Более четверти века назад функцию щитовидной железы оценивали на основании данных поглотительных тестов с тиреотропными радиофармпрепаратами [показать] .

Поглотительные тесты с тиротропными радиофармпрепаратами

Исследование поглощения радиоизотопного йода

Метод основан на способности ЩЖ избирательно накапливать йод и применяется для оценки его интратироидного обмена (как неорганической, так и органической фаз).

При пероральном приеме радиоактивный йод всасывается из желудка в кровь, частично накапливается в ЩЖ, а выводится большей частью с мочой. При пониженной функции включение йода в ЩЖ обычно снижается, а при повышенной - наблюдается существенное нарастание включения радиойода. Оценка функции проводится по скорости поглощения радиойода, величине максимального накопления и скорости спада кривой.

Раствор йодида натрия ¹³¹I или ¹²³I принимается внутрь натощак в дозе 0,2 МБк (¹³¹I) и 500 кБк (¹²³I). Равное количество активности препарата вводится в специальный фантом. Радиометрия ЩЖ проводится через 2, 4, 6, 24, и 48 часов после приема радиойода.

Параллельно, в аналогичных геометрических условиях, выполняют измерение активности излучения над фантомом ЩЖ, содержащим равное по сравнению с принятой больным активность радионуклида. Результаты измерения фантома принимают за 100% и относительно этой величины рассчитывают процент накопления и скорость спада активности ЩЖ исследуемого пациента.

В норме через 2 часа в ЩЖ накапливается 10-15%, через 4 часа - 15-21%, через 24 часа - 25-40%, а через 48 часов - 23-43% от принятой дозы (рис. 1а).

У больных тиротоксикозом наблюдается повышенный захват радиойода через 2-4 часа с последующим снижением захвата через 24-48 ч (рис. 1б). Необходимо подчеркнуть важность определения процента поглощения радиойода ЩЖ через 48 часов для дифференциальной диагностики между тиротоксическим типом кривой поглощения радиойода (когда наблюдается выход кривой поглощения на "плато" или спад активности не менее чем на 10%) и феноменом "йодной жажды". Кривая поглощения типа "йодной жажды" встречается у молодых лиц с признаками вегетативной дисфункции и у больных с эутироидным зобом и характеризуется не только отсутствием спада активности поглощения ¹³¹I через 48 после приема радиофармпрепарата, но и ее дальнейшим нарастанием (рис. 1в).

Более низкие, чем в норме показатели поглощения ¹³¹I ЩЖ имеют малую диагностическую значимость, так как могут наблюдаться не только у лиц с гипотирозом, но и в случаях "блокированной" ЩЖ, после приема больным препаратов йода (рис. 1г).

Таблица. Поглощение 131I в зависимости от функционального состояния ЩЖ
Время (часы)	Поглощение 131I, %
	эутироидное состояние (n=116)	гипертироидное состояние (n=74)
2	17,0± 1,2	43,1± 2,3*
4	24,2± 1,4	56,7± 2,4*
6	29,2± 1,6	61,1± 2,2*
24	39,9± 1,7	60,6± 2,1*
48	42,4± 0,4	55,9± 0,3
Примечание: * - статистически значимые различия (р < 0,05) по сравнению с группой эутироидного состояния

Результаты исследования поглощения ¹³¹I в зависимости от состояния тироидного обмена по нашим данным представлены в таблице.

Поглотительный тест с технецием

Тест проводится после внутривенного введения технеция пертехнетата ^99mТс в количестве 2-4 мБк. Техника исследования такая же, как для йодпоглотительного теста, однако измерения проводят непрерывно в течении 20 минут. К этому времени наблюдается максимум накопления радиофармпрепарата и кривая выходит на плато.

Технеций не включается в синтез гормонов ЩЖ, и его участие ограничивается неорганической фазой обмена. Скорость его накопления и выведения из ЩЖ отражает больше состояние кровоснабжения и проницаемость клеточных мембран, определяющих неорганическую фазу йодного обмена.

Тест является вспомогательным и может выполняться как первый этап перед проведением сканирования (сцинтиграфии) ЩЖ или для скрининговой диагностики тиротоксикоза. Для диагностики гипотироза он неинформативен.

У значительной части людей, живущих вне иодной эндемии, имеется соответствие между уровнем накопления радионуклида и секрецией гормонов, однако в зоне иодной эндемии накопление может быть высоким не только при эутиреозе, но и при гипотиреозе. Вне зависимости от региона проживания накопление изотопа может оказаться парадоксально низким при диффузном токсическом зобе, если предварительно применялись иодсодержащие препараты, или же при чрезвычайно интенсивном биосинтезе тироидных гормонов.

Проба с подавлением Т3

Метод основан на способности трийодтиронина при нормальной тироидной функции снижать поглощение радиойода ЩЖ путем подавления секреции ТТГ.

Методика. Перед выполнением пробы больному проводят классический тест поглощения радиойода. Затем в течении 7 дней обследуемый принимает внутрь трийодтиронин в дозе 100 мкг в день, после чего проводят повторный тест поглощения ¹³¹I или ¹²³I ЩЖ.

Оценка. У больных диффузным токсическим зобом поглощение ¹³¹I (¹²³I) уменьшается незначительно. У здоровых людей и при наличии гипотироза наблюдается снижение накопления радиоактивного йода ЩЖ более чем на 50% от исходного уровня.

При выявлении супрессии поглощения радиойода результаты теста не имеют 100% чувствительности. При диффузном токсическом зобе подавление поглощения радиойода сохраняется даже при стойкой нормализации содержания тироидных гормонов в крови, а также при автономной аденоме с эутироидным состоянием больного.

В связи с вышеперечисленными причинами метод практически не используется и значение его ограничивается лишь историческим интересом.

В связи с широким внедрением в клиническую практику прямых методов определения гипоталамо-гипофизарно-тироидных гормонов, лучевой нагрузкой и относительно низкой чувствительностью, особенно для определения сниженной функции ЩЖ, метод в настоящее время используется редко. Возможно его применение при планировании лечения тиротоксикоза радиоактивным йодом.

Прямые методы определения гормонов щитовидной железы вначале позволяли судить только об уровне общих (суммарных, связанных с транспортными белками) тироидных гормонов крови - общем Т3 и общем Т4, что являлось серьезным недостатком в оценке функции щитовидной железы.

Очень часто наблюдалось повышение или снижение уровня общих гормонов в отсутствии какой-либо патологии, например, повышение суммарных (общих Т3 и Т4) типично для беременности, приема эстроген-содержащих препаратов, героина, для некоторых заболеваний печени и т.д., когда значительно активизируется синтез тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к увеличению уровня общего тироксина, тогда как уровень свободного гормона остается в норме.

Напротив, понижение уровня общих Т3 и Т4 без какого-либо нарушения функции железы наблюдается при заболеваниях, протекающих с потерей белка - системных заболеваниях, нефротическом синдроме, синдроме Кушинга, при приеме андрогенов, анаболических стероидов, даназола, глюкокортикоидов в больших дозах. В старческом возрасте у 20% людей снижается концентрация тироксинсвязывающих белков, что ведет к снижению общего Т4, при реально существующем эутиреозе.

Подобная ситуация не позволяла четко определить функцию щитовидной железы, свободные гормоны которой обеспечивали метаболическую и биологическую активность организма.

С целью исключения зависимости измерения Т3 и Т4 от концентрации белков был разработан специальный лабораторный тест: T-Uptake - тест захвата тироидного гормона белком, отражающий концентрацию тироксин-связывающего глобулина. В качестве дополнительного исследования, позволяющего приблизить результаты определения общего Т4 к определению свободного гормона, использовалось вычисление так называемого индекса свободного тироксина (FTI). При этом, ни индекс свободного Т4, ни аналогичный показатель для Т3 (индекс свободного Т3) не являлись показателями, полностью аналогичными определению собственно свободных гормонов, так как тироксинсвязывающий глобулин - не единственный белок, связывающий тироидные гормоны [показать] .

По мере накопления опыта в диагностике патологии щитовидной железы была установлена большая диагностическая значимость определения свободных форм тироидных гормонов по сравнению с суммарными формами.

Уровень свободных форм тироидных гормонов не зависит от содержания белков; большинство лекарственных препаратов, влияющих на общий Т4 и общий Т3, не искажают результатов определения свободного Т3 и свободного Т4. Кроме того, свободные формы тироидных гормонов физиологически активны, их уровень регулируется посредством механизма обратной связи, который действует в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. Между концентрациями свободного Т4 и ТТГ в крови существует обратная логарифмическая зависимость. Так, двукратному повышению уровня свободного Т4 соответствует 100-кратное уменьшение концентрации ТТГ. Такое соотношение делает исключительно значимым определение ТТГ для оценки функционального состояния гипофиз-щитовидная железа.

Высокая чувствительность методов определения ТТГ в большинстве случаев позволяет дифференцировать начальные стадии тиреоидной дисфункции и практически отказаться от пробы с тиролиберином [показать] .

Весьма важным является возможность использования высокочувствительного метода определения ТТГ для оценки эффективности подавления гипофизарной секреции ТТГ при узловых поражениях и раке щитовидной железы после хирургического или консервативного лечения, достигая оптимального уровня ТТГ в зависимости от злокачественности или доброкачественности поражения.

В настоящее время существуют и широко используются на практике множество различных способов исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-тироидной системы: от прямого определения содержания гормонов до применения косвенных методов, - например, оценки тканевых эффектов тироидных гормонов - измерения скорости сухожильных рефлексов и концентрации холестерина сыворотки крови [показать] .

Диагностическая значимость их различна, а знание некоторых имеет лишь исторический интерес (например, изучение основного обмена, оценка времени ахиллова рефлекса и ряд других.). Практическое применение некоторых из них возможно рекомендовать только в крайних случаях - при отсутствии возможности использования более совершенных современных методов диагностики [показать] .

Определение тироидных гормонов и их белков-переносчиков в сыворотке крови

Современные лаборатории располагают возможностями, позволяющими исследовать:

• Трийодтиронин общий (Т3 общий) [показать] .

  Общий трийодтиронин (Т3) сыворотки крови

  Основное количество Т3 (3,5,3'-трийодтиронин) образуется вне ЩЖ при дейодировании Т4 в процессе тканевой (периферической) конверсии. Одновременно с ним в процессе дейодирования образуется гормонально неактивный реверсивный Т3 (3,3'5'-трийодтиронин). В крови 99,5% циркулирующего Т3 связывается с белками и становится неактивным, и только 0,3-0,5% свободной фракции Т3 обеспечивает биологическую и метаболическую активность гормонов ЩЖ.

  В большинстве клинических случаев уровень Т3 коррелирует с содержанием Т4. Большинство состояний, приводящих к увеличению сывороточного уровня общего Т4, как правило, также характеризуются высокими уровнями общего Т3. Так, уровень общего Т3 обычно возрастают при тиреотоксикозе и уменьшаются при гипотиреозе. При обоих состояниях соотношение общий Т3/общий Т4 возрастает по отношению к нормальному эутиреоидному уровню. Это увеличение вызвано непропорциональным увеличением концентрации сывороточного общего Т3 при тиреотоксикозе и меньшим снижением при гипотиреоидизме относительно концентрации общего Т4.

  При отсутствии изменений в содержании ТСГ и нормальном содержании общего Т3 возможность диагноза тиротоксикоза практически исключается. При этом следует помнить о повышении уровня общего Т3 во время беременности, приеме эстрогенсодержащих гормональных контрацептивов, а также при миеломной болезни с гиперпродукцией иммуноглобулинов G и при тяжелых заболеваниях печени.

  При некоторых обстоятельствах разница между сывороточными уровнями общего Т3 и общего Т4 или непропорциональна или обратно направлена (см. табл. 5). В таких условиях определение концентрации общего Т3 более предпочтительно. Это помогает также объяснить синдром тиреотоксикоза с нормальным уровнем общего сывороточного Т4 и повышенного свободного Т3 (Т3-тиреотоксикоз). У некоторых пациентов с болезнью Грейвса лечение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами может нормализовать сывороточный уровень общего Т4, но не уровень общего Т3, что приводит к увеличенному соотношению общий Т3/общий Т4. Такие пациенты с преимущественно Т3-предоминирующим типом болезни Грейвса и соотношением общий Т3/общий Т4 больше 20 нг/мкг менее склонны к ремиссиям.

  Табл. 5. Состояния, которые могут быть связаны с различием в концентрациях сывороточного общего Т3 (ОТ3) и общего Т4 (ОТ4)
  Уровень в сыворотке			Метаболический статус
  OT3/OT4	OT3	OT4	тиреотоксический	эутиреоидный	гипотиреоидный
  повышен	повышен	норма	Т3-тиреотоксикоз (эндогенный)	Эндемичный дефицит йода (Т3-аутоантитела)1	-
  повышен	норма	снижен		Лечение тиреотоксикоза (Т4-аутоантитела)1	Эндемический кретинизм (тяжелая йодная недостаточность)
  повышен	повышен	снижен	Фармакологические дозы Т3 (экзогенный Т3-токсикоз) Частично леченный тиреотокcикоз	Заместительная терапия Т3 (в течение 1-3 часов после введения) Эндемичный дефицит йода Большинство состояний, связанных с понижением превращения Т4 в Т3	(Т4-аутоантитела)1
  снижен	снижен	норма	Тяжелые нетиреоидные расстройства, связанные с тиреотоксикозом	Хронические или тяжелые острые заболевания Травмы (хирургические, ожоги) Голодание и недостаточное питание Лекарственные средства3 (Т3-аутоантитела) Новорожденные (первые 3 недели жизни) Заместительная терапия Т4
  снижен	норма	повышен		Семейная гипертироксинемия в результате связывания Т4 патологическим альбумином (Т4-аутоантитела)1 При рождении	(Т4-аутоантитела)1
  снижен	снижен	повышен		Острые нетиреоидные заболевания с преходящей гипертироксинемией
  Примечания: 1-Артефакты, зависящие от метода определения гормона в сыворотке крови. 2-Печеночная или почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, инфаркт миокарда, инфекции и заболевания с повышением температуры тела, рак. 3-Глюкокортикоиды, йодсодержащие контрастные вещества, пропранолол, пропилтиоурацил.

  В областях со сниженным содержанием йода в пище и у пациентов со сниженной способностью щитовидной железы усваивать йод эутиреоидизм может поддерживаться при низком уровне сывороточных общего Т4 и свободного Т4 за счет увеличенной секреции Т3. Эти изменения имеют рациональное физиологическое объяснение.

  Несмотря на высокую диагностическую значимость определения общего Т3, его изолированное определение является явно недостаточным, особенно в диагностике гипотироза. В связи с тем, что Т4 является фактически "прогормоном", а продукция большей части Т3 происходит путем дейодирования Т4, при начальных стадиях гипотироза уровень Т3 в течение длительного времени сохраняется в пределах нормы.

  Селективное уменьшение сывороточного уровня общего Т3, как правило, вызывается снижением конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях. Сниженная конверсия может быть врожденной или наблюдаться при целом ряде нетиреоидных острых и хронических заболеваний, а также при полном или частичном голодании (калорической депривации).

  Ряд исследований показал наличие положительной корреляция между уровнем сывороточного общего Т3 и массой тела, что может быть также связано с избыточным питанием. Быстрое и значительное снижение сывороточного общего Т3 может наблюдаться в течение 24-48 ч при полном голодании или только при депривации глюкозы.

  У пожилых людей, преимущественно мужчин, а также у больных, страдающих тяжелыми хроническими общесоматическими заболеваниями, нередко может наблюдаться так называемый "синдром низкого Т3" - снижение уровня трийодтиронина сыворотки крови при нормальном содержании Т4. "Синдром низкого Т3" у данного контингента лиц не является признаком гипотироза. Роль его в патогенезе заболеваний не вполне ясна, а большинством специалистов это явление рассматривается как проявление адаптации. При этом синдроме нет необходимости в проведении заместительной терапии, если с помощью определения ТТГ или пробы с тиролиберином (ТРГ) не будет доказана предшествующая тироидная недостаточность.

  Кроме того, необходимо помнить о различиях концентрации, связанных с возрастом. У новорожденных концентрация общего Т3 в сыворотке низкая и составляет около 50% от нормального уровня взрослого, в отличие от общего тироксина. В течение первых 24 часов после рождения концентрация общего Т3 возрастает, достигая двукратного уровня взрослых и затем быстро снижается в течение последующих суток до уровня верхней границы нормы взрослого, на котором сохраняется в течение первого года жизни. В последующем, по данным ряда исследователей, с раннего детства до поздней старости происходит постоянное снижение уровня общего Т3 сыворотки.

  Возможно, это снижение связано скорее с превалированием нетиреоидных нарушений, чем с непосредственными возрастными изменениями функции тиреоидной системы, однако при интерпретации индивидуальных показателей относительно среднестатических границ нормы необходимо учитывать возраст пациента.

  Вследствие того, что основное количество Т3 образуется в результате периферического дейодирования Т4, клинические состояния или применение ряда лекарственных средств, нарушающие нормальный метаболизм Т4, снижают уровень Т3 (см. табл. 6).

  Табл. 6. Влияние некоторых лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы
  Препарат и место его действия	Уровень гормонов в сыворотке крови				Комментарии
  	ОТ4	сТ4	ОТ3	ТТГ
  Гипоталамо-гипофизарная ось
  Допамин	с	с	с	с
  L-dopa	N	N	N	N	Изменение ТТГ наблюдается только при гипотиреозе
  Метоклопрамид	N	N	N	N	Кратковременные изменения ТТГ. Кратковременные эффекты
  Амфетамины	п	п	п, N	п	Центральные эффекты на уровень ТТГ незначительны
  Глюкокортикоиды	N	N	N	c
  Синтез и (или) секреция тироидных гормонов
  Метимазол, пропилтиоурацил	с	с	с	п	Антитиреоидные препараты
  Сульфонамиды, кетоконазол, фенилбутазин	с	с	с	п
  Карбонат лития	с	с	с	п	Обычно при тиреоидите Хашимото
  Йодиды	с	с	с	п	Обычно при тиреоидите Хашимото
  Йодиды	п	п	п	с	Обычно при выраженном узловом зобе
  Влияние на функцию транспортных белков
  Эстрогены, клофибрат, перфеназин, героин, метадон	п	N	п	N	Повышение ТСГл
  Андрогены, даназол, глюкокортикоиды, L-аспаргиназа	с	N	с	N	Понижение ТСГл
  Фенитоин, фенклофенак, фенилбутазон, салицилаты	с	N	с	N	Салицилаты могут незначительно повышать уровень сТ4
  Метаболизм тиреоидных гормонов
  Пропилтиоурацил, глюкокортикоиды, пропранолол	N	N	c	N	Периферическое угнетение превращения Т4 в Т3; пропранолол может уменьшать поглощение клетками Т4, что приводит к увеличению уровня Т4
  Амиодарон, йопановая кислота и ее препараты	п	п	с	п	Периферическое и внутригипофизарное угнетение превращения Т4 в Т3; препараты йодопановой кислоты (и, возможно, амиодарон) уменьшают поглощение Т4 клетками
  Герапин	N, п	N, п	N	N	Высвобождение Т4 из связи с ТСГл; влияние на снижение поглощения Т4 клетками минимально, даже после внутривенного болюсного введения гепарина
  Фенитоин, рифампин, фенобарбитал	с	с	N	N, п	Усиливают выведение Т4; повышают ТСГл при L-Т4-леченом гипотиреозе
  Всасывание препаратов тиреоидных гормонов в ЖКТ
  Холестирамин, холестирол, соевая мука	с	с	с	п	Угнетение всасывания тироксина; только у пациентов с лечением препаратами тироксина

  Изменение концентрации сывороточного тироксинсвязывающего глобулина (ТСГл) влияет на концентрацию общего сывороточного Т3, также как и на концентрацию общего Т4, хотя в сыворотке крови Т3 связан с ТСГл с меньшей авидностью. Тем не менее, изменение уровня ТСГл приводит к изменению концентрации общего Т3 (но не свободного Т3). Т.о., индекс свободного Т3 может быть определен с использованием формулы, как при расчете индекса свободного тироксина (см ниже)

  Присутствие эндогенных антител к Т3 может приводить к увеличению сывороточного уровня общего Т3, но как и в случае повышенного ТСГл, концентрация свободного Т3 остается нормальной и развития гипертиреоза не наблюдается.

  При приеме заместительных доз Т3 обычно порядка 75 мкг/день или 1 мкг/кг массы тела могут наблюдаться тиреотоксические значения сывороточного уровня общего Т3. Более того, вследствие быстрой абсорбции в пищеварительном тракте и относительно быстрой скорости деградации, сывороточный уровень значительно варьирует в соответствии со временем взятия крови по отношению к приему гормона.

  Принципиальное использование полученных данных об уровне общего сывороточного Т3 состоит в определении тяжести гипертиреоза и в подтверждении диагноза предполагаемого тиреотоксикоза, при которых сывороточный уровень общего Т4 нормален или его изменения носят сомнительный характер. Кроме того, сывороточный уровень Т3 может определяться для оценки состояния пациентов с автономно функционирующими тиреоидными аденомами, когда может наблюдаться так называемый Т3-доминирующий токсикоз. Такие пациенты могут иметь нормальный или погранично повышенный уровень сывороточного тиреотропного гормона.

  В соответствии с современными представлениями, уровень сывороточного общего Т3 не играет роли как показатель функции щитовидной железы или как индекс степени тяжести гипотиреоза.

• Тироксин общий (Т4 общий) [показать] .

  Общий тироксин (Т4) сыворотки крови

  Используются радиоиммунологический, флюороиммунный и иммуноферментный методы определения Т4 в сыворотке крови. У здоровых людей при использовании метода РИА уровень Т4 колеблется от 65 до 160 нмоль/л. Иногда нормы содержания тироидных гормонов определяются фирмами-изготовителями наборов для определения гормонов и зависят от метода определения. Содержание Т4 превышает уровень общего Т3 примерно в 60 раз.

  Снижение содержания Т4 свойственно гипотирозу, увеличение уровня этого гoрмона наблюдается при тиротоксикозе. В ряде случаев уровень Т4 в крови не отражает функционального состояния ЩЖ. К ним относятся:

  • изменения концентрации и(или) связывающей способности тироидсвязывающих белков (ТСБ) (преальбумин, альбумин, тироидсвязываюзщий глобулин-ТСГл). При увеличении связывающей способности ТСБ концентрация общего Т4 может быть повышена. В свою очередь изменение концентрации и связывающей способности ТСБ может быть генетически детерминированным увеличением содержания ТСБ, а также беременностью и приемом препаратов, содержащих эстрогены.

    В то же время уровень общего Т4 может быть снижен за счет уменьшения связывающей способности ТСБ. Это может наблюдаться при хронических тяжелых заболеваниях печени, нефротическом синдроме, генетически детерминированном снижении синтеза ТСГ. Терапия андрогенами также снижает связывающую способность ТСБ. В старческом возрасте у 20% людей с эутироидным состоянием снижается концентрация в крови ТСБ, что, в свою очередь, ведет к уменьшению концентрации общего Т4. Очень редко при тиротоксикозе (чаще у пожилых мужчин с диффузно-узловым тиротоксическим зобом) содержание общего Т4 не изменяется, а уровень общего Т3 повышен. Это обусловлено так называемым трийодтирониновым тиротоксикозом. Во всех перечисленных случаях наряду с определением общего Т4 необходимо провести определение свободных фракций Т4 и Т3, а также уровня ТТГ, ТСГ в крови.

    У плода сывороточный уровень общего Т4 до второго триместра беременности практически неопределим. Затем его уровень быстро повышается, достигая верхних значений нормы взрослых людей в течение последнего триместра. Дальнейшее резкое, но преходящее повышение возникает в течение нескольких часов после родов. Уровень ОТ4 остается выше, чем у взрослых до 6-летнего возраста, а последующие, связанные с возрастом, изменения минимальны и неоднозначны. В клинической практике одинаковые нормальные уровни ОТ4 приложимы к лицам обоего пола и всех возрастных категорий старше 6-лет

  • сезонные колебания и изменения, связанные с изменениями географической локализации места жительства (большая высота над уровнем моря), действием холода и тепла. Различают ритмические колебания уровня сывороточного общего Т4 2-х типов: колебания, связанные с изменениями положения тела и истинные циркадные колебания. Постуральные колебания концентрации тироксинсвязывающих белков не изменяют концентрацию свободного Т4.

  Хотя низкие уровни сывороточного ОТ4 обычно связаны с гипотиреоидизмом, а высокие - с тиреотоксикозом, необходимо помнить, что уровень ОТ4 не всегда соответствует концентрации свободного Т4, который представляет собой метаболически активную фракцию (см. ниже).

  Концентрация ОТ4 в сыворотке может изменяться посредством нескольких независимых механизмов:

  • (1) увеличение или уменьшение поступления Т4, что наблюдается в большинстве случаев тиреотоксикоза и гипотиреоидизма, соответственно;
  • (2) изменения, обусловленные изолированными нарушениями связывания Т4 с сывороточными белками;
  • (3) компенсаторные изменения концентрации сывороточного ОТ4, обусловленные высокими или низкими уровнями Т3.

  Состояния, связанные с изменениями сывороточного ОТ4 и их влияние на метаболический статус пациента перечислены в табл. 3.

  Табл. 3. Состояния, связанные с изменениями в сывороточной концентрации общего Т4 и их связь с метаболическим статусом
  Метаболический статус	Сывороточная концентрация общего Т4
  	Высокая	Низкая	Нормальная
  Тиреотоксический	Гипертиреоз (все причины, включая болезнь Грейвса, болезнь Пламмера, токсическую аденому щитовидной железы, раннюю стадию подострого тиреоидита) Повышенный выброс в кровь тиреоидных гормонов (ранняя стадия подострого тиреоидита, транзиторный тиреотоксикоз) Избыток экзогенного или эктопически продуцируемого Т4 (истинный тиреотоксикоз, струма яичника) Преимущественно гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам	Большие количества Т3 (первичный тиреотоксикоз)	Низкий уровень ТСГ (врожденный или приобретенный) Т3-тиреотоксикоз (при отсутствии лечения или возобновляющийся); более часто встречающиеся в йоддефицитных областях Лекарства, конкурирующие с Т4 за связывание с сывороточными белками (сходное состояние наблюдается при эутиреоидизме с низким уровнем ОТ4)
  Эутиреоидный	Высокая концентрация ТСГл (врожденная или приобретенная) Т4-связывающий анормальный альбумин Заместительная терапия только Т4 Лечение L-T4 Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам	Низкая концентрация ТСГл (врожденная или приобретенная) Незначительно повышенный или нормальный уровень Т3 Заместительная терапия Т3 Дефицит йода Нерациональное лечение тиреотоксикоза Хронический тиреоидит Врожденный зоб Лекарства, конкурирующие с Т4 за связывание с сывороточными белками (см. Табл.2)	Нормальное состояние
  Гипотиреоидный	Выраженная генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам	Недостаточность щитовидной железы Первичная (все причины, включающие разрушение железы, выраженную йодную недостаточность, врожденные дефекты гормонообразования) Вторичная (гипофизарная недостаточность) Третичная (гипоталамическая недостаточность)	Высокая концентрация ТСГл (врожденная или приобретенная) ? Изолированная периферическая тканевая резистентность к тиреоидным гормонам

  Повышенный уровень сывороточного ОТ4 при эутиреоидизме наблюдается при

  • семейной дисальбуминемической гипертироксинемии - аутосомно доминантном заболевании, которое характеризуется предпочтительным связыванием Т4 патологической формой сывороточного альбумина. Сывороточный уровень ОТ3 при этом остается в пределах нормы и лица с этим заболеванием сохраняют эутиреоидное состояние, что подтверждается нормальным сывороточным уровнем свободного Т4 и уровнем ТТГ
  • при выработке аутоантител к тироксину, что характерно для пациентов с тиреоидитом Хашимото или другими аутоиммунными заболеваниями, а также иногда для пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема, связанной с доброкачественной моноклональной гаммопатией.
  • при наличии периферической резистентности тканей к действию тиреоидных гормонов, впервые описанной Refetoff и сотр. в 1967 году. У таких пациентов может быть увеличение щитовидной железы (зоб) и ряд неврологических нарушений, они могут также характеризоваться некоторым повышением подвижности поведенческих реакций (гиперреактивностью). Кроме того, при этой патологии, в отличие от других состояний или гипертироксинемии с нормальным метаболическим статусом, сывороточный уровень свободного тироксина также повышается. Тем не менее, пациенты с таким нарушением эутиреоидны. Ведение пациента с этим генетическим расстройством, хотя и редко, приводит к несоответствующему лечению гипертиреодизма.
  • при нарушении функции других органов и систем (нетиреоидные расстройства), например, неукротимая рвота беременных. При нетиреоидных расстройствах, сопровождающихся высокой концентрацией общего тироксина сыворотки, уровень тироксина обычно возвращается к норме в течение нескольких дней или недель при соответствующей терапии основного заболевания.

  Нетиреоидные расстройства могут быть также связаны с низкими уровнями общего сывороточного тироксина, особенно у пациентов с тяжелыми заболеваниями и выраженными нарушениями функций внутренних органов. При улучшении общего статуса и последующем выздоровлении обычно уровень сывороточного общего тироксина возвращается к норме.

  В табл. 4 представлены основные причины эутиреоидной гипертироксинемии. Важно своевременно и точно диагностировать эти состояния, чтобы избежать бесполезного и несоответствующего лечения.

  Табл. 4. Основные причины тиреотоксикоза без гипертиреоидизма
  Состояние	Сывороточные уровни
  	OT4	Св.Т4И	св.Т4	ОТ3	Св.Т3И	ТТГ
  Избыток тироксинсвязывающего глобулина	повышен	норма	норма	повышен	норма	норма
  Острые и нфекционные заболевания (транзиторные, протекают в легкой форме)	повышен	повышен	повышен или норма	снижен или норма	снижен или норма	норма
  Нарушение связывания с альбумином	повышен	повышен	норма	норма	норма	норма
  Повышенный уровень ТСПА	повышен	повышен	норма	норма	норма	норма
  Применение некоторых лек. средств (см таб.6)	повышен	повышен	норма, повышен	норма, снижен	норма, снижен	норма, снижен
  Синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам	повышен	повышен	повышен	повышен	повышен	норма, повышен
  Обозначения: [T4] - концентрация тироксина, СвТ4И - индекс свободного тироксина, СвТ4 - концентрация свободного тироксина, [Тз] - концентрация трийодтиронина, СвТ3И - индекс свободного трийодтиронина, [ТТГ] - концентрация тиреотропного гормона, ТСГл - тироксинсвязывающий глобулин, ТСПА - тироксинсвязывающий преальбумин, - повышенный уровень, -пониженный уровень, N - нормальный или неизмененный уровень

  Таким образом, необходимо подчеркнуть, что уровень общего сывороточного тироксина не всегда отражает тиреоидный статус организма.

• T-Uptake (Тироксин связывающая способность сыворотки или плазмы человека) [показать] .

  T-Uptake (TU) - величина, характеризующая количество свободных участков (слотов) в белках сыворотки крови, связывающих тироидные гормоны (тироксин и трийодтиронин соответственно).

  Как известно, Т3 и Т4 циркулируют в крови в свободной и связанной формах. Свободная форма гормона - биологически активна и способна связаться с белком (поглотиться белком). Различают поглощение тироидных гормонов Т4-Uptake и Т3-Uptake, которое зависит в основном от концентрации ТСГ и степени насыщения его тироидными гормонами.

  Повышенный Т-Uptake может иметь место при повышенном выбросе гормонов щитовидной железы (тиреотоксикозе) и наоборот, пониженный Т-Uptake может иметь место при гипотиреозе. С другой стороны, при нормальной продукции гормонов дефицит тироксинсвязывающих белков также может приводить к повышение Т-Uptake и тиреотоксикозу соответственно.

  

  Измерение Т-Uptake, например, набором компании Beckman Coulter, основано на способности генетически модифицированной расщепленной, неактивной beta-галактозидазы рекомбинировать и образовывать активный энзим beta-gal во время измерения. Одна часть расщепленного энзима обозначается как энзим-акцептор (EA), другая часть, энзим-донор (ED), ковалентно связывается с тироксином и образует ED-тироксин.

  Количество образовавшегося активного энзима модулируется количеством аналита в образце. Активность активного энзима измеряется скоростью гидролиза субстрата, o-нитрофенил-beta-d-галактопираносида (ONPG), который образует окрашенное соединение.

  T-uptake выражается в процентах и является мерой занятости связывающих участков тироксин-связывающих белков.

  При измерении T-uptake незанятые тироксин-связывающие белки сыворотки связывают ED-тироксин, предотвращая его связывание с EA. Количество участков, способных связать ED-тироксин, __обратно__ пропорционально количеству образованного им активного энзима (beta-gal) и, cоответственно, проценту T-uptake.

  В упрощенном варианте можно сказать, что Т-Uptake отражает концентрацию тироксин-связывающего глобулина (ТСГ), способного связать гормоны щитовидной железы Т3 и Т4: чем выше TU (чем больше реактив захватит тироксин), тем меньше свободного ТСГ, способного связать гормон (ТСГ меньше захватит тироксина) и наоборот, чем ниже ТU, тем больше свободного ТСГ).

  Результат теста T-Uptake выражают в относительных единицах или в процентах по отношению к некоей величине, специфической для каждого набора (для каждого метода измерения). Соответственно, результаты измерения T-Uptake содержат референсный интервал, который определяется лабораторией по эталонным сывороткам, прилагаемым к набору и указывается вместе с результатами теста. Характерный нормальный интервал, например, 0,32-0,48 отн.ед. или, например, 20-40%.

  T-Uptake в комплексе с определением общего Т4 используется для дифференциальной диагностики между состояниями, связанными с первичным нарушением функции щитовидной железы и являющихся результатом первичного изменения уровня тироксин-связывающего глобулина, а также для вычисления индекса свободного тироксина (FTI - free T4 index), дающего оценку концентрации свободного T4.

  

  FTI - индекс свободного тироксина - можно рассчитать, разделив концентрацию общего Т4 (OT4) на THBR (Thyroid Hormone-Binding Ratio - отношение средней величины номинального интервала T-Uptake к T-Uptake пациента). Cредняя величина номинального интервала указывается лабораторией, она специфична для каждого набора, например, при методе опеределения T-Uptake с результатами теста, выраженными в относительных единицах с N = 0,32-0,48 отн.ед., средняя величина номинального интервала T-Uptake составляет 0,4 отн.ед.

  На основании полученых данных можно оценить, вызвано ли изменение общего Т4 изменением продукции тиреоидных гормонов или изменением концентрации тироидсвязывающего глобулина.

  Повышение TBHR отражает сниженную доступность участков связывания для Т4 на тироидсвязывающих белках. Снижение TBHR отражает повышение количества доступных участков связывания тиреоидных гормонов в сыворотке пациента.

  Однонаправленные изменения уровня Т4 и T-uptake позволяют подтвердить соответствующее нарушение функции щитовидной железы. Разнонаправленные изменения Т4 и T-uptake могут отражать первичные изменения уровня тироидсвязывающего глобулина при нормальном (эутиреоидном) статусе - например, при беременности.

  Низкий TU и высокий уровень Т4

  Высокий TU и низкий уровень Т4

  повышение концентрации белков-переносчиков (гиперпротеинемия) терапия эстрогенами беременность эстроген-зависимые опухоли острый гепатит генетические варианты повышения уровня тироидсвязывающего глобулина гипотиреоз; продолжительный приём фенотиазина

  снижение концентрации белков-переносчиков (гипопротеинемия) истощение терапия андрогенами (гиперандрогения) хронические заболевания печени нефротический синдром потери белка, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта; стрессовые состояния (хирургическое вмешательство, тяжелые инфекционные процессы) генетически низкий уровень тироидсвязывающего глобулина гипертиреоз; искусственно вызванный тиреотоксикоз;

  Оценка FTI имеет незначительную клиническую ценность: FTI может быть неточен при сильном отклонении ТСГ от нормы - FTI недооценивается при низком ТСГ и переоценивается при высоком. Более целесообразно исследование свободного Т4.

• Tироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) [показать] .

  Тироксин-связывающий глобулин (ТСГ) - является белком, синтезируемым печенью и специфически связывающим Т4 и Т3. В несвязанной форме (свободными) остаются в крови лишь 0,04 % Т4 и 0,4-0,5 % Т3 (так называемые свободные фракции этих гормонов). В норме около 80 мкг/л Т4 связано с ТСГ.

  Определение тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) необходимо проводить: с целью выявления наследственных аномалий синтеза ТСГ, что может явиться причиной гипотиреоза; для определения соотношения Т4/ТСГ (в норме 3-7), которое позволяет проводить дифференциацию между гипотиреозом (<3) и гипертиреозом (>7).

  Нормальное содержание ТСГ варьирует от 16,8 до 22,5 мкг/мл.

  Временное повышение в крови концентрации ТСГ возможно под влиянием эстрогенов при беременности или при терапии эстрогенами, что, однако, клинически сопровождается эутиреозом. Низкий уровень ТСГ может наблюдаться при циррозе печени, нефрозе, терапии андрогенами

• Трийодтиронин свободный (Т3 свободный) [показать] .

  Свободный трийодтиронин (сТ3) сыворотки крови

  Фракция сТ3 обеспечивает весь спектр метаболической активности щитовидной железы.

  Поскольку уровень сТ3 не зависит от концентрации ТСГ, то его определение очень информативно для оценки тироидного статуса во всех случаях изменения содержания связывающих белков крови.

• Тироксин свободный (Т4 свободный) [показать] .

  Свободный тироксин (сТ4) сыворотки крови

  В нормальных условиях более 99,95% присутствующего в крови Т4 связано с белками плазмы. Несвязанная с белками часть тироидных гормонов называется "свободной" фракцией Т4; только она и является метаболически и биологически активной, включая обеспечение механизма обратной связи регуляции системы гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа.

  Диапазон концентрации сТ4 нормально функционирующей ЩЖ составляет 9,0-25 пмоль/л.

  В настоящее время сТ4 является одним из основных определяющих маркеров в оценке функции щитовидной железы. Содержание сТ4 не зависит от концентрации связывающих белков. В случае тиротоксикоза уровень сТ4 повышается (> 25 пмоль/л). При гипотирозе он снижается (< 9 пмоль/л).

  Независимость уровня сТ4 от содержания белков, связывающих тироидные гормоны, делает анализ данного показателя незаменимым при беременности, а также у женщин, принимающих пероральные контрацептивы или получающих с лечебной целью андрогены и эстрогены.

• Тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин) [показать] .

  Тиротропный гормон сыворотки крови

  Содержание ТТГ в сыворотке крови определяется радиоиммунологическим, иммуноферментным или флюороиммунным методами. Наиболее точны флюорометрический и метод усиленной люминесценции, позволяющие определить концентрации гормона до 0,03 мМЕ/л. Широко использующийся в настоящее время традиционный иммуноферментный метод (метод I поколения) имеет недостаточную чувствительность (порядка 0,1 мМЕ/л) и не может в ряде случаев рекомендоваться для использования (диагностика субклинического тиротоксикоза, контроль супрессивной терапии левотироксином).

  В норме уровень ТТГ варьирует от 0,24 до 3,8 мМЕ/л (нормы могут несколько изменяться при использовании различных стандартных коммерческих наборов).

  У больных тиротоксикозом секреция ТТГ подавляется высоким содержанием тироидных гормонов, поэтому уровень ТТГ у них снижен. Напротив, у лиц с первичным гипотирозом ТТГ-активность значительно увеличивается (иногда в десятки раз). При вторичном гипотирозе содержание ТТГ в сыворотке крови снижено или определяется на нижней границе нормы.

  Определение уровня тиротропного гормона в крови считается наиболее точным методом оценки функционального состояния ЩЖ и может использоваться как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения заболеваний, при которых ее функция нарушена. В спорных случаях, при отсутствии возможности провести гормональные исследования высокоточными методами, проводится проба с ТРГ.

Однако, с медицинской и экономической точки зрения, выполнение вышеперечисленного комплекса исследований у каждого больного совершенно не имеет смысла.

Функцию щитовидной железы наиболее информативно оценивать на основании определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ), т.к. его уровень и уровень периферических гормонов щитовидной железы находятся в логарифмической зависимости (см. выше). Именно на основании указанных взаимоотношений базируются такие понятия как субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз.

В зависимости от конкретной клинической ситуации больного принято обследовать по, так называемым, тестам 1-го, 2-го и 3-го уровня оценки функции щитовидной железы.

Тест первого уровня - исследование ТТГ - необходим

• для диагностики нарушений функций щитовидной железы (гипотиреоза или тиреотоксикоза)

При наличии клинически очевидного заболевания щитовидной железы, перед началом лечения проводится лабораторное подтверждение диагноза. Норма ТТГ по данным разных лабораторий составляет 0,4–4 мМЕ/л - эутиреоидный диапазон.

Если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л, это свидетельствует о явном первичном гипотиреозе и в дальнейших гормональных исследованиях необходимости как правило нет.

Если уровень ТТГ оказывается в диапазоне между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо исследовать уровень Т4 (тест второго уровня). При нормальном уровне Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном уровне Т4 – о манифестном первичном гипотиреозе. В исследовании уровня Т3 при подозрении на гипотиреоз необходимости нет. Большая часть (около 80%) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4. При гипотиреозе происходит активация периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и снижения Т4, можно увидеть нормальный уровень Т3.

При подавленном уровне ТТГ используется определение уровня Т4. Манифестному тиреотоксикозу будет соответствовать повышенный уровень этого гормона. При нормальном уровне Т4 на фоне сниженного уровня ТТГ, показано определение содержания Т3. В ряде случаев, имеет место так называемый изолированный Т3 тиреотоксикоз. Чаще всего он развивается при функциональной автономии щитовидной железы. Если на фоне подавленного уровня ТТГ определяются нормальные концентрации Т4 и Т3, это свидетельствует о субклиническом тиреотоксикозе.

Таблица 2. Влияние лекарственных средств на функцию ЩЖ
Препараты	Уровень гормонов в сыворотке крови
	Т4	св.Т4	Т3	св.Т3	ТТГ
Дофамин	-	-	-	н/уст	-
L-ДОФА	н	н	н	н	н
Амфетамины	+	+	+	+	+
Глюкокортикоиды	н	н	н	н	н
Препараты лития	-	-	-	-	+
Йодиды (при узловом зобе)	+	+	+	+	-
Йодиды (при тиреоидите Хашимото)	-	-	-	н/д	+
Амиодарон	+	+	+	+	+
Тамоксифен	+	н	+	н	н
Эстрогены	+	н	+	н/д	н
Метадон, героин	+	н	+	н/д	н
Андрогены	-	н	-	н/д	н
Аспарагиназа	-	н	-	н/д	н
Даназол	-	н	-	н/д	н
Фенитоин	-	н	-	н/д	н
Обозначения: (-) - снижение уровня гормонов; (+) - повышение уровня гормонов; (н) - отсутствие действия; (н/уст) - действие не установлено; (н/д) - нет данных.

Кроме того, исследование ТТГ проводится:

• скрининговое исследование ТТГ (его рекомендуется проводить не только у беременных и новорожденных, но и у взрослых в возрасте старше 35 лет (женщины) и 50 лет (мужчины) с интервалом в 5 лет)

Проведение лабораторного исследования по типу скрининга в группах с высокой вероятностью тиропатии включает определение только ТТГ, что позволяет исключить эутиреоз (уровень ТТГ нормальный), а при получении повышенного или пониженного уровня ТТГ дополнительно исследовать свободный Т4, с целью выявления как субклинических вариантов распространенных тиропатий, так и более редких клинических ситуаций [показать] .

• с целью контроля заместительной терапии при первичном гипотиреозе (в меньшей степени, как один из параметров оценки адекватности тиреостатической терапии)

Для оценки адекватности терапии первичного гипотиреоза рекомендуется исследовать уровень ТТГ, который нормализуется не ранее, чем через 2 месяца после восполнения дефицита Т4. Таким образом, достижение с той или иной скоростью, в зависимости от клинической ситуации, расчетной дозы заместительной терапии (ориентировочно 1,6 мг/кг массы тела) должно сопровождаться контрольными определениями ТТГ спустя 2 месяца. Более раннее исследование неизбежно влечет за собой ошибочное заключение о недостаточности терапии (рис. 1).

При тиреотоксикозе быстрее нормализуется уровень тироидных гормонов, чем растормаживается секреция ТТГ (рис.1).

Таким образом, определение свободного Т4 или свободного Т3 при изолированном Т3-токсикозе, начиная с 3-х месяцев лечения, служит более достоверным показателем эутиреоза и может указывать на желательность дополнительного назначения препаратов Т4 по схеме "блокада + замещение" под контролем дополнительного определения ТТГ.

При оценке значений свободного Т4 у больных, находящихся на заместительной терапии препаратами тироксина следует принимать во внимание наличие транзиторного подъема свободного Т4 на 10-15% в течение 3-4 часов после приема последней дозы препарата.

При достижении клинического и лабораторного эутиреоза, дальнейший лабораторный контроль (по уровню ТТГ) целесообразно проводить с интервалом 1 раз в 6-12 месяцев пожизненно при гипотиреозе и 1 раз в 1-3 месяца (в зависимости от клиники) на протяжении полутора - двухгодичного периода лечения диффузного токсического зоба.

• подтверждение диагноза и дифференцировка форм центрального и периферического гипо- или гипертиреоза;
• подозрение на аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы (в динамике заболевания).

Исследование тиреоидных гормонов - обязательная часть общеклинического обследования практически у всех госпитализированных больных.

Отчасти это оправдано, так как существуют огромные группы больных, у которых первичный гипотиреоз протекает под "маской" соматической, неврологической, гематологической или другой патологии. Можно только приветствовать своевременную диагностику первичного гипотиреоза в этих случаях, равно как и диагностику тиротоксикоза у лиц, у которых его единственным проявлением являлись пароксизмы мерцательной аритмии.

При тяжелой нетироидальной патологии, включая соматические и психические заболевания, может отмечаться повышение ТТГ при нормальном или повышенном Т4 и нормальном или пониженном Т3. Подобная ситуация может наблюдаться в период выздоровления после тяжелых заболеваний, а также при некомпенсированной первичной надпочечниковой недостаточности, приеме амииодарона, больших доз пропранолола, рентгеновских иодконтрастных средств.

Возможны и другие нестандартные ситуации, как, например, артифициальный тиротоксикоз - понижение ТТГ при низком свободном Т3 и повышенном свободном Т4 вследствие самоназначения Т4 или получившую в англоязычной литературе наименование "Low T3 syndrome" или "Euthyroid sick syndrome".

Надо сказать, что общепризнанного русского аналога для обозначения этой ситуации нет, используются термины "Синдром низкого Т3" и "Синдром эутиреоидного больного".

В данном случае, как полагают с 70-х годов, в основе развития изменений соотношения уровня свободного и реверсивного (биологически неактивного) Т3, а также уровней Т4 и ТТГ, лежат приспособительные реакции направленные на выживание человека за счет уменьшения процессов катаболизма в условиях тяжелого заболевания. В этих случаях ошибочное установление диагноза несуществующей тироидной патологии и, тем более, опасное для жизни ее лечение совершенно неоправданны.

Известны также генетически обусловленные или приобретенные ситуации, при которых изменение уровня общих Т3 и Т4 связано с аномалиями продукции белков, связывающих гормоны.

При лабораторной оценке функции щитовидной железы необходимо учитывать возможное влияние различных лекарственных препаратов на содержание в крови Т3, Т4 и ТТГ (табл.2). Например, большие дозы салицилатов при нормальном ТТГ, снижают Т3 и Т4, а прием тамоксифена, амфетамина или героина повышают общие Т3 и Т4.

Определение антител к различным антигенным структурам щитовидной железы

Для диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунного тиреоидита, широко используется определение уровня антител к различным компонентам тиреоцитов. Чаще всего исследуются:

• Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) [показать] .
  Антитела к тироглобулину

  Тиреоглобулин - белок, содержащий примерно 110 остатков тирозина. Является первичным субстратом при образовании тиреоидных гормонов (T4 и T3). Тиреоглобулин синтезируется фолликулярными тироцитами и запасается в фолликуле в виде коллоида. В области апикальной мембраны тироцита происходит йодирование тиреоглобулина по тирозильным остаткам.

  Уровень йодирования ТГ варьирует и по некоторым данным он в значительной мере может определять иммуногенные свойства ТГ, при этом более иодированный ТГ вероятно более иммуногенен.

  В небольших количествах ТГ высвобождается из ЩЖ в кровоток, где он оказывается доступным для иммунокомпетентных клеток. Иммунизация предрасположенных линий мышей при помощи ТГ может привести к развитию у них тиреоидита и к появлению антител как к их собственному ТГ, так и к другим антигенам ЩЖ, что свидетельствует о том, что ТГ может иметь значение в патогенезе АИТ как аутоантиген.

  Иммунореактивность ТГ может подразумевать взаимодействие иммунной системы с его различными эпитопами, лишь часть из которых может иметь патогенетическое значение в развитии АИТ. Обычно первичное иммунное взаимодействие с патогенетически значимым эпитопом приводит к вторичным реакциям, направленным на другие эпитопы. Аналогичный феномен характерен для иммунной реакции с ТПО.

  Антитела (АТ) к тироглобулину (ТГ) относятся, в основном, к иммуноглобулинам класса G, и реже - к иммуноглобулинам классов А и М. В сыворотке крови здоровых лиц АТ к ТГ могут содержаться до 2 мкг/мл (67 Ед/мл). Нормы могут несколько различаться при использовании различных методов определения. Превышение этого порога свидетельствует об аутоиммунном процессе.

  Определение АТ к ТГ в сыворотке крови может быть использовано для диагностики аутоиммунных тироидных заболеваний, однако антитела к тиропероксидазе являются более чувствительным маркером аутоиммунной патологии ЩЖ. При тиреоидитах концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови может не соответствовать степени клинических симптомов тиреотоксикоза.

• Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) [показать] .

  Антитела к тиропероксидазе (АТ-ТПО, микросомальному антигену)

  ТПО является ключевым ферментом в биосинтезе тироидных гормонов и основным компонентом тиреоидного микросомального антигена. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов (T4, T3).

  Определение антител к ТПО по сравнению с определением антител к микросомальной фракции имеет ряд преимуществ из-за присутствия в микросомальной фракции интерферирующих тиреоидных антигенов и аутоантител, а также небольших количеств тиреоглобулина.

  При использовании достаточно чувствительных методов АТ-ТПО обнаруживаются у 95% людей с тиреоидитом Хашимото, и примерно 85% пациентов с болезнью Грейвса. Обнаружение АТ-ТПО во время беременности говорит о риске развития у матери послеродового тиреоидита и возможном влиянии на развитие ребёнка.

  Низкие уровни АТ-ТПО могут быть иногда обнаружены у практически здоровых людей. Остаётся неясным, может ли это отражать физиологическую норму, либо является предвестником аутоиммунного тиреоидита, либо является проблемой специфичности метода.

  Определение АТ к тиропероксидазе может быть использовано для диагностики всех аутоиммунных заболеваний ЩЖ: аутоиммунного тироидита, диффузного токсического зоба, патологии ЩЖ у новорожденных.

  Показания		Повышение уровня АТ-ТПО
  Новорождённые: Гипертиреоз Высокий уровень АТ-ТПО или болезнь Грейвса у матери.	Взрослые: Дифференциальная диагностика гипер-, гипотиреоза Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) Хронический тиреоидит (Хашимото) Офтальмопатия: увеличение окологлазных тканей (подозрение на эутиреоидную болезнь Грейвса) Плотный отёк голеней (перитибиальная микседема)	Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб); Узловой токсический зоб; Подострый тиреоидит (де Кревена); Послеродовая дисфункция щитовидной железы; Хронический тиреоидит (Хашимото); Идиопатический гипотиреоз; Аутоиммунный тиреоидит; Нетиреоидные аутоиммунные заболевания

• АТ-МАГ (антитела к микросомальной фракции тироцитов, микросомальные антитела) [показать] .

  Антитела к микросомальной фракции фолликулярного эпителия тироцитов

  Являются определяющим фактором при аутоиммунном тиреоидите Хашимото.

  А-МАТ также с высокой частотой (до 70% и выше) обнаруживаются у больных диффузным токсическим зобом, где их присутствие, с одной стороны, может быть отражением поликлональной аутоиммунной атаки против тиреоцитов, а с другой, указывает на наличие лимфоцитарной инфильтрации, которая впоследствии может привести к разрушению железы и переходу гипертиреоза в гипотиреоз. У больных многоузловым эутиреоидным зобом, который сам по себе не рассматривается как аутоиммунное заболевание, присутствие в крови А-МАТ (но не антител к тиреоглобулину) указывает на лимфоидную инфильтрацию околоузловой тиреоидной ткани или фокальный тиреоидит. Эти данные демонстрируют прогностическое значение АМАТ и необходимость их определения при любом заболевании щитовидной железы.

  В норме микросомы находятся внутри эпителиальных клеток, окружающих тиреоидные фолликулы. Но при патологии они становятся антигенами и повреждают клетки щитовидной железы; возникает её фиброз и снижается её функция. Часто развивается гипотиреоз.

  Поскольку практически не существует аутоиммунных заболеваний той или иной эндокринной железы, которые не сопровождались бы аутоиммунной патологией ряда других органов и тканей, определение А-МАТ необходимо при любой эндокринной патологии, особенно при сахарном диабете или полиэндокринном синдроме, учитывая частое сочетание этих заболеваний.

  Показания Диагностика заболеваний щитовидной железы Выявление риска развития аутоиммунной патологии щитовидной железы Скрининговые исследования при нетиреоидной аутоиммунной патологии, сахарном диабете, полиэндокринном синдроме Скрининг в I триместре беременности для выявления риска тиреоидных дисфункций во время беременности и развития послеродовых тиреоидитов, выявление риска неонатального гипотиреоза Выявление факторов риска невынашивания плода Оценка риска развития гипотиреоза при терапии такими препаратами как альфа-интерферон, интерлейкин-2, соли лития

  Повышение значений: Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) у более 90% пациентов; Некоторые пациенты с болезнью Грейвса (лечение 131I вызывает повышение титров); Нетиреоидная аутоиммунная патология (аутоиммунная гемолитическая анемия, пернициозная анемия); Системная красная волчанка; Рак щитовидной железы; Ревматоидный артрит; Синдром Съёгрена; Герпeтиформный дерматит; Аутоиммунный гепатит; Миастения гравис; Микседема; В низких титрах у 5-10% нормальных индивидуумов без симптомов заболевания

  В настоящее время на практике метод исследования практически не используется. В абсолютном большинстве случаев используется определение АТ к тироидной пероксидазе.

• АТ к рТТГ (антитела к рецепторам ТТГ) [показать] .

  Рецептор тиреотропного гормона является регуляторным белком, интегрированным в мембране тиреоидной клетки. Контакт ТТГ с рецептором приводит к синтезу и секреции тиреоидных гормонов и регулирует клеточный рост, т.е. рецептор обеспечивает реализацию биологического действия ТТГ. Антитела специфически конкурируют с тиреотропным гормоном за связывание с рецепторами и оказывают влияние, аналогичное гормону или блокируют биологические эффекты ТТГ. В связи с этим различают антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ):

  • Антитела, стимулирующие функцию ЩЖ (TSAb) - при связывании активируют рецептор, повышают продукцию тироцитом цАМФ и запускают каскад передачи сигнала с последующей стимуляцией захвата йода клетками ЩЖ, высвобождением тироидных гормонов и пролиферацией тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинике болезни Грейвса
  • Антитела, блокирующие рецептор ТТГ (TBAb), предотвращают активацию рецептора ТТГ в результате чего клетки ЩЖ становятся нечувствительными к ТТГ. Данный эффект может иметь значение в патогенезе атрофии ЩЖ и развитии гипотиреоза у некоторых пациентов с АИТ.

  Исследование данных антител проводят при помощи биологических методов in vitro, при которых используются культуры тироцитов (рецептор интегрирован в мембране), где после воздействия АТ-рТТГ сыворотки пациента определяется повышение уровня цАМФ в случае стимулирующих антител или блокада продукции цАМФ, индуцированная ТТГ, в случае блокирующих антител. Однако биологические методы, особенно базирующиеся на определении уровня цАМФ в культуре тироцитов человека, до настоящего времени остаются экспериментальными.

  Табл. Методы определения антител к рецептору ТТГ
  Определение TBII	Биологические методы определения TSAb и TBAb антител
  1. Радиорецепторный метод 1.1. С использованием свиного рТТГ (TRAK) 1.2. C использованием человеческого рТТГ, экспрессированного СНО-клетками (СНО-R) 1.3. С использованием рТТГ, экспрессированного лейкемическими летками (K562) 2. FACS 3. Иммунопреципитация	1. Оценка продукции цАМФ (определяется с помощью РИА) 1.1. в FRTL-5 клетках 1.2. в CHO-R клетках 2. CHO-R клетки, в которые введен ген цАМФ-зависимой люциферазы

  В клинической практике наиболее часто используется радиорецепторный анализ определения антител к жидкофазному рецептору ТТГ, который выделяется с мембран тироцитов. Такие антитела получили название TBII (TSH-binding inhibiting immunoglobulins - иммуноглобулины, подавляющие связывание ТТГ). К этим иммуноглобулинам относятся как стимулирующие, так и блокирующие АТ-рТТГ.

  Наборы для определения TBII первого поколения используется растворимый свиной рецептор ТТГ. Методы второго поколения, которые недавно стали доступны для клинической практики, используют рекомбинантный человеческий рецептор ТТГ, который иммобилизован в пробирке на твердой фазе. Это новое исследование используется в двух модификациях: выпускаются как наборы РИА с ¹²⁵I-ТТГ, так и хемилюминисцентные наборы. Чувствительность наборов второго поколения выше, чем у наборов первого поколения (соответственно 99% и 80%), при этом она достигается без потери специфичности (99% и 99% соответственно).

  Во время проведения реакции связывания внесенные извне рецепторы ТТГ находятся в свободной форме и конкурентно реагируют с АТ к ТТГ- рецепторам сыворотки пациента и меченым ¹²⁵I свиным ТТГ, внесенным в избытке. Чем меньше в сыворотке пациента АТ к рецепторам ТТГ, тем больше меченных молекул свиного ТТГ будет связываться.

  Следует еще раз отметить, что это исследование не несет информации, о каких именно антителах идет речь - о стимулирующих или блокирующих.

За исключением стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), антитела к ЩЖ, судя по всему, не играют ключевую роль в патогенезе её аутоиммунных заболеваний, а появляются в процессе аутоиммунной агрессии, когда происходит деструкция тироцитов Т-клетками. Тем не менее, определение уровня циркулирующих антител к ЩЖ в клинической практике может подтвердить аутоиммунную природу тех или иных заболеваний ЩЖ, помочь в их диагностике, а также оценить прогноз консервативной терапии при болезни Грейвса.

Отсутствие АТ-ТГ и/или АТ-ТПО не исключает возможность наличия АИТ, поскольку у очень небольшого числа пациентов, чаще в возрасте до 20 лет, циркулирующие антитела к ЩЖ при АИТ могут отсутствовать.

С другой стороны, обнаружение в сыворотке пациента АТ-ТГ и/или АТ-ТПО еще не позволяет установить диагноз аутоиммунного заболевания ЩЖ, поскольку этот феномен может выявляться у части здоровых людей, а также у пациентов с заболеваниями ЩЖ неаутоиммунного генеза. То есть при обнаружении этих антител необходимо проведение дополнительного обследования с целью исключения АИТ. Среди других признаков АИТ в фазе эутиреоза следует указать на гипоэхогенность ЩЖ по данным УЗИ.

Показанием для определения уровня АТ-ТГ и АТ-ПТО является подозрение на АИТ, которое может базироваться на семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний ЩЖ в случае выявления у пациента первичного гипотиреоза и/или зоба при тиреотоксикозе для дифференциальной диагностики болезни Грейвса и неиммуногенного тиреотоксикоза (АТ-рТТГ в этом плане имеют значительное преимущество) перед назначением пациенту амиодарона, препаратов интерферона и лития, поскольку носители антител имеют повышенный риск развития патологии ЩЖ, индуцированной этими препаратами (проводится в совокупности с оценкой функции ЩЗ) беременность. Во время беременности определение уровня АТ-ТПО может помочь выделить женщин с повышенным риском развития послеродового тиреоидита, который развивается у 5-10% всех женщин после родов и протекает с чередованием фаз деструктивного тиреотоксиокоза и транзиторного гипотиреоза. Для носительниц АТ-ТПО этот риск составляет до 50%. Как правило, послеродовый тиреоидит заканчивается полным восстановлением функции ЩЖ, но в 20-30% случаев может развиваться стойкий гипотиреоз наблюдение после аблативной терапии по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ Вне зависимости от ситуации, АТ-ТПО являются более чувствительным маркером аутоиммунной патологии ЩЖ, по сравнению с АТ-ТГ. В связи с этим, предпочтение следует отдавать именно определению АТ-ТПО. Исключением являются только пациенты, наблюдающиеся после лечения высокодифференцированного рака ЩЖ, у которых основным маркером рецидива заболевания является уровень тиреоглобулина. В связи с этим у таких пациентов рекомендуется параллельно с определением уровня тиреоглобулина проводить исследование уровня антител к тиреоглобулину, которые могут исказить уровень маркера в контрольных исследованиях. Несмотря на то, что существуют некоторые данные о снижении уровней АТ-ТГ и АТ-ТПО на фоне тиреостатической терапии болезни Грейвса, а также после удаления ЩЖ при этом заболевании хирургически или с помощью 131I и на фоне заместительной терапии гипотиреоза, развившегося в исходе АИТ - определять уровень АТ-ТПО для оценки динамики аутоиммунного процесса при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ не рекомендуется в связи с низкой чувствительностью классических антител в этом плане, а также отсутствием практического смысла, как, например, после удаления ЩЖ или при уже развившемся гипотиреозе, который, вне зависимости от чего бы то ни было, требует заместительной терапии.

Показания для определения АТ-рТТГ в клинической практике Дифференциальная диагностика Тиреотоксикоз во время беременности Субклинический тиреотоксикоз в сочетании с диффузным зобом Эндокринная офтальмопатия на фоне эутиреоза (oграниченное значение) Многоузловой токсический зоб с "горячими" узлами Дифференциальная диагностика болезни Грейвса и различных вариантов деструктивного тиреотоксикоза Дифференциальная диагностика неонатального гипотиреоза, индуцированного материнскими антителами при эутопической локализации ЩЖ Дифференциальная диагностики неонатального тиреотоксикоза Прогноз рецидива болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии (cпорное показание) У большинства больных с эутиреоидной болезнью Грейвса и офтальмопатией могут быть выявлены циркулирующие АТ-рТТГ; дополнив обследование пациента МРТ орбит, диагноз может быть подтвержден. В регионах йодного дефицита определение АТ-рТТГ может помочь в дифференциальной диагностике болезни Грейвса и функциональной автономии ЩЖ, в ситуации, когда у пациента имеет место многоузловой зоб и отсутствует эндокринная офтальмопатия. Хотя, в этом случае может помочь значительно более дешёвое определение уровня АТ-ТПО, но чувствительность и, главное, специфичность последнего исследования гораздо ниже. Определение уровня АТ-рТТГ может использоваться для оценки риска рецидива тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии болезни Грейвса, но для индивидуального прогноза ценность этого исследования значительно ниже, чем в группе пациентов (в научных исследованиях). Определение уровня АТ-рТТГ у беременных женщин с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ позволяет прогнозировать риск развития неонатального гипер- и гипотиреоза, т.к. антитела к рецепторам ТТГ больной матери могут проникать через плацентарный барьер в третьем триместре и быть причиной транзиторного гипертироза (неонатальная болезнь Грейвса) или гипотироза у новорожденного. Показания для определения уровня АТ-рТТГ во время беременности Первый триместр     Тиреотоксикоз, выявленный в первом триместре Третий триместр     Прогноз и профилактика неонатального тиреотоксикоза         Неонатальный тиреотоксикоз у детей, рожденных раньше         Болезнь Грейвса*             После операции на ЩЖ или 131I, при сохранении эутиреоза             После удаления ЩЖ (хирургически, 131I) на фоне компенсации гипотиреоза L-T4             На фоне тиреостатической терапии, если в третьем триместре сохраняется потребность в относительно высоких доза тиреостатика * Если у женщины в прошлом достигнута стойкая ремиссия болезни Грейвса после курса тиреостатической терапии, то АТ-рТТГ в третьем триместре беременности определять необходимости нет, поскольку ремиссия, развившаяся после курса тиреостатической терапии, в отличие от ситуации, когда ЩЖ удаляется, соответствует истинной иммунологической ремиссии.

Определение других продуктов щитовидной железы

Для динамического наблюдения за пациентами с удаленной по поводу рака щитовидной железой и для диагностики артифициального тиротоксикоза (thyrotoxyicosis factitia, тиреотоксикоз, вызванный приемом гормонов щитовидной железы) является исследование уровня

• тиреоглобулина [показать] .
  Тироглобулин (ТГ) сыворотки крови

  Тироглобулин - белок, состоящий из двух идентичных субъединиц с молекулярным весом по 330 кДа. Он синтезируется фолликулярными тироцитами и транспортируется в коллоид, где выполняет функцию матрицы для синтеза тиреоидных гормонов.

  Небольшое количество тиреоглобулина может высвобождаться из коллоида в кровоток и определятся в крови большинства здоровых людей. При наличии воспаления, повреждения клеток щитовидной железы или увеличения количества стимулирующих влияний на рецепторы ТТГ (ТТГ, ХГ или стимулирующие АТ-рТТГ) уровень тиреоглобулина в крови повышается.

  Таблица. Содержание тироглобулина в сыворотке крови (РИА) при различных заболеваниях щитовидной железы
  Группа	N	ТГ, нг/мл	Р
  Здоровые	16	47,1110,1	-
  ДЭЗ	30	64,7 + 16,5	< 0,4
  ДТЗ	30	265,0±88,14*	< 0,01
  АТ	31	77,53 + 37,37	< 0,4
  ПТ	3	17,53±3,0	< 0,001
  РЩЖ	5	146,26 + 53,68*	< 0,001
  АЩЖ	6	157,5±53,5*	< 0,001
  Примечание: * - различия достоверны с группой здоропых; ДЭЗ - диффузный эутироидный зоб; ДТЗ - диффузный токсический зоб; АТ - аутоиммунный тиреоидит; ПТ - подострый тиреоидит; РЩЖ - рак щитовидной железы; АЩЖ - аденома щитовидной железы.

  Это указывает на невысокую диагностическую значимость данного исследования для установления конкретного диагноза: содержание ТГ повышается при всех нозологических формах тироидной патологии, за исключением больных с подострым тироидитом (ТГ снижается), что с патогенетических позиций пока тоже мало объяснимо, поскольку при тироидите на фоне воспалительных изменений паренхимы ЩЖ должна наблюдаться деструкция фолликулярного эпителия с выходом ТГ в кровоток. Можно предположить, что подобные явления происходят только в начале заболевания подострым тироидитом, в период до первого обращения к врачу, либо до установления диагноза на догоспитальном этапе. В последующем, на фоне уменьшения количества функционирующего фолликулярного эпителия, параллельно с развитием снижения функциональной активности ЩЖ уменьшается продукция и ТГ, а также происходит его ускоренная утилизация, что может объяснять полученные результаты.

  Таким образом, повышение уровня тиреоглобулина можно считать неспецифическим признаком дисфункции щитовидной железы, как правило доброкачественного характера, однако это не исключает наличие высокодифференцированной карциномы щитовидной железы, способной продуцировать тиреоглобулин. Также значительное повышение концентрации ТГ отмечается при метастазах различных форм рака щитовидной железы.

  В лабораторной диагностике тиреоглобулин используют, главным образом, в качестве опухолевого маркера для наблюдения пациентов с диагнозом дифференцированного рака щитовидной железы. Выявление повышенной концентрации тиреоглобулина у таких пациентов до операции подтверждает целесообразность исследования тиреоглобулина в послеоперационном мониторинге в качестве маркеров рецидива опухолевого роста, в том числе для диагностики отдаленных метастазов.

  После операции уровень тиреоглобулина быстро снижается (период полувыведения тиреоглобулина составляет 2-4 дня). Изменение уровня тиреоглобулина примерно соответствуют изменению массы опухоли, если уровень тиреотропного гормона стабилизирован посредством L-T4 терапии. Некоторое количество тиреоглобулина может выделяться в кровь вследствие хирургического повреждения ткани щитовидной железы (до 2 месяцев после операции), поэтому контрольное исследование рекомендовано проводить не ранее чем через 6 недель после тиреоидэктомии или ¹³¹I-терапии.

  Нарастание уровня тиреоглобулина после комбинированного лечения по поводу рака щитовидной железы свидетельствует о вероятном рецидиве заболевания.

  Если концентрация тиреоглобулина до операции не была выше референсных значений, применение его в качестве опухолевого маркера для мониторинга лечения пациента нецелесообразно.

  NB!

  • На результат определения тиреоглобулина может влиять присутствие антител к тиреоглобулину, поэтому следует параллельно исследовать их уровень. Наличие высокого титра антител к тиреоглобулину может приводить к ложному занижению выявляемого тиреоглобулина, результаты исследования в таких случаях следует интерпретировать с осторожностью.
  • Процедура сканирования с введением ¹³¹I, биопсия щитовидной железы могут вызывать повышение уровня тиреоглобулина, измерение тиреоглобулина следует проводить до таких исследований или не ранее, чем через 2 недели после них.
  • У пациентов, получающих тиреосупрессорную терапию, исследование тиреоглобулина может быть не достоверным.

  Кроме использования в качестве онкомаркeра, определение тиреоглобулина находит применение

  • в диагностике искусственно вызванного тиреотоксикоза (низкий уровень тиреоглобулина – ключевой признак);
  • для оценки активности и выявления тиреоидитов в недавнем прошлом;
  • выявления дефицита синтеза тиреоглобулина у детей с гипотиреоидным зобом;
  • определения наличия тиреоидной ткани у детей с врожденным гипотиреоидизмом.

  Показания к исследованию

  • В качестве онкомаркера для мониторинга лечения дифференцированных карцином щитовидной железы.
  • Диагностика искусственного тиреотоксикоза.
  • Изучение этиологии врождённого гипотиреоидизма у детей.
  • Оценка активности тиреоидитов, подтверждение тиреоидита в недавнем прошлом (до 2 лет).
  • Популяционные исследования, связанные с оценкой йоддефицитного статуса.

  Повышение значений:

  • нелеченные дифференцированные тиреоидные фолликулярные и папиллярные карциномы (немедуллярные карциномы);
  • гипертиреоидизм (нет корреляции с уровнем Т4);
  • подострый тиреоидит;
  • доброкачественная аденома (некоторые случаи).
• кальцитонина [показать] .

  Кальцитонин сыворотки крови

  Данное исследование служит высокоспецифическим диагностическим тестом в выявлении больных с медуллярным раком ЩЖ (C-клеточная карцинома), у которых гиперсекреция кальцитонина определяется в 70% случаев. Кровь для анализа необходимо собирать в охлаждённую пробирку, разделение сыворотки и форменных элементов проводить в рефрижераторной центрифуге. Нормальный уровень кальцитонина в сыворотке крови составляет 5-150 пг/мл.

  Повышение содержания кальцитонина в крови возможно при пернициозной анемии, хронической почечной недостаточности и беременности.

  Для диагностики медуллярной карциномы ЩЖ с нормальной базальной концентрацией кальцитонина разработаны провокационные тесты стимуляции секреции пентагастрином и кальцием, которые служат основным диагностическим критерием медуллярной карциномы ЩЖ даже при отсутствии данных радиоизотопной диагностики и коррелируют со стадией заболевания и величиной опухоли.

  Проба с пентагастрином

  Методика. У обследуемого утром после ночного голодания забирается венозная кровь, затем внутривенно за 10-15 сек вводится пентагастрин (пентавалон) в дозе 0,5 мкг/кг массы тела. Через 2, 5, 10 и 15 мин после инъекции проводится повторный забор крови для определения содержания кальцитонина в сыворотке крови.

  Оценка. У больных медуллярной карциномой отмечается повышение уровня кальцитонина свыше 200 пг/мл с максимальной концентрацией между 2-5 минутами после введения пентагастрина. Повторное проведение теста в различные сроки после операции позволяют определить радикальность проведенной операции и выявить возможный рецидив опухоли.

  Проба с кальцием

  Методика. Больному внутривенно капелыю в течении 4-х часов вводится 10% раствор глюконата кальция в дозе 15 мг/кг массы тела (1,7 мл на кг) разведенный в 400 мл 5% раствора глюкозы. Уровень кальция и кальцитонина определяют до начала, на 3 и 4 часах пробы.

  Оценка. В норме у лиц с нормальным содержанием кальция в крови максимальный уровень кальцитонина не должен быть выше 260 пг/мл у мужчин или 120 пг/мл - у женщин, а у больных медуллярной карциномой - превышает указанные значения.

  Стойкое повышение содержания кальцитонина после удаления опухоли у больных с медуллярным раком ЩЖ может указывать на нерадикальность операции или на наличие отдаленных метастазов.

  Быстрый подъем уровня кальцитонина после операции свидетельствует о рецидиве заболевания. Определение кальцитонина применимо в качестве скринингового теста у членов семьи больных этим видом рака (20% случаев этой формы рака имеют семейный характер).

Дополнительно: "Исследование антитиреоидных антител и тиреоглобулина в диагностике и контроле терапии заболеваний щитовидной железы"