Заболевания щитовидной железы в своем проявлении имеют три синдрома, различающиеся предъявляемыми больным жалобами, объективными данными осмотра и лабораторных исследований, что в совокупности с данными анамнеза жизни и заболевания позволяет поставить диагноз.

Больной на приеме предъявляет
Жалобы	на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, потливость, суетливость и гиперактивность, тремор, плохую переносимость тепла (лучше себя чувствуют в прохладное время года), сердцебиение, повышенный аппетит, снижение массы тела, диарею, нарушение половой функции и нарушение менструального цикла	на общую слабость, утомляемость и сонливость, плохую переносимость холода (зябкость), иногда снижение температуры тела; снижение памяти, внимания и интереса к окружающему; боли в суставах, замедленные движения конечностей, парестезии; снижение слуха, выпадение волос, сухость кожных покровов, тошноту, запоры; у женщин нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, у мужчин снижение либидо и потенции; повышение массы тела при сниженном аппетите;	чаще всего больные не предъявляют никаких жалоб, а те которые имеют место, обычно носят неспецифический характер. Иногда больной отмечает, что более узким стал воротничок рубашки, появляется чувство "комка в горле". Жалобы на одышку, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагию, чувство давления в области шеи
При осмотре
Объективно	тахикардия (в выраженных случаях - мерцательная, предсердная аритмия), систолическую гипертензия (повышение пульсового давления), влажная, нежная, эластическая и теплая кожа, глазные симптомы ("строгий" взгляд, редкое мигание и ретракция верхнего века), мышечная слабость, особенно проксимальных отделов мышц, гиперактивность и повышение сухожильных рефлексов	брадикардия и уменьшение частоты дыхания, низкий, "хрипловатый" голос, медленная, невнятная речь ("заплетающийся" язык), сухая кожа, "тусклый, безжизненный" цвет волос, отеки лица, туловища, конечностей, языка (отпечатки зубов по боковой поверхности языка), снижение сухожильных рефлексов (гипорефлексия), судорожные сокращения мышц, депрессия	визуально шея больного - не изменена или может быть деформирована, может отмечаться набухание шейных вен, пальпаторно может быть обнаружено либо солитарное узловое образование, либо несколько узлов в щитовидной железе; узел может быть слегка болезненный; требуется оценить консистенцию и смещаемость узла щитовидной железы, и состояние лимфатических узлов шеи
Лабораторные исследования
Анализ крови	ТТГ снижен, св. Т4, св.Т3 повышены - классический вариант; возможны другие варианты (будут рассмотрены в изложении каждого заболевания)	ТТГ повышен, св.Т4, св.Т3 снижен - классический вариант, возможны другие варианты (будут рассмотрены в изложении каждого заболевания)	ТТГ, св.Т4, св.Т3 в пределах нормы
Заключение (не диагноз!)
Синдром	тиреотоксикоза (гипертиреоза) - повышения гормонов щитовидной железы	гипотиреоза - недостатка гормонов щитовидной железы	эутиреоза - нормальной функции щитовидной железы

Синдром может наблюдаться при многих заболеваниях, поэтому синдром - это не диагноз! Синдром - совокупность симптомов. Лабораторно подтвердив синдром, необходимо выяснить причину повышения или снижения функции щитовидной железы. В первом приближении причина может быть установлена при осмотре и анализе анамнеза. При этом диагноз часто формируется и даже кодируется как синдромальный.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Единая общепринятая классификация заболеваний щитовидной железы до настоящего времени не разработана [показать] .

Распространенные в настоящее время классификации используют, в основном, три критерия:

1. функцию щитовидной железы
2. морфологические изменения в щитовидной железе
3. этиологическую или патогенетическую сущность заболевания

В соответствии с функциональным состоянием щитовидной железы, ее заболевания могут протекать на фоне

• эутиреоза – то есть при нормальной функции щитовидной железы, которую отражают нормальные уровни тиреторопного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов (тироксина - Т4 и трийодтиронина - Т4).
• гипотиреоза - представляет собой клинический синдром, обусловленный длительным и стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Патогенетически, в соответствии с уровнем поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, выделяют:
  • первичный гипотиреоз, связанный с деструктивными процессами в щитовидной железе
  • вторичный гипотиреоз, связанный с дефицитом гипофизарного ТТГ
  • третичный гипотиреоз, связанный с дефицитом гипоталамического ТРГ

  Вторичный и третичный гипотиреоз часто объединяют в центральный, поскольку их клиническая дифференцировка затруднена, и оба эти заболевания встречаются достаточно редко. Более, чем в 90% случаев встречается первичный гипотиреоз, основной причиной которого является аутоиммунный тиреоидит. Казуистически редко встречаются различные варианты синдромов резистентности к тиреоидным гормонам, при которых гипотиреоз обусловлен нарушением периферической рецепции йодтиронинов при нормальном или повышенном уровне их продукции.

• тиреотоксикоза - клинического синдрома, обусловленного стойким повышением уровня тиреоидных гормонов в организме (отравление тиреоидными гормонами)

  Часто наравне с термином "тиреотоксикоз" используется термин "гипертиреоз" и в сочетании "гипертиреоидизм" - подразумевающий причиной, вызвавшей повышение гормонов щитовидной железы в крови, - повышение тироцитом секреции, но часто используемый и при заболеваниях щитовидной железы, когда повышение гормонов щитовидной железы вызвано разрушением тироцита. Это вносит некоторую путаницу, но главное - требует разного подхода в лечении.

  В англо- и немецкоязычной литературе термины "тиреотоксикоз" и "гипертиреоз" часто рассматриваются как синонимы, при этом, в подавляющем большинстве случаев, используется термин гипертиреоз. По мнению российских школ, эти термины обозначают два различных состояния организма.

  Гипертиреоз - это повышение функции щитовидной железы. Это повышение может быть как физиологическим, так и патологическим. Типичным примером состояния, при котором происходит физиологическое повышения функции щитовидной железы является беременность. Тиреотоксикоз – это клинический синдром, обусловленный стойким повышением тиреоидных горвонов в крови, т.е. патологический гипертиреоз.

  Существует как минимум три патогенетических варианта тиреотоксикоза:

  • тиреотоксикоз с гипертиреозом (гипертиреоидизмом) или тиреотоксикоз 1-го типа, то есть тиреотоксикоз обусловленный гиперфункцией щитовидной железы (болезнь Грейвса-Базедова, функциональная автономия щитовидной железы),
  • тиреотоксикоз без гипертиреоза (без гипертироидизма) или деструктивный тиреотоксикоз или тиретоксикоз 2-го типа; при этом высокий уровень тиреоидных гормонов связан с деструкцией фолликулярного эпителия и выходом избытка тиреоидных гормонов в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый и безболевой тиреоидиты),
  • экзогенный или медикаментозный тиреотоксикоз, связанный с перидозировкой препаратов тиреоидных гормонов.

Функциональное состояние щитовидной железы не может быть единственным классификационным критерием, поскольку многие заболевания, прежде всего тиреоидиты, могут протекать как на фоне гипотиреоза или тиреотоксикоза, так и на фоне эутиреоза.

В соответствии с морфологическими изменениями в щитовидной железе вторым критерием в классификации является зоб. В данном случае, речь идет о макроскопическом структурном изменении щитовидной железы. Зоб может быть диффузным, узловым, многоузловым и смешанным. Опять же одни и те же заболевания щитовидной железы часто протекают на фоне одинаковых макроскопических и функциональных показателей. Типичный пример – узловой эутиреодный зоб (узловое образование щитовидной железы на фоне эутиреоза), с которым могут протекать такие этиологически различные заболевания как узловой коллоидный зоб, доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы, киста щитовидной железы. Дифференциальная диагностика указанных заболеваний возможна при микроскопическом исследовании биоптата щитовидной железы.

По этиологическому принципу заболевания щитовидной железы могут быть классифицированы следующим образом:

• Йоддефицитные заболевания
• Аутоиммунные заболевания
• Доброкачественные и злокачественные опухоли
• Воспалительные заболевания
• Инфекционные заболевания (вирусные, грибковые, бактериальные)
• Системные заболевания с поражение щитовидной железы и/или аденогипофиза
• Анатомические аномалии и генетические дефекты, биохимические аномалии

Классификация заболеваний щитовидной железы, как и любых заболеваний по этиологическому принципу представляется наиболее ценной. Тем не менее, с клинической позиции, классифицировать заболевания щитовидной железы только по этиологическому принципу практически невозможно. Во-первых, этиология большинства заболеваний окончательно не выяснена, а, во-вторых, как уже говорилось, различные по этиологии заболевания могут протекать клинически одинаково. Это в ряде случаев, заставляет ограничиваться установлением синдромального диагноза. Например, смешанный токсический зоб, по сути, – диагноз синдромальный, поскольку так может протекать как иммуногенный тиреотоксикоз (болезнь Грейвса-Базедова), так и неиммунногенный тиреотоксикоз при функциональной автономии щитовидной железы.

Определенная путаница возникает, когда нозологической форме присваивается название, отражающее лишь макроскопические и функциональные изменения, обнаруживаемые в щитовидной железе. Так в нашей стране термином диффузный токсический зоб обозначается заболевание, развивающееся в результате выработки тиреоидстимулирующих аутоантител и приводящее к развитию синдрома тиреотоксикоза, в большинстве случаев в сочетании с диффузным увеличением щитовидной железы. Совершенно очевидно, что указанный аутоиммунный процесс может развиваться и при наличии узловых образований в щитовидной железе и после операции на щитовидной железе и, наконец, нередко не выявляется никакого увеличения щитовидной железы, то есть как таковой зоб очень часто отсутствует. Например, если у пациента определяется узловое образование в щитовидной железе на фоне его диффузного увеличения в сочетании с тиреотоксикозом, мы устанавливаем диагноз смешанного (диффузно-нодозного) зоба. А если при иммунологическом исследовании мы обнаружим высокие титры тиреоидстимулирующих антител и у пациента будет диагностирована сопутствующая эндокринная офтальмопатия? Совершенно очевидно, что речь будет идти о болезни Грейвса-Базедова, протекающей на фоне узлового образования в щитовидной железе и формально, в данном случае, мы должны диагностировать не смешанный, а диффузный токсический зоб (в России принято, что это синоним болезни Грейвса-Базедова), что противоречит клиническим находкам (наличие узла).

Еще более странно выглядит диагноз диффузный токсический зоб при нормальном объеме щитовидной железы. Ситуацию во многом может упростить более широкое использование эпонима - болезнь Грейвса-Базедова. Тем не менее, пока это не вошло в широкую практику.

Серьезную проблему с формулировкой диагноза представляют те ситуации, когда у пациента имеется сразу несколько заболеваний щитовидной железы. В принципе, эта довольно частая ситуация. Совершенно очевиден факт высокой распространенности зоба в йодэндемичных регионах. Таким образом, у многих пациентов, заболевания щитовидной железы, патогенетически не связанные с дефицитом йода (тиреоидиты, опухоли, болезнь Грейвса) будут развиваться на фоне предшествовавшего эндемического зоба. К сожалению, в тироидологии еще не разработано такое гибкое построение клинического диагноза, как в других дисциплинах. В частности, в кардиологии, как правило, имеется сразу несколько патологических изменений в сердце, которые будут приведены в клиническом диагнозе. К примеру, ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 2 ФК, недостаточность митрального клапана, недостаточность кровообращения II и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы подразумевает выявление:

• симптомов нарушения функции щитовидной железы (симптомы гипотиреоза и тиреотоксикоза)
• пальпаторная оценка изменения размеров и структуры щитовидной железы
• выявление заболеваний часто сопутствующих тиреоидной патологии (эндокринная офтальмопатия)
• выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы

Для оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы следует использовать комплексное клиническое и лабораторное обследование.

Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы
Степень тяжести	Тиреотоксикоз	Гипотиреоз
Субклинический	Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине
(легкого течения)	Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных уровняx Т4 и Т3	Определяется повышенный не более 10 мМЕ/л уровень ТТГ при нормальном уровне Т4
Манифестный	Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги
(средней тяжести)	Сниженный уровень ТТГ при высоком Т4 и/или Т3	Повышенный более 10 мМЕ/л уровень ТТГ и/или сниженный уровень Т4
Осложненный	Имеются тяжелые осложнения
(тяжелого течения)	Мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела и др.	Полисерозиты, сердечная недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кретинизм, вторичная аденома гипофиза и др.

В связи с недостаточной информативностью не имеет смысла использовать классификации, основанные только на выраженности отдельных клинических проявлений [показать] .

Для оценки размеров щитовидной железы (зоба) часто используются методы, имеющие в настоящее время, в связи с ограниченной информативностью, уже только историческое значение [показать] .

В настоящее время размеры щитовидной железы принято оценивать в мл или см³, т.е. определять ее объем. Нормальный размер щитовидной железы у женщин - 18 см³, у мужчин - 25 см³. Объем устанавливается при помощи ультразвукового исследования путем определения ширины, длины и толщины каждой доли; полученные размеры перемножаются с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479: Объем = [(Ш х Д х Т)_{пр.доли} + (Ш х Д х Т)_{лев.доли}] х 0,479.

По международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 см³, у мужчин - превышает 25 см³.

Для оценки размеров щитовидной железы у детей используются другие критерии. Наиболее точным считается оценка размеров щитовидной железы в соответствии с площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается исходя из роста и веса.

Верхний предел нормальных значений (97 перцентиль) для объема щитовидных желез (в мл) в расчете на площадь поверхности тела у детей, проживающих в условиях нормального обеспечения йодом (Delange F. E tal. Europian Journal of Endocrinology. 1997. V. 136. P. 180-187)											Площадь поверхности тела рассчитывается по номограмме или по формуле: ППТ = В0,425 x Р0,725 x 71,84 x 10-4, где В-вес в кг, Р-рост в см.
Площадь поверхности тела, м2	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Мальчики	4,7	5,3	6,0	7,0	8,0	9,3	10,7	12,2	14,0	15,8
Девочки	4,8	5,9	7,1	8,3	9,5	10,7	11,9	13,1	14,3	15,6