|
|
Избыточный бактериальный рост в кишечнике: патогенетические особенности и лечебные подходы
Ю.О. Шульпекова, к.м.н.
ММА имени ИМ. Сеченова
Russky Meditsinsky Journal
Избыточный бактериальный рост в кишечнике (в англоязычной литературе bacterial overgrowth) обусловлен нарушением качественного и
количественного состава микробного биоценоза кишечника, размножением условно-патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому
человеку. Нельзя забывать, что избыточный бактериальный рост в кишечнике и связанные с ним клинические проявления представляет собой не
самостоятельную нозологическую форму, а синдром.
Устаревший термин "дисбактериоз" использовать не совсем корректно, поскольку это название не в полной мере отражает сущность
развивающихся нарушений.
С точки зрения микробиологии, избыточный бактериальный рост проявляется значительным уменьшением количества анаэробных представителей
(особенно бифидобактерий), увеличением общего количества функционально неполноценных кишечных палочек ("лактозо", "маннит",
"индоло-отрицательных"), содержанием гемолитических форм E.coli, созданием условий для размножения кандид.
Фон для развития синдрома избыточного бактериального роста:
- различные состояния, сопровождающиеся нарушением переваривания пищи (врожденный дефицит ферментов, панкреатит, глютеновая
энтеропатия, энтериты). Невсосавшиеся питательные вещества служат питательной средой для избыточного размножения бактерий
- нарушение пассажа внутрипросветного содержимого. Наблюдается при формировании межкишечных свищей, оперативных вмешательствах с
формированием "слепых петель" кишечника, развитии дивертикулов, нарушении двигательной активности кишечника (запоры иди поносы), кишечной
непроходимости (обструктивной или паралитической). В этих условиях также создаются благоприятные условия для нарушения "бактериального
равновесия".
- анацидные состояния и иммунодефициты - утрачивается регулирующее влияние со стороны организма на поддержание состава кишечной
микрофлоры.
- изменением иммунологической реактивности организма,
- ятрогенные воздействия на микрофлору кишечника.
Единственной самостоятельной нозологической формы избыточного бактериального роста в кишечнике выступает псевдомембранозный колит,
который обусловлен избыточным размножением Clostridium difficile облигатноанаэробной грамподожительной спорообразующей бактерии, обладающей
природной устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков. Популяция С.difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника
составляет примерно 0,01-0,001%; она существенно возрастает (до 15-40%) при приеме антибиотиков, угнетающих рост штаммов кишечной флоры,
которые в норме подавляют жизнедеятельность С.difficile (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов).
Клиника различна, наслаивается на проявление основного заболевания.
Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке является дополнительным фактором, поддерживающим воспаление слизистой оболочки, снижающим
продукцию ферментов (в наибольшей степени лактазы) и усугубляющим нарушение переваривания и всасывания. Эти изменения обусловливают
развитие таких симптомов, как коликообразные боли в околопупочной области, метеоризм, диарея, похудание.
При преимущественном вовлечении в процесс толстой кишки пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, ноющие боли в
животе.
Выраженные нарушения равновесия в составе кишечной микрофлоры могут сопровождаться признаками гиповитаминоза В12,
B1, В2, В3 (РР). У пациента выявляются трещины в углах рта, глоссит, хейлит, поражения кожи (дерматит,
нейродермит), железо и В12-дефицитная анемия. Поскольку микрофлора кишечника служит важным источником викасола, могут
наблюдаться нарушения свертывания крови. В ряде случаев в результате нарушения обмена желчных кислот развиваются симптомы гипокальциемии
(онемение губ, пальцев, остеопороз). Ряд авторов связывает нарушения обмена холестерина с нарушением "микробного баланса"
желудочно-кишечного тракта.
Диагностика синдрома избыточного бактериального роста:
- анализ картины основного заболевания, с выявлением возможной причины нарушения микробного биоценоза кишечника.
- дополнительное обследование, которое может включать эндоскопическое, рентгенологическое исследование кишечника для выявления нарушений
анатомического строения, оценки перистальтики желудочно-кишечного тракта; биопсию тонкой кишки для установления диагноза энтерита,
энтеропатии, диагностики ферментопатий (к сожалению, возможности проведения этого исследования в нашей стране ограничены) и др.
- Посев аспирата тонкой кишки (наиболее точный метод)
- Неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой.
Посев кала, ранее использовавшийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признан неинформативным,
поскольку даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о
микробном составе дистального отдела толстой кишки.
Лечение:
- устранить причину развития нарушений микробного биоценоза. Например, назначить пациенту противовоспалительную, заместительную
ферментную терапию, использовать возможности по нормализации перистальтической активности кишечника.
- Диетотерапия - воздействие на микрофлору физиологическим путем. Однако диетические предписания необходимо давать с учетом основного
заболевания. В любом случае, при избыточном бактериальном росте в кишечнике показано ограничение потребления легкоусвояемых углеводов и
исключение потребления молока (особенно пресного). При отсутствии противопоказаний целесообразно потребление овощей, фруктов и ягод,
обладающих бактерицидным действием (редька, редис, лук, чеснок, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника, абрикосы, яблоки,
черноплодная рябина, сок граната, гвоздика, корица, лавровый лист).
- Устаревший подход "санировать и вновь заселить кишечник" не соответствует современным представлениям о патогенезе избыточного
бактериального роста. Однако при тяжелых формах избыточного бактериального роста в кишечнике показана антибактериальная терапия (назначение
метронидазола по 400 мг 3 раза в день в течение недели; при неэффективности метронидазола к лечению целесообразно добавить тетрациклин
по 250 мг 4 раза в день в течение 2 недель). Антибиотики резерва ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день) и ванкомицин (по 125 мг 4 раза
в день). Лечение псевдомембранозного колита проводится по определенным схемам и не рассматривается в данной статье вследствие
обособленности этого заболевания.
- В ряде случаев для подавления условно-патогенных микроорганизмов используются бактериофаги (стафилококковый и колипротейный) по 50 мл
2 раза в день за час до еды в течение 3-4 дней, проводится 2-3 курса с 3-дневным перерывом.
- Не менее важным и, зачастую, основным направлением лечения является воссоздание условий, благоприятных для восстановления нормальной
микрофлоры. Лекарственные препараты, обладающие подобными свойствами, носят название пробиотиков.
Некоторое время назад в качестве пробиотиков особенно широко использовались биологические препараты для перорального приема, содержащие
в своем составе бифидобактерии, лактобациллы, кишечные палочки с полезными сойствами. Необходимо учитывать, что микробы, вводимые в составе
лекарственных препаратов, сами по себе надолго не приживаются в кишечнике и элиминируются спустя 2-3 недели. Основой лечебного действия
подобных препаратов является их способность временно поддерживать ферментативную активность и защитные свойства (колициногенность)
собственной микрофлоры кишечника. Ниже охарактеризованы некоторые из наиболее известных препаратов.
Наименование препарата Состав и механизм действия | Применяемые дозы |
Колибактерин содержит взвесь живых бактерий штамма Е.соli M l7, обладающего антагонизмом по отношению
к условнопатогенной и патогенной микрофлоре | по 6-10 доз в 12 приема за 40 мин до еды в течение 3-4 недель |
Бифидум-бактерин содержит штамм бифидобактерий, устойчивых к антибиотикам. "Бифидумбактерин" наиболее
благоприятно действует при наличии у пациента запоров. | По 5-10 доз в сутки в 1-2 приема в течение 2-3 недель |
Бификол сочетание совместно выращенных культур E.coli М 17 и бифидумбактерий | В сутки назначают 6-10 доз |
Лактобактерин приготовлен из молочнокислых бактерий. Микробы, входящие в состав этого препарата
характеризуются высокой устойчивостью к антибиотикам. Лактобактерии эффективно угнетают рост протея, гемолитических штаммов стафилококка
и поддерживают рост популяции E.coli. Лечебной и профилактической активностью обладают также молочные продукты, содержащие культуру
молочнокислых ацидофильный дрожжевой творог и ацидофильное молоко, а также биомасса ацидофильных лактобактерий, носящая название
"Наринэ" | Применяют по 3-6 доз в сутки |
Энтерол лиофилизированные лечебные дрожжи Saccharomyсes boulardii, обладающие природной устойчивостью к
антибиотикам S. boulardii не колонизируют пищеварительный тракт и элиминируются с калом в течение нескольких дней после завершения курса
терапии. Они вырабатывают белки, препятствующие связыванию патогенных микроорганизмов и их токсинов со слизистой оболочкой кишечника;
стимулируют защитные свойства слизистой оболочки | |
Лактулоза создает благоприятные условия для размножения бифидобактерий, обладает слабительными и
аммонийсвязывающими свойствами, служит питательной средой для размножения молочно-кислых бактерий и источником выработки ими молочной
кислоты, снижающей pH кишечного содержимого. Недостатки: вздутие живота и диарея с потерей электролитов (поэтому назначение лактулозы
предпочтительно пациентам, страдающим запором) | Доза сиропа лактулозы для взрослых варьирует от 15 до 45 мл в сутки
(в 2-3 приема). Противопоказана при галактоземии |
Хилакфорте стерильный концентрат биологически активных веществ, вырабатываемых нормальной микрофлорой
кишечника (как грамположительной, так и грамотрицательной): молочная кислота и короткоцепочечные летучие жирные кислоты (обладающие
антибактериальными свойствами в отношении условнопатогенной и патогенной флоры), молочно-солевой буфер, лактоза, аминокислоты. Всего в
одной капле концентрата содержатся продукты биосинтеза 100 миллиардов кишечных бактерий.
- создает благоприятные условия для размножения молочнокислых бактерий (за счет снижения pH, восстановления водно-электролитного
баланса в просвете кишечника и подавления конкурентной флоры)
- стимулирует регенерацию эпителия слизистой оболочки кишечника
Показан при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся нарушением "микробного баланса": нарушениях мальдигестии и мальабсорбции
различного происхождения, нарушении перистальтической активности кишечника, в периоде выздоровления после острых инфекционных энетроколитов
и т.д. Назначение "Хилакфорте" целесообразно во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены для профилактики нарушений
в составе кишечной микрофлоры. "Хилакфорте" характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Противопоказаний к назначению
препарата и побочных действий не выявлено. Его можно назначать не только взрослым, но и детям грудного возраста |
принимают внутрь до или во время еды, разбавив небольшим количеством жидкости (не щелочной реакции!). Начальная доза для
взрослых составляет по 40-60 капель 3 раза в день; для детей по 20-40 капель 3 раза в день; для детей трудного возраста по 15-30 капель
3 раза в день.
По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину.
Не принимать в одно время суток с антацидными препаратами и адсорбентами, поскольку антациды нейтрализуют, а адсорбенты снижают
биодоступность кислот, входящих в состав препарата |
Диагностируя у пациента синдром избыточного бактериального роста, необходимо понимать главное в коррекции этого состояния не агрессивно
вмешиваться в микробный биценоз, а "протянуть руку помощи" микробам, обеспечивающим наше здоровье и благополучие.
Литература:
- Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Пер. с англ. М.: Практика, 1995г.
- Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. М.: Медицина, 1994 г.
- Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов P.M., гл. ред. Клинические рекомендации доя практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. М.: ГЭОТАРМЕД, 2001г.
- Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. М.: Иадательемйй дом "МВести", 2001 г.
- Котельников Г.П., Яковлев О.Г., ред. Практическая гериатрия: Руководство для врачей. Самарский Дом печати, 1995 г.
- Fauci A.S., Braunwald Е., Isselbacher K.J. et al., ed. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14h edition Copyright (c) 1998
by The McGrawHill Companies, Inc., USA.
- Herfindal E.T., Gourley D.R., ed. Textbook for therapeutics: drug and disease managment 6th ed. Copyright (c) 1996 Williams & Wilkins,
Baltimore, USA.
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|