kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Избыточный бактериальный рост в кишечнике:
патогенетические особенности и лечебные подходы

Ю.О. Шульпекова, к.м.н.
ММА имени ИМ. Сеченова
Russky Meditsinsky Journal

Избыточный бактериальный рост в кишечнике (в англоязычной литературе bacterial overgrowth) обусловлен нарушением качественного и количественного состава микробного биоценоза кишечника, размножением условно-патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому человеку. Нельзя забывать, что избыточный бактериальный рост в кишечнике и связанные с ним клинические проявления представляет собой не самостоятельную нозологическую форму, а синдром.

Устаревший термин "дисбактериоз" использовать не совсем корректно, поскольку это название не в полной мере отражает сущность развивающихся нарушений.

С точки зрения микробиологии, избыточный бактериальный рост проявляется значительным уменьшением количества анаэробных представителей (особенно бифидобактерий), увеличением общего количества функционально неполноценных кишечных палочек ("лактозо", "маннит", "индоло-отрицательных"), содержанием гемолитических форм E.coli, созданием условий для размножения кандид.

Фон для развития синдрома избыточного бактериального роста:

  1. различные состояния, сопровождающиеся нарушением переваривания пищи (врожденный дефицит ферментов, панкреатит, глютеновая энтеропатия, энтериты). Невсосавшиеся питательные вещества служат питательной средой для избыточного размножения бактерий
  2. нарушение пассажа внутрипросветного содержимого. Наблюдается при формировании межкишечных свищей, оперативных вмешательствах с формированием "слепых петель" кишечника, развитии дивертикулов, нарушении двигательной активности кишечника (запоры иди поносы), кишечной непроходимости (обструктивной или паралитической). В этих условиях также создаются благоприятные условия для нарушения "бактериального равновесия".
  3. анацидные состояния и иммунодефициты - утрачивается регулирующее влияние со стороны организма на поддержание состава кишечной микрофлоры.
  4. изменением иммунологической реактивности организма,
  5. ятрогенные воздействия на микрофлору кишечника.

Единственной самостоятельной нозологической формы избыточного бактериального роста в кишечнике выступает псевдомембранозный колит, который обусловлен избыточным размножением Clostridium difficile облигатноанаэробной грамподожительной спорообразующей бактерии, обладающей природной устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков. Популяция С.difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника составляет примерно 0,01-0,001%; она существенно возрастает (до 15-40%) при приеме антибиотиков, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятельность С.difficile (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов).

Клиника различна, наслаивается на проявление основного заболевания.

Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке является дополнительным фактором, поддерживающим воспаление слизистой оболочки, снижающим продукцию ферментов (в наибольшей степени лактазы) и усугубляющим нарушение переваривания и всасывания. Эти изменения обусловливают развитие таких симптомов, как коликообразные боли в околопупочной области, метеоризм, диарея, похудание.

При преимущественном вовлечении в процесс толстой кишки пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, ноющие боли в животе.

Выраженные нарушения равновесия в составе кишечной микрофлоры могут сопровождаться признаками гиповитаминоза В12, B1, В2, В3 (РР). У пациента выявляются трещины в углах рта, глоссит, хейлит, поражения кожи (дерматит, нейродермит), железо и В12-дефицитная анемия. Поскольку микрофлора кишечника служит важным источником викасола, могут наблюдаться нарушения свертывания крови. В ряде случаев в результате нарушения обмена желчных кислот развиваются симптомы гипокальциемии (онемение губ, пальцев, остеопороз). Ряд авторов связывает нарушения обмена холестерина с нарушением "микробного баланса" желудочно-кишечного тракта.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста:

  1. анализ картины основного заболевания, с выявлением возможной причины нарушения микробного биоценоза кишечника.
  2. дополнительное обследование, которое может включать эндоскопическое, рентгенологическое исследование кишечника для выявления нарушений анатомического строения, оценки перистальтики желудочно-кишечного тракта; биопсию тонкой кишки для установления диагноза энтерита, энтеропатии, диагностики ферментопатий (к сожалению, возможности проведения этого исследования в нашей стране ограничены) и др.
  3. Посев аспирата тонкой кишки (наиболее точный метод)
  4. Неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой.

Посев кала, ранее использовавшийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признан неинформативным, поскольку даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о микробном составе дистального отдела толстой кишки.

Лечение:

  1. устранить причину развития нарушений микробного биоценоза. Например, назначить пациенту противовоспалительную, заместительную ферментную терапию, использовать возможности по нормализации перистальтической активности кишечника.
  2. Диетотерапия - воздействие на микрофлору физиологическим путем. Однако диетические предписания необходимо давать с учетом основного заболевания. В любом случае, при избыточном бактериальном росте в кишечнике показано ограничение потребления легкоусвояемых углеводов и исключение потребления молока (особенно пресного). При отсутствии противопоказаний целесообразно потребление овощей, фруктов и ягод, обладающих бактерицидным действием (редька, редис, лук, чеснок, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника, абрикосы, яблоки, черноплодная рябина, сок граната, гвоздика, корица, лавровый лист).
  3. Устаревший подход "санировать и вновь заселить кишечник" не соответствует современным представлениям о патогенезе избыточного бактериального роста. Однако при тяжелых формах избыточного бактериального роста в кишечнике показана антибактериальная терапия (назначение метронидазола по 400 мг 3 раза в день в течение недели; при неэффективности метронидазола к лечению целесообразно добавить тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 2 недель). Антибиотики резерва ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день) и ванкомицин (по 125 мг 4 раза в день). Лечение псевдомембранозного колита проводится по определенным схемам и не рассматривается в данной статье вследствие обособленности этого заболевания.
  4. В ряде случаев для подавления условно-патогенных микроорганизмов используются бактериофаги (стафилококковый и колипротейный) по 50 мл 2 раза в день за час до еды в течение 3-4 дней, проводится 2-3 курса с 3-дневным перерывом.
  5. Не менее важным и, зачастую, основным направлением лечения является воссоздание условий, благоприятных для восстановления нормальной микрофлоры. Лекарственные препараты, обладающие подобными свойствами, носят название пробиотиков.

Некоторое время назад в качестве пробиотиков особенно широко использовались биологические препараты для перорального приема, содержащие в своем составе бифидобактерии, лактобациллы, кишечные палочки с полезными сойствами. Необходимо учитывать, что микробы, вводимые в составе лекарственных препаратов, сами по себе надолго не приживаются в кишечнике и элиминируются спустя 2-3 недели. Основой лечебного действия подобных препаратов является их способность временно поддерживать ферментативную активность и защитные свойства (колициногенность) собственной микрофлоры кишечника. Ниже охарактеризованы некоторые из наиболее известных препаратов.

Наименование препарата
Состав и механизм действия
Применяемые дозы
Колибактерин содержит взвесь живых бактерий штамма Е.соli M l7, обладающего антагонизмом по отношению к условнопатогенной и патогенной микрофлорепо 6-10 доз в 12 приема за 40 мин до еды в течение 3-4 недель
Бифидум-бактерин содержит штамм бифидобактерий, устойчивых к антибиотикам. "Бифидумбактерин" наиболее благоприятно действует при наличии у пациента запоров.По 5-10 доз в сутки в 1-2 приема в течение 2-3 недель
Бификол сочетание совместно выращенных культур E.coli М 17 и бифидумбактерийВ сутки назначают 6-10 доз
Лактобактерин приготовлен из молочнокислых бактерий. Микробы, входящие в состав этого препарата характеризуются высокой устойчивостью к антибиотикам. Лактобактерии эффективно угнетают рост протея, гемолитических штаммов стафилококка и поддерживают рост популяции E.coli. Лечебной и профилактической активностью обладают также молочные продукты, содержащие культуру молочнокислых ацидофильный дрожжевой творог и ацидофильное молоко, а также биомасса ацидофильных лактобактерий, носящая название "Наринэ"Применяют по 3-6 доз в сутки
Энтерол лиофилизированные лечебные дрожжи Saccharomyсes boulardii, обладающие природной устойчивостью к антибиотикам S. boulardii не колонизируют пищеварительный тракт и элиминируются с калом в течение нескольких дней после завершения курса терапии. Они вырабатывают белки, препятствующие связыванию патогенных микроорганизмов и их токсинов со слизистой оболочкой кишечника; стимулируют защитные свойства слизистой оболочки 
Лактулоза создает благоприятные условия для размножения бифидобактерий, обладает слабительными и аммонийсвязывающими свойствами, служит питательной средой для размножения молочно-кислых бактерий и источником выработки ими молочной кислоты, снижающей pH кишечного содержимого. Недостатки: вздутие живота и диарея с потерей электролитов (поэтому назначение лактулозы предпочтительно пациентам, страдающим запором)Доза сиропа лактулозы для взрослых варьирует от 15 до 45 мл в сутки (в 2-3 приема). Противопоказана при галактоземии
Хилакфорте стерильный концентрат биологически активных веществ, вырабатываемых нормальной микрофлорой кишечника (как грамположительной, так и грамотрицательной): молочная кислота и короткоцепочечные летучие жирные кислоты (обладающие антибактериальными свойствами в отношении условнопатогенной и патогенной флоры), молочно-солевой буфер, лактоза, аминокислоты. Всего в одной капле концентрата содержатся продукты биосинтеза 100 миллиардов кишечных бактерий.
  • создает благоприятные условия для размножения молочнокислых бактерий (за счет снижения pH, восстановления водно-электролитного баланса в просвете кишечника и подавления конкурентной флоры)
  • стимулирует регенерацию эпителия слизистой оболочки кишечника

Показан при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся нарушением "микробного баланса": нарушениях мальдигестии и мальабсорбции различного происхождения, нарушении перистальтической активности кишечника, в периоде выздоровления после острых инфекционных энетроколитов и т.д. Назначение "Хилакфорте" целесообразно во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены для профилактики нарушений в составе кишечной микрофлоры. "Хилакфорте" характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Противопоказаний к назначению препарата и побочных действий не выявлено. Его можно назначать не только взрослым, но и детям грудного возраста

принимают внутрь до или во время еды, разбавив небольшим количеством жидкости (не щелочной реакции!). Начальная доза для взрослых составляет по 40-60 капель 3 раза в день; для детей по 20-40 капель 3 раза в день; для детей трудного возраста по 15-30 капель 3 раза в день.

По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину.

Не принимать в одно время суток с антацидными препаратами и адсорбентами, поскольку антациды нейтрализуют, а адсорбенты снижают биодоступность кислот, входящих в состав препарата

Диагностируя у пациента синдром избыточного бактериального роста, необходимо понимать главное в коррекции этого состояния не агрессивно вмешиваться в микробный биценоз, а "протянуть руку помощи" микробам, обеспечивающим наше здоровье и благополучие.

Литература:

  1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Пер. с англ. М.: Практика, 1995г.
  2. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. М.: Медицина, 1994 г.
  3. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов P.M., гл. ред. Клинические рекомендации доя практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. М.: ГЭОТАРМЕД, 2001г.
  4. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. М.: Иадательемйй дом "МВести", 2001 г.
  5. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., ред. Практическая гериатрия: Руководство для врачей. Самарский Дом печати, 1995 г.
  6. Fauci A.S., Braunwald Е., Isselbacher K.J. et al., ed. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14h edition Copyright (c) 1998 by The McGrawHill Companies, Inc., USA.
  7. Herfindal E.T., Gourley D.R., ed. Textbook for therapeutics: drug and disease managment 6th ed. Copyright (c) 1996 Williams & Wilkins, Baltimore, USA.





 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----