Глава I. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ

Предыдущая: Особенности возникновения, течения и лечения заболеваний внутренних органов в военное время

Выше указывалось, что только в период Великой Отечественной войны была впервые в истории военной медицины создана стройная система оказания помощи больным в полевых условиях. Четко организованная система терапевтической помощи в минувшую войну сыграла, как известно, важную роль и во многом способствовала улучшению результатов лечения больных и раненых.

В условиях современной войны, в связи с вероятным применением противником средств массового поражения, значение организации терапевтической помощи больным и пораженным в высокой степени возрастает и усложняется, что главным образом определяется масштабами и структурой санитарных потерь.

Структура санитарных потерь терапевтического профиля

Следует отметить ряд коренных особенностей санитарных потерь терапевтического профиля при применении оружия массового поражения (ядерного, химического, биологического), которые должны определять организацию терапевтической помощи пораженным и больным. Принципиально новым и важнейшим будет то обстоятельство, что среди всех больных и пораженных, которые будут нуждаться в оказании только терапевтической или преимущественно терапевтической помощи, абсолютно преобладающими окажутся пострадавшие с боевыми формами поражений (Д. Д. Кувшинский, Н. С. Молчанов, Н. Г. Иванов). К этим контингентам относятся больные острой лучевой болезнью, пораженные отравляющими веществами и биологическим оружием, контуженные.

Очевидно, что в различных условиях боевой деятельности войск число и характеристика боевых поражений может резко изменяться, однако имеется основание признавать наиболее типичным резкое преобладание боевых форм поражений, которые суммарно могут достигать 80-90% от общего числа санитарных потерь терапевтического профиля.

Совершенно понятно, что с этим будет связано весьма резкое (вероятно, во много десятков раз) увеличение общего числа пораженных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи.

Нужно также непременно учитывать чрезвычайное разнообразие и сложность состава контингентов, требующих терапевтической помощи и лечения. Кроме обычных соматических и инфекционных больных, сюда включаются больные с различными формами радиационных поражений, пораженные отравляющими веществами (ОВ) нервно-паралитического, кожно-нарывного, удушающего действия, а также разнообразной группой ОВ, временно выводящих из строя; наконец, нужно назвать пораженных бактериальными токсинами и микробными рецептурами, больных с реактивными состояниями (психогенными реакциями), контуженных и др.

В отличие от хирургических потерь, которые по многим решающим признакам будут близки тем потерям, которые наблюдались в прошлые войны, и имеют ряд сходных форм поражений в мирное время, санитарные потери терапевтического профиля складываются в основном из таких нозологических форм, с которыми военная медицина или встречалась мало, или вовсе не встречалась, благодаря чему они мало изучены.

Очень важно подчеркнуть, что многие из рассматриваемых групп больных и пораженных будут нуждаться в оказании им помощи по неотложным показаниям. Так, имеющиеся литературные сведения дают основание считать, что из больных с тяжелыми формами острой лучевой болезни не менее 30% нуждаются в оказании неотложной терапевтической помощи. Несомненно, еще более сложен и ответствен вопрос об оказании неотложной терапевтической помощи пораженным химическим и биологическим оружием. Можно считать, например, что из общего числа пораженных ОВ в среднем 60-70% потребуется проведение неотложных терапевтических мероприятий.

Представленная самая краткая и схематизированная характеристика пораженных и больных остается крайне не полной, если специально не подчеркнуть, что названные формы патологии часто будут встречаться в тех или иных сочетаниях у различных больных; нередко будут наблюдаться комбинации выраженных форм терапевтической патологии с легкими огнестрельными и ожоговыми травмами, т. е. такие формы комбинированных боевых поражений, которые будут требовать преимущественно терапевтической помощи.

Ко всему сказанному нужно также добавить, что оказание терапевтической помощи будет осложнено необходимостью определенным образом изолировать ряд контингентов, так как они будут представлять опасность для окружающих. Многочисленные контингенты (многие группы пораженных ОВ и др.) должны будут подвергаться санитарной обработке, что специально рассматривается в дальнейшем.

Но организация терапевтической помощи не сводится к обеспечению медицинской помощи и лечению рассмотренных выше групп пораженных и больных, несмотря на всю сложность и высокие численные характеристики этого профиля санитарных потерь. Не менее важной задачей является предупреждение, диагностика и лечение заболеваний внутренних органов у раненых и контуженных. Уже в результате опыта Великой Отечественной войны, как отмечалось выше, стало совершенно ясным это направление деятельности терапевтов. Нет необходимости специально доказывать, что в условиях современной войны, в связи с увеличением поражающей силы старых видов оружия и вероятным возникновением многочисленных контингентов раненых и больных с комбинированными поражениями, роль терапевтов в лечении разных групп раненых и пораженных становится еще более ответственной и значительной.

Принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля

В отличие от всех предыдущих войн для условий современных боевых действий, связанных с применением средств массового поражения, будет характерным массовое поступление на этапы медицинской эвакуации в относительно короткие сроки больных и пораженных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи (или преимущественно терапевтической помощи). Эта массовость, одномоментность поступления многообразных и тяжелых контингентов пострадавших терапевтического профиля в огромной степени повышает роль и значение медицинской сортировки рассматриваемых пораженных и больных.

Сортировка пораженных и больных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи, должна проводиться на БМП, ПМП, медсанбатах и госпиталях. Ее общей задачей является выделение из общего потока поступающих таких относительно однородных групп больных и пораженных, которые нуждаются в проведении однотипных лечебных мероприятий (терапевтических) и имеют сходную эвакуационную характеристику. Эта задача отличается принципиальной новизной, так как в практике войны с массовыми боевыми потерями терапевтического профиля встречаться не приходилось, если не считать ограниченного применения ОВ в период первой мировой войны*. (*Мы здесь также не касаемся атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, так как эти города находились далеко за пределами театра военных действий.)

Несмотря на сложность, тяжесть поражений и разнообразие состава пораженных и больных, нуждающихся в терапевтической помощи, можно выделить три основных принципа, по которым должна проводиться их сортировка во всех медицинских пунктах и госпиталях.

Первый принцип, или направление сортировки, состоит в выделении групп, опасных для окружающих. К этой категории прежде всего относятся пораженные химическим и биологическим оружием и больные (включая "подозрительных") контагиозными инфекциями. Определенную, но в общем гораздо меньшую опасность для окружающих представляют больные с внутренним или внешним радиоактивным заражением выше допустимых уровней. Опасными могут быть и некоторые группы больных с реактивными состояниями. Выделение всей этой сборной и довольно разнообразной категории "опасных" для окружающих должно проводиться на сортировочном посту, причем здесь же эта сводная группа разделяется; инфекционные больные направляются в соответствующие отделения или изолятор, возбужденные больные с реактивными состояниями также изолируются в специальную палату-изолятор; наконец, формируется отдельный поток нуждающихся в санитарной обработке (пораженные ОВ, БО, РВ).

Следующий принцип сортировки - разделение всех поступающих на группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации и не нуждающихся в этом. В последнюю группу включаются больные и пораженные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено, а также те контингенты, которые требуют проведения сложных терапевтических мероприятий, не предусмотренных штатными возможностями данного медицинского подразделения или части. Неоднородной является и группа нуждающихся в оказании терапевтической помощи на данном этапе медицинской эвакуации; в нее входят и агонирующие больные, нуждающиеся лишь в уходе и облегчении страданий, и легко пораженные (больные), которые ввиду легкого заболевания оставляются на короткие сроки лечения в данном учреждении, чтобы затем быть возвращенными в часть. Но самой важной, ответственной и довольно многочисленной (1/3-1/2 и больше от числа всех поступающих) является группа нуждающихся в терапевтической помощи на данном этапе по неотложным показаниям; в эту группу следует относить не менее одной трети всех больных с тяжелыми формами острой лучевой болезни, около двух третей пораженных ОВ и БО, ряд соматических и психоневрологических больных. Рассматриваемая сортировка поступающих по принципу нуждаемости в оказании терапевтической помощи, начиная с медсанбата, проводится в сортировочно-эвакуационном (приемно-сортировочном) отделении, где, таким образом, выделяются четыре упомянутых группы:

1. нуждающихся в оказании помощи по неотложным показаниям,
2. не нуждающихся в оказании помощи на данном этапе,
3. легкобольных (пораженных),
4. агонирующих.

Очевидно, что, в зависимости от боевой и медицинской обстановки, критерии для определения этих групп могут в значительной мере изменяться.

Наконец, при проведении эвакуационно-транспортной сортировки определяют, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного (пораженного). Вопросы эвакуационно-транспортной сортировки решаются как в сортировочно-эвакуационном, так и в госпитальном отделениях; точнее: во всех функциональных подразделениях медицинских пунктов (или учреждений). Прежде всего выделяются временно нетранспортабельные, куда будут входить довольно часто пораженные ФОВ (тяжелой и отчасти средней степени), больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражений микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Надо отметить, однако, что значительное большинство этих больных и пораженных могут эвакуироваться санитарной авиацией.

Среди тех, кто может и должен быть эвакуирован, принято выделять подлежащих эвакуации в первую очередь и во вторую очередь в зависимости от того, нуждаются ли они в проведении неотложных терапевтических мероприятий на следующем этапе. Подлежащие эвакуации в 1-ю очередь - это тяжелобольные и пораженные, для которых должен быть предоставлен санитарный автотранспорт.

Что касается подлежащих эвакуации во 2-ю очередь, то пораженные (больные) средней и тяжелой степени также эвакуируются санитарным транспортом, причем последние - лежа; первые могут отправляться сидя. Легкопораженные и больные эвакуируются сидя любыми видами автомобильного транспорта.

Рассмотренные выше три органически взаимосвязанные направления (принципа) сортировки поступающих пораженных и больных являются основой для эффективной работы всех медицинских пунктов (учреждений), для наиболее целесообразного маневра силами и средствами, для маневрирования объемом оказываемой помощи. Нужно еще раз подчеркнуть, что проведение сортировки по тем принципам, о которых говорилось выше, является не только исключительно важной, но и весьма сложной и принципиально новой задачей, для выполнения которой необходима не только основательная организационно-медицинская подготовка, но и хорошее знание всем врачебным составом (прежде всего терапевтами) вопросов клиники и патологии лучевой болезни, поражений, вызываемых ОВ и БО, а также инфекционных, соматических и психоневрологических заболеваний, особенно требующих оказания неотложной терапевтической помощи.

Организация терапевтической помощи пораженным и больным

Терапевтическая помощь должна оказываться на всех этапах медицинской эвакуации, но объем помощи будет, естественно, меняться в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки. Следует отметить по крайней мере три основных особенности в оказании терапевтической помощи в современной войне.

Нужно подчеркнуть, во-первых, решающее значение быстрого, оказания специфической терапевтической помощи при некоторых формах поражения (поражение ОВ и БО), которое по важности вполне может быть приравнено к мероприятиям по остановке сильного кровотечения.

Следующая особенность будет состоять в необходимости маневрирования объемом оказываемой помощи, который при массовых поступлениях, как правило, должен ограничиваться; при этом помощь будет оказываться преимущественно или исключительно по неотложным показаниям.

Наконец, личный состав всех медицинских пунктов (учреждений) и прежде всего врачи должны быть готовы к поступлению весьма различных и сложных контингентов больных и пораженных, нуждающихся в терапевтической помощи.

При заболеваниях и поражениях оказываются следующие виды медицинской помощи:

• первая медицинская помощь - на поле боя (в очагах массовых санитарных потерь);
• доврачебная помощь - на батальонном медпункте (БМП);
• первая врачебная помощь - на полковом медицинском пункте (ПМП);
• квалифицированная терапевтическая помощь - в медико-санитарных батальонах (медсб), а также в госпиталях;
• специализированная терапевтическая помощь и лечение - в госпиталях.

При массовом поступлении пораженных и больных объем медицинской помощи сокращается. В этом случае завершение полного объема мероприятий соответствующего вида медицинской (терапевтической) помощи возлагается на следующий этап медицинской эвакуации.

Первая медицинская помощь пораженным и больным оказывается непосредственно на месте поражения самими пострадавшими (самопомощь), товарищами (взаимопомощь), а также медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами). Сущность ее состоит в проведении простейших мероприятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений. При этом используются индивидуальные медицинские средства оснащения военнослужащих (индивидуальные противохимические пакеты, шприц-тюбики с антидотами и т. п.) и носимые запасы медицинского имущества (в сумках санитаров, санитарных инструкторов). При боевых поражениях, требующих оказания терапевтической помощи, первая медицинская помощь заключается во введении лекарственных средств при помощи шприц-тюбика, проведении искусственного дыхания, удалении с кожи и одежды отравляющих или радиоактивных веществ, одевании противогаза на пораженного и эвакуация его за пределы зараженного участка.

Доврачебная помощь пораженным и больным оказывается фельдшером батальона в непосредственной близости от места поражения или батальонном медицинском пункте; в этом случае используется носимое и возимое имущество БМП.

Фельдшер оказывает неотложную доврачебную терапевтическую помощь раненым, пораженным, больным, находящимся в состоянии асфиксии, шока, судорог, при упадке сердечной деятельности; выявляет пораженных, опасных для окружающих, и организует частичную санитарную обработку их; выявляет больных, подозрительных на инфекционные заболевания, и организует эвакуацию их отдельно от других; осуществляет мероприятия по профилактике поражений от OB, РВ и бактериальных средств.

При оказании доврачебной помощи пораженным терапевтического профиля производятся: введение антидотов, обезболивающих, противорвотных, сердечно-сосудистых средств, промывание глаз, полости рта и носа (при попадании ОВ или РВ), промывание желудка (без помощи зонда) в случаях попадания в желудок ОВ или РВ или других токсических веществ, ингаляция кислорода, искусственное дыхание.

Полковой медицинский пункт (ПМП) в системе оказания медицинской помощи вообще и терапевтической в частности занимает видное место. На ПМП пораженные и больные получают первую врачебную помощь, которая позволяет устранить опасные для жизни последствия поражений или заболеваний и подготовить больных к дальнейшей эвакуации. Оказанию первой врачебной помощи обязательно предшествует проведение медицинской сортировки, в процессе которой на сортировочном посту проводится дозиметрический контроль открытых участков тела и обмундирования и выделяются группы лиц, опасных для окружающих. При заражении РВ и ОВ на ПМП проводится частичная специальная обработка; инфекционные больные временно изолируются. В процессе дальнейшей сортировки врач, определив предварительный диагноз и нуждаемость в медицинской помощи, распределяет пораженных на несколько групп: нуждающихся в неотложной помощи; пораженных, которых можно эвакуировать, не оказав медицинскую помощь на ПМП; легкопораженных и больных, способных после необходимой медицинской помощи остаться в строю.

Мероприятия первой врачебной помощи делят по срочности выполнения на две группы: неотложные и выполнение которых может быть отсрочено.

В неотложной помощи на ПМП нуждаются: пораженные и больные с явлениями резкого расстройства дыхания, сердечной деятельности, при коллапсе, шоке, токсическом отеке легких, коматозных состояниях, судорожном синдроме, неукротимой рвоте, резком болевом синдроме, при попадании внутрь ОВ или РВ, при поражении отравляющими веществами глаз и при других опасных для жизни состояниях.

К группе неотложных мероприятий первой врачебной помощи относятся: введение противоядий при острых интоксикациях и антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами, неспецифическая профилактика при поражении бактериологическим оружием; удаление ОВ и РВ с кожных покровов, слизистой глаз; промывание желудка с помощью зонда при острых отравлениях; ингаляции кислорода, проведение искусственного дыхания; проведение кровопускания; инъекции сердечнососудистых средств (кофеин, кордиамин, камфора, эфедрин), дыхательных аналептиков (лобелин, цититон), обезболивающих средств (промедол, морфин), противосудорожных (аминазин, сульфат магния), противорвотных (этаперазин); десенсибилизирующих средств (димедрол) и других медикаментов, применяемых при неотложной терапии внутренних заболеваний.

Ко второй группе мероприятий первой врачебной помощи относятся: назначения различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих непосредственную угрозу жизни пораженного; введение антибиотиков, антигистаминных препаратов при радиационных поражениях и поражениях ОВ.

Объем первой врачебной помощи на ПМП изменяется в зависимости от медицинской и боевой обстановки. Сокращение объема помощи осуществляется за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы.

Для обеспечения на этапах медицинской эвакуации преемственности оказания помощи и лечения большое значение имеет медицинская документация. Первичным медицинским документом, фиксирующим диагноз заболевания (характер поражения) и выполненные врачебные назначения, является первичная медицинская карточка. Она заполняется, как правило, на ПМП. В карточку вносятся последующие назначения на всех этапах эвакуации, и она следует с больным до того лечебного учреждения, где определяется исход заболевания.

После оказания первой врачебной помощи и заполнения первичной медицинской карточки пораженные, нуждающиеся в дальнейшем лечении, эвакуируются в медсанбат.

Оказание квалифицированной терапевтической помощи производится пораженным и больным в медико-санитарном батальоне (медсб).

Медико-санитарный батальон является первым этапом медицинской эвакуации, где терапевтическую помощь пораженным и больным оказывают врачи-терапевты. В медсанбате производится прием, регистрация, размещение и питание пораженных и больных, осуществляется медицинская сортировка поступающих, полная санитарная обработка опасных для окружающих лиц, временная изоляция инфекционных больных и лиц с реактивными состояниями, оказание квалифицированной терапевтической помощи и подготовка к дальнейшей эвакуации пораженных и больных. Кроме того, в медсанбате осуществляется временная госпитализация и лечение нетранспортабельных, лечение легкопораженных и больных, находящихся в команде выздоравливающих в течение 7-10 суток.

Внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная сортировка в медсанбате при массовых поражениях (радиационных и ОВ) представлена на рис. 1, 2.

В госпитальном отделении, возглавляемом врачом-терапевтом, терапевтическая помощь оказывается всем нетранспортабельным, в том числе и перенесшим оперативное вмешательство, у которых она сводится к предупреждению осложнений и лечению заболеваний внутренних органов.

Квалифицированная терапевтическая помощь имеет целью устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких), борьбу с вероятными осложнениями и их профилактику, а также создание благоприятных условий для быстрейшего выздоровления больных.

Все мероприятия квалифицированной терапевтической помощи делятся на две группы:

1. неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни пораженного (больного) или вызывающих крайнее беспокойство (психомоторное возбуждение, непереносимый кожный зуд при поражениях ипритом и др.), или грозящих инвалидностью (поражения ОВ глаз и др.);
2. мероприятия, выполнение которых может быть отложено.

К неотложным мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи относятся: применение антидотов при острых интоксикациях, специфической лечебной сыворотки при поражении бактериальными токсинами; введение сердечно-сосудистых средств (кордиамин, эфедрин, мезатон, норадреналин, строфантин, коргли-кон), кровезамещающих жидкостей (полиглюкин) и кристаллоид-ных растворов (хлорид натрия, глюкоза) при острой сердечно-сосудистой недостаточности; применение дыхательных аналептиков (лобелин, кордиамин, бемегрид) и проведение управляемого дыхания при острых респираторных расстройствах; оксигенотерапия в случаях выраженной гипоксии; применение обезболивающих (промедол, омнопон, морфин), десенсибилизирующих (димедрол, пипольфен и др.), противорвотных (этаперазин), противосудорожных средств (аминазин, сульфат магния, гексенал, амитал-натрий) при различных состояниях, требующих неотложной помощи; комплексная терапия при травматическом и ожоговом шоке (совместно с хирургом), борьба с острой недостаточностью почек; применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях; назначение противозудных средств при ипритных дерматитах; использование специфических средств при поражении глаз отравляющими веществами; комплексные лечебные мероприятия в случае попадания внутрь отравляющих и радиоактивных веществ; введение антибиотиков с лечебной целью.

К числу мероприятий 2-й группы относятся: применение симптоматических лекарственных средств, введение антибиотиков с профилактической целью, назначение витаминов, физиотерапевтические процедуры (тепло, холод, банки и др.).

При благоприятной обстановке квалифицированная терапевтическая помощь оказывается в полном объеме. Однако при массовом поступлении пораженных и в случае неблагоприятной боевой обстановки объем помощи сокращается до проведения неотложных мероприятий.

Документом, отражающим течение болезни (поражения) и проводимые лечебные мероприятия, является история болезни, которая заполняется при госпитализации больного (пораженного) в медсанбат. В ней лаконично излагаются жалобы, анамнез, объективные данные, а также динамика болезни и результаты лечения.

В межбоевой период (в зависимости от условий обстановки) объем лечебно-профилактической работы в медсанбате может увеличиваться. В таких случаях сроки пребывания больных в медсанбате удлиняются. В соответствии с этим становится возможным расширение показаний для госпитализации и оказания терапевтической помощи больным с коротким сроком лечения (острым гастритом, обострением хронического гастрита, функциональными заболеваниями желудка, нейроциркуляторной дистонией и т. п.) и другим больным, не требующим рентгеновского, электрокардиографического и пр.специальных методов обследования, значительно расширяются возможности для проведения консультаций в частях и для работы по повышению квалификации медицинского состава дивизии по военно-полевой терапии.

Терапевтический полевой подвижной госпиталь (ТППГ) является основным лечебным учреждением, предназначенным для оказания специализированной терапевтической помощи. Как правило, он будет работать в составе госпитальных баз; может быть выдвинут к очагу массовых санитарных потерь при поражении ФОВ, токсинами. В ТППГ устанавливается окончательный диагноз, проводится стационарное лечение пораженных и больных, не нуждающихся в дальнейшей эвакуации, и нетранспортабельных. Производится подготовка к эвакуации пораженных и больных с длительными сроками лечения, изоляция инфекционных больных до передачи в инфекционный госпиталь, а также осуществляется военно-врачебная экспертиза.

В ТППГ проводится комплексная медикаментозная терапия, оксигенотерапия, гемотрансфузии, физиотерапевтическое лечение, а при необходимости - и реанимационные мероприятия. Обеспечивается госпитальный режим и лечебное питание.

Специализированная терапевтическая помощь пораженным и больным преследует те же цели, что и квалифицированная помощь, но осуществляется врачами-специалистами в госпиталях, имеющих специальное оснащение. Специализация госпиталей производится путем укомплектования госпиталя врачами-специалистами и укомплектования необходимым оснащением или за счет временного прикомандирования к госпиталю специализированных врачебных групп.

Оказание специализированной терапевтической помощи пораженным, нуждающимся в ней, осуществляет терапевтический, неврологический, инфекционный, туберкулезный, кожно-венерический госпиталь, а также терапевтические отделения хирургических госпиталей.

Руководство по оказанию терапевтической помощи в военное время возлагается на соответствующих специалистов-терапевтов медсб, армий, госпитальных баз, фронта.

К оглавлению