|
|
Занятие 1.
Тема: Острая лучевая болезнь. Неотложные состояния а клике ОЛБ.
Лечение ОЛБ на этапах медицинской эвакуации ВМФ и СА
- Время: 4 часа
- Цель: Научить студентов ранней диагностике, лечению и медикаментозной профилактике острой лучевой болезни
- Задачи:
[показать]
- Уметь диагностировать неотложные состояния у облученных; лучевой шок, неукротимая рвота, острое психомоторное
возбуждение, инкорпорация. Уметь оказывать медицинскув помочь при этих состояниях на этапах эвакуации ОД и СА.
- Уметь распознавать клинические синдромы острой лучевой болезни, овладевать методикой оценки степени тяжести ОЛБ и определения
периода болезни
- Освоить методику лечения острой лучевой болезни на этапах медицинской эвакуация ОД и СА в зависимости от периода болезни.
- Методическое указание по домашней подготовке к занятии (основа ориентировочного действия)
[показать]
Для эффективной подготовки к занятию рекомендуется:
- Ознакомиться с целевыми вопросами.
- Изучить тему, пользуясь материалом учебника, литературных источников и лекции, если последняя была прочитана.
- Для самоконтроля самостоятельного усвоения темы целесообразно:
Устно:
- Ознакомиться о контрольными вопросами
- Изучить приводимые в разработке таблицы
- Изучить состав комплекта медикаментов для оказания неотложной помощи с учётом имеющихся на корабле средств.
- Ознакомиться с учебными эпикризами и быть готовыми поставить диагноз и назначить лечение согласно эпикризам во время занятия.
- Решить имитационные задачи.
Письменно:
- Студент обязан подготовить ответы на один из вариантов программированного контроля и решить минимум 3 имитационных задачи.
- Контрольные вопросы темы
[показать]
Тема: Острая лучевая болезнь. Лечение ОЛБ на этапах эвакуации ВМФ и СА.
- Виды ионизирующих излучений.
- Биологическое действие ионизирующего излучения
- Патогенез ОЛБ.
- Классификация острой лучевой болезни.
- Неотложные состояния в клинике острой лучевой болезни, лечение на этапах медицинской эвакуации ВМФ и СА: лучевой шок,
неукротимая рвота, инкорпорация, реактивное срстояние.
- Клиническая характеристика периодов типичной формы ОЛБ.
- Клиническая характеристика ОЛБ в зависимости от степени тяжести.
- Изменения в периферической крови и костном мозге в различных периодах ОЛБ.
- Биологическая дозиметрия. Критерии степени тяжести ОЛБ.
- Ранняя диагностика ОЛБ.
- Лечение острой лучевой болезни на этапах эвакуации ВМФ и СА.
- Особенности клинической картины ОЛБ, вызываемой внешним неравномерным облучением.
- Профилактика ОЛБ.
Таблица I. Дифференциация ОЛБ по степени тяжести в зависимости от проявлений первичной реакции
(по Г.И. Алексееву и А.Н.Круглову) |
Степень тяжести болезни |
Рвота (ведущий признак) |
Обшая слабость |
Головная боль |
Сознание |
Температура тела |
Гиперемия кожи |
Инъекция склер |
Легкая | Нет или через 3 часа однократно | Нет или легкая | Нет или кратковременная | Ясное | Нормальная | Нет | Легкая |
Средняя | Через 1,5-3 часа повторно | Умеренная | Постоянная | Ясное | Субфебрильная | Умеренная | Умеренная |
Тяжелая | То же | Выраженная | Временами сильная | Ясное | Субфебрильная | Выраженная | Выраженная |
Крайне тяжелая | Через 10-30 мин. многократно | Резчайшая | Упорная сильная | Возможно спутанное | до 38°-39° | Резкая | Резкая |
Дифференциальная ОЛБ по степени тяжести в зависимости от гематологических показателей |
Степень тяжести болезни |
Лимфоциты черед 46-72 часа |
Число лейкоцитов на 7-9 сутки |
Число тромбоцитов на 20-е сутки |
Сроки обязательной госпитализации, сутки |
абс.число |
% |
Легкая | более 1000 | 20 | более 3·109/л | более 80·109/л | можно на 28-32-е |
Средняя | 500-1000 | 6-20 | 2·109/л - 3·109/л | менее 80·109/л | 18-19 |
Тяжелая | 100-411 | 2-5 | 1·109/л - 2·109/л | менее 50·109/л | 7-8 |
Крайне тяжелая | менее 100 | 0,5-1,5 | менее 1·109/л | | 1 |
Таблица 2. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации ВМФ и СА при неотложных состояниях,
обусловленных действием ионизирующих излучений |
Вид помощи |
Неотложные состояния при острой лучевой болези |
Лучевой шок |
Неукротимая рвота |
Инкорпорация PВ |
Лучевой ожог |
Выраженная первичная реакция |
Само- и взаимопомощь/ БП, корабль IV ранга, рота, взвод/ |
Частичная санобработка, вынос на ПМП |
Надевание противогаза, вынос из р/а зоны |
Санобработка, стерильная сухая повязка |
Частичная санобработка, радиопротекторы, противолучевые таблетки |
Доврачебная помощь /хорабль III ранга, БМП/ |
Кордиамин, димедрол, кофеин |
Атропин, димедрол, новокаин |
Беззондовое промывание желудка, частичная санобработка |
Ревизия |
Этаперазии, димедрол, перковин |
Первая врачебная помощь /корабль II ранга, ПМП/ |
То же, мезатоy, норадреналиy |
Этаперазин, сердечные, аминозин, атропин, димедрол |
Адсорбенты, зонд, слабительные, апоморфин, частичная санобработка, зондовое промывание желудка |
Промедол, спирт, компрессы |
Фенамин с прозерином, этаперазин, мепротан, антибиотики |
Квалифицированная помощь /корабль I ранга, госпитальное cудно. МедСБ, OMОCH, ГБФ / |
Противошоковые, кровозаменители, глюкоза с витаминами,норадреналин, преднизолон |
Препараты кальция, с витаминами, растворы глюкозы |
Клизмы, адсорбенты, мочегонные, отхаркивающие, потогонные средства, желчегонные, комплексоны |
Новокаиновая блокада, оксикорт, вскрытие пузырей |
То же, в/в глюкоза с комплексом витаминов, димедрол |
Специализированная медицинская помощь /госпитальная база флота и фронта/. |
Препараты крови, полиглюкин, кардиотонические средства, дыхательные аналептики |
Солевой инфузин, гемодез, сердечные средства |
Комплексообразователи, с 4-го дня конкурентные средства, микродозы фтора, гемодиализ, обменные переливания крови |
То же |
То же |
Таблица 3. Медико-тактическая характеристика лучевой болезни (А.Н.Сененко, 1975) |
Степень тяжести ОЛБ |
Место лечения |
Сроки лечения |
Летальность, % |
Возвращение в строй из числа выживших без учета снижения годности в % |
Боеспособность в скрытом периоде, % |
Легкая |
с началом периода разгара, ПВМГ, ГЛР, ГБФ |
до 30 суток |
0 |
95 - 100 |
100 |
Средняя |
с началом первичной реакции ПВМГ, ТППГ, ГБФ |
до 60 суток |
15 - 25 |
85 - 90 |
80 - 100 частично боеспособны |
Тяжелая |
с началом первичной реакции ЭГ, ТЭГ, госпитали тыла страны |
более 60 суток |
50 |
10 - 15 |
40 - 60 |
Крайне тяжелая |
с началом первичной реакции оседают ввиду нетранспортабельности на этапах эвакуации ВМФ и СА, где оказывается неотложная помощь.
Эвакуации в госпитали тыла страны |
более более 60 суток |
85 - 100 |
0 |
0 |
Таблица 4. Схема сортировки и основных лечебных мероприятий при ОЛБ на этапах медицинской эвакуации ВМФ и СА |
Первая помощь: БП кораблей I-III рангов, корабли IV ранга, рота, взвод |
Доврачебная помощь/ фельдшерская/ БМП, корабль III ранга |
Первая врачебная помощь ПМП полка и корабля II ранга |
Квалифицированная медицинская помощь: медСБ, корабль I ранга, ГБФ |
Специализированная медпомощь ГБФ |
Период первичной реакции |
Мероприятия в порядке само- и взаимопомощи: таблетки РС из индивидуальной аптечки или ящика поста первой помощи.
Выделяется группа тяжелых, подлежащих эвакуации в 1-ю очередь на ПМП |
Сортировка: выделяются 2 группы: тяжелые и не тяжелые Мероприятия: - повторить мероприятия первой помощи
- введение сердечных, дыхательных аналептиков, сосудистых препаратов по показаниям
- антибиотики
|
Сортировка: распределение на группы "опасные и неопасные для окружающих"
- Нуждающиеся в неотложной врачебной помощи
- Лица, которым помощь может быть отложена до сдежующего этапа
- Агонирующие
- Легко пораженные, которые могут быть возвращены в часть или остаться на ПМП для лечения
Лечение: - Этаперазин, аэрон, атропин, аминазин - при рвоте.
- При отеке мозга - гипотиазид, 40% р-р глюкозы, лазикс
- При сосудистой недостаточности - кордиамин, мезатон, гидрокортизон
| Сортировка: - Нуждающиеся в квалифицированной помощи по неотложным показаниям
- Лица, которым квалифицированная помощь
может быть оказана в госпитале
- Легко пораженные и практически здоровые
Лечение: - Повторить теже мероприятия
- При неукротимой рвоте 30-40 мл 10% раствора хлорида натрия
- При сосудистой недостаточности - норадреналин, преднизолон
- Гемодез
|
Лечение: - Повторить мероприятия квалифицированной медпомощи
- При рвоте то же + в/в введение гемодеза
- Мочегонные (лазикс, фуросемид)
- Гемотрансфузии
|
Период мнимого благополучия |
- | - | Витаминный комплекс 3 раза в сут | то же | то же |
Период разгара |
Физический и психический покой, простейшие мероприятия по уходу за больным |
Кофеин, камфора, кордиамин, антибиотики, остановка носового кровотечения |
Лечение: На корабле при задержке эвакуации. Антибиотики: пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, тампонада носа при носовых кровотечениях |
Лечение: - Оксациллин, ампициллин, олететрин
- Гемотрансфузии
- Борьба с геморрагическим синдромом: викасол, желатиноль, эпсилон-аминокапроновая кислота
- Лечение энтерита: сульфаниламиды, пирозолоновые препараты, стероидные гормоны
- Синдромологическое лечение
- Метилурацил, пентоксил
- Гамма-глобулин
|
Лечение: - То же
- Стимулятора гемопозза: феррокаль, ферроциррон, ферковен, цианокобаламин, фолиевая кислота, метилурацил, нуклеинат натрия и др.
- Медуллотрансплантация
- Серотонин адипинат
- Гамма и полиглобулин
- Рондомицин, ристомицин, цепорин и др.
- преднизолон, триамсинолон, дексаметазон
|
Период восстановления |
|
Полноценное питание, комплекс витаминов, стимуляторы гемопоэза, гемотрансфузии, анаболические гормоны,
лечебная физкультура. |
Таблица 5. Основные клинические проявления и уровни поглощенных доз (кратковременное гамма-облучение) при местных
лучевых поражениях кожи (А.К. Гуськова, 1978) |
Фаза развития местной радиационной травмы ("лучевого ожога") |
Степень тяжести и ориентировочная доза, Гр |
I (легкая) 8-1,2 |
II (средняя) 1,2 - 20 |
III (тяжелая) 20 - 25 |
IУ (крайне тяжелая) и более 26 - 30 |
Первичная эритема | Продолжается несколько час, может отсутств | От нескольких часов до 2-3 сут | Выражена у всех, длится от 3 до 4-5 сут. | Выражена у всех, не ослабевает к разгару |
Скрытый период | До 15-20-х сут после воздействия | До 10-15-х сут. после воздействия | До 7-14-х срок после воздействия | Отсутствует |
Проявления периода разгара | Вторичная эритема | Вторичная эритема, отек, пузыри | Вторичная эритема, отек, болевой синдром, пузыри, эрозии, первичные радиационные язвы, гнойная инфекция | Отек, болевой синдром, местные кровоизлияния, некроз |
Разрешение процесса | Сухая десквамация к 25-50 суткам | Влажная десквамация с появлением под отторгающимся слоем нового эпидермиса к концу 1-2-го м-ца | Развитие и заживление язв замедленно, длится месяцы. Глубокие язвы не заживают без оперативного лечения (пересадка кожи) | Процессы отграничения и отторжения замедленны, на 3-6-й неделе гангрена о общей интоксикацией и сепсисом. Лишь своевременная радикальная операция может спасти больного |
Последствия | Сухость кожи, пигментные нарушения | Возможны атрофия кожи, клетчатки, мышц, образование поздних радиационных язв | Рубцы и эпителий часто несовершенны, могут распадаться. Глубокие трофические дегенеративные и склеротические изменения | Ампутационные дефекты, рецидивы язв, контрактуры |
КОМПЛЕКТ ДНЯ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБЛУЧЕННЫМ |
Медикаменты группы А | | Натрия хлорид 0,9% р-р | 10,0 | 20 амп. |
Атропин сульфат 0,1% р-р | 1,0 | 50 амп. | Натрия хлорид | 0,5 кг. |
Промедол 2% р-р | 1,0 | 100 амп. | Новокаин 0,5% | 5,0 | 100 амп. |
Общие медикаменты | Новокаин 2% р-р | 5,0 | 20 амп. |
Аминазин | 0,025 драже | 50 гр. | Седуксен 0,005 | 20 табл. | 10 конв. |
Анестезин | 50,0 гр. | Сульфодимезин | 0,5 | 200 гр. |
Барбамил | 0,2 | 50 гр. | Фурацилин 0,02 | 20 табл. | 5 конв. |
Глюкоза 40% р-р | 20,0 | 50 амп. | Этаперазин 0,004 | 5 табл. | 10 конв. |
Димедрол 1% р-р | 1,0 | 100 амп, | Витамины |
Димедрол 0,05 | 10 табл. | 30 конв. | Фолиевая кислота 0,001 | 50 т.уп. | 5 упаковок |
Кислота аминокапроновая | 0,8 кг. | Рибофлавин | 5 гр. |
Кордиамин | 2,0 мл | 100 амп | Эргокальциферол | 20 мн. фп. | 3 флакона. |
Кофеин-берц 20% р-р | 1,0 | 100 амп. | Врачебно-медикаментозные предметы расходные |
Сернокислая магнезия 25% р-р | 10,0 | 10 амп. | Иглы инъекционные | N 0840 | 20 шт. |
Масло вазелиновое | 0,5 кг. | Шприц "Рекорд" | N 1090 | 10 ит. |
Масло персиковое | 0,1 кг. | Ящик укладочный | N 1 с замком 1 |
УЧЕБНЫЙ ЭПИКРИЗ 1
[показать]
Капитан X., 21 года. Ранее был практически адоров. В момент происшествия находился в непосредственной близости от
реактора. Доза полученного им внешнего гамма- и нейтронного облучения составляла примерно 450 р.
В первые минуты после облучения у пострадавшего появилась выраженная общая слабость, головная боль, головокружение. В дальнейшем
исчез аппетит, отмечалась тошнота, повторная обильная рвота, усиливающаяся после приема жидкости. Все эти явления отмечались в течение
3 дней, но особенно резко были выражены в первые сутки. Больной был вял, адивамичен. Пульс 90 ударов в минуту. Артериальное давление
умеренно снижено (90/60 мм рт.от). В крови отмечалоя нейтрофильный лейкоцитов 9,3х109/л и относительная лимфопения.
На 4-й день самочувствие больного улучшилось. Общая слабость исчезла, появился аппетит. Отмечалась лабильность пульса с наклонностью
к тахикардии.
Самочувствие больного оставалось удовлетворительным до 19-го дня болезни. В периферической крови наблюдалась выраженная
тромбоцитопения (к 14-му дню болезни кол-во тромбоцитов было в пределах 20х109/л в 1 мм3).
На 19-й день болезни наступило резкое ухудшение ооотояния больного: отмечалась выраженная общая слабость, головная боль, адинамия.
Наблюдались повторные ознобы, повышение температуры носило постоянный характер до 39-40°. Появились боли в голове, ухудшился аппетит.
На коже голеней и туловища отмечались множественные точечные кровоизлияния; на передней поверхности голени кровоизлияния возникли на фоне
отчетливой эритемы. Десны были разрыхлены и кровоточили. Миндалины отечны, гиперемированы; на правой миндалине появилоя обширный участок
некроза желтовато-серого цвета. Пульс 100-110 ударйв в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/40 мм
рт.ст. Границы сердца в пределах нормы; тоны сердца чистые. Легкие: перкуторный звук ясный, границы нормальные, дыхание везикулярное.
Язык несколько обложен, суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки. Стул нормальный. Реакция на скрытую кровь
в кале положительная.
Содержание хлоридов сыворотки крови снизилось до 400 мг%, остаточного азота возросло до 0,448 г/л. Посевы крови были стерильны.
Отмечалась резкая болезненность тригеминальных и окципитальных точек, боли при крайних отведенных глазных яблок. Наблюдался выраженный
горизонтальный нистагм и ограничение конвергенции. Мышечный тонус слева был повышен по экстрапирамидному типу, справа отмечалась
относительная сипотония. Сухожильные и периостальные рефлексы были повышены с наличием ассиметрии в коленных и ахллиловых сухожилиях.
Брюшные рефлексы ослаблены. В периферической крови в зтот момент наблюдалось резкое уменьшение лейкоцитов - до 1,4х109/л -
1,8х109/л, в ооновном за счет снижения числа нейтрофилов (10-14%).
Нарастала тромбоцитопения 10х109/л - 12х109/л. Все эти изменения были наиболее выражены к 27-29-му дню болезни.
Анализ крови: Нb - 85 г/л, эритроцитов 3,16х1012/л, цп - 0,8, тромбоцитов 93х109/л,
лейкоцитов 0,2х109/л, лейкоцитарная формула: э-8, п-о, с-о, лимф. 84, мон-8, СОЭ - 50мм/ч. Анизоцитоз эритроцитов резко
выражен (+++).
Ha 22 день болезни сделана стернальная пункция. Общее число содержащих клеток уменьшилось до 400 в 1 мм3.
Миелограмма ретикулярных клеток 17,75%, бластных форм 1%, проэритробластов 0, эритробластов базофильных 0; зритробластов полихроматофильных
0, эритробластов оксифильных 0,25; миелоблаотов 0; промиелоцитов 0; юных нейтрофильных 0,25%; палочкоядерных нейтрофильных 0,25%;
сегментоядерных нейтрофильных 0,25%; моноцитов 0,25%; плазмоцитов 9%; голых ядер 4:400; цитолиз 29:400; мегакариобласты и мегакариоциты
в мазках не обнаружены. Основную массу (70-75%) составляли слабо дифференцированные клетки с ядром нежной структуры и широкой зоной
бледно-голубой протоплазмы. Эти клетки представляли патологические регенеративные формы.
На 30-й день заболевания в костном мозгу отмечались отчетливые признаки регенерации при сохранявшемся еще резком уменьшении общего
числа клеток в пунктате.
Резкое омоложение костного мозга при уменьшении общего числа клеток являлось показателем начальных регенеративных процессов. К
35-му дню болезни температура литически понижалась до нормы, самочувствие больного улучшилось, появился аппетит, исчезли головные боли.
Болезненность тригеминальных в окципитальных точек стала менее выраженной. Сухожильные и периостальные рефлексы снизились, особенно
ахилловы. Появилась резко выраженная потливость, которая сохранялась в течение длительного времени. Отмечалась непостоянная тахикардия
90-100 ударов в мин, лабильность артериального давления.
До 42-го дня оставались разрыхленность и кровоточивость десен, гиперемия и отечность миндалин. Полное отторжение участка некроза
произошло к 40-41-му дню болезни. К этому же времени наблюдалось исчезновение экстрапирамидной мышечной гипертонии. Число лейкоцитов
в крови стало отчетливо увеличиваться 5х109/л-6х109/л с одновременный нарастанием количества нейтрофилов и резким
левым сдвигом лейкоцитарной формулы вплоть до миелобластов. Количество тромбоцитов возросло до 15х109/л-20х109/л.
Прогрессировала анемия. Только к 7-ой неделе болезни анемия стала уменьшаться.
При динамическом исследовании пунктата костного мозга отмечалась постепенная нормализация кроветворения. На 3-ем месяце заболевания
можно было говорить о клиническом выздоровлении. При обследовании больного существенных отклонений от нормы со стороны внутренних органов
и нервной системы обнаружено не было.
Анализ крови: Нb - III г/л, эр - 5,4х1012/л, цветовой показатель 0,67; ретикулоцитов 13%, тромбоцитов 221х109/л,
лейкоцитов 4,1х109/л (э-1,5%, п-1,5), С-43%, лимф - 50,6%, мон 3,5%, СОЭ - 8 им/ч.
К концу 4-го месяца больной был направлен в санаторий, а затем приступил к работе, исключавшей возможность повторного облучения.
При обследовании больного через 1,5 года самочувствие его оставалось удовлетворительным, работоспособность была полностью
восстановлена.
Задание:
- Поставить диагноз
- Выявить неотложные состояния
- Определить объем помощи на этапах медицинской эвакуации ВМФ и СА.
УЧЕБНЫЙ ЭПИКРИЗ 2
[показать]
Инженер Г., 33 года, раньше была здорова. В течение 10 секунд подвергалась общему гамма-облучению от кобальтового
источника цилиндрической формы.
В результате дозиметрического анализа было установлено, что облучение было неравномерным. Для разных участков головы доза его
составила 4-8 гп, для груда и живота 4-8 гп, для ног 5х10-1-2 гп, для кисти левой руки 16-24 гп и, наконец, для жизненно
важных органов и костного мозга не менее 4,5-6 гп.
Через 1 минуту после облучения больная, почувствовала резкие коликообразные боли в животе и жжение в коже левой кисти, которые
быстро прошли. Через 2 часа развилась общая слабость, головокружение, тошнота, а затем возникала многократная рвота. Температура
поднялась до 37,1°. Наблюдался легкий парез тройничного нерва и снижение общего мышечного тонуса.
Через 7,5 часов после облучения жаловалась на резко выраженную сюбость, недомогание, головокружение, сухость в полости рта, горле.
Больная атлетического телосложения о хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой. Угнетена, заторможена, неохотно отвечает на вопросы.
Кожные покровы слегка гиперемированы, склеры желтушные, зев резко гиперемироваи, язык сухой. Пастозность на левой кисти и передней брюшной
стенке. Левая граница сердца на 1 см от срединно-ключичной линии, тоны резко приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Органы дыхания без патологических изменений. Живот
мягкий безболезненный, перистальтика кишечника в пределах нории. Печень, селезенка не увеличены.
Через 10 часов 30 минут после облучения повторилась обильная рвота, через 11 часов на левой руке от кисти до плечевого сустава,
на коже лица и шеи внезапно вспыхнула резкая ярко красная эритема с отчетливыми границами. До подбородочной области отмечалась ишемия
в виде белого пятна треугольной формы. Гиперемия сопровождалась ощущением выраженного острого жжения в пораженных участках, усилением
общей слабости и ускорением пульса до 120 ударов в минуту. Через 30 минут гиперемия и боль внезапно исчезли. Мучительная рвота
повторялась через 13 и 18 часов после поражения. Наметилось стойкое снижение артериального давления (95/65 мм рт.ст.), которое отмечалось
почти на протяжении всей болезни.
В последующие дни нарастала общая слабость, адинамия, заторможенность; появилась сглаженность левой носогубной складки; наблюдались
отсутствие брюшных рефлексов, тремор век и пальцев рук, больше справа. При исследовании болевой чувствительности выявлены гипоальгезия
на отдельных участках, выраженные кожно-сосудистые реакции, игра вазомоторов, красный стойкий дермографизм.
На 3-и сутки появился систолический шум на верхушке сердца. С этого же времени наблюдалось повышение температуры до 37,6-38,6°,
державшееся неделю. В этот период состояние больной резко ухудшилось: пропал аппетит, появились боли в эпигастральной области и резко
повышенная возбудимость. Малейшее раздражение (шорох, запах пищи, лечебные процедуры) вызывало тяжелую головную боль, тошноту и рвоту.
На 8-е сутки стал выявляться геморрагический синдром: на левом бедре, на шее, на груди, в локтевых сгибах появились обширные
болезненные кровоизлияния. На 15-е сутки началось интенсивное выпадение волос на голове. В течение недели возникло облысение
лобно-височной части головы. На 22-е сутки началось выпадение волос на лобке.
На 15-е сутки внезапно на отдельных участках левой кисти и пальцев появилась гиперемия. Одновременно больная почувствовала небольшое
жжение, которое постепенно нарастало и становилось нестерпимым. С развитием боли увеличивалась область гиперемии, которая постепенно
захватывала все новые участки кожи и к 20-м суткам распространилась на всю кисть. К этому времени гиперемия имела отчетливые граница и
была синюшно-багрового цвета; особенно резко она была выражена на коже межпальцевых складок, а также между фалангами пальцев. По мере
нарастания гиперемии кожа уплотнялась, появился отек подкожно-жировой клетчатки.
С 25-х суток на левой кисти началось отторжение омертвевших участков кожи пластами в виде перчатки, продолжавшееся 8 суток и
закончившееся к 34-му дню болезни. По мере отхождения омертвевших пластов обнажались молодой эпителий и плоские рубцы; вновь образованный
эпителий и рубцы были сухими, имели синюшный оттенок.
Кроме основного очага поражения в области левой кисти, на 22-е сутки на внутренней поверхности плеча и на 33-е сутки на лице
выявились новые очаги ожога кожи. На плече отмечалась характерная болезненная гиперемия, которая череэ сутки исчезла.
На лице гиперемия держалась несколько дольше и окончательно исчезла в области крыльев носа через 4 суток. Более глубоких изменений на
коже лица и плеча обнаружено не было. С момента отторжения некротических пластов кожи на левой кисти стало постепенно улучшаться общее
состояние: исчезла заторможенность, головная боль, восстановились силы, прекратилась рвота, сон стал глубоким, спокойным. Больная стала
охотно разговаривать, читать книги, живо интересоваться окружающим. Выздоровление наступило к 70-му дню с момента несчастного
случая.
В соответствии с клинический течением болезни наблюдались гематологические и биохимичеокие сдвиги.
В первые часы после облучения был обнаружен характерный нейтрофильный лейкоцитоз (19,35х109/л) со сдвигом влево до
миелоцитов. Наряду о этим отмечалась выраженная абсолютная лимфопения (967 клеток). Количество тромбоцитов также было снижено до
15,9х109/л. Костный мозг был беден клеточными элементами, общее количество клеток снизилось до 38000 в 1 мм3
пунктата. Через сутки общее количество лейкоцитов в периферической крови снизилооь до 11,1х109/л. К 34-му дню болезни было
лишь 0,9х109/л лейкоцитов крови и 13х109/л тромбоцитов.
Число эритроцитов и уровень гемоглобина существенно не изменялись; СОЭ была ускорена до 67 мм в час.
В пунктатах костного мозга отмечалось уменьшение общего количества недифференцированных элементов - ретикулярных, плазматических
клеток и моноцитов. Особенно резко эти изменения были выражены на 28-е сутки после облучения, когда общее количество клеток в костном
мозгу составило 7000 в I мм3 пунктата. Одновременно было установлено увеличение числа ретикулярных клеток. Среди нейтрофилов
преобладали зрелые формы; почти половина элементов костного мозга была представлена широкопротоплазматическими лимфоидными клетками
и средними по величине лимфоцитами.
В дальнейшем происходило медленное восстановление функции костномозгового кроветворения и нормализация соотношения между белым и
красным ростками костного мозга.
Уже со 2-х суток выявилось уменьшение общего количества белка в сыворотке крови. Уровень альбуминов оказался сниженным, а уровень
глобулинов - повышенным, главным образом за счет фракций бета- и гамма глобулинов. Альбумино-глобулиновый коэффициент колебался в
пределах 0,84 - 1,07%.
В течение первых 3 недель заболевания отмечалось повышение уровня билирубина, затем он снизился до нормы.
Стойкая нормализация биохимических показателей совпала с общим улучшением состояния больной, наступившим после 34-го дня заболевания.
С первых же дней после облучения у больной нарушился менструальный цикл: менструации запаздывали или наступали на 8-4 дня раньше
предполагаемого срока. С 3-4-го месяца нарушения ритма менструации стали более выраженными, увеличилась и их продолжительность (с 4 до
9 дней). Количество выделяемой крови стало более обильным, в ней имелись сгустки. На 4-м и 5-м месяце заболевания отмечались сукровичные
выделения мажущего характера, продолжавшиеся в течение всего менструального периода. К 6-му месяцу ритм менструаций несколько выровнялся,
но все же оставался нерегулярным даже к 10-му месяцу. Одновременно наблюдалось нарушение метаболизма половых гормонов, что указывало
на угнетение функции созревания фолликулов в яичнике.
Специальные исследования, проведенные с целью определения резистентности к микроорганизмам, показали снижение иммунных реакций и
резкое увеличение аутомикрофлоры.
Больная в хорошем состоянии была выписана из стационара в направлена для отдыха в подмосковный санаторий общего типа. Спустя
8 месяцев после облучения больная чувствовала себя хорошо, приступила к работе. Изменений в крови и внутренних органах не отмечалось.
Имелась некоторая сухость кожи в области очагов местного поражения. На голове отросли волосы более темного цвета, чем раньше, с
наклонностью к курчавости. При обследования органов зрения выявлены начальные признаки лучевой катаракты.
Задача:
- Поставить диагноз
- Определить объем помощи на этапах медицинской эвакуации ВМФ и СА.
ИМИТАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
- Задача 1
[показать]
А., 32 года, майор.
Во время атомного взрыва находился в укрытии на береговой базе. Через 4 часа появилась слабость, жажда, сухость во рту, головокружение,
чувcтво тяжести в голове, стеснение в груди, боль за грудиной, многократная рвота. Бледен, вял, апатичен. Пульс 96 уд.в мин., аритмичен.
АД 95/55. Живот при пальпация слабо болезненный. Результаты дозиметрии не получены.
Задание:
- Поставить предварительный диагноз.
- Выявить неотложные оостояняя.
- Определить обьем лечебно-эвакуационного обеспечения в базовом лазарете
- Задача 2
[показать]
И., 20 лет, матрос корабля I ранга.
Через 8 часов после атомного взрыва появилаоь головная боль, головокружение, общая слабость, жажда, сухость во рту, тошнота,
однократная рвота. Апатичен, вял. Определяется отчетливый тремор пальцев рук; внутренние органы без отклонений от нормы. Индивидуальный
дозиметр показывает 100 рентген.
Задание:
- Определить характер поражения.
- В какую сортировочную группу его оледует направить? Определите объем помощи на ПМП корабля I ранга
- Как Вы решите вопросы последующей эвакуации?
- Задача 3
[показать]
П., 33 года, капитан, доставлен в ПВМГ непосредственно из очага атомного взрыва в бессознательном состоянии. Расчеты
показывают, что пораженный получил 25 гп. Пульc 130 в I мин. ритмичный ослабленный, АД 60/20 мм рт.от. Чаcтота дыхания 32 в 1 мин.
Многоrратная рвота, понос.
Задание:
- Поставить предварительный диагноз.
- В какую сортировочную группу его следует направить? Окажите неотложную помощь
- Дать эвакуационно-транспортную оценку.
- Задача 4
[показать]
Л., 26 лет, ст. лейтенант морокой пехоты.
Доставлен в ОМОCH иэ района, зараженного РВ, где находился в течение 3 часов. Уже во время работы в очаге на открытых участках
тела (лицо, шея, кисти рук) вспыхнула ярко-красная эритема. Через несколько минут после эвакуации из зоны почувствовал резкую головную
боль, жажду. Вскоре появилась многократная рвота. Через 7 мин. эритема погасла, сменившись ишемией в виде белого пятна.
На 3-и сутки на кисти правой руки вновь вспыхнула эритема. При радиометрии обнаружен высокий уровень радиации на пострадавшем.
Задание:
- Поставить предварительный диагноз.
- Какие неотложные состояния имеются у пораженного?
- В какую сортировочную группу его направить? Определите объем лечебно-эвакуационного обеспечения.
- Задача 5
[показать]
3., офицер атомной ПЛ доставлен на ПМП лодки сразу после аварии в помещении ядерного реактора, где был зарегистрирован
высокий уровень радиации. Через 10 мин после облучения почувствовал головную боль, тошноту, резь в глазах, слезотечение, чихание,
кашель. Неоднократно возникают позывы на рвоту. На левой щеке и левой половине лба - яркая эритема. Пораженный не может стоять, т.к.
теряет равновеcие. Возбужден. Совершает некоординированные движения. Дезориентирован. Пульс 120 в минуту, ослабленный. АД-140/80
мм рт.ст.
Задание:
- Предварительный диагноз.
- Какие неотложные состояния выявляются у облученного?
- Определите объем неотложной на ПМП ПЛ?
- Задача 6
[показать]
Ввиду невозможности эвакуации Д, старшина II статьи, находился в лазарете ПМП корабля I ранга. На 24 день после
облучения у пораженного повысилась температура до 38,8°, появился озноб. На коже груди, живота, спины появились злементы
геморрагического синдрома. При обследовании обнаружены признаки острой пневмонии в нижней доле правого легкого.
Задание:
- К какому периоду лучевой болезни относятся описанные синдромы?
- Назначьте лечение на ПМП корабля I ранга
- Задача 7
[показать]
Экипаж самолета военно-морской авиации готовится к боевым действиям в условиях применения ядерного оружия.
Задание:
- Проведите медикаментозную профилактику острой лучевой болезни.
- Задача 8
[показать]
Р. 29 лет, грубо нарушив технику безопасности, в течение 30 мин облучался гамма-лучами от эталона Со. Облучению
подверглась левая подвздошная и паховая области, а также большая часть живота. Расчеты показали, что средняя доза в центре облученного
участка составила 18,5 рн. Через 40 мин у облученного появилась головная боль, общая олабость, тошнота. Через 1 час появилиоь сильные
боли в животе и частый жидкий стул с примесью крови. На 4-ый день в месте облучения появилась эритема, в центре которой образовался
напряженный пузырь (5 см в диаметре).
Задание:
- Поставьте диагноз.
- Окажите неотложную помощь в объеме первой врачебной зомощи
- Решите вопрос эвакуации
- Задача 9
[показать]
С. капитан III ранга. Во время катастрофы находился в непосредственной близости к источнику излучения. Облучение
распространилось на вcе тело неравномерно. На область груди, правую половину оердца, переднюю стенку желудка получил 12, на облаcть
лица - более 100 гп, на нижнюю половину туловища - 10 гп. Сразу после облучения потерял сознание. Через 30 сек пришел в себя.
Атаксия, дезориентация. Через 5 мин вновь потерял соананиэ. Через 30 мин началось двигательное возбуждение, неукротимая рвота, понос.
Пульс 160 в 1 мин. АД 80/60 мм рт. ст. Периодически отмечался сильный озноб.
Задание:
- Поставьте диагноз. В какую сортировочную группу его определить?
- Определите объем медицинской помощи на ПМП корабля I ранга.
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ
- Вариант 1
[показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ Тема занятая: Острая лучевая болезнь Вариант 1 |
1. Какие фазы лучевого поражения относятся к биологическому эффекту проникающей радиации? | - Первичные биофизические и радиохимические превращения
- Биохимические и морфологические изменения в органах и тканях
- Патофизиологические реакции в организме
|
2. Как изменяется костномозговое кроветворение в разгаре ОЛБ? | - Угнетается
- Усиливается
- Не изменяется
|
3. Какие синдромы ОЛБ относят к неотложным состояниям? | - Эпиляция
- Повторная рвота
- Адинамия
|
4. Какие средства назначаются в объеме первой врачебной помощи при лучевом шоке? | - Кофеин
- Норадреналин
- Гемодез
|
5. Какие синдромы развиваются в периоде разгара ОЛБ? | - Неукротимая рвота
- Геморрагический синдром
- Лучевая микседема
|
6. Какие синдрома развиваются в периоде первичной реакции ОЛБ? | - Реактивное состояние
- Панцитопения
- Лихорадка
|
7. Какова степень лимфопении через 48-72 часа у больных ОЛБ средней степени? | - Более 1000
- 500 - 1000
- 100 - 400
|
8. На каком этапе медэвакуацжи назначаются стимуляторы гемопоэза? |
- ПМП
- Военно-морской госпиталь
- ПВМГ-специализированный
|
- Вариант 2
[показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ Тема занятая: Острая лучевая болезнь Вариант 2 |
1. Какие патофизиологические процессы являются характерными для лучевой травмы? | - Дистрофия гипофиэа и надпочечников
- Нарушение углеводного обмена
- Поражение сосудистых стенок
|
2. Как изменяется картина периферической крови в III периоде острой лучевой болезни? | - Угнетается
- Усиливается
- Не изменяется
|
3. Какие синдромы ОЛБ относятся к неотложным состояниям? | - Гипоталамический синдром
- Анемический синдром
- Реактивное соотояние
|
4. Какие мероприятия могут быть проведены на ПМП при острой сердечной недостаточности? | - Накладывание жгута на нижние конечности
- Строфантин, лазикс
- Придать сидячее положение
|
5. Какие критерии относятся к ранней диагностике ОЛБ? | - Исследование миелограммы
- Подсчет тромбоцитов
- Оценка рвоты
|
6. Какие синдромы характерны при облучении нижней половины туловища? | - Отек головного мозга
- Кишечный синдром
- Оральный синдром
|
7. Какая степень тромбоцитопении характерна для ОЛБ средней тяжести? | - Более 80х109/л
- Менее 50х109/л
- Менее 80х109/л
|
8. В каком периоде обязательна госпитализация облученных c ОЛБ тяжелой степени? |
- Первичная реакция
- Период разгара
- Латентный период
|
- Вариант 3
[показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ Тема занятая: Острая лучевая болезнь Вариант 3 |
1. Какая ткань является наиболее радиочувствительной? | - Нервная
- Лимфоидная
- Соединительная
|
2. Как изменяется кроветворение у облученных во II периоде ОЛБ? | - Активизируется
- Угнетается
- Восстанавливается
|
3. Какие синдромы относятся к неотложным состояниям ОЛБ? | - Панцитопения
- Отек головного мозга
- Инфекционные осложнения
|
4. Какие мероприятия могут быть проведены на ПМП при реактивном состоянии? | - Галоперидол
- Аминазин
- Седуксен
|
5. Какие синдромы развиваются при облучении верхней половины туловища? | - Энтерит
- Оральный синдром
- Олигодиcменорея
|
6. Какие клетки крови являются наиболее радиочувcтвительными? | - Моноциты
- Тромбоциты
- Лимфоциты
|
7. Как изменяется число лейкоцитов в I мм3 периферической крови у облученных с ОЛБ крайне тяжелой степени? |
- 2x109/Л - 3x109/л
- 1x109/л - 2x109/л
- 1x109/л
|
8. в каком периоде обязательна госпитализация больных ОЛБ средней степени? |
- Первичная реакция
- Скрытый
- Период разгара
|
- Вариант 4
[показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ Тема занятая: Острая лучевая болезнь Вариант 4 |
1. Каким веществам принадлежит ведущая роль в развитии токсемии при ОЛБ? | - Гистамин
- Ненасыщенные жирные кислоты и cтероиды
- Серотонин
|
2. Как изменяется картина периферической крови у облученных в I периоде? | - Лейкоцитоз
- Анемия
- Тромбоцитопения
|
3. Какие синдромы относятся к неотложным состояниям лучевой болезни? | - Синдром трофических расстройств
- Инкорпорация
- Синдром кишечных расстройств
|
4. Какие мероприятия проводятся на ПМП при инкорпорации? | - Беззондовое промывание желудка
- Зондовое промывание желудка, адсорбенты
- Комплексообразователи
|
5. Какие синдромы развиваются в латентном периоде ОЛБ? | - Геморрагический синдром
- Астенический синдром
- Психомоторное возбуждение
|
6. Какие клетки крови являются наиболее радиочувствительными? | - Эритроциты
- Тромбоциты
- Лимфоциты
|
7. Какова степень лимфоцитопении у больных ОЛБ тяжелой степени? | - более 1000 в 1 мм3
- 500 - 1000
- 100 - 400
|
8. В каком периоде обязательна госпитализация больных ОЛБ легкой степени? |
- Первичная реакция
- Период разгара
- Период мнимого благополучия
|
- Вариант 5
[показать]
КАРТА ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ Тема занятая: Острая лучевая болезнь Вариант 5 |
1. Какие фазы лучевого воздействия на организм относятся непосредственно к патогенезу? | - Первичные биофизические и радиохимические превращения
- Биo- и морфологические изменения в органах и тканях
- Патофизиологические реакции в организме
|
2. Как изменяется костномозговое кроветворение в периоде восстановления острой лучевой болезни? | - Угнетается
- Усиливается
- Не изменяемся
|
3. Какие синдромы ОЛБ относятся к неотложным состояниям? | - Инфекционное осложнения
- Реактивное состояние
- Адаптационный синдром
|
4. Какие средства назначаются в объеме первой врачебной помощи при неукротимой рвоте? | - Раствор хлористого натрия
- Этаперезин
- Гемодез
|
5. Какие синдромы развиваются в периоде первичной реакции ОЛБ? | - Эпиляция
- Неукротимая рвота
- Геморрагический синдром
|
6. Какие синдромы развиваются в периоде разгара ОЛБ? | - Инфекционные осложнения
- Психомоторное возбуждение
- Лучевая катаракта
|
7. Какова степень лимфоцитопении у больных с ОЛБ легкой степени? | - Более 1000
- 500 - 1000
- 100 - 400
|
8. На каком этапе медицинской эвакуации может быть произведена медуллотрансплантация? |
- ПМП
- МедСБ
- ПВМГ - специализированный
|
Продолжение: Лучевая болезнь от внутреннего заражения РВ (инкорпорация).
Комбинированные радиационные поражения. Хроническая лучевая болезнь
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|