kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Глава IV. ПОРАЖЕНИЯ ОТРАВЛЯЮЩИМИ И ЗАЖИГАТЕЛЬНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Предыдущая: Отравляющие вещества нервно-паралитического действия

Отравляющие вещества общетоксического действия

Синильная кислота

Синильная кислота является одним из представителей ядов общетоксического действия. В литературе имеются ссылки на применение ее в качестве ОВ в первую мировую войну. Некоторые органические соединения синильной кислоты (циклоны), получившие применение в сельском хозяйстве, использовались фашистами в период Великой Отечественной войны для варварского истребления людей. В последние годы синильную кислоту рассматривают как вероятное отравляющее вещество.

Синильная кислота представляет собой бесцветную, легко кипящую (при 26°) жидкость, обладающую запахом горького миндаля. Высокая токсичность синильной кислоты была хорошо известна с давнего времени. Отравление цианидами развивается при вдыхании паров синильной кислоты (0,2-0,3 мг/л в течение 5-10 мин), при поступлении через кожу синильной кислоты и через рот - ее солей. Наиболее вероятным путем поступления ОВ в организм является ингаляционный.

Механизм действия синильной кислоты изучен довольно подробно. Синильная кислота является веществом, вызывающим тканевый тип кислородного голодания. При этом наблюдается высокое содержание кислорода как в артериальной, так и венозной крови, резкое понижение потребления кислорода тканями с уменьшением образования в них углекислоты. Подавление окислительных процессов в тканях происходит вследствие блокады дыхательных ферментов синильной кислотой. Известно, что HCN хорошо реагирует с трехвалентным железом. В результате воздействия яда на дыхательные ферменты, содержащие железо в окисной форме (Fe+3), происходит инактивация тканевого дыхания и развивается тканевая гипоксия. Однако при отравлении цианидами были установлены факты, не объяснимые только одной гипоксией. Их анализ позволяет предположить также наличие избирательного действия яда на центральную нервную систему.

Патологическая анатомия. В случаях смерти после отравления HCN отмечают алый цвет трупных пятен, розовую окраску слизистых, внутренних органов и крови. Зрачки бывают значительное расширены, глазные яблоки часто выпячивают. От внутренних органов и мозга улавливается свойственный синильной кислоте запах горького миндаля. Под плеврой, эпикардом и эндокардом находят значительное количество мелких кровоизлияний. Легкие полнокровны, иногда определяется очаговая эмфизема. Мышца сердца дряблая. Печень и селезенка полнокровны. В головном и спинном мозге отмечаются выраженная инъекция сосудов твердой и мягкой мозговых оболочек, отечность и кровоизлияния. В коре головного мозга в окружности сосудов находят симметрично расположенные мелкие кровоизлияния и гнезда размягчений.

Клиническая картина

Клиническая картина отравления цианидами характеризуется ранним появлением признаков интоксикации, быстрым течением с развитием явлений кислородного голодания и преимущественным поражением центральной нервной системы.

Различают молниеносную и так называемую замедленную форму интоксикации. При поступлении яда в организм в большом количестве смерть может наступить почти мгновенно. Пораженный сразу теряет сознание, дыхание становится частым и поверхностным, пульс учащается, аритмичен, возникают судороги. Судорожный период непродолжителен, затем происходит остановка дыхания и наступает смерть. Молниеносная форма прогностически неблагоприятна. Отравление развивается крайне быстро, и медицинская помощь обычно запаздывает.

В зависимости от ряда обстоятельств, главным образом от концентрации и экспозиции ОВ, развитие отравления может протекать несколько медленнее. Наиболее типичную форму отравления цианидами и называют замедленной. Легкая степень такого отравления характеризуется главным образом субъективными расстройствами: появлением неприятного вкуса во рту, чувства горечи, развитием слабости, головокружения. Несколько позже возникает ощущение онемения слизистой рта, слюнотечение и тошнота. При малейших физических усилиях наблюдается одышка и сильная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи, возможна рвота. После прекращения действия яда все неприятные ощущения ослабевают. Однако в течение 1-3 дней могут оставаться головная боль, мышечная слабость, тошнота и чувство общей разбитости. При легкой степени интоксикации наступает полное выздоровление.

При интоксикации средней степени признаки отравления появляются вскоре после вдыхания яда. Вначале отмечаются изложенные выше субъективные расстройства, а затем возникает состояние возбуждения, появляется чувство страха смерти. Слизистые и кожа лица приобретают алую окраску, пульс урежен и напряжен, артериальное давление повышается, дыхание становится поверхностным. Могут возникать непродолжительные клонические судороги. При своевременном оказании помощи и удалении из зараженной атмосферы отравленный быстро приходит в сознание. В следующие дни отмечаются разбитость, недомогание, общая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность сердечно-сосудистой системы, которые могут сохраняться в течение 4-6 дней после поражения.

При тяжелых отравлениях, обусловленных высокой концентрацией ОВ и более длительной экспозицией, поражение проявляется после очень короткого скрытого периода (минуты). Схематически выделяют четыре стадии тяжелой интоксикации: начальную, диспноэтическую, судорожную и паралитическую.

Начальная стадия характеризуется в основном субъективными ощущениями, изложенными выше при описании легкой степени. Она довольно кратковременна и быстро переходит в следующую.

Для диспноэтической стадии типичными являются некоторые признаки кислородного голодания тканевого типа: алый цвет слизистых и кожных покровов, постепенно усиливающаяся слабость, общее беспокойство, боли в области сердца. У отравленного появляется чувство страха смерти, расширяются зрачки, пульс урежается, дыхание становится частым и глубоким. Последнее объясняется способностью цианидов, действуя на каротидный синус, возбуждать дыхательный центр.

В судорожной стадии состояние пораженного резко ухудшается. Появляется экзофтальм, дыхание становится аритмичным, редким, повышается артериальное давление, пульс становится еще более редким. Изменения сердечно-сосудистой системы, наблюдаемые в данной стадии, также обусловлены рефлекторными воздействиями синильной кислоты на область каротидного синуса. В этой стадии возникают распространенные клонико-тонические судороги, возможен прикус языка. Сознание утрачивается, роговичный рефлекс вялый, зрачки на свет не реагируют. Тонус мышц резко повышен, сохраняется алая окраска кожных покровов и слизистых. Длительность этой стадии может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. Приступы судорог сменяются непродолжительной ремиссией, вслед за которой возможен новый рецидив судорог.

При дальнейшем ухудшении состояния пораженного развивается паралитическая стадия. Судороги к этому времени прекращаются, однако у больного констатируется глубокое коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов, мышечной адинамией; вероятны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание редкое, неритмичное, затем наступает его полная остановка. Пульс учащается, аритмичен, кровяное давление падает. Спустя несколько минут после остановки дыхания прекращается и сердечная деятельность.

При благоприятном течении интоксикации судорожный период может длиться часами, после чего наступает некоторое уменьшение симптомов интоксикации, исчезает алая окраска кожных покровов и слизистых. В этот период регистрируются некоторые изменения крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия), мочи (умеренная протеинурия и цилиндрурия). Изменения обмена веществ (гипергликемия, гиперлактацидемия, вначале газовый и впоследствии негазовый ацидоз), достигавшие максимума в судорожной стадии, постепенно, по мере восстановления тканевого дыхания, через 3-4 ч нормализуются.

Последствия и осложнения тяжелых интоксикаций. В течение нескольких недель после перенесенного поражения могут сохраняться стойкие и глубокие изменения нервно-психической сферы. Как правило, в течение 1-2 недель сохраняется астеническое состояние. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль, повышенную потливость, плохой сон. Однако могут наблюдаться нарушения двигательной координации, стойкие органические расстройства мозжечкового характера, парезы и параличи различных мышечных групп, затруднение речи, возможно нарушение психики у пострадавших. По-видимому, в основе перечисленных расстройств лежат остаточные органические изменения или явления реактивного воспаления в нервной системе.

Из соматических осложнений на первом месте находится пневмония. Ее возникновению способствуют многие причины: аспирация слизи и рвотных масс отравленными, длительное пребывание больных в лежачем положении. Кроме того, многие клиницисты упоминают об изменениях сердечно-сосудистой системы. В течение первой недели отмечаются неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность пульса и показателей давления, изменения ЭКГ (коронарный характер финальной части желудочкового комплекса), в последующем ЭКГ-изменения сглаживаются, но не исчезают полностью. Проявления коронарной недостаточности обусловлены не только гипоксией сердечной мышцы в остром периоде интоксикации, но и, по-видимому, токсическим воздействием ОВ на нервную систему, коронарные сосуды и непосредственно на миокард.

Диагноз поражения синильной кислотой базируется на следующих признаках: внезапность появления симптомов поражения, последовательность развития и быстротечность клинической картины, запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе, алая окраска кожных покровов и слизистых, широкие зрачки и экзофтальм. Поражения синильной кислотой следует дифференцировать с отравлениями другими токсическими веществами и ОВ, которые приводят к развитию судорожного симптомокомплекса (поражения ФОВ, азотистым ипритом, отравления угарным газом и др.).

Особенности поражения хлорцианом. Хлорциан является веществом, принадлежащим к группе ОВ общетоксического действия. Аналогично синильной кислоте он вызывает нарушение тканевого дыхания. В отличие от последней хлорциан обладает заметным действием на дыхательные пути, напоминая ОВ удушающей группы. В момент контакта с ОВ наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и слизистой глаз, при высоких концентрациях развивается типичная для цианидов картина острого отравления с возможным летальным исходом. В случае благополучного исхода цианидной интоксикации, по миновании скрытого периода удушающего действия, может развиваться токсический отек легких.

Первая помощь и лечение

Первая помощь при отравлении синильной кислотой заключается в прекращении дальнейшего действия яда, надевании противогаза, применении антидотов, при необходимости - проведении искусственного дыхания.

Антидоты синильной кислоты представлены несколькими группами веществ, которые в своем большинстве, вступая с HCN во взаимодействие, обезвреживают яд. Применение метгемоглобинообразователей было предложено исходя из основного представления о механизме действия синильной кислоты. Поскольку в молекуле метгемоглобина железо находится в окисной форме, то синильная кислота, обладая сродством к Fe+3, быстро вступает с ним в соединение, образуя цианметгемоглобин. Таким образом, с одной стороны, предупреждается блокада тканевого дыхания и развитие симптомов интоксикации. С другой стороны, метгемоглобин, с которым жадно соединяется молекула циана, деблокирует железосодержащие дыхательные ферменты, способствуя восстановлению нарушенного тканевого дыхания.

Образование метгемоглобина достигается применением нитритов. Антидотное действие последних наступает при ингаляционном применении 1-2 ампул, содержащих 0,5 мл амилнитрита или пропилнитрита, при внутривенном введении - 20-30 мл 1 % раствора азотистокислого натрия. Теоретические возражения против применения метгемоглобинообразователей - снижение кислородной емкости крови вследствие инактивации части гемоглобина и ухудшение диссоциации оксигемоглобина в присутствии метгемоглобина - оказались несостоятельными, так как восстановление тканевого дыхания компенсирует неблагоприятные стороны действия препарата. Однако следует помнить о сосудорасширяющем эффекте нитритов, что при их передозировке может привести к тяжелой сосудистой недостаточности. Поэтому желательно придерживаться рекомендуемых доз, а при необходимости продолжения антидотного лечения прибегать к применению других антидотов. Использование последних желательно и по другим соображениям. Метгемоглобинообразователи не освобождают организм от присутствия яда. Они только временно связывают циан, который, по мере разрушения метгемоглобина и диссоциации цианметгемоглобина, вновь поступает в кровь, что может привести к рецидиву интоксикации. Поэтому вслед за применением нитритов обязательно введение других антидотов синильной кислоты.

Второе направление антидотной терапии - использование препаратов, содержащих серу. Известно, что в организме синильная кислота, соединяясь с серой, может превращаться в нетоксичные роданистые соединения. Процесс естественного обезвреживания протекает с участием фермента роданезы, которая содержится в печени, почках, головном мозге. Но при отравлении, когда в организм поступает большое количество циана, скорость его не обеспечивает быстрое разрушение яда. Для ускорения процесса детоксикации предлагаются препараты, содержащие серу. Наиболее эффективным из донаторов серы оказался тиосульфат натрия. Последний рекомендуется для внутривенного введения по 20-50 мл 30% раствора. Он надежно обезвреживает ОВ. Недостатком является его относительно медленное действие.

Следующая группа антидотов обладает свойством превращать циан в нетоксичные циангидрины. Аналогичное превращение синильной кислоты в организме происходит при реакции яда с углеводами в форме альдегидов и кетонов. В качестве антидота рекомендуется глюкоза по 20-40 мл 25% раствора. Глюкоза обладает не только отмеченными антидотными свойствами, но также антитоксическим характером действия, используемым широко при различных острых отравлениях.

Кроме перечисленных выше антидотов, вступающих с цианом в химическое взаимодействие, свойствами противоядия обладает метиленовая синь. Являясь акцептором водорода, образующегося в процессе окисления тканевого субстрата, она стимулирует анаэробный путь тканевого дыхания. Сама метиленовая синь превращается при этом в бесцветное лейкосоединение. В результате действия метиленовой сини восстанавливается функция дегидраз, становится возможным дальнейшее отщепление водорода от субстрата, т. е. его окисление. Применяется метиленовая синь в 1 % растворе внутривенно по 20-50 мл. При больших дозах метиленовая синь обладает способностью образовывать метгемоглобин. В малых дозах она, как известно, наоборот, способствует превращению метгемоглобина в оксигемоглобин, в связи с чем и применяется при отравлениях анилином и другими метгемоглобинообразователями. Следует помнить о побочном действии метиленовой сини (гемолиз, анемия) и необходимости соблюдения указанных выше дозировок. 1 % раствор метиленовой сини в 25% растворе глюкозы носит название хромосмон. Этот препарат обладает весьма выраженным антидотным действием, так как с очетает в себе свойства двух противоядий.

Среди антидотов циана необходимо упомянуть о соединениях кобальта, образующих с синильной кислотой комплексные неядовитые соли, - кобальтовой соли ЭДТА и витамине В12.

Антидотная терапия при поражениях синильной кислотой, как правило, проводится комбинированно: вначале применяются быстродействующие нитриты, а затем - хромосмон и гипосульфит. Последние действуют медленнее метгемоглобинообразователей, но окончательно обезвреживают всосавшийся яд.

В паралитической стадии поражения, кроме антидотных средств, необходимо проведение реанимационных мероприятий (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца), введение дыхательных аналептиков. Большое значение имеют также и симптоматические средства: кордиамин, кофеин, эфедрин, а также ингаляции кислорода. Повышение количества растворенного в плазме кислорода будет способствовать более быстрому окислению циана в крови.

Дальнейшее лечение должно быть направлено на устранение последствий поражения. Проводится дезинтоксикационная терапия (глюкоза с витаминами, тиосульфат натрия), десенсибилизирующее лечение, профилактика осложнений (антибиотики и сульфаниламиды).

Лечение пораженных синильной кислотой на этапах медицинской эвакуации. Отравление развивается быстро, поэтому медицинская помощь носит характер неотложной. Она должна быть приближена к очагу поражения. Следует иметь в виду, что даже при потере сознания и угнетенном дыхании медицинская помощь может быть эффективной.

Первая медицинская помощь в очаге включает в себя надевание противогаза на отравленного, применение амилнитрита (в отравленной атмосфере раздавленная ампула с противоядием закладывается под маску противогаза), при необходимости проводится искусственное дыхание. Затем осуществляется эвакуация за пределы очага. Пораженные в бессознательном состоянии и перенесшие судорожную стадию интоксикации нуждаются в эвакуации лежа.

Доврачебная помощь дополняет перечисленные мероприятия введением цититона и кордиамина.

Первая врачебная помощь заключается в применении антидотов. Последовательно вводят в вену хромосмон и тиосульфат натрия по 20 мл. Проводят ингаляцию кислорода. По показаниям применяют внутривенно цититон, внутримышечно - кордиамин. Дальнейшая эвакуация производится только после устранения судорог и восстановления нормального дыхания. В пути следования необходимо предусмотреть оказание помощи при рецидивах интоксикации.

Квалифицированная терапевтическая помощь состоит в выполнении прежде всего неотложных мероприятий, которые заключаются в проведении искусственного дыхания (управляемого), повторном введении антидотов (хромосмон, тиосульфат натрия), ингаляций кислорода, инъекции кордиамина, цититона. Отсроченные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи: введение антибиотиков, сульфамидов, десенсибилизирующих средств, витаминов, жидкостей. Нетранспортабельны пораженные в коматозном и судорожном состоянии. Эвакуация тяжелопораженных производится в ТППГ, при наличии остаточных неврологических расстройств - в НППГ, перенесшие легкую интоксикацию остаются в медсанбате.

Специализированная помощь оказывается в лечебных учреждениях в полном объеме. По окончании лечения реконвалесценты переводятся в ГЛР, при наличии стойких очаговых неврологических изменений больные подлежат направлению на ВВК.

Продолжение: Отравляющие вещества кожно-нарывного действия

К оглавлению




 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----