kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Дисбиоз кишечника или синдром избыточного роста бактерий?

Ю.В. Белоусов, д.м.н., профессор,
заведующий кафедрой детской гастроэнтерологии
и нутрициологии ХМАПО, г. Харьков

Одним из наиболее обсуждаемых вопросов современной гастроэнтерологии (не только педиатрической) является дисбиоз кишечника, распространенность и клиническая значимость которого, по мнению отечественных педиатров, возводят это понятие в ранг серьезной общепедиатрической проблемы. При этом не может не обратить на себя внимание непреложный факт: подходы как к определению самого понятия – дисбиоз, так и к необходимости коррекции дисбиотических изменений отечественных педиатров и терапевтов и зарубежных специалистов кардинально отличаются.

Прежде всего необходимо отметить, что в МКБ-10 диагноз "Дисбактериоз кишечника" отсутствует, и клинические проявления, связываемые в нашем представлении с дисбиозом кишечника (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносу, запору или их чередование), расцениваются как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК). В предложенных Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта критериях (Римские критерии-2, 1999), в разделе С , наряду с СРК, выделены рубрики – С2 – "Функциональный метеоризм", С3 – "Функциональные запоры" и С4 – "Функциональная диарея", в контексте которых и рассматривается кишечный дисбиоз.

Более того, в странах СНГ под дисбиозом кишечника подразумевают изменения микробной флоры преимущественно толстой кишки, зарубежные специалисты выделяют дисбиоз тонкой кишки, именуемый синдромом "избыточного роста бактерий", "избыточного размножения бактерий" или "избыточного микробного обсеменения" – bacterial overgrowth syndrome.

Синдром избыточного роста бактерий

Выделение синдрома избыточного роста бактерий основывается на следующих фактах.

  1. Четко выраженная клиническая составляющая – диарея с возможными проявлениями мальабсорбции.
  2. Повышение содержания бактерий в тонкой кишке до 1011/мл (в норме в тощей кишке – 104/мл, в подвздошной – 107/мл), выявляемого с помощью бактериологического исследования дуоденального аспирата с подсчетом содержания микроорганизмов.
  3. Результаты дыхательного теста с Н2, проводимого с лактулозой (более раннее выявление Н2 в выдыхаемом воздухе свидетельствует о бактериальном расщеплении субстрата в тонкой кишке). Исследование проводится с помощью газовой хроматографии или электрохимическим методом и основано на прямой зависимости между степенью бактериального обсеменения тонкой кишки и концентрацией водорода в выдыхаемом воздухе. При повышенном обсеменении концентрация водорода превышает 15 ррm (промили).

    Водородный тест с нагрузкой лактулозой основан на том, что в норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается и у здоровых людей. При избыточном бактериальном обсеменении тонкой кишки "пик" водорода появляется значительно раньше.

  4. Синдром избыточного роста бактерий развивается в силу вполне определенных причин и имеет конкретные механизмы развития.

В норме тонкая кишка, особенно проксимальные ее отделы, бедна микроорганизмами. Чаще всего встречаются грамположительные стафилококки, молочнокислые палочки, бифидобактерии, грибы. Решающее значение в развитии бактериального роста в тонкой кишке имеют анатомические и двигательные расстройства, возникающие при так называемом синдроме застойной петли: при стриктурах кишечника, дивертикулах тонкой кишки, хирургической слепой петле, различного рода фистулах (межкишечных, желудочно-кишечных), системной склеродермии, сопровождающейся моторными нарушениями, связанными с фиброзированием стенки кишки. Наиболее постоянно выраженное обсеменение тонкой кишки обнаруживается при синдроме слепой кишки, который характеризуется сочетанием диареи, стеатореи, нарушением всасывания витамина В12 и развитием анаэробного типа толстокишечной флоры в проксимальных отделах тонкой кишки.

Механизм развития хронической диареи при бактериальном обсеменении тонкой кишки связан с повреждением щеточной каймы и снижением ее энзиматической активности. Фактором, повреждающим слизистую оболочку, являются желчные кислоты, образующиеся в результате усиления процессов деконъюгации в проксимальных отделах тонкой кишки под влиянием бактероидов. При этом концентрация конъюгированных желчных кислот, участвующих во всасывании липидов, значительно снижается. Неабсорбированные в тонкой кишке желчные кислоты с длинной углеродной цепью в толстой кишке вызывают гиперсекрецию воды и натрия: клинически развивается диарея с проявлениями синдрома мальабсорбции. Стул имеет водянистую консистенцию с примесью нейтрального жира (стеаторея). Следствием стеатореи могут быть клинические симптомы нарушенного всасывания жирорастворимых витаминов: остеомаляция вследствие дефицита витамина D, нарушения свертывающих свойств крови из-за недостатка витамина К, расстройство зрения в сумерках – недостаток витамина А и др.

Таким образом, синдром избыточного бактериального роста – это вполне реальное понятие, выделение которого базируется не только на субъективной оценке клинических симптомов, но и на принципах доказательной медицины (четко выраженная клиническая составляющая, конкретные причины возникновения и механизмы развития, бактериологические и инструментальные критерии верификации).

Исходя из факторов, способствующих возникновению синдрома избыточного роста бактерий и механизмов его развития, следует признать, что для педиатрической практики он имеет несравненно меньшее значение, чем дисбиоз кишечника применительно к толстой кишке. Наиболее реальными причинами развития синдрома избыточного бактериального роста являются состояния, редкие в педиатрической практике: резекция илеоцекального клапана с последующим забросом содержимого толстой кишки в тонкую, резекция кишки с наложением анастомозов бок в бок, желудочно-толстокишечные или тонко-толстокишечные свищи, стриктуры кишечника при болезни Крона, радиационный энтерит и т.д.

В то же время, отождествление термина "синдром избыточного роста бактерий" с понятием "дисбиоз кишечника", как это нередко встречается в современной отечественной литературе, безусловно, неверно. Синдром избыточного роста бактерий можно рассматривать лишь как частный случай дисбиоза кишечника, принимая во внимание, что дисбиоз толстой кишки это не увеличение, а угнетение роста микробов, прежде всего нормальной микрофлоры. Объединяющее оба понятия обстоятельство – вторичность, признаваемая подавляющим большинством исследователей, т.е дисбиоз кишечника, где бы он ни локализовался, представляет собой не самостоятельное заболевание, а симптомокомплекс, он обусловлен основным заболеванием.

Дисбиоз толстой кишки

Если вопросы номенклатуры и диагностики синдрома избыточного бактериального роста достаточно объективны и понятны, то совершенно иначе обстоит дело с этими понятиями относительно дисбиоза (дисбактериоза) толстой кишки. Как уже упоминалось, этот диагноз (симптомокомплекс) не выделяется в МКБ-10, и клинические проявления, свойственные дисбиозу толстой кишки, трактуются Римскими критериями-2 как варианты синдрома раздраженного кишечника.

Неприятие зарубежными гастроэнтерологами понятия "дисбиоз кишечника" применительно к толстой кишке (в этом смысле, на наш взгляд, правильнее употреблять термин "дисбиоз толстой кишки", что категорически разграничит понятия "синдром избыточного бактериального роста" – фактически дисбиоз тонкой кишки и дисбиоз толстого кишечника) основывается прежде всего на малой информативности результатов бактериологического исследования, невозможности достоверной верификации и субъективной оценке результатов лечения. Действительно, экстраполирование результатов изучения нескольких видов бактерий в кусочке кала на сложнейшую кишечную микроэкологическую систему, представленную многочисленными штаммами более 400 видов микроорганизмов, не слишком убедительно.

Кроме того, следует четко представлять, что с помощью обычного бактериологического исследования изучается количественный состав так называемой просветной микрофлоры, т.е. микрофлоры, находящейся в просвете толстой кишки. При этом остается в стороне пристеночная микрофлора, создающая защитную пленку от внедрения условно-патогенных и патогенных микробов.

С приводимыми доводами нельзя не согласиться, но это совершенно не значит, что количественные (а в данном случае и качественные) изменения толстокишечной микрофлоры, далеко не всегда объективно оцениваемые с помощью бактериологического исследования, не представляют собой определенного клинического понятия – симптомокомплекс или синдром. И не важно, в соответствии с Римскими критериями-2 в качестве синдрома раздраженного кишечника или, в соответствии с нашими представлениями – дисбиоза толстого кишечника.

Этиология и патогенез

Микрофлора кишечника человека – довольно устойчивая генетически детерминированная по многим показателям система. Экологической нишей или биотопом с самой высокой степенью микробной обсемененности является толстый кишечник, биомасса микробов которого составляет около 5% общей массы тела ребенка.

В физиологических условиях слизистая оболочка толстой кишки покрыта биопленкой – гликокаликсом, которая включает несколько тысяч микроколоний нормальной флоры. Микробную флору толстой кишки разделяют на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатная флора, в свою очередь, делится на главную (бифидобактерии, бактероиды) – около 90% общего количества микробов, и сопутствующую (лактобактерии, эшерихии, энтерококки) – около 10% общего количества микробов.

Несмотря на значительное многообразие, облигатная микрофлора кишечника относительно стабильна, что является существенным фактором поддержания постоянства внутренней среды организма. Она осуществляет физиологическую защиту кишечника и обладает высокой антагонистической активностью по отношению к условно-патогенной и патогенной микрофлоре. Благодаря своей биохимической активности, облигатная микрофлора участвует в детоксикации ксенобиотиков, инактивирует биологически активные соединения, выделяющиеся с пищеварительными соками.

В результате антигенной стимуляции аутофлорой в макроорганизме создается общий пул иммуноглобулинов, что определяет иммуномодулирующую и иммуноиндуцирующую функции микрофлоры. Микробная флора толстой кишки активно участвует в процессах обмена веществ. Ее ферменты расщепляют непереваренные в тонкой кишке пищевые компоненты, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Ферменты участвуют в водно-электролитном обмене макроорганизма, способствуют всасыванию кальция, железа, витамина D.

Кроме того, облигатная микробная флора кишечника синтезирует витамины К и группы В, аскорбиновую, никотиновую и фолиевую кислоты, ряд ферментов и незаменимых аминокислот. Присутствие микробных ассоциаций определяет состояние синтетической функции печени, участвуя в печеночно-кишечной циркуляции основных компонентов желчи – солей желчных кислот, холестерина, желчных пигментов.

Перечисление функций нормальной кишечной флоры можно было бы продолжить, но ясно одно: микрофлора человека – своеобразная защитная система, выполняющая громадное количество функций, при этом микрофлора толстой кишки в функционировании этой системы занимает одно из ведущих мест.

В современных условиях существует множество факторов, отрицательно воздействующих на функционирование системы ребенок-аутофлора, вызывая стойкие количественные и качественные изменения кишечной экосистемы. Некоторые из факторов начинают действовать на организм ребенка еще до его рождения: состояние здоровья будущей матери, экстрагенитальная патология беременной, перенесенные ею в период беременности заболевания и использование антибиотиков для их коррекции. При этом имеют значение протекание родов, применение кесарева сечения, время прикладывания к груди, совместное пребывание матери и ребенка в родильном отделении в послеродовом периоде, использование в раннем неонатальном периоде антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков. Громадную роль играет характер вскармливания – в грудном молоке содержатся факторы, стимулирующие рост бифидум- и лактобактерий. Например, злоупотребление жирной пищей приводит к угнетению роста бифидумбактерий. Определенная роль в развитии дисбиоза кишечника принадлежит острым и, особенно, хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Несомненна роль иммунных нарушений, стрессовых состояний. Это далеко не полный перечень факторов, способствующих развитию дисбиоза кишечника, причем, в целом ряде случаев на организм воздействуют не какой-либо один фактор, а несколько. Результатом такого воздействия является уменьшение общего количества облигатной микробной флоры, увеличение условно-патогенных микроорганизмов. В свою очередь, возрастают инвазивность и агрессивность последних, т.е. развивается толстокишечный дисбактериоз, который в ряде случаев может сочетаться с увеличением бактериального роста в тонкой кишке. Нарушение первичного становления нормобиоценоза в период новорожденности, обусловленное перечисленными выше факторами, приводит к формированию дефектных приэпителиальных биопленок, которые при отсутствии своевременной и адекватной коррекции могут превратиться в постоянный эндогенный источник условно-патогенной микрофлоры, способствуя аллергизации организма, формированию иммунодефицитных состояний с периодическими обострениями инфекционных процессов и развитию и хронизации заболеваний неинфекционного генеза.

Клиника

Клиническая симптоматика различных проявлений толстокишечного дисбактериоза у детей обычно включает боль в животе, чаще монотонную, тянущую или распирающую, усиливающуюся во второй половине дня. При усиленной моторике кишечника боль носит приступообразный характер, а при вовлечении в процесс мезентериальных лимфатических узлов становится постоянной, с более четкой локализацией и усилением после физической нагрузки. Клинические проявления дисбактериоза толстой кишки у детей разнообразны и неспецифичны, причем, в большинстве случаев отмечается сочетание различных синдромов с преобладанием какого-либо из них, что обусловлено характером и степенью нарушения биоценоза кишечника. Наиболее частыми клиническими синдромами являются:

  • синдром желудочно-кишечной диспепсии [показать] .
  • синдром недостаточности пищеварения (мальдигестии) [показать] .
  • синдром нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции) [показать] .
  • аноректальный синдром [показать] .

Основные клинические синдромы дисбактериоза сопровождаются полигиповитаминозом, причем наиболее выражен гиповитаминоз группы В, ранним и начальным признаком которого является нарушение моторной функции кишечника со склонностью к гипотонии. В значительной степени нарушается содержание в организме витаминов С, А, Е, D, что накладывает отпечаток на клинические проявления при дисбактериозе кишечника. Нарушаются водно-солевой обмен и всасывание микроэлементов с постепенным нарушением всех видов обмена веществ, что клинически проявляется снижением массы тела больного, трофическими изменениями кожи и ногтей, отеками, жировой дистрофией печени. В периферической крови выявляют гипопротеинемию, гипохолестеринемию, гипокальциемию, признаки железодефицитной или гипохромной анемии. Разумеется, столь выраженные изменения развиваются постепенно, с нарастанием тяжести дисбактериоза, но предпосылки к их развитию закладываются уже в начальной стадии заболевания, которую собственно и следует в ряде случаев рассматривать как функциональное расстройство.

По мере увеличения в кишечнике несвойственной организму ребенка микрофлоры и ее патогенных свойств могут развиться признаки стафилококкового, протейного, кандидозного, синегнойного дисбактериоза с возможным исходом в псевдомембранозный колит и кандидосепсис.

В зависимости от выраженности клинических проявлений дисбактериоза выделяют три клинико-бактериологические степени: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

При компенсированном дисбактериозе у детей отмечают снижение аппетита, нестабильность нарастания массы тела, метеоризм, иногда – запор, неравномерную или слабую окраску каловых масс. Чаще всего развитие компенсированного дисбактериоза связано с нарушением режима питания, искусственным вскармливанием, преждевременным введением прикорма или его компонентов, а также реакцией на пищевые аллергены, т.е. носит характер функционального расстройства. При исследовании фекалий на микрофлору снижается количество бифидо- и/или лактобактерий на 1-2 порядка (менее 106 КОЕ/г, т.е. на 80%) или повышается (выше 108 КОЕ/г) содержание кишечных палочек, появляются небольшие титры (более 15%) кишечных палочек с атипичными биологическими свойствами.

При субкомпенсированном дисбактериозе нарастает выраженность имевшихся клинических симптомов и присоединяется целый ряд новых. Возникают беспокойство, повышенная раздражительность, снижается аппетит, стул в большинстве случаев учащенный, разжиженный, зеленоватого цвета с включением непереваренных частиц пищи, неприятного запаха, с примесью слизи, иногда с прожилками крови, но в ряде случаев может отмечаться кашицеобразный неустойчивый стул или даже запор; рН кала сдвигается в щелочную сторону. Это связано с развитием энтероколита, что обусловливает появление признаков нерезко выраженной интоксикации, изменения кожного покрова, спорадических аллергических реакций, иногда субфебрильной температуры.

С развитием энтероколита дисбиоз уже не может расцениваться как функциональное расстройство, он представляет собой нарушение одной из основных функций организма, что находит отражение и в характере толстокишечной микрофлоры: наличие одного вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше 105 КОЕ/г фекалий или их ассоциаций в небольших титрах (103-104 КОЕ/г), высокие титры лактозоотрицательных кишечных палочек (более 104 КОЕ/г) или Е. сoli с измененными ферментативными свойствами (не способных осуществлять гидролиз лактозы).

При декомпенсированном дисбактериозе постепенно развиваются дистрофические и деструктивные изменения слизистой оболочки кишечника, приводящие к нарушению барьерной функции кишечной стенки. Условно-патогенные микробы проникают в кровяное русло и другие внутренние органы, возникают транзиторная бактериемия, бактериурия, бактериохолия. На фоне сниженной иммунной реактивности макроорганизма формируются очаги эндогенной инфекции. Отмечаются выраженные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта вследствие расстройства моторной, всасывательной и ферментативной функций кишечника. Бактериологическое исследование кала выявляет наличие условно-патогенной флоры в высоких титрах как одного вида, так и в ассоциациях.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----