kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Глава III. ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Лучевая болезнь - своеобразное общее заболевание, развивающееся вследствие поражающего воздействия на организм ионизирующего излучения. Различают острую и хроническую лучевую болезнь. Для военной медицины наибольшее значение имеет острая форма заболевания. В полевых условиях лучевая болезнь (радиационные поражения) может возникать в результате внешнего воздействия проникающей радиации ядерного взрыва, смешанного бета-гамма-излучения на местности, загрязненной радиоактивными веществами (РВ), а также в результате внутреннего радиоактивного заражения.

В случае применения ядерного оружия лучевая болезнь "в чистой" форме и в комбинации с другими формами поражения (ожоги, ранения, закрытые повреждения) приобретают определяющее значение в структуре санитарных потерь.

В развитие современного учения о лучевой болезни значительный вклад внесли многие советские ученые - как клиницисты (Н. А. Куршаков, А. К. Гуськова, Г. Д. Байсоголов, А. И. Воробьев и др.), так и представители теоретической медицины (П. Д. Горизонтов, А. В. Лебединский, Н. А. Краевский, А. С. Мозжухин, Л. А. Ильин и др.).

Биологическое действие ионизирующего излучения
и патогенез лучевой болезни

Поток проникающей радиации ядерного взрыва состоит из гамма-лучей и нейтронов. Время поражающего действия гамма-излучения ядерного взрыва равняется примерно 10 сек, а поток нейтронов действует на организм только в момент взрыва - в течение нескольких десятых долей секунды. Величина доз гамма-излучения выражается в рентгенах (р), а для оценки биологической активности нейтронов пользуются биологическим эквивалентом рентгена (бэр). В последние годы широкое распространение в дозиметрии получила новая единица - рад, рекомендованная 7-м Международным конгрессом радиологов (1953).

Рентген - это такая доза гамма-излучения, при которой в 1 см3 сухого воздуха при температуре 0° и давлении 760 мм рт. ст. образуется 2,08 · 109 пар ионов, несущих одну электростатическую единицу заряда.

Одному бэр соответствует такой поток нейтронов, биологическое действие которого эквивалентно действию 1 р гамма-излучения.

Рад - энергия любого вида ионизирующего излучения, поглощенная в 1 г среды и равная 100 эрг.

Доза нейтронного излучения в потоке проникающей радиации ядерного взрыва составляет примерно 20-30% дозы гамма-излучения. При применении ядерного оружия малого и ультрамалого калибра удельный вес нейтронного излучения будет значительно больше. Оба эти излучения обладают большой проникающей способностью.

Поглощение гамма-лучей (гамма-квантов) веществом происходит в результате их соударения с электронами среды. При этом гамма-кванты либо полностью (фотоэффект), либо частично (комптон-эффект) передают свою энергию электронам; наблюдается и превращение гамма-кванта (только с энергией выше 1,02 Мэв) в пару частиц - электрон и позитрон. Электроны, получившие энергию гамма-квантов (вторичные электроны), отрываются от своих атомов, движутся с большими скоростями и, расходуя свою энергию, вызывают ионизацию и возбуждение атомов и молекул среды.

Нейтроны, в зависимости от их энергии, условно делят: на быстрые - с энергией больше 1 Мэв (мегаэлектронвольт), промежуточные - с энергией 1 Мэв до 100 эв и медленные (тепловые)- с энергией меньше 100 эв. При своем движении нейтроны взаимодействуют с ядрами атомов среды, причем могут наблюдаться рассеяние и захват нейтронов. При рассеянии быстрые нейтроны часть своей энергии отдают ядрам среды и постепенно превращаются в медленные нейтроны. Ядра атомов среды, получившие энергию от быстрых нейтронов (так называемые ядра отдачи), при движении вызывают сильную ионизацию среды. Медленные нейтроны захватываются ядрами среды, причем испускается гамма-квант, который имеет меньшую ионизирующую способность, чем ядра отдачи.

Поражающее действие потока нейтронов определяется суммарной дозой быстрых, средних и медленных нейтронов. Основная доля в этой суммарной дозе приходится на дозу быстрых нейтронов, которые имеют наибольшую ионизирующую способность. Захват нейтронов атомами среды приводит к образованию изотопов, в том числе и радиоактивных. В тканях организма при воздействии нейтронов образуются радиоактивные изотопы: Na24, К42, Р32 и др. (так называемая наведенная активность).

На местности, зараженной продуктами ядерного взрыва, поражения людей могут возникать в результате внешнего воздействия смешанного бета-гамма-излучения и в результате попадания продуктов ядерного взрыва внутрь организма и на кожные покровы.

Доза бета-излучения выражается в физических эквивалентах рентгена (фэр). 1 фэр соответствует такому потоку бета-частиц, который производит такую же ионизацию, как гамма-излучение в дозе 1 р.

Бета-частицы в сравнении с гамма-лучами обладают меньшей проникающей, но большей ионизирующей способностью. В ткани организма они проникают на глубину до 8 мм. Поэтому при внешнем воздействии бета-излучений возникают главным образом местные поражения поверхности тканей организма.

Альфа-частицы обладают весьма высокой ионизирующей способностью, но очень низкой проникающей способностью: они не проходят даже сквозь лист писчей бумаги. Наибольшее поражающее действие альфа- и бета-активных изотопов наблюдается при их попадании внутрь организма или на раневые и ожоговые поверхности.

Все сказанное выше приводит к заключению, что различные виды радиоактивных излучений, обладая общим свойством ионизировать и возбуждать атомы и молекулы облучаемых тканей, вместе с тем отличаются интенсивностью ионного выхода и характером поглощения их энергии, что, естественно, находит отражение в особенностях биологического эффекта, вызываемого разными видами радиации.

Для объяснения механизма возникновения у человека поражений, обусловленных ионизирующей радиацией, предложено немало теорий, перечислять которые не представляется целесообразным, так как значительное их число уже устарело или не имеет достаточно научных обоснований.

Для характеристики чрезвычайно сложных и во многом неясных процессов, развивающихся в организме при воздействии ионизирующих излучений, представляется целесообразным разделить их как бы на три этапа. В основе первого этапа лежат физические процессы (на субатомном и субмолекулярном уровнях), связанные непосредственно с поглощением энергии излучения, в результате чего образуются ионизированные и возбужденные атомы и молекулы. С этим сопряжено возникновение физико-химических процессов (радиохимических превращений), протекающих на субмолекулярном и молекулярном уровнях, с образованием небольшого количества высокоактивных окисляющих радикалов (второй этап). Физический и физико-химический (радиохимический) этапы действия ионизирующих излучений крайне скоротечны: они измеряются тысячными и миллионными долями микросекунд. Однако при этом наступает поражение ряда молекул и субклеточных структур, которые в дальнейшем вызывают функционально-морфологические нарушения в клетках и физиологических системах.

В настоящее время признается, что ионизирующие излучения влияют на различные молекулы (в том числе белковые) как непосредственно, так и опосредованно (через механизм радиолиза воды). Так, установлено, что ионизированные молекулы воды расщепляются, образуя химически активные свободные радикалы (Н+, ОН-, НО2, Н2О2 и др.). Эти свободные радикалы, обладающие сильными окисляющими и, частично, восстанавливающими свойствами, вступают в реакции как с ферментами (весьма чувствительными к излучению оказались ферменты, содержащие сульфгидрильную группу SH) и тканевыми белками, так и между собой, что приводит к подавлению активности важнейших ферментных систем, нарушению обменных процессов, в частности синтезу нуклеопротеидов и нуклеиновых кислот, и накоплению новых химических веществ, несвойственных организму в нормальных условиях его жизнедеятельности. Этому механизму непрямого (через ионизацию воды) действия излучения придается основное значение. Однако под влиянием больших доз наблюдается и прямое действие радиации на молекулы белка. В этом смысле определенное значение приобретает так называемая денатурация белка. Денатурированная белковая молекула коагулируется, выпадает из коллоидного раствора и в дальнейшем подвергается распаду под влиянием протеолитических ферментов организма.

При денатурации молекулы белка нарушаются функциональные свойства самой клетки, а при разрушении нескольких молекул может наступить и гибель клетки.

Кроме денатурации белковых молекул, при воздействии ионизирующим излучением наступает и фотолиз их, характеризующийся распадом молекул в результате непосредственного действия радиации. Наконец, под влиянием излучения наступает деполимеризация нуклеопротеидов и прежде всего нуклеиновых кислот, что отражается на жизнедеятельности клетки в целом, на изменении ферментативной деятельности организма.

В последние годы подробно исследовались первичные биохимические изменения, происходящие в клетках и особенно в клеточных ядрах облученного организма (И. И. Иванов и др.). При этом были установлены факты фундаментального значения, свидетельствующие о том, что при облучении закономерно и рано возникают нарушения в сложных системах синтеза ДНК и РНК (нарушения структуры нуклеиновых кислот; изменение активности лизирующих и репарационных ферментов, регулирующих их обмен, и др.) и в образовании богатых энергией фосфорных соединений (особенно синтеза АТФ). Эти изменения биохимизма ядер морфологически проявляются в виде различных нарушений структуры хромосом. Описываемые изменения уникальных генетических систем и другие биохимические нарушения, развивающиеся в ядрах радиопоражаемых клеток под влиянием облучения, рассматриваются в большой мере как результат непосредственного воздействия радиации на эти структуры. Вместе с тем, можно полагать, что на течение биохимических процессов в ядрах клеток радиопоражаемых тканей влияют образующиеся радиотоксины и изменения нервной и гормональной регуляции тканей и клеток.

В организме, возможно, развиваются цепные физико-химические реакции в сфере белкового и липидного обмена, которые уже после прекращения воздействия радиации приводят к накоплению несвойственных организму химических веществ (гистаминоподобные вещества, токсические амино- и жирные кислоты), что усиливает биологический эффект воздействия ионизирующего излучения.

Обращаясь к анализу механизмов изменений на физиологическом уровне (третий этап), т. е. в целостном организме, следует отметить, что, по мнению ряда исследователей, ионизирующие излучения как этиологический фактор обладают двоякого рода действием (А. К. Гуськова, П. Д. Горизонтов и др.): специфическим повреждающим в отношении радиочувствительных тканей (органы кроветворения, желудочно-кишечный тракт, гонады и др.) и неспецифическим раздражающим действием по отношению к нейроэндокринной системе.

Поражению органов кроветворения принадлежит ведущее место в патогенезе и клинике лучевой болезни. Кроветворная ткань отличается наибольшей радиопоражаемостью, причем среди клеток системы крови наименее резистентны к облучению лимфоциты всех генераций; высокая чувствительность к радиации характерна также для всех бластных клеток костного мозга (эритробласты, миелобласты, мегакариобласты и др.). Можно считать доказанным, что развивающаяся под влиянием ионизирующих излучений аплазия костного мозга является общим следствием как резкого угнетения митотической активности кроветворной ткани, так и массовой гибели малодифференцированных костномозговых клеток в интерфазе (интеркинетическая гибель). Лучевой панмиелопарез или аплазия костного мозга обусловливают наступление панцитопении - характерного для лучевой болезни изменения периферической крови. Резкое снижение кроветворения лежит также в основе развития геморрагического синдрома и способствует возникновению инфекционных осложнений при радиационных поражениях.

Изменения, происходящие в клетках различных органов и тканей, а также в жидких средах организма, вызывают раздражения экстеро- и интерорецепторов, что приводит к нарушению функции центральной нервной системы. Деятельность нервных центров может и в ранние сроки изменяться под влиянием эндогенных токсических гуморальных раздражителей. При высоких уровнях облучения могут иметь место и структурные поражения элементов центральной нервной системы и ее периферических отделов.

Наступающие нарушения функций высших отделов рефлекторно приводят к изменениям деятельности внутренних органов и тканей (прежде всего органов кровообращения и желудочно-кишечного тракта). Существенная роль в этом принадлежит также эндокринной системе, в первую очередь гипофиз-надпочечниковой системе, далее - щитовидной железе и другим эндокринным органам. Описанные нейроэндокринные и висцеральные изменения правомерно понимать как проявление неспецифического раздражающего действия ионизирующих излучений. К симптомам этого порядка относят диспептические явления, ангиодистонию, нейтрофильный лейкоцитоз и другие признаки, возникающие в первые часы после облучения. Неспецифические нейроэндокринные сдвиги играют решающую роль в начале заболевания и затем усугубляют основные нарушения, связанные с непосредственным разрушением радиопоражаемых тканей (особенно органов кроветворения).

С первых часов после облучения в пораженных органах возникают репаративно-регенераторные процессы, которые сосуществуют, таким образом, с процессами структурного поражения. Имеются основания признать, что течение и исход острой лучевой болезни при облучении в интервале от 100 до 1000 р в решающей степени зависят от соотношения темпов деструкции и регенерации в системе кроветворения. Исследованиями последних лет установлено, что процессы регенерации при этом связаны с размножением нелетально пораженных клеток и восстановлением первично пораженных клеток. Недавно была доказана возможность восстановления поврежденного хромосомного комплекса. Пострадиационное восстановление кроветворения ставят в зависимость от сохранившихся стволовых кроветворных элементов. Так, в экспериментах показано, что для выживаемости млекопитающих достаточно сохранение 0,1-0,3% стволовых элементов, имеющихся в костном мозге.

Определенную роль в постлучевом восстановлении кроветворения играют разбросанные по организму депо низкодифференцированных "плюрипотентных" клеток, которых особенно много в ретикулоэндотелиальной системе. Эти депо, играющие роль как бы аварийного запаса кроветворения, могут особенно активизироваться при резко неравномерном облучении.

Следует отметить, что восстановительные процессы в тканях регулируются и стимулируются нейроэндокринной системой и достигают высокого уровня компенсации. Необратимые изменения соответствуют повреждению, вызываемому примерно 10% полученной дозы. Эта величина, обозначаемая термином "остаточная радиация", лежит в основе соматических и генетических последствий лучевой болезни.

Ниже приводится схема патогенеза лучевой болезни по П. Д. Горизонтову.

Основным морфологическим субстратом острой лучевой болезни являются кровоизлияния и воспалительно-некротические очаги, обнаруживаемые в различных органах, а также - деструктивные изменения и аплазия кроветворной ткани.

При вскрытии трупов людей и животных, погибших от острой лучевой болезни, кровоизлияния обнаруживаются в различных отделах головного и спинного мозга, в сердце, желудочно-кишечном тракте, лимфатических узлах и т. п.

Резкие морфологические изменения наблюдаются во всех органах. Так, структура печени изменяется, нарушается структура печеночных балок, появляется перикапиллярный отек, развивается жировая дистрофия. Лимфатические узлы сначала уменьшаются в объеме, затем (к концу 1-2-й недели) набухают; в них также наблюдаются кровоизлияния. Микроскопическое исследование костного мозга показывает его опустошение. Осложнение заболевания инфекциями обусловливает развитие соответствующих изменений (воспалительные очаги, некрозы, язвы).

Продолжение: Характеристика условий облучения. Вопросы классификации

К оглавлению




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----