Предыдущая: 2. Общие рекомендации по организации помощи пострадавшим при авариях
3. Особенности лечебно-профилактических мероприятий и организационные решения в случаях повышенного облучения отдельных лиц и персонала от внешних источников
3.1. Наиболее часто встречающиеся варианты облучения
К наиболее часто встречающимся вариантам относятся случаи:
- относительно равномерного гамма- или гамма-нейтронного облучения;
- резко неравномерного общего или местного облучения от гамма-, гамма-бета- и рентгеновcких источников;
- острого неравномерного гамма-нейтронного облучения.
3.1.1. Относительно равномерное гамма- или гамма-нейтронное облучение
Этот вариант, как правило, встречается при работе с источником, находившемся в момент аварии на значительном расстоянии от пострадавшего или при перемещении человека в поле излучения источника. Расследование этих ситуаций представляется более простой задачей, особенно если имеются точные сведения, характеризующие мощность источника, время контакте и расстояние человек-источник. Чаще они касаются единичных пораженных людей, профессионально связанных, непосредственно обслуживающих иоточники. Рассказ пострадавшего о случившемся позволяет создать "картину аварии", произвести моделирование.
3.1.2. Неравномерное общее или местное гамма-, гамма-бета- и рентгеновское облучение
Наиболее сложны для гигиенического расследования случаи резко неравномерного общего или местного гамма-, гамма-бета- и рентгеновского облучения.
Первые сведения о дозах редко доступны и не отличаются точностью. В оценке доз преобладают расчеты, уточняемые на фантомах, по термолюминисценции и активации сопутствующих предметов и др., а также путей моделирования ситуации и использования биологических тестов прямо связанных с величиной дозы от локального или общего облучения (реакции кожи, сосудов глаз, коотного мовга и лимфоидной ткани).
Однако и при использовании всех указанных выше приемов уточнения не всегда достигают необходимой полноты в связи с неопределенностью пространственно-временных характеристик условий облучения. Особенно сложны они при более низком уровне доз, не создающих ранние сроки очерченных клинических проявлений. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия для неорганизованной части населения часто осуществляются с опозданием, особенно при контакта людей с нестандартными источниками. Вместе с тем необходимость в возможно быстрой их реализации и осуществлении ряда мер, ограничивающих доэовую нагрузку и контингенты, контактирующие с источником, столь же велика и даже больше, чем при других вариантах облучения. Это должно учитываться при ликвидации аварии, поиске и изъятии источника и его последующем транспортировании в стационарное хранилище.
3.1.3. Острое неравномерное гамма-нейтронное облучение
Этот вариант был одним из первых в публикациях по острой лучевой болезни человека. Он обусловлен, как правило, развитием СЦР в связи с грубыми нарушениями правил безопасности в научных исследованиях или работах на установках, постоянно генерирующих нейтронное излучение, а также с непредвиденным рзвитием ядерных цепных реакций в жидких и твердых средах.
Уже в первые часы - сутки, помимо сведений о максимальных дозах в участках тела, обращенных или приближенных к источнику, необходимо иметь сведения о спектре и вкладе в дозу нейтронов, о коэффициентах и направлениях перепада доз (грудь - спина, бок - бок, верх-низ).
3.2. Основные возможные клинические формы
Острая лучевая болезнь (ОЛБ) от относительно равномерного облучения возникает при значительном удалении человека от мощного источника проникающего излучения.
Острая лучевая болезнь от неравномерного облучения может быть обусловлена близостью пострадавшего к источнику, частичным экранированием отдельных частой тела или самим спектром излучения (значительный вклад в дозу нейтронов деления или наличие в спектре рентгеновского, бета- и гемма-излучения низких энергий).
Meстные радиационные поражения (крайний вариант неравномерности облучения) обусловлены непосредственным контактом максимально приближенных к источнику участков тела или воздействием узких пучков излучений.
3.2.1. Краткая характеристика ОЛБ от равномерного облучения
- Острая лучевая болезнь легкой (I) степени: ориентировочная доза от общего облучения 1-2 гр (100-200 рад). [показать]
- Острая лучевая болезнь средней (II) степени тяжести: доза 2-4 Гр (200-400 рад) [показать]
- Острая лучевая болезнь тяжелой (III) степени: доза 4-6 Гр (400-600 рад) [показать]
- Острая лучевая болезнь крайне тяжелой (IV) степени: доза более 6 Гр (600 рад).
В зависимости от уровня воздействия проявляется в различных клинических формах.
- Переходная форма. Доза 5-10 Гр (600-1000 рад) [показать]
- Кишечная форма. Доза 10-20 Гр (1000-2000 рад) [показать]
- Токсемическая форма. Доза 20-80 Гр (2000-8000 рад) [показать]
- Нервная форма. Доза свыше 80 Гр (8000 рад) [показать]
3.2.2. Особенности ОЛБ при неравномерном облучении
При облучении головы характерна выраженная первичная реакция (тошнота, рвота, головная боль), тяжесть, сроки появления и длительность которой зависят от дозы, полученной пострадавшим на область головы и шеи, а также от объема облученных тканей.
На коже лица, слизистых оболочках носа и полости pтa появляется гиперемия. В первые сутки после облучения пострадавшие (при облучении в дозах больше 5 Гр) испытывают чувство поверхностного жжения в области век. Наблюдается гиперемия конъюктивы, боль при движении глазных яблок. Позднее возникают воспалительные изменения слизистых оболочек носа и полости рта, характеризующиеся развитием пленчатого эпителиита, ринофарингита; возможны геморрагические проявления - кровотечения из носа и десен; сравнительно часто, вследствие дизбактериоза, развивается молочница. Примерно на 17-18-e оутки от момента облучения может появиться эпиляция бровей, ресниц и волос на отдельных участках кожи головы, подвергшихся облучению в дозе на менее 4 Гр. Если доза облучения приближается к 50-100 Гр, а объем облученных тканей велик, на 3-5 сутки развиваются признаки отека мозга и его оболочек (головная боль, общемозговые, менингеальные симптомы).
При исследовании сред глаза уже в первые сутки от момент облучения можно наблюдать признаки венозного застоя, явления экссудации, снижение давления в центральной артерии сетчатки, позднее возникают геморрагии в сетчатку, сужение слезно-носовых ходов.
К отдаленным последствиям облучения глаза следует отнести развитие вторичной глаукомы, а в более поздние сроки - сливающихся точечных помутнений в хрусталике, вплоть до формирования развитой лучевой катаракты. Минимальная катарактогенная доза составляет около 2,0 Гр (200 рад), более эффективным является облучение нейтронами.
Облучение области груди помимо облучений кожи может характеризоваться относительно ранним снижением числа клеток, особенно молодого красного ростка в пунктате костного мозга грудины без значительных изменений в картине крови и при слабо выраженной общей лучевой реакции. Относительно выражены клинико-электрокардиографические признаки изменений в миокарде (уже при облучении в дозе свыше 4-6 Гр на область сердца). Возможно поражение пищевода с развитием лучевого пульмонита для которого пороговой дозой можно считать 8-10 Гр на область груди. Сроки его варьируют от 1 до 2-3 мес. после облучения.
При облучении области живота помимо кожных проявлений, возникает выраженная первичная реакция. Пострадавшего беспокоят рвота, боли в животе, вздутие кишечника. При колоноскопии на 2-3-й неделе возможно выявление эрозий и кровоизлияний на слизистой оболочке сигмовидной или начального отрезка прямой кишки, если они находятся в зоне поражения. В кале обнаруживаются слизь, клеточный детрит, прожилки крови. В дальнейшем возможно развитие язвы кишечника и её прободение с образованием свища, а также появление симптомов непроходимости и перитонита, если доза oт облучения превышает 15-20 Гр. Общее состояние значительно хуже, чем при других видах локальных поражений: больной заметно теряет в массе тела, появляются диспепсические явления, выраженный болевой синдром нарушает сон. Течение заболевания затяжное.
При облучении области спины наиболее угрожающим является состояние спинного мозга, если он попадает в зону облучения, а величина поглощенной его тканями дозы превышает 20-40 Гр (при однократным) или 40-60 Гр. суммарно при повторных воздействия. Сроки развития поражений - не менее 6 мес от момента облучения, чаще - несколько лет.
При облучении конечностей кожные поражения, всегда сопутствующие данному варианту, в зависимости от дозы сочетаются с поражениями подкожной клетчатки, мышц, костей. Чем раньше развиваются поражения кожи конечностей, тем тяжелее прогноз, в том числе в отношении жизни. Тяжесть течения этих поражений не только накладывает свой отпечаток на всю клиническую картину ОЛБ, но имеет значение и то, что исходы их часто оказываются причиной стойкой инвалидности в связи с ампутациями конечностей или их грубой функциональной неполноценностью.
3.3. Основные лечебно диагностические мероприятия в случаях внешнего облучения
При поступлении в стационар пострадавших в максимально короткий срок проводятся следующие мероприятия:
- Физическое исследование для исключения поверхностной радиоактивности и содержания радионуклидов в организме, забор проб крови, мочи, кала.
- Одежда больного, бывшая на нем в момент воздействия, особенно при подозрении о том, что отдельные сегменты тела могли получить дозу облучения более 10 Гр, должна быть соответственно маркирована и отправлена на специальное исследование.
- Дезактивация - по показаниям (в случае радиоактивного загрязнения кожных покровов) путем обмывания проточной водой.
- Краткий общий клинический осмотр пострадавшего, заполнение истории болезни (в соответствии со схемой).
- Развернутый анализ крови, включая содержание тромбоцитов и ретикулоцитов.
- Пункция костного мозга (миелограмма, кариологическое исследование); при неравномерном облучении делается пункция участков предполагаемого минимального и максимального поражения.
- Кариологическое исследование культуры лимфоцитов крови и костного мозга.
- Биохимическое исследование крови (по возможности максимально полное).
- Определение группы крови и резус-фактора.
- Первичное прогнозирование ориентировочной степени тяжести течения заболевания на основании симптомов первичной реакции.
Во всех случаях кожные покровы в той или иной степени вовлекаются в реакцию на воздействие облучения и оценка изменений в них дает ценные сведения о возможной тяжесть поражения в целом, и особенно тяжести местного поражения. Поэтому время появления эритемы, ее стойкость и выраженность имеют большое диагностическое и прогностическое значение и должны тщательно фиксироваться.
В ранние сроки наиболее показательными помимо осмотра кожа являются данные капилляроскопии и термографии кожи.
Возможная тяжесть поражений диктует необходимость получения сведений в относительно ранние сроки, на основе которых определяется прогноз поражения и принимаются срочные ответственные медицинские решения. Последовательность получения информации может быть во времени отнесена к нескольким этапам.
- Первым этапом является момент аварии и ближайшие минуты, часы после него.
Сведения о наличии и характере аварии обязывают персонал немедленно покинуть помещение, принять меры к ограничению опасности инцидента и информировать начальника смены и ответственного за радиационную безопасность. Уже в первые 15-30 мин нужно располагать сведениями об имевшем место опасном для здоровья переоблучении. Техническим (сменным) и медицинскому персоналам (врач здравпункта, санитарный или цеховой врач) оперативно регистрируется количество и персональный состав участников аварии, в первую очередь лиц, ориентировочная средняя доза от общего сравнительно равномерного облучения которых может быть равна (6 ± 3) Гр, а местного (12 ± 6) Гр. Эти данные нужны руководителю работ, промышленно-санитарному и цеховому врачу и руководителю специализированного стационара - для первичной сортировки пострадавших, оказания неотложной помощи, определения показаний к срочному применению средств раннего лечения (местного и общего), для решения вопроса о госпитализации и средствах транспортирования пострадавших.
Одновременно или в течение ближайших часов сведения должны быть доведены до руководителя медицинской службы и специализированного стационара и в первые сутки дополнены данными:
- ориентировочного расчета средней поглощенной дозы (точность ± 50%);
- о соотношении отдельных компонентов в падающем потоке излучения;
- приближенным суждением о степени неоднородности распределения энергии по глубине и для отдельных участков тела (реометрия источника и облучаемого субъекта), с выделением "критических" структур, получивших заведомо повреждающую дозу. Выделяемся также основная эффективная энергия, определяющая глубину поражения.
Наилучшая форма иллюстрации - схематический рисунок размещения источника и человека, грубо относящий ситуацию к одному из типичных вариантов: равномерное, неравномерное, преимущественное облучение верхней или нижней части тела, или локальное облучение конечностей, головы и т.д. Такая информация позволяет оценить:
- необходимость в неотложной помощи;
- потребность в специальной обработке кожных покровов тела;
- необходимый объем медицинских мероприятий профилактического назначения;
- срочность очередности направления и способ транспортирования пострадавших в лечебные учреждения;
- необходимость вызова дополнительного персонала к месту происшествия.
На одном этапе заблаговременно составленный план действия персонала и органов здравоохранения могут быть подвергнуты соответствующей корректировке в зависимости от реальной обстановки.
Весьма рациональными могут быть заранее составленные схемы путей транспорта, краткие путевые листы-списки и приведенные в приложений 3 заранее заготовленные карты-бланки первичного гигиенического расследования происшествия.
- Второй этап целесообразно отнести к первым трем суткам с момента аварии.
Дозиметрическая информация сохраняет в эти сроки прежний объем, но уточняется клиническими и лабораторными данными, что делает её боле достоверной и полной. Точность для прогнозирования общих и местных эффектов по дозе в эти сроки должна быть порядка 25-30%. Уточняются представления о распределении доз ионизирующего излучения по отдельным структурам, включенным в облучаемый сегмент тела, определяется средняя доза.
По совокупности сведений (дозиметрические, клинические) выдается ориентировочный непосредственный прогноз и определяется оптимальная тактика на ближайший (скрытый) период болезни: изоляция, введение противоинфекционных препаратов; дается оценка эффективность использования средств раннего лечения.
- Третий этап совпадает с течением основного цикла формирования острой лучевой болезни (2 мес).
При необходимости и в эти сроки, и в последующем производится моделирование ситуаций. Выдается развернутая характеристика наиболее вероятных вариантов дозных полей с размещением в ниx пострадавших с учетом времени нахождения в определенном положении. Рассчитываются средние дозы и уточняется степень неравномерности общего облучения костного мозга, кишечника, кожи, а также - по показаниям - других органов и тканей. Эти данные необходимы для окончательного суждения о клиническом синдроме (форме заболевания), оценки степени поражения, эффективности пройденного лечения и определения прогноза на период восстановления и исходов, а также принятия окончательного экспертно-трудового решения.
3.3.1. Лечение больных ОЛБ
Осуществляется в специализированном стационаре, так как представляет собой большую сложную задачу. Она предполагает необходимость содержания больного в асептических (или близких к этому) условиях. Стационар должен располагать "службой крови" и иметь квалифицированных специалистов - гематологов, невропатологов, окулистов и хирургов общего профиля.
Медицинская помощь в ранние сроки носит преимущественно симптоматический характер: купирование первичной реакции (церукал, диметкарб, аминазин, аврон, в тяжелых случаях - при соответствующих показаниях - сердечно-сосудистые средства). При наличии первичной эритемы на участках максимального облучения показано орошение аэрозолями, например оксикорт, ливиан. Наилучший эффект можно ожидать от применения аэрозоля "Лиоксанол", специально разработанного два лечения радиационных поражений кожи.
В латентный период большинство больных в лечении не нуждаются. Однако в случаях прогнозирования значительной тяжести костномозгового синдрома (III степень) или тяжелых местных радиационных поражений необходимо относительно раннее, за 7-10 суток до развития агранулоцитоза, назначение бисептола (480 мг 4 раза в день), гентамицвна (80,0 мг 3 раза в день), нистатина. При наличии местных поражений, по возможности рраньше, назначается контрикал (трасилол) по 50-100 тыс. Ед/сут в течение 7-8 сут. Развитие местных поражений требует также адекватного назначения дезинтоксикационной терапии с применением средств, обладающих и другими, нужными в данной ситуации, свойствами (например, реополиглюкина, гемодеза), а также вливаний физиологического раствора с добавлением кокарбоксилазы, тренатала, солкосерила.
В конце латентного периода ОЛБ II и III степени тяжести показано помещение больного в палату-изолятор с асептическим режимом.
В период разгаре ОЛБ, кроме продолжения антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятий, в связи с развитием тромбоцитопении требуется заместительная терапия клетками крови: переливание тромбомассы, эритромассы или цельной крови, что менее эффективно.
Остальная медикаментозная терапия определяется конкретными показаниями и может включать широкий спектор седативных, транквилизаторов, сердечных и других средств.
В периода раннего восстановления показаны анаболические стероиды, витамины.
Хирургическое лечение местных радиационных поражений, включая ампутации, желательно осуществлять в латентном периоде или периоде восстановления. Но, по жизненным показаниям, они могут быть осуществлены и в период разгара (особенно при средней и тем более легкой степени костно-мозгового синдрома).
Перечень минимально необходимых средств для оснащения "аварийной бригады" приведен в приложении 1.
3.4. Принципы общей оценки состояния здоровья и трудоустройства пострадавших
В результате проведенного обследования, лечения и анализа данных динамического наблюдения за пострадавшими возможны следующие варианты клинической оценки ооотояния здоровья, окончательно обоснованные лишь после 1-2 месячного периода заболевания:
- Здоров или практически здоров. Имело место воздействие излучения в определенной дозе.
- Общее заболевание, выявленное в процессе обследования, не связанное о облучением.
- Острая лучевая болезнь (указать ооновной этиологический фактор, охарактеризовать равномерность облучения и его размеры, степень тяжести отдельных синдромов, начиная с костномозгового).
- Местное радиационное поражение - лучевой ожог (указать этиологический фактор, локализацию и степень тяжести).
Примеры диагнозов:
- Острая лучевая болезнь от равномерного гамма-облучения - костномозговой оиндром II степени тяжести, орофарингеальный синдром I степени тяжеоти.
- Острая лучевая болезнь от неравномерного гамма-нейтронногo облучения c преимущественным облучением области головы и груди - костномозговой синдром III степени тяжести, орофарингеальный синдром III степени тяжести, лучевой пневмонит.
- Острая лучевая болезнь от неравномерного гамма-облучения с преимущественным облучением левой опловины тела и левой руки - костномозговой синдром II степени тяжести, местное лучевое поражение левой кисти III-IV степени тяжести.
- Острое местное радиационное поражение (лучевой ожог) правой кисти III-IV степени тяжести от локального гамма-облучения.
Обоснование диагноза в заключающем эпикризе целесообразно давать по определенной схеме, отвечая на минимум вопросов, предлагаемых в следующей схеме [показать]
Основная задача медицинского наблюдения за людьми, получившими повышенные дозы радиации, заключается в том, чтобы снизить риск дальнейшего облучения путем временного или постоянного отстранения от работы или перевода на работу в более благоприятные условия. Решение об отстранении от работы должно рассматриваться в каждом конкретном случае индивидуально с учетом оледующих обстоятельств: характера аварии и возможности ее повторения в дальнейшем, индивидуальной дозы облучения, возраста, профеооионального анамнеза и состояния здоровья.
Основные сложности при решении вопросов трудоустройства возникают, в первую очередь, при отсутствии выраженных клинических проявлений периода формирования, когда возможности дальнейшей работы с источниками радиации должна основываться не столько на состоянии пострадавшего, сколько на количественной оценке дозы по отношению к предельно допустимой величине и степени потенциального риска. Это положение логично вытекает из особенностей, присущих биологическому действию излучений: наличию возможных отдаленных последствий (соматических и генетических), связанных с необратимой частью радиационного поражения. Предполагается, что скорость восстановленных радиационных повреждений и величина остаточной части радиационного поражения зависят от аккумулированной дозы излучения. Поэтому даже без выраженных клинических эффектов, определяемых современными методами исследования, необходимо трудоустройство пострадавшего на определенный срок вне контакта с источниками радиации для репарации скрытых повреждений.
В связи о изложенным целесообразно следующее решение вопросов трудоустройства:
- При дозах кратковременного внешнего облучения всего тела порядка 10-25 рад (0,1-0,25 Гр) возможно оставление пострадавших на прежней работе с последующей компенсацией дозы в течение 5-10 лет (28).
- При дозах кратковременного внешнего облучения всего тела порядка 25-100 рад (0,25-1,0 Гр) признаки лучевой болезни, как правило развиваются. В этих случаях необходимы, как правило, перевод пострадавшего на работу вне контакта с источниками радиации.
Перевод носит в основном профилактический характер и дается лишь для репарации скрытых повреждений, которая происходит, как правило в течение 3-6 меc. Он должен осуществляться только на основании показаний службы дозиметрии по согласованию с местной санэпидстанцией. Медицинское учреждение лишь подтверждает целесообразность перевода на данный срок и обеcпечивает квалифицированное наблюдение за пострадавшим на все время перевода, а также оценку его эффективности в отношении отдаленного прогнозе здоровья.
Вопрос о возврате к работе о источниками излучения пострадавших двяной группы необходимо решать в зависимости от:
- величины ранее аккумулированной дозы и возраста пострадавшего. В отношении лиц в возрасте до 30 лет следует принимать решения, придерживаясь основной установки, что суммарная доза к 30 годам не должна превышать 60 рад (0,6 Гр): Д=5·(30-18), а до конца трудовой деятельности - 150 рад;
- наличия и характера отклонений в состоянии здоровья непрофессионального характера;
- возможности ограничения в дальнейшем мощности радиационной нагрузки до 1/2-1/3 ПДД, т.е. в пределах 1-2 бэр/год, предполагая последующую постепенную компенсацию дозы, полученную в результате кратковременного облучения.
Принципы решений в отношении лиц, перенесших ОЛБ различной степени тяжести, приведены в (37).
Небольшая часть лиц, перенесших ОЛБ I степени тяжести, и почти все, перенесшие ОЛБ II степени тяжести, остаются ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности) в течение 1-3 лет, затем их трудоспособность восстанавливается. Перенесшие ОЛБ III степени тяжести могут иметь большее ограничение трудоспособности - инвалидность II группы а первые 6 мес - 2 года после болезни. В дальнейшем происходит полное или частичное восстановление трудоспособности.
В более поздние сроки (3-6 лет после облучения) некоторые из переболевших могут вновь снизить трудоспособность в связи с развитием у них лучевых катаракт (это относится в основном к лицам с наибольшими радиационными нагрузками). Стойкая утрата трудоспособносгз (I-II группы инвалидности) имеет место преимущественно при наличии тяжелых местных радиационных поражений, посел локального или крайне неравномерного облучения, приведших к грубым анатомическим дефектам, например, ампутации конечностей.
Однако следует подчеркнуть, что во всех этих случаях состояние трудоспособности в значительной мере определяется установкой больного, его желанием или нежеланием оставаться активньм членов общества. Известно много примеров сохранения практически полной физической и особенно умственной трудоспособности после перенесения доотаточно тяжелых радиационных поражений.
Приложение 5. Клинические признаки, прогнозирующие значительную тяжесть течения острой лучевой болезни и сроки их выявления при неравномерном облучении Сроки после облучения Клинические признаки поражения Примечания 1. Общие признаки, независимо от локализации При определенной локализации преимущественного облучения 2. Конечностей 3. Живота 4. Груди 5. Головы 24 ч 1.1. Лейкоцитоз более 2х103 клеток в 1 мкл
1.2. Лимфопения менее 0,5х103 клеток в 1 мкл
1.3. Температура тела выше 38 °C2.1.Появление первичной эритемы в первые 5 ч ее нарастание и присоединение отека 3.1., 4.1., 5.1. Несоответствие значительной выраженности первичной реакции относительно позднему ее началу (пример: неукротимая рвота, начавшаяся через 3 ч. после воздействия ионизирующего излучения Значительная выраженность признаков 3.3. и 5.4. или их сочетание - прогнозируют крайнюю тяжесть поражения 3.2. Первичная эритема кожи живота, возникшая в первые 6-12 часов 3.3. Понос
4.2. Первичная эритема кожи груди, возникшая в первые 10-12 часов 4.3. Тахикардия (более 100), артериальная гипотензия, изменения на ЭКГ
5.2. Первичная эритема кожи лица, возникшая в первые 3-4 часа 5.3. Изменения на РЭГ
5.4. Нарушение сознания
72 ч 1.4. Лимфопения 0,2х103 клеток в 1 мкл и менее 2.2. Сохранение или нарастание эритемы и отека 2.3. Появление пузырей
3.4. Повторные рвоты, отсутствие аппетита 3.5. Стойкая эритема кожи живота
4.4. Стойкость или нарастание признаков 4.2 и 4.3 (их исчезновение или уменьшение выраженности еще не свидетельствует о благоприятном прогнозе) 5.5. Продолжительная реакция (головные боли, общая слабость, преходящие изменения ЭКГ и на РЭГ) Значительная выраженность признаков 1.4. (лимфоцитов нет), прогнозирует угрожающую жизни тяжесть поражения, и 2.3. - угрозу ранней ампутации 8 сут 1.5. Стойкая лимфопения 1.6. Нейтропения менее 1х103 клеток в 1 мкл
2.4. Наличие выраженной творичной эритемы, отека и пузырей 3.6. Боли в животе, атонический запор или понос (эритема может отсутствовать) 4.5. Тахикардия (более 100), артериальная гипотензия, изменения на ЭКГ 5.7. Орофарингеальный синдром с язвенными изменениями, признаки поражения глаз
Виртуальные консультации
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
Реальные консультации
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Заметки на полях
Нажми на картинку -
узнай подробности!
Новости сайта
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
