстановлении бифидофлоры важную роль играет бифидогенная диета, предполагающая использование кисломолочных продуктов: бифидок, бифивит, ацидолакт, бифилин, биофруктолакт, бифилайф и др., моркови, тыквы, картофельного, кукурузного и рисового крахмала, сои.

   Ферментные препараты — показаны при дисбактериозах, сопровождающихся нарушением переваривания и всасывания пищи (хронический панкреатит, цирроз печени, тяжелые энтериты, энтероколиты и др.), а также при наличии развившихся аллергических проявлений.

   Наиболее эффективными являются кислотоустойчивые микротаблетированные препараты с рН-чувствительной оболочкой (например, Панцитрат фирмы Knoll AG, Германия, креон), способствующие секреции собственных ферментов поджелудочной железы. Высокая активность этих препаратов определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов и, во-вторых, особой форма этих препаратов (микротаблетки размером 1-2 мм), которая обеспечивает равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное с пищевым комком прохождение в двенадцатиперстную кишку. Наконец, рН-чувствительная оболочка микротаблеток защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, сами микротаблетки помещены в капсулы (также рН-чувствительные), которые защищают микротаблетки от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе, где также как и в двенадцатиперстной кишке имеет место щелочная среда, и облегчают прием препарата. Таким образом, препарат достигает желудка, где капсулы растворяются, а микротаблетки высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значения рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка микротаблеток растворяется и высокоактивные ферменты начинают свое действие.

   Панцитрат (Panzytrat), вырабатываемый из поджелудочной железы свиньи, выпускается в двух вариантах: Панцитрат 10.000 содержит 10000 МЕ липазы и Панцитрат 25.000 - 25000 МЕ липазы. Для сравнения можно заметить, что препарат панзинорм содержит не более 6000 МЕ липазы, а мезим-форте - только 3500 МЕ. Высокая активность препарата позволяет значительно снизить количество капсул, принимаемых в течение дня.

   В целом, доза препарата подбирается эмпирически под контролем клинических проявлений (жирный, разжиженный стул) и лабораторных данных - копрограммы (нейтральный жир). Стартовой дозой является: 1 капсула 2-3 раза в день. Ферменты должны приниматься пациентом непосредственно перед приемом пищи. При необходимости (хотя это и нежелательно), капсулы можно раскрыть и дать микротаблетки, смешав их с пищей или жидкостью. При этом возможно более тонкое дозирование препарата, однако микротаблетки не должны быть раздроблены. В настоящее время ведется разработка методики индивидуального подбора дозы препарата по количеству микротаблеток с учетом клинических и лабораторных данных, что при сохранении высокой эффективности позволит уменьшить дозу препарата и снизить стоимость лечения.

   При гепатите могут быть рекомендованы препараты, содержащие компоненты желчи (панзинорм, дигестал, фестал, энзистал и др.).

   При гастрите с пониженной кислотностью пищеварения целесообразно применять панзинорм, содержащий соляную кислоту и пепсин.

   Для уменьшения метеоризма, как правило, наблюдающегося при дисбактериозе, созданы комбинированные препараты - диметикон (панкреофлэт и зимоплекс). С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, оказывающие стабилизирующее влияние на клеточные мембраны кишечного эпителия. Восстановлению нарушенной функции кишечника способствуют лоперамид (имодиум) и тримебутин (дебридат).

   При сопутствующей аллергии показано назначения антигистаминных средств (димедрол, дипразин, диазолин, тавегил)

2. Второй этап – сорбция токсинов условно-патогенных микроорганизмов [показать] .

   Проводится энтеросорбентами, что позволяет нивелировать проявления интоксикации, обусловленные жизнедеятельностью условно-патогенных бактерий (проводится параллельно с третьим этапом лечения). Применение энтеросорбентов способствует повышению резистентности слизистой оболочки кишечника, они быстро связывают и выводят экзо- и эндотоксины, а также метаболиты бактерий, что способствует восстановлению нормальной флоры. Как правило, энтеросорбенты (уголь активированный, СНК, карболонг, полифепан, холистирамин, смекта, энтеросгель, ваулен, альгисорб, СУМС 1, микросорб) не влияют на обмен кальция, железа, калия, магния и могут применяться в течение длительного времени. Сорбенты же, содержащие силикаты магния и алюминия, обладают очень высокой связывающей способностью, но должны применяться только короткими курсами, что связано с их способностью накапливаться при длительном применении в тканях мозга.

3. Третий этап – уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [показать] .

   Возможны три варианта:

   • Назначение поливалентных бактериофагов – пиобактериофаг, инестифаг, и т.д., представляющих смесь фагов, уничтожающих ряд условно-патогенных бактерий; Использование специальных бактериофагов – протейного, стафилококкового внутрь или в клизмах

   • Назначение ударного короткого курса антибиотиков широкого спектра действия; Применение антибиотиков – основных виновников подавления симбионтной микробиоты – должно быть ограничено абсолютными и относительными показаниями.

     Абсолютные показания к назначению антибиотиков: бактериемия и угроза энтерогенного сепсиса, причиной которых является нарушение барьерной функции кишечника. Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны обнаруженные в крови микробы. При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза наиболее часто применяют антибиотики: эритромицин, олеандомицин, мономицин, таривид, палин, метронидазол, бисептол – 480, невиграмон в течение 10 – 14 дней, а также стафилококковый анатоксин и хлорофиллипт. При протейном – препараты фуразолидонового ряда (неграм). При грибковом – нистатин, леворин.

     Относительные показания к применению антибиотиков: хронические диарейные заболевания с избыточным бактериальным ростом патогенной микробной флоры в просвете тонкой кишки. В этом случае лечение следует начинать с применения кишечных антисептиков, которые оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. К ним относятся интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон, энтероспетол, мексаформ, мексазе и др. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. Применение антибиотика оправдано в качестве резервного средства. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспоринов, хинолонов и метронидазол. Антибиотики назначают внутрь в обычных доза, в течение 7 – 10 дней.

     Антибиотики не показаны – при заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки. В этом случае лечение лучше всего проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микрофлору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики интетрикс, эрсефурил, нироксолин, фуразолидон и др. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

     Больным с бессимптомным дисбактериозом специального лечения не требуется. В случае установления возможных патогенетических связей больному можно назначить бактериальные препараты (пробиотики).

   • Назначение самоэлиминирующихся антагонистов (бактисубтил, биоспорин, споробактерин и др), бактерий, которые в норме в кишечнике человека не обитают. К последним относится штамм бактерий Bacillus subtilis IP 5832, входящий в состав препарата бактисубтил. Bacillus subtilis представляет собой спорообразующий микроорганизм, который в кишечнике в течение нескольких часов после приема превращается в вегетативную форму, обладает выраженным антагонистическим действием ко многим нежелательным микроорганизмам, иммуномодулирующим действием (усиливает местные защитные реакции слизистой оболочки кишечника, в т.ч. выработку лизоцима) и выводится из организма в течение 24-48 ч после прекращения приема препарата. Микроорганизм устойчив ко многим антибиотикам и к пищеварительным секретам, а препарат обладает хорошей переносимостью. Бактисубтил назначается по 1 капсуле 2-3 раза в день на 7-10 дней.
4. Четвертый этап - коррекция постоянной микрофлоры кишечника и восстановление нормальной микробной флоры толстого кишечника [показать] .

   Возможно двумя способами:

   • Заселением кишечника недостающими представителями флоры с использованием препаратов – пробиотиков (ранее называемых бактерийными биологическими препаратами)
   • Общим воздействием на микрофлору с целью создания условий, благоприятных для заселения кишечника недостающими микроорганизмами

   В связи с тем, что доминирующее значение в формировании микробной флоры кишечника имеют бифидо- и лактобактерии, целесообразнее для лечения дисбактериозов использовать пробиотики, содержащие указанные микроорганизмы. Вводимые в желудочно-кишечный тракт живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере хотя бы временно выполнять функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Однако, учитывая, неточность реальных данных о состоянии кишечного биоценоза, наиболее оправданным представляется общее воздействие на микрофлору кишечника, путем использования пребиотиков, которые можно назначать в сочетании с антимикробными препаратами или после окончания их применения.

   При необходимости продолжить лечение или для консолидации достигнутого эффекта лечение можно дополнить пробиотиками. Лечение этими препаратами обычно проводится в течение 1 мес.

   Пробиотики		Пребиотики	Симбиотики
   - бактерийные препараты, состоящие из живых микроорганизмов или же продуктов микробного происхождения, оказывающие терапевтическое воздействие путем регуляции нормальной микрофлоры кишечника. В зависимости от механизма терапевтического действия разделяют на группы:		– препараты немикробного происхождения, являющиеся продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов кишечника и стимулируцющие рост и развитие нормофлоры Хилак форте и дюфалак, нормазе (лактулоза).	– препараты, содержащие в своем составе пробиотики и пребиотики.
   Нормальные симбионты нормофлоры кишечника (бифидо-, лактобакт, киш. палочки )	Самоэлиминирующиеся антагонисты дисбиозной микрофлоры (Saccharomyces boulardii).
   Бифидосодержащие препараты: бифидумбактерин, бифидумбактерин – форте (высокая концентрация бифидобактерий иммобилизированных на частицах активированного угля типа карболонг), бифилиз (сочетание бифидобактерий и лизоцима). Лактосодержащие препараты: Лактобактерии (биомасса живых бактерий L.plantarum), аципол (биомасса живых L.acidophilus и прогретых кефирных грибов, содержащих полисахарид), ацилакт ((биомасса инактивированных микробных клеток L.acidofilus и продуктов их метаболизма, находящихся в среде культивирования). Пробифор. Курс лечения должен длиться 1–2 месяца.	Энтерол (лиофилизированные клетки селективного штамма лечебных дрожжей Saccharomyces boulardii), изготовитель – Франция. Saccharomyces boulardii: не являются постоянными обитателями кишечника при применении внутрь не разрушаются в кишечнике не размножаются, длительно не проживают и не заменяют кишечную микрофлору поддерживают эубиотическое состояние кишечника повышают защиту против инфекции оказывает трофическое влияние на слизистую оболочку обладает двойным иммуномодулирующим действием — положительным потенцирующим эффектом на систему комплемента и увеличивает секрецию IgA является антагонистом для патогенной флоры обладает высоким антитоксическим эффектом способствует быстрой и физиологической нормализации полостной и мукозной микрофлоры	Хилак форте- концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочная кислота, лактоза, аминокислоты и жирные кислоты. Способствует восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, стимулируют развитие более 500 видов индигенной флоры и подавляют рост патогенных бактерий. Продукты метаболизма нормальной флоры стимулируют местный иммунитет за счет увеличения синтеза иммуноглобулина А. Короткоцепочечные жирные кислоты в составе препарата улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов, способствуют регенерации слизистой оболочки, уменьшают воспаление. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 миллиардов нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день, на срок до 4 недель. Это единственный препарат, который может применяться до или во время антибиотикотерапии. При этом препарат содержит вещества, естественные для кишечника человека, поэтому он хорошо переносится, не имеет противопоказаний и побочных эффектов. Дюфалак -содержит искусственный дисахарид лактулозу, которая не утилизируется организмом, но представляет собой оптимальную среду для обитания анаэробной симбионтной микрофлоры, для которой она служит питательным материалом. Дюфалак обычно назначают по 1–2 десертные ложки в день, в течение 2–3 нед и более длительного времени.	Бифиформ - Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium + лактулоза Бифацид, примадофилюс "детский", "юниор", "бифидус"-(бифидо- и лактобактерии) Линекс – бифидо, лакто и фекальный энтерококк Бификол – смесь бифидо и кишечной палочки

   Пробиотики разводят кипяченой водой комнатной температуры непосредственно в ампуле, выливают в стакан с небольшим количеством кипяченой воды и принимают за 30–40 мин до еды (можно запить кипяченой водой). Недопустимо растворение препарата горячей водой и хранение его в растворенном виде! Пациентам с повышенной кислотностью желудочного сока с целью предупреждения разрушения в кислой среде желудка бактерий, входящих в состав пробиотиков, рекомендуется выпить за 5–10 мин до приема лекарства полстакана щелочной минеральной воды.

   Выбор препарата зависит от степени выраженности качественных и количественных изменений микрофлоры, о которых судят по результатам бактериологического анализа на патогенную и условно-патогенную микрофлору.

   Курс лечения больных с острыми формами заболевания продолжается не менее 2 недель, в отдельных случаях, в зависимости от клинических и лабораторных показателей, — 3-4 недели и более. Для закрепления полученного клинического эффекта и при отсутствии полной нормализации микрофлоры после окончания курса лечения назначают поддерживающую дозу препарата (половину дневной дозы) в течение одного месяца. При рецидивах целесообразны повторные циклы лечения (2–3 цикла).

5. Пятый этап - стимулирование реактивности организма [показать] .

   Стимулирующая терапия: введение антистафилококковой плазмы в/в ежедневно или через день по 150-250 мл 3-5 вливаний. Введение плазмы чередуют с в/м инъекциями специфического глобулина по 3 дозы через день от 5 до 10 инъекций в зависимости от тяжести состояния. При относительно нетяжелом течении стафилококкового дисбактериоза, протекающего с явлениями бактериемии, можно пользоваться только γ-глобулином по 1,5-3 мл в/м 2-4 инъекции с интервалом 1-2 дня.

   При установленном нарушении в иммунном статусе организма, выявленном дисбалансе в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты назначается токоферол (витамин Е), являющийся естественным биоантиоксидантом - по одной капсуле (0,1 α-токоферола ацетата) 3 раза в день в течение четырех недель. Пациентам с преимущественным нарушением клеточного иммунитета рекомендуется прием нуклеината натрия в дозе 0,8 1 раз в день двумя трех­дневными курсами с перерывом в три дня. При преимущественном нарушении гуморального иммунитета (снижение уровня сывороточного иммуноглобулина А, повышение иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов) рекомендуется продигиозан: четыре инъекции на курс лечения с интервалом между ними в четыре дня. Первые две инъекции по 0,4 мл 0,005%-ного раствора, затем по 0,8 мл.

   Эффективными в лечении дисбактериоза оказались свечи "КИП - ферон", это комплексный иммуноглобулиновый препарат, состоящий из белков и иммуноглобулиновых фракций, 25% из них иммуноглобулин А. На курс лечения назначается 5 свечей, одна свеча вводится в прямую кишку после стула или очистительной клизмы на ночь через день.

   Для повышения защитных сил организма ослабленным больным целесообразно применять т-активин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан, гепон и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины группы В, вит. РР, С, К.

Общие принципы лечения
(примерные схемы)

Лечение каждого больного дисбактериозом должно быть осуществлено с учетом его индивидуальных особенностей.

Но общие принципы лечения можно представить в виде следующих терапевтических схем:

• Лечение 1-й степени дисбактериоза (компенсированный дисбактериоз) [показать] :
  — назначение бифидумбактерина в возрастных дозах курсом в 2 недели; — одновременное назначение Энтерола в дозах: детям до 1-го года 1/2 пакетика (125 мг)/день, детям после 1-го года — 1 пакетик (250 мг)/день курсом 10 дней способствует более быстрому достижению клинического улучшения и значительному стойкому бактериологическому эффекту.

  Для закрепления достигнутого эффекта обычно бывает достаточно проведения 2-х курсов с интервалом между ними 2 недели.

  В случае бактерийного характера фекалий показано одновременное назначение лизоцима или его более современного аналога бифилиза.

  Если же бактериологическая картина фекалий указывает на низкое содержание лактобактерий, то второй курс целесообразно проводить Энтеролом и лактозосодержащими пробиотиками (лактобактерин, ацилакт) и сочетать их с пребиотиками (кислотообразующие препараты Нормазе и хилак-форте).

  Хороший вспомогательный эффект оказывает фитотерапия, потенцирующая функциональную активность пищеварительной системы и оказывающая умеренное противовоспалительное действие (настои трав ромашки, мяты, мелиссы, тысячелистника).

• Лечение 2-й степени дисбактериоза (субкомпенсированный дисбактериоз) [показать] :

  Следует начинать с курсов бифидумбактерина-форте и Энтерола в более высоких дозах (10 доз бифидумбактерина и Энтерола 250-500 мг/сутки, соответственно, в 1-2 приема в течение 3-х дней). Затем дозу снижают до обычной и продолжают лечение полным курсом 10 дней (количество курсов — 3-4). Применение лизоцима в этом случае аналогично таковому при 1-й степени дисбактериоза.

  В ряде случаев возможно сочетание лизоцима с препаратом КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат, содержащий антитела против патогенных и условнопатогенных энтеробактерий). Хороший эффект при субкомпенсированном дисбактериозе дает применение препаратов, обладающих селективной антибактериальной активностью, а именно бактериофагов. Показанием к применению фагов является увеличение количества колоний условно-патогенный форм или же наличие измененных форм. В настоящее время применяются пиобактериофаг, интестибактериофаг, колипротейный, поливалентный, комбинированных и другие бактериофаги. Средний курс фаготерапии — 5-10 дней. Сочетание фаготерапии и терапии Энтеролом позволяет значительно сократить продолжительность лечения и повысить терапевтические возможности используемых препаратов.

• Лечение 3-й степени дисбактериоза (декомпенсированный дисбактериоз) [показать] :

  Во всех случаях декомпенсированного дисбактериоза лечение необходимо начинать с короткого курса энтеросорбции (карболонг, ваулен, полифепан, смекта). Одновременно с назначением сорбентов начинают курсовое лечение препаратом Энтерол: детям до 1-го года 1/2 пакетика 2-4 раза/день, старше 1-го года 1 пакетик (капсула) 2-4 раза/день. Возможно сочетание Энтерола с фаготерапией (если выделен штамм условно-патогенных или патогенных микроорганизмов) аналогично таковому при 2-й степени дисбактериоза.

  Лишь по окончании полного курса фаготерапии и терапии Энтеролом следует начинать восстановление нарушенной флоры путем проведения курсов бифидум- и лактобактериотерапию. Количество курсов может достигать 5-6, но в случае сочетания с Энтеролом клинико-бактериологическое улучшение наступает уже после 2-го курса.

  Частым осложнением дисбактериоза 3-й степени является развитие эндогенных инфекционных или гнойных осложнений. В этом случае показано применение антибактериальных препаратов коротким (5-7 дней) курсом, одновременно с фаготерапией, т.е. в самом начале лечения. Из этой группы наиболее широко применяются метронидазол, фуразолидон, интетрикс, а также антибиотики (гентамицин, амикацин, канамицин, кларитромицин) и противогрибковые препараты (пимафуцин, низорал, дифлюкан).

В заключение необходимо отметить, что в случае профилактического приема препарата Энтерол коротким курсом (5 дней) дважды в год можно предотвратить развитие всех описанных выше тяжелых проявлений дисбактериоза.

Алгоритм лечения дисбактериоза

1. Выявление дисбактериоза кишечника (клинически, микробиологически)
2. Определение основной причины дисбактериоза кишечника
3. Лечебные мероприятия
   1. лечение основной причины, вызвавшей дисбактериоз кишечника
   2. лечение дисбактериоза кишечника
      • бактисубтил 1 капсула 2 –3 раза в день + панцитрат 1 капсула 2 – 3 раза в день в течение 10 дней
      • через 10 дней – оценка эффективности. В случае успешной терапии (примерно 90% больных) – прекращение лечения. При недостаточной эффективности: бифидум- или лактобактерий (по 1 дозе 3 раза в день) + панцитрата по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение 1 мес.
      • Оценка эффективности через 1 месяц. В случае успешной терапии (примерно у 98% больных): прекращение лечения. При недостаточной эффективности: уточнение причины дисбактериоза и коррекция терапии.

При наличии диареи без признаков какого либо заболевания, у детей с лактазной недостаточностью (+безлактазная диета) возможно применение бактисублтила в течение 10 дней с последующим приемом бифидобактерий в течение 1 месяца.

На первой стадии дисбактериоза (снижение количества анаэробной флоры или ее элиминация) – применение бифидумбактерина – 1.5 – 2 месяца

При ассоциированных формах – колибактерин 4 – 6 недель, бификол.

Профилактика дисбактериоза

Первичная профилактика дисбактериоза, направленная на оздоровление населения, представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, например, перерывы между курсами антибиотиков и периодическое исследование кала на дисбактериоз, а также своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

Принципиально иное решение проблемы борьбы с дисбактериозом, направленное на профилактику многих болезней и увеличение продолжительности жизни населения, связано с применением в составе пищевого рациона полезной микрофлоры и олигосахаров, необходимых для ее роста.

В настоящее время большое внимание уделяется созданию биологических препаратов, способных оказывать влияние на микробную флору кишечника. Задача состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике или же продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия.

Главным образом используют хорошо изученных и полезных для организма представителей симбионтной кишечной микрофлоры – бифидобактерии и лактобактерии. Есть перспективы создания пробиотиков на основе эубактерий, которые, учитывая их физиолого-биохимическую активность, способны оказать не меньшей эффект на регуляцию численности нормальной микрофлоры, чем бифидо и лактобактерии.

Таким образом, перспективы лечения дисбактериоза связаны с применением нормальной микрофлоры в оптимальных дозах, обеспечивающих реальное подавление пролиферации патогенных микробов в кишечнике. Для того чтобы обеспечить терапевтический эффект, пробиотики должны отвечать следующим требованиям: обладать устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способностью к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, клинически подтверждаемым эффектом. Этими свойствами в наибольшей мере обладают бифиформ, пробифор и энтерол.