Л.А. Панченкова, Е.А. Трошина, Т.Е. Юркова, М.О. Соловьева, Н.О. Канделаки
Кафедра внутренних болезней N1 МГМСУ (Эндокринологический научный центр РАМН)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает основное место в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Процент инвалидизации от ИБС приблизился к 40% среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, причем, значительную часть инвалидов составляют лица трудоспособного возраста.

Наряду с сердечно-сосудистой патологией, йоддефицитные заболевания также относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Проблема йоддефицитных заболеваний не является новой, однако за последние годы интерес к ней повысился. Это связано с тем, что йодная недостаточность отмечается в различной степени во многих регионах мира, не исключая страны с высоко развитой экономикой.

Самым распространенным проявлением йодной недостаточности является нетоксический зоб, который определяется как диффузное или очаговое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалением или неопластическим процессом в ней и не сопровождающееся вначале изменениями функции ЩЖ. Несмотря на клинически эутиреоидный статус больных с наличием нетоксического зоба, при биохимическом исследовании нередко выявляются различные изменения содержания в крови гормонов щитовидной железы (T₃, T₄) и ТТГ в сторону как повышения, так и снижения ее функции.

В географических районах с йодной недостаточностью зобное увеличение щитовидной железы чаще сопровождается той или иной степенью гипотиреоза: наблюдается снижение уровня T₃ или T₄ при нормальном содержании ТТГ, либо изолированное повышение концентрации ТТГ в сыворотке крови. Young R.L. и соавт. (1975), обследуя больных с эутиреоидным зобом, обнаружили повышение концентрации ТТГ при нормальных уровнях T₃ и T₄ в 42% случаев, что свидетельствовало о наличии субклинического гипотиреоза. У 25-37% больных с эутиреоидным зобом выявляются признаки субклинического гипертиреоза (1, 2, 122). J.N.Talbot и соавт. (1989) у 29% эутиреоидных больных с многоузловым зобом находили снижение уровня ТТГ при нормальном содержании T₃. Эти данные согласуются с результатами, полученными A.D.Toft и соавт. (1976). G.Ronnefarth и соавт. (1996), наблюдая подростков с эутиреоидным зобом, выявляли повышенный уровень T₃ в 36,6% случаев. Вместе с тем, признаки гипертиреоза значительно реже наблюдаются у больных с диффузным эутиреоидным зобом (122, 123). Вероятно, это связано с трансформацией длительно существующего узлового нетоксического зоба в токсический вследствие развития функциональной автономии. Таким образом, несмотря на клинический эутиреоз, больные с нетоксическим зобом могут иметь признаки как субклинического гипо-, так и гипертиреоза. Влияние тиреоидной дисфункции на параметры центральной и периферической гемодинамики, систолическую и диастолическую функции сердца, толерантность к физической нагрузке, липидный спектр у практически здоровых лиц изучено достаточно полно. Данные об изменениях функций сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных ИБС в условиях субклинического гипо- или гипертиреоза единичны. Изучение влияния патологии щитовидной железы (в частности, нетоксического зоба) на течение ИБС, в том числе в процессе лечения тироксином, представляет особый интерес в связи с частой встречаемостью этих заболеваний, а также возможного присоединения синдрома эутиреоидной патологии.

ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР СЫВОРОТКИ КРОВИ

Известно, что нарушение функции щитовидной железы имеет определенное значение в происхождении и течении ИБС. В первую очередь это относится к гипотиреозу. О взаимосвязи между развитием гипотиреоза и ИБС было сообщено около 30 лет назад; тогда же была выявлена более высокая частота встречаемости атеросклероза у больных гипотиреозом по сравнению с общей популяцией (Stemberg A.D., 1968; Vanhaelst L. и соавт., 1976).

В настоящее время существует распространенное мнение о том, что гипотиреоз способствует гиперлипидемии и, следовательно, развитию атеросклероза. По данным большинства исследователей у больных гипотиреозом в крови наблюдается повышенное содержание холестерина, триглицеридов, ЛПНП, фосфолипидов; содержание ЛПВП остается нормальным или снижается (Ellyin F.M. и соавт., 1992; Roti Е. и соавт., 1993; Mohr-Kahaly S. и соавт., 1996; Perk M., O'Neill B.J., 1997, Аметов A.C. и соавт., 1997 и др.)

Изменения в липидном спектре объясняются тем, что при гипотиреозе снижается скорость синтеза и особенно распада липидов вследствие сниженной активности липопротеидлипазы, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов из организма с желчью (Балаболкин М.И., 1989; АметовA.C. и соавт., 1997; Hellermann J. и соавт., 1996). Скорость клиренса ЛПНП при гипотиреозе снижается (Walton K.W. и соавт., 1965). Это можно объяснить уменьшением количества рецепторов к ЛПНП в гепатоцитах, что было экспериментально доказано в 1991г. A.M.Salter и соавт.

Однако, ряд исследователей высказывает сомнение в отношении атерогенного действия гипотиреоза. Так, A.D.Stemberg в 1968 г. представил данные патологоанатомических исследований 38 больных гипотиреозом. В группе больных с гипотиреозом и артериальной гипертензией сужение просвета коронарных артерий было более выраженным, чем у эутиреоидных больных с артериальной гипертензией; однако, у больных с нормальным артериальным давлением не было выявлено разницы в степени сужения коронарных артерий при гипотиреозе и эутиреозе. S.Miura и соавт. (1996) также не выявили различий в содержании липидов у больных ИБС с наличием гипотиреоза и нормальной функцией щитовидной железы.

Таким образом, распространенное мнение об атерогенном действии гипотиреоза представляется преувеличенным. Можно предположить, что у больных гипотиреозом наблюдаются более выраженные явления атеросклероза лишь при наличии сопутствующей артериальной гипертонии.

Литературные данные о состоянии липидного обмена при субклинических формах нарушения функции щитовидной железы также противоречивы. При субклиническом гипотиреозе часто удается обнаружить изменения в липидном спектре, аналогичные таковым при клинически выраженном гипотиреозе. Так, J.J.Staub и соавт. (1992) сообщают о повышении содержания ЛПНП при субклиническом гипотиреозе на 18%; A.W.C.Kung и соавт. (1995) описали более высокое содержание апо-липопротеина А у данной категории больных. G.Ronnefarth и соавт. (1996) обнаружили повышение уровней общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП у подростков с признаками субклинического гипотиреоза. Была выявлена положительная корреляция между содержанием в крови T₃ и общего холестерина (6). В качестве объяснения этого факта авторами была выдвинута гипотеза о дефиците тиреоидных гормонов в периферических тканях.

В то же время, часть исследователей не обнаружила различий в липидном обмене между лицами с субклинической дисфункцией и нормальной функцией щитовидной железы (Grani R. и соавт., 1981; Терещенко И.В. и соавт., 1993).

Таким образом, если клинический гипотиреоз, по мнению большинства авторов, сопровождается гиперлипидемией, влияние субклинических форм дисфункции щитовидной железы на липидный спектр остается невыясненным. Часть авторов отрицает наличие какого-либо влияния тиреоидного статуса на состояние липидного обмена, а имеющиеся данные, подтверждающие их взаимосвязь, неоднозначны и требуют дальнейшего изучения.

ВЛИЯНИЕ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ

Показатели периферической гемодинамики одними из первых реагируют на изменения концентрации гормонов щитовидной железы. Повышенная ее функция характеризуется гиперкинетическим типом гемодинамики: увеличением ЧСС, повышением ударного объема и минутного объема, снижение общего периферического сопротивлением сосудов (ОПСС).

Одним из основных симптомов гипертиреоза является синусовая тахикардия (62, 63, 82, 84, 87). Частота ее возникновения варьирует от 50 до 99,5%, что объясняется различиями в контингентах обследованных больных, а также различными критериями оценки тахикардии (Славина Е.С., 1993). Выявлена положительная корреляция между ЧСС и уровнем T₃ (Machill К. и соавт., 1994).

Тахикардия при гипертиреозе связана с повышением чувствительности миокарда к катехоламинам вследствие увеличения числа β-адренорецепторов, индуцированного действием T₃ (23, 24, 25, 26). Предполагается, что T₃ оказывает также косвенное действие, снижая ОПСС и вызывая рефлекторное увеличение ЧСС (Machill К. и соавт., 1994). При изучении вариабельности суточного ритма была выявлена меньшая амплитуда колебаний между дневными и ночными значениями средней ЧСС у больных с гипертиреозом по сравнению с эутиреоидными лицами (Minami N. И соавт., 1989; Spieker С. и соавт., 1993).

Гипотиреоз, напротив, сопровождается уменьшением ЧСС (4, 62, 66, 67). Как бради-, так и тахикардия, возникающие при тиреоидной дисфункции, легко обратимы при достижении эутиреоза.

Другим ранним эффектом от действия тиреоидных гормонов является изменение ОПСС. Показано, что гипотиреоз вызывает повышение ОПСС (Graettinger J.S. и соавт., 1958; Satio 1. и соавт., 1994; Mohr-Kahali S. и соавт.,1996 и др.), с чем в определенной мере связано развитие диастолической артериальной гипертензии. Диастолическая гипертензия при гипотиреозе является распространенным явлением (66, 73) и выявляется, по данным P.W. Landenson (1994), в 15-28%, что приблизительно в 3 раза выше, чем в эутиреоидной популяции. Обнаружено, что у больных с гипотиреозом и наличием артериальной гипертензии содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено, т.е. диастолическая гипертензия при гипотиреозе носит гипорениновый характер (70,76). Предполагаемыми причинами нарушения вазодилатирующей функции при гипотиреозе являются снижение генерации вазодилатирующих субстанций и/или резистентность к ним сосудистых гладкомышечных клеток (McAllister R.M. и соавт., 1997); стимуляция катехоламинами (х-адренорецепторов периферических сосудов (Satio 1. и соавт., 1994); снижение концентрации предсердного Na-уретического пептида (Zimmermann R.S. и соавт., 1987).

Недавние исследования показали, что T₃ вызывает быструю релаксацию сосудистых ГМК (70). Это объясняет как повышение ОПСС при недостатке гормонов щитовидной железы, так и его снижение при их избытке (63, 67, 70 и др.). Снижение ОПСС приводит к рефлекторной тахикардии и увеличению минутного объема (Славина Е.С., 1993; Machill К. и соавт., 1994). Кроме того, состояние гипертиреоза сопровождается повышением объема циркулирующей крови и эритроцитарной массы (70). В результате увеличения минутного объема и массы циркулирующей крови, с одной стороны, и снижения периферического сопротивления - с другой увеличивается пульсовое давление и нагрузка на сердце в диастолу.

Предполагается (70), что изменения сердечного выброса, связанные с гипер- и гипотиреозом являются результатом комплексного взаимодействия показателей ОПСС, объема циркулирующей крови и преднагрузки. K.Machill и соавт. (1994) была выявлена корреляция между уровнем T₃ и значением сердечного индекса. По мнению авторов, увеличение сердечного индекса в покое является адекватным адаптационным механизмом, с помощью которого повышается потребление кислорода при гипертиреозе. В случае неспособности сердечно-сосудистой системы приспособиться к увеличенному ударному объему и сердечному выбросу развивается систолическая гипертензия, что наблюдается чаще у лиц старше 45 лет (63, 70).

Как систолическая, так и диастолическая гипертензия при нарушении функции щитовидной железы носит обратимый характер: цифры артериального давления нормализуются при восстановлении эутиреоидного статуса без применения гипотензивных препаратов (35, 66, 68, 77).

При изучении циркадианного ритма артериального давления C.Spieker и соавт. (1993) и N.Minami и соавт. (1989) обнаружили, что разница между дневными и ночными цифрами систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) была существенно ниже в группе больных с повышенной функцией щитовидной железы по сравнению с группами нормотензивных и гипертензивных эутиреоидных лиц. Обнаружена негативная корреляция между содержанием T₃ и степенью уменьшения САД в ночное время (Minami N. и соавт., 1989).

Сведения о влиянии субклинической дисфункции щитовидной железы на показатели гемодинамики противоречивы. И.В. Терещенко и соавт. (1993) обнаружили тенденцию к повышению ДАД у лиц с субклиническим гипотиреозом. По данным R. Arem и соавт. (1996) различия в цифрах АД в покое и на нагрузке у больных с субклиническим гипотиреозом по сравнению с эутиреоидными лицами отсутствуют. По мнению J.C. Forfar и соавт. (1982), B. Biondi и соавт. (1993) применение тироксина уже в первые дни сопровождается увеличением ЧСС. В то же время G.W. Ching и соавт. (1996) не обнаружили никаких изменений ЧСС и артериального давления при долговременном лечении тироксином в супрессивной дозе.

Таким образом, изменения центральной гемодинамики при гипо- и гипертиреозе изучены достаточно полно, механизмы их возникновения в основном известны. В то же время результаты исследований гемодинамических параметров у больных с субклиническими формами дисфункции щитовидной железы немногочисленны, ограничены лишь показаниями ЧСС и артериального давления, зачастую противоречивы.

Сведения о гемодинамических характеристиках при выполнении физической нагрузки единичны. Данных о показателях гемодинамики у больных ИБС в сочетании с нарушенной функцией щитовидной железы в доступной литературе встретить не удалось.

ВЛИЯНИЕ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ НА СИСТОЛИЧЕСКУЮ И ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Изменения, развивающиеся в сердечно-сосудистой системе при дисфункции щитовидной железы, являются результатом как прямого действия тиреоидных гормонов (ТГ) на миокард, так и косвенного влияния, опосредованного через гемодинамические нарушения. Прямое действие T₃ на кардиомиоциты осуществляется с помощью экстрануклеарных и нуклеарных механизмов. Первый регулирует транспорт аминокислот, глюкозы, катионов через плазматическую мембрану клетки (Mohr-Kahaly S. и соавт., 1996; Ingbar S.H., 1997). Второй механизм заключается в связывании T₃ со специфическими рецепторми ядра кардиомиоцита (Oppenheimer J.H., 1972; Samuels Н.Н., Tsai J., 1973).

T₃ способствует транскрипции генома тяжелых цепей миозина с перераспределением его изоформ - изоэнзимов VI и V3 в сторону увеличения содержания первого и снижения последнего. Это способствует, с одной стороны, повышению синтеза контрактильных протеинов, с другой - увеличению скорости сокращения, т.к. изоэнзим VI обладает более высокой АТФ-азной активностью (Hellermann J., Kahaly G„ 1996; Mohr-Kahaly S. и соавт., 1996).

Недостаточное содержание в крови T₃ приводит к обратным процессам: нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению изоформ миозина от быстрого типа к медленному. Так, R.A.Herb и соавт. (1996), изучая сократительную функцию диафрагмы у крыс, обнаружили, что активность АТФ миозина гипотиреоидных крыс была на 30% ниже, чем в контрольной группе. H.L.Katzeff и соавт. (1994) в эксперименте на гипотиреоидных крысах наблюдали подавление синтеза протеинов с развитием атрофии миокарда. Подтверждением этого факта могут служить следующие клинические наблюдения. Состояние гипертиреоза, равно как и применение тироксина в супрессивной дозе приводит к увеличению массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (Marcus R.H. и соавт., 1987; Amos G. и соавт., 1994; Biondi В. и соавт., 1994; Fazio S. и соавт., 1995 и др.) G.W.Ching и соавт. (1996) показали, что долговременное лечение тироксином в супрессивной дозе приводит к увеличению ММЛЖ на 18,4%, причем степень увеличения ММЛЖ аналогична таковой у больных с тиреотоксикозом.

Установлено, что гипертрофия миокарда, развившаяся на фоне гипертиреоза, подвержена обратному развитию. В литературе описано уменьшение степени гипертрофии под действием β-адреноблокаторов (Weatley А.М. и соавт., 1990). Отмечена нормализация ММЛЖ при назначении β-адреноблокаторов больным, длительно принимающим тироксин (Biondi В. и соавт., 1994; Fazio S. и соавт., 1995); однако, G.Amos и соавт. (1994), применяя атенолол у гипертиреоидных крыс, не наблюдали какого-либо его влияния на степень гипертрофии миокарда.

В работах C.Semia и соавт. (1993) и H.Kobori и соавт.(1997) отмечено значение активации ренин-антиотензинной системы в генезе гипертрофии миокарда. В экспериментах на гипертиреоидных животных авторы наблюдали повышение содержания ренина и ангиотензина II в плазме, увеличение количества рецепторов к антиотензину II в левом желудочке, аорте, печени (Sernia С. и соавт., 1993); отмечена эффективность антагониста ангиотензина II лозартана в регрессии тироксин-индуцированной гипертрофии миокарда (Kobori Н. И соавт., 1997).

В то же время существует мнение, что при гипертиреозе отсутствуют условия для развития гипертрофии миокарда из-за преобладания катаболических процессов, торможения синтеза гликогена и белка, снижения содержания АТФ и креатинфосфата (Славина E.G., 1993). В связи с этим при тиреотоксикозе относительно рано развивается сердечная недостаточность (125,126,127). ТГ оказывают влияние на симпато-адреналовую систему. В ряде работ описано увеличение количества в миокарде β₁- и β₂-адренорецепторов без изменения их структуры (Tse J. и соавт., 1980; Dillmann W.H., 1990; Disatnik N.H., Shainberg, 1991; Dillmann W.H., Hartong R„ 1994 и др.)

При восстановлении эутиреоидного статуса эти изменения подвергаются обратному развитию (Tse J. и соавт., 1980). Состояние гипотиреоза характеризуется уменьшением числа β-адренорецепторов (Hellermann J., Kahaly G., 1996), с чем авторы связывают более низкую вероятность развития аритмий. Установлено (Ellyin F.M. и соавт., 1992, Polikar и соавт., 1990; Vavrejnova V. и соавт., 1992), что у лиц с гипотиреозом секреция норадреналина и содержание его в плазме крови повышено. Норадреналин, являясь, в основном, стимулятором &alpha-адренорецепторов, может способствовать спазму коронарных артерий.

Таким образом, тиреоидные гормоны вызывают активацию симпатоадреналовой системы, способствуя повышению чувствительности миокарда к катехоламинам, что является причиной их положительного хронотропного действия. Известно, что ТГ оказывают также положительное инотропное действие. В ряде экспериментальных работ показано, что применение T₃ приводит к быстрому и достоверному восстановлению нарушенной функции левого желудочка (Gay R. и соавт., 1987; Holland F.W. и соавт, 1992; Hsu R.B. и соавт.,1994). Механизм этого действия до конца неясен, однако предполагается, что он включает в себя регуляцию транспорта Са, активности Na-К-АТФ-азы, синтеза протеинов, а также системного сосудистого сопротивления (Morkin Е. И соавт., 1983; Kirn D., Smith T.W„ 1985; Dillmann W.H., 1990).

Учитывая положительное влияние T₃ на восстановление постишемической систолической дисфункции, D.Novitzky и соавт. (1988) высказали предположение о возможном применении T₃ у больных, перенесших операцию АКШ и трансплантацию сердца.

Как любой положительный инотропный агент, T₃ повышает потребность миокарда в кислороде, что может приводить к увеличению степени некроза. Однако, R.B.Hsu и соавт. (1994) не выявили отрицательного влияния T₃ на размер инфаркта миокарда, что, вероятно, связано с улучшением коронарного кровотока вследствие нормализации сердечного выброса.

Положительный инотропный эффект действия ТГ продемонстрирован также в работах P.Moruzzi и соавт. (1994). Назначение тироксина больным с дилятационной кардиомиопатией привело к достоверному повышению фракции выброса (ФВ) с 27 до 31%.

Гипотиреоз характеризуется снижением сократительной способности миокарда, уменьшением ФВ, развитием застойной сердечной недостаточности (McBrion DJ., Hindle W., 1963; Forvar J.C. и соавт., 1982). Эти процессы также подвергаются обратному развитию при восстановлении эутиреоидного статуса. Так, по данным P.W.Landenson и соавт. (1992), за 9 месяцев лечения тироксином больных с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне тяжелого гипотиреоза, ФВ повысилась с 14до 44%.

Сведения о сократительной функции левого желудочка при субклинических формах тиреоидной дисфункции противоречивы. E.C.Ridgway с соавт. (1981) и J.Foldes с соавт. (1987) наблюдали незначительное, но достоверное снижение сократимости миокарда у лиц с субклиническим гипотиреозом. В то же время другие исследователи не обнаружили разницы в сократительной функции миокарда у больных с субклиническим гипотиреозом по сравнению с эутиреоидными лицами (Cooper D.S. и соавт., 1984; Staub J.J. и соавт., 1992).

При описании субклинического гипертиреоза также имеются данные как за увеличение систолической функции левого желудочка (Biondi В. и соавт.,1993), так и за полное отсутствие ее изменений у таких больных (Arem R. И соавт., 1996; Ching G.W. и соавт., 1996).

Действию тиреоидных гормонов подвержена и диастолическая функция левого желудочка. О влиянии тиреоидных гормонов на скорость диастолической релаксации было сообщено в начале 70-х гг. (47, 48). В настоящее время известно, что T₃ оказывает прямое транскрипционное действие на геном Са-АТФ-азы саркоплазматического ретикулума, что способствует активному удалению Са из цитоплазмы в диастолу (Dillmann W.H., Hartong R„1994). При гипертиреозе наблюдается укорочение диастолы (40, 55), увеличение максимальных скоростей раннего пика Е и предсердной систолы А (54), повышение соотношения Е/А (52, 54), уменьшение времени изоволюметрического расслабления левого желудочка (53). По данным Y.Dazai и соавт. (1992), скорость раннего пика Е и отношение Е/А положительно коррелируют с содержанием в крови T₃.

Изменения показателей диастолической функции левого желудочка при гипертиреозе соответствуют "рестриктивному" типу нарушения трансмитрального кровотока. Состояние гипотиреоза сопровождается пролонгацией диастолы (49, 50,51, 56, 58), уменьшением пиковой скоростей Е и A (Grossmann G. и соавт., 1994), увеличением времени изоволюметрической релаксации левого желудочка (Punzengmber С. и соавт., 1998; Vora J и соавт., 1985). По мнению ряда авторов (53, 54, 58) параметры диастолической функции левого желудочка высокочувствительны к изменению концентрации гормонов щитовидной железы и быстро возвращаются к нормальным значениям при восстановлении эутиреоидного статуса.

Сведения об изменениях диастолической функции при субклинических формах дисфункции щитовидной железы противоречивы. Так, у больных с субклиническим гипертиреозом S.Fazio и соавт. (1995) были выявлены признаки нарушения трансмитрального кровотока по типу нарушенной релаксации: уменьшение соотношения Е/А, увеличение времени изоволюметрического расслабления. Эти изменения были более выражены у лиц с повышенной симпатоадреналовой активностью. Применение у таких больных β-адреноблокаторов способствовало нормализации измененных параметров диастолической функции. A.Cupta и соавт. (1996) сообщают о нарушении диастолической функции как при явном, так и субклиническом гипотиреозе. В то же время ряд авторов не обнаружили никаких изменений диастолической функции при субклиническом гипо- и гипертиреозе (41,59,61).

Таким образом, в литературе подробно описан механизм действия ТГ на молекулярном уровне, а также клинические проявления действия T₃ в виде положительного инотропного и хронотропного эффектов, пролонгации диастолы и развития гипертрофии миокарда. Наименее изученными остаются возможные изменения систолической и диастолической функций левого желудочка в условиях субклинического гипо- и гипертиреоза, что требует дальнейших исследований.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ И ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ

По мнению большинства авторов (79, 81, 82, 83, 87) физическая работоспособность (ФР) больных с нарушением функции щитовидной железы снижена, однако причины ее снижения различны. Одной из возможных причин сниженной толерантности к физической нагрузке (ФН) при недостаточной функции щитовидной железы могут служить атрофические изменения скелетных мышц.

Как было сказано выше, дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста. H.L.Katzeff и соавт. (1994) обнаружили снижение скорости синтеза протеина миокарда и скелетных мышц у гипотиреоидных крыс, однако, применение ФН повышало скорость синтеза протеинов на 50% (р<0,05). R.M.McAllister и соавт. (1995) пришли к выводу, что фактором, лимитирующим ФР, является сниженная доставка кислорода и нутриентов и/или удаление продуктов обмена из скелетных мышц в результате снижения в них кровотока. Авторы наблюдали снижение кровотока у гипотиреодных крыс в процессе ФН на 33-41% в разных группах скелетных мышц. Дальнейшие исследования предположили, что ухудшение мышечного кровотока во время ФН связано с нарушением периферической вазодилатации, также со сниженной сократительной функцией миокарда при гипотиреозе (McAllister R.M. и соавт., 1997).

Роль снижения инотропного и хронотропного резервов в ухудшении переносимости ФН при гипотиреозе обсуждается в работе E.I.Sokolov и соавт. (1998). Кроме того, при дефиците гормонов щитовидной железы нарушается мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани, приводя к недостаточному поступлению липидов в скелетные мышцы, что также может играть определенную роль в снижении работоспособности (McAllister R.M. и соавт., 1995).

По мнению J.Hellermann и соавт. (1996) снижению работоспособности может также способствовать гиповентиляция, наблюдаемая при гипотиреозе; описаны миопатические изменения дыхательных мышц (Gosselin L.E. и соавт., 1996), обсуждается возможность влияния тиреоидных гормонов на созревание II типа пневмоцитов и содержание сурфактанта. Однако, M.Pies и соавт. (1995), проводя спироэргометрию больным с гипотиреозом, показали отсутствие нарушений вентиляции, достаточный прирост на нагрузку ЧСС и хорошую переносимость ФН. Низкая ФР при избытке ТГ продемонстрирована в работе G.Kudelska и соавт. (1996): время выполнения ФН в группе гипертиреоидных крыс составило всего 33% от аналогичного показателя в группе эутиреоидных животных. Содержание гликогена во всех скелетных мышцах гипертиреоидных крыс в покое и на нагрузке также было значительно снижено, что, по мнению авторов, может способствовать уменьшению толерантности к ФН.

При гипертиреозе наблюдается повышение кровотока в скелетных мышцах. R.M.McAllister и соавт. (1995) выявили увеличение кровоснабжения отдельных мышечных групп в процессе ФН на 50-150% у гипотиреоидных крыс по сравнению с эутиреоидными животными. Следовательно, низкую толерантность к ФН при избыточном содержании гормонов щитовидной железы нельзя объяснить нарушением кровоснабжения функционирующих скелетных мышц, как при гипотиреозе.

Ряд авторов (5, 82, 84, 87) считает, что фактором, лимитирующим ФР при гипертиреозе, является нарушенный хронотропный ответ на нагрузку: недостаточный прирост ЧСС и медленный рост отношения ЧСС/потребление кислорода (VO). По данным H.Kimura и соавт. (1996) VO и двойное произведение на высоте нагрузки не различались между эутиреоидными и гипертиреоидными лицами, однако пороговая мощность нагрузки у последних была снижена на 53%. Существует отрицательная корреляция между содержанием в крови T₃ и индексом работоспособности (прирост мощности нагрузки (А Вт) / AVO) (Kimura Н. И соавт., 1996). Данных, касающихся толерантности к ФН больных с субклиническими формами тиреоидной дисфункции в доступной нам литературе не найдено.

ТЕЧЕНИЕ ИБС И ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ

Сведения о взаимосвязи между ИБС и нарушением функции щитовидной железы были получены около 30 лет назад (II, 12).С одной стороны, традиционно считается, что гипотиреоз из-за своего атерогенного действия способствует развитию и прогрессированию ИБС (7, 9, 10, II, 12 и др.). С другой стороны, недостаток тиреоидных гормонов является своеобразным "фактором защиты" сердца от ишемии благодаря снижению потребности в кислороде (3, 8, 70, 89 и др.), поэтому стенокардия у таких больных встречается реже, а в 30-х гг. больным с тяжелой стенокардией даже проводилась тиреоидэктомия (8).

Несмотря на то, что у больных гипотиреозом явления атеросклероза более выражены, по данным L.Vanhaelst и соавт. (1967) не было обнаружено различий в частоте инфаркта миокарда (ИМ) среди лиц с нормальной и сниженной функцией щитовидной железы. Назначение тироксина с заместительной целью или в супрессивной дозе приводит к субклиническому гипертиреозу ("тканевому тиреотоксикозу"), который и обусловливает изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе (40, 91, 92). Так, применение тироксина приводит к появлению стенокардии или усугублению ее тяжести примерно у 1/3 больных (8, 90, 94), повышению вероятности возникновения ИМ и внезапной смерти (90, 93), что связано с возрастающей потребностью миокарда в кислороде в условиях гипертиреоза.

По данным A.D.Toft (1994) 15% больных, начавших лечение тироксином, переносит ИМ в течение 2-х лет; 40% больных со стенокардией не переносят адекватную дозу тироксина (Levine H.D., 1961).В то же время по данным ряда авторов приблизительно в 1/3 случаев наблюдается уменьшение функционального класса стенокардии или ее исчезновение (70, 90), частота ИМ не увеличивается (70). Положительный эффект тироксина, вероятно, связан с восстановлением эутиреоидного статуса, что снижает пред- и постнагрузку и восстанавливает нарушенный сердечный выброс (70,72).

Другим возможным осложнением лечения тироксином является риск развития аритмий. Поскольку гипотиреоз сопровождается уменьшением количества β-адренорецепторов, нарушения ритма (в том числе желудочковые) встречаются редко (9,95). В большинстве работ, посвященных изучению влияния лечения тироксином на сердечно-сосудистую систему, описаны различные нарушения ритма. Типичными аритмиями, сопровождающими субклинический гипертиреоз, являются мерцательная аритмия и предсердная экстрасистолия 63,96, 101, 102); желудочковые нарушения ритма встречаются редко и, как правило, только у лиц с кардиальной патологией (Polikar R. и соавт., 1989).

Появление предсердных аритмий под воздействием избытка тиреоидных гормонов объясняется повышенной возбудимостью предсердий, сопровождающейся укорочением рефракторного периода и удлиннением фазы реполяризации клеток предсердий (Jonson P.N. и соавт., 1973), высокой плотностью Р-адренорецепторов и особенностями автономной иннервации (Polikar R. и соавт., 1993; GolfS. и соавт., 1985). Так, по данным M.Vanderpump и соавт. (1996) лица, получающие тироксин в супрессивной дозе, имеют в 3 раза больший риск развития фибрилляции предсердий в течение 10 лет. В то же время ряд авторов не обнаружили повышения частоты нарушений ритма (как желудочковых, так и наджелудочковых) в процессе лечения тироксином (9, 66, 96). Наблюдение 29 женщин, принимающих тироксин, не выявило никаких различий в состоянии ССС по сравнению с контрольной группой (Petersen К. и соавт., 1990).

Более обширное исследование, включающее 1180 больных, получающих тироксин, показало большую частоту госпитализаций в стационар в связи с обострением ИБС, однако различий в частоте госпитализаций между группами лиц с нормальным и сниженным уровнем ТТГ выявлено не было (Leese G.P. и соавт., 1992). Неблагоприятные эффекты, наблюдаемые в ряде случаев при приеме тироксина, заставляют подходить к его назначению с осторожностью, особенно у больных старше 60 лет и имеющих в анамнезе ИБС. Указанным категориям больных рекомендовано назначать тироксин в начальной дозе 25 мкг и увеличивать дозу через каждую неделю на 25 мкг (8).

Для коррекции побочных воздействий на ССС излишка тиреоидных гормонов применяют β-адреноблокаторы, антагонисты Са, нитраты.

Таким образом, влияние гипотиреоза и его лечения на ССС неоднозначно. Авторы расходятся во мнениях относительно течения стенокардии, развития ИМ, риска возникновения аритмий на фоне лечения тироксином. Нет четких рекомендаций относительно применения тироксина у пожилых лиц, а также больных ИБС. Все это указывает на необходимость продолжения исследований в данном направлении.

СИНДРОМ ЭУТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ

В последние годы стало известно, что тяжелые соматические заболевания у лиц без сопутствующей патологии щитовидной железы могут вызвать изменение динамики тиреоидных показателей, которое обозначается как синдром эутиреоидной патологии (СЭП). Круг заболеваний, способных вызвать СЭП, широк. К ним относятся ИБС, заболевания печени, терминальные стадии ХИН, физические травмы, психические стрессы, сепсис и др. (Kaptein Е.М., 1986; Chopra I.J., 1991; Broderick T.J. и соавт., 1997 и др.).

К изменениям, регистрируемым при СЭП, относятся сдвиги в периферическом транспорте и метаболизме тиреоидных гормонов, в регуляции секреции ТТГ, а в некоторых случаях и в функционировании самой щитовидной железы (Kapteun Е.М., 1986; Polikar R. и соавт., 1993; Ingbar S.H., 1997; Mciver В. и соавт., 1997).

Изменения в концентрации ТГ позволяют выделить несколько вариантов СЭП. Наиболее часто при ИБС встречается вариант с нормальным или сниженным уровнем общего и свободного T₄ и пониженным содержанием общего и свободного T₃ (так называемый "синдром низкого T₃"). Снижение продукции T₃ происходит в результате торможения периферического 5'- монодейодирования T₄. Это проявляется снижением концентрации T₃ в сыворотке крови, которое зависит от тяжести заболевания (1). Уровень ТТГ остается, как правило, нормальным, хотя может превышать норму, возвращаясь к ней по мере выздоровления больного.

Синдром низкого T₃ часто наблюдается в первые дни инфаркта миокарда (ИМ) (Kaptein Е.М., 1986; Chopra I.L., 1991; Lio S. и соавт., 1993).

Содержание гормонов щитовидной железы и ТТГ, по мнению ряда авторов, может определить прогноз ИМ. Так, L.De Marinis и соавт. (1985) находили более выраженные гормональные изменения у пациентов, впоследствие умерших от ИМ. L.Kahana и соавт. (1983) отмечали снижение уровня ТТГ у больных, погибших в течение 2-х недель после ИМ.

Результаты исследований содержания ТГ как маркеров тяжести ИМ разноречивы. Так, J.L.Scheienger и соавт. (1991) предлагали использовать уровень T₃ для определения степени тяжести ИМ. Другие исследователи (Kahana L. и соавт., 1983; Eber В. и соавт., 1994) не выявили взаимосвязи между гормональным фоном и содержанием МВ-фракции креатинфосфокиназы. L.Kahana и соавт. (1983) обнаружили достоверную корреляцию между размером ИМ и содержанием кортизола в сыворотке крови и предположили, что именно кортизол играет определенную роль в изменении концентрации ТГ.

Отмечено наличие синдрома низкого T₃ у пациентов, перенесших операцию АКШ и трансплантацию сердца, в большей степени выраженного у лиц, погибших в послеоперационном периоде (Chu S.H. и соавт., 1991; Holland F.W. и соавт., 1991; Bjom-Hansen Gotzsche L. и соавт., 1992). И.В.Терещенко и соавт. (1993) наблюдали синдром низкого T₃ у 60% больных ИБС, в основном при аритмичском варианте заболевания. M.A.Hamilton и соавт. (1990) сообщают о развитии СЭП при тяжелой сердечной недостаточности.

В настоящий момент представляется неясным, является ли СЭП благоприятной адаптивной реакцией на болезнь, снижая энергетические потребности тканей, либо неблагоприятным ответом, вызывающем повреждение тканей и гипотиреоз. В связи с этим необходимость его гормональной коррекции также представляется сомнительной. В литературе имеются положительные отзывы о применении T₃ при СЭП, сопровождающем операции на сердце и застойную сердечную недостаточность (Novitzky D. и соавт., 1989; Hamilton М.А. и соавт., 1990; Morkin Е. и соавт., 1993). M.Gomberg-Maitland и соавт. (1998) считают возможным назначение T₃ больным с синдромом низкого T₃ в сочетании с выраженной недостаточностью кровообращения, после операции на сердце, а также при наличии гиперлипидемии. Однако в целом вопрос о назначении препаратов ТГ лицам с СЭП остается открытым (1, 117, 120) и требует дальнейшего изучения.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ЛИЦ С ТИРЕОИДНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Состояние гипотиреоза, как явного, так и субклинического, оказывает влияние на психологический статус пациентов. Так, F.Monzani и соавт. (1991) выявили расстройство некоторых когнитивных функций, связанных с памятью, а также поведенческие нарушения у лиц с субклиническим гипотиреозом. R.T.Joffe и соавт. (1992), наблюдая пациентов, страдающих депрессией, обнаружили, что у лиц с субклиническим гипотиреозом течение болезни характеризовалось наличием панических атак, чего не наблюдалось у эутиреоидных больных. Был отмечен более низкий эффект от антидепрессивной терапии у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными, имеющими нормальную функцию щитовидной железы (129). Эти данные согласуются с результатами исследований LHickie и соавт. (1996). Авторы обнаружили, что среди пациентов, страдающих депрессией, резистентной к лечению, признаки клинического или субклинического гипотиреоза встречаются в 22% случаев, тогда как в группе больных, имеющих хороший эффект от антидепрессивной терапии - всего в 2% случаев.

С целью повышения эффективности специфического лечения F.Monzani и соавт. (1991) предлагают корректировать гормональный статус больных гипотиреозом назначением тироксина. Представляет интерес изучение психологического статуса больных ИБС в сочетании с гипотиреозом, поскольку ИБС, в свою очередь, также может вызывать заметные изменения в психологическом состоянии больных. Однако работ, исследующих данную проблему, в доступной литературе не обнаружено.

Таким образом, анализ литературы показывает, что наиболее полно описаны изменения, возникающие в ССС под воздействием явного избытка или недостатка тиреоидных гормонов. Влияние на ССС субклинических форм дисфункции щитовидной железы изучено недостаточно, а имеющиеся сведения противоречивы. В связи с этим возникает необходимость дальнейших исследований состояния липидного спектра, показателей центральной гемодинамики, миокардиального и коронарного резервов, физической работоспособности, психологического статуса пациентов, страдающих ИБС в сочетании с нетоксическим зобом. Особый интерес представляет изучение течения ИБС в процессе лечения больных тироксином, а также отработка показаний к его применению и выбор тактики лечения.

Список литературы

включает 131 источник. Ознакомиться с ним можно в журнале "Российские медицинские вести" - N 1. - 2000 - С. 18-25.