В настоящее время согласно Критериям диагностики антифосфолипидного синдрома, которые были сформулированы в октябре 1998 на VIII Международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам в Саппоро (Япония), обязательные методы лабораторной диагностики АФС включают обнаружение волчаного антикоагулянта (ВА) с помощью фосфолипидзависимых коагуляционных тестов и определение β-2-ГПI-зависимых антител к кардиолипину стандартным иммуноферментным методом.

Определение именно β-2-ГПI-зависимых антител к кардиолипину связано с тем, что присутствующие в сыворотке больных АФС антитела к кардиолипину связываются не с самим кардиолипином, а с конформационным эпитопом, формирующимся в процессе взаимодействия β-2-ГПI с фосфолипидами. В сыворотке крови больных инфекционными заболеваниями, антитела реагируют с фосфолипидами в отсутствие β-2-ГПI.

Однако иногда, при наличии у пациентов характерных клинических признаков АФС, результаты тестирования на ВА и определение β-2-ГПI-зависимых антител к кардиолипину показывают низкоположительный или отрицательный результат. В таких случаях имеет смысл исследовать другие биологические маркеры АФС, как например, другие антифосфолипидные антитела и/или антитела к плазменным белкам: в первую очередь антитела к β-2-ГПI классов IgG и IgM, т.к. в последние годы установлено, что для реализации аутоиммунного процесса необходимо присутствие в организме не только антител к фосфолипидам, но и так называемых кофакторов - белков, при связывании с которыми формируются истинные комплексы "антиген-антитело", а клеточные фосфолипиды воздействуют как "полные" аутоантигены.

Среди подобных кофакторов наиболее изучен плазменный белок β-2-гликопротеин-I (аполипопротеин Н), присутствующий в сыворотке больных с антифосфолипидным синдромом. Определение антител к β-2-ГПI у пациентов с АФС связано с возможностью давать прогноз тромбоэмболических осложнений: антитела к β-2-ГПI находят только в случаях аутоиммунных заболеваний, тогда как антитела к кардиолипину можно обнаружить не только при АФС, но и при некоторых инфекциях (сифилис, боррелиоз, СПИД, гепатит, туберкулез). Поэтому при экстенсивном тестировании антитела к β-2-ГПI подходят для выполнения роли маркера аутоиммунного тромбоза и позволяют проводить серологическую дифференциацию аутоиммунных заболеваний от инфекционных; определение антител к кардиолипину не дает такой возможности.

И хотя клиническое значение β-2-ГПI-зависимых антител к кардиолипину, а также антител к другим фосфолипидам (фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилхолину, смеси ФЛ) и кофакторным белкам (протромбину, комплексу "фосфатидилсерин/ протромбин", белкам C, S, Z, аннексину V) остается неясным, и по мнению большинства исследователей эти субтипы антифосфолипидных антител не являются лабораторными критериями достоверного АФС, они могут оказаться полезными для диагностики "вероятного" или "пре – АФС".

К тому же, антифосфолипидные антитела являются не только серологическим маркером и критерием диагноза АФС, но и патогенетическим медиатором тромбозов и акушерской патологии при АФС (Pierangeli S.S., Harris E.N., 1996; Rand J.H. и соавт., 2002; Насонов Е.Л., 2004; De Groot P.G., Derksen R.H.W.M., 2005; Giannokopoulos B. и соавт., 2007). Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС встречается в 27-42%, причем без проведения лечения гибель эмбриона (плода) наблюдается у 90-95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.

В настоящее время считается общепризнанным, что антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную группу аутоантител. Это связано с существованием нескольких классов мембранных фосфолипидов, к антигенным детерминантам которых и образуются антитела. Антигенные детерминанты представлены анионными фосфолипидами (фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилглицерин) и нейтральным фосфолипидом фосфатидилэтаноламином, когда он находится в гексагональной фазе. У больных с АФС определяются также антитела к фосфатидилхолину.

Весь указанный спектр аутоантител, представленный иммуноглобулинами классов G, М и реже А, называемый волчаночным антикоагулянтом (ВА), удлиняет in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са²⁺-зависимое связывание протромбина и факторов Ха, Va в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса (протромбиназы).

Механизмы патогенетического действия антифосфолипидных антител связаны с подавлением функциональной активности белков каскада свертывания крови (Shibata S. и соавт., 1994; De Groot P.G. и соавт., 1996), угнетением фибринолиза (Schousboe I., Rasmussen M.S., 1995), повреждением эндотелиальных клеток (Del Papa N. и соавт., 1997), активацией тромбоцитов (Wiener M.H. и соавт., 2001; Lutters B.C. и соавт., 2003) и моноцитов (Zhou H. и соавт., 2004).

Важным фактором поражения сосудистой стенки при АФС служит активация/дисфункция эндотелиальных клеток, индуцированная провоспалительными цитокинами (фактором некроза опухоли α - ФНОα, интерлейкином-1 – ИЛ-1, интерфероном γ - ИФНγ), а также β-2-ГПI-зависимых антител к кардиолипину, антиэндотелиальными клеточными антителами и антителами к ДНК, обладающими способностью перекрестно реагировать с эндотелием (Salogin K.V. и соавт., 1992; Cinez D.B. и соавт., 1998). Это проявляется гиперэкспрессией клеточных молекул адгезии (КМА), синтезом провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6), простагландинов, оксида азота, что ассоциируется с развитием тромботической васкулопатии, характерной для АФС.

Основными серологическими маркерами дисфункции эндотелия являются растворимые клеточные молекулы адгезии (р-КМА) и антиген фактора Виллебранда (ФВАг). Повышение концентрации растворимых клеточных молекул адгезии (рVCAM-1, pICAM-1, pP-селектина, рЕ-селектина) и ФВАг в сыворотке крови наблюдается при многих воспалительных, аутоиммунных, инфекционных, опухолевых заболеваниях, атеросклеротическом поражении сосудов, системных васкулитах (Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П., 1999). Данные о связи гиперпродукции рКМА и ФВАг с развитием тромботических осложнений при АФС немногочисленны и противоречивы (Nassonov E. и соавт., 1994; Баранов А.А., 1998; Kaplanski G. и соавт., 2000).

Другой механизм активации эндотелия при АФС и СКВ опосредуется С-реактивным белком (СРБ), который усиливает экспрессию клеточных молекул адгезии на мембране эндотелиальных клеток (Verma S., Yeh E.T., 2003; Jialal I. и соавт., 2004; Khreiss T. и соавт., 2004; Venugopal S.K. и соавт., 2005). В последние годы СРБ, определяемый в сыворотке высокочувствительными (вч) иммунохимическими методами (вч-СРБ), рассматривается в качестве лабораторного маркера субклинического воспаления сосудистой стенки и возможного патогенетического медиатора тромбоза и атеротромбоза при АФС и СКВ (Насонов Е.Л., 2004).

Внимание исследователей привлекает значение клеточных иммунных реакций в патогенезе АФС (Papo T. и соавт., 1994; Blank M. и соавт., 1995; Visvanathan S., McNeil H.P., 1999; Yoshida K. и соавт., 2002). Показано, что развитие АФС ассоциируется с поляризацией клеточного иммунного ответа по Th1 типу, характеризующегося β-2-ГПI-зависимым синтезом ИФНγ и ИЛ-2 CD4+ Т-лимфоцитами (Karakantza M. и соавт., 2004). Однако комплексное исследование цитокинов (ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 и др.), участвующих в регуляции воспаления и антигенспецифического иммунного ответа, при АФС не проводилось. Также в рамках АФС мало изучено клинико - патогенетическое значение интегрального маркера активации клеточного иммунитета – неоптерина и Т-клеточного фактора пролиферации и дифференцировки В-клеток – рCD40 лиганда, играющих важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний и кардиоваскулярных осложнений (Насонов Е.Л., 2004).

В работе Александровой Е.Н. "Иммунологическая характеристика антифосфолипидного синдрома" (2008) впервые проведено комплексное изучение иммунологических факторов повреждения сосудистой стенки при первичном (ПАФС) и вторичном (ВАФС) АФС, включая исследование антифосфолипидных аутоантител, показателей активации клеточного иммунитета (цитокины, рCD40-лиганд, неоптерин), маркеров дисфункции эндотелия (рКМА и ФВАг) и белков острой фазы воспаления (вч-СРБ), в зависимости от основных клинических проявлений заболевания.

Показано, что для диагностики и оценки прогноза АФС наиболее точными и эффективными тестами являются методы ИФА антикардиолипиновых антитела класса IgG и антител класса IgG к β-2–ГП I, причем у антикардиолипиновых антител класса IgG выше диагностическая чувствительность, а у антител класса IgG к β-2–ГП I – диагностическая специфичность.

При изучении маркеров активации эндотелия обнаружено, что развитие АФС сопровождается повышением уровней серологических маркеров активации сосудистого эндотелия – растворимых клеточных молекул адгезии и ФВАг. Увеличение концентрации рVCAM-1 отмечено при ПАФС и ВАФС, рЕ-селектина – при ПАФС. Наиболее выраженное повышение уровня рЕ-селектина обнаружено у больных ПАФС с венозными тромбозами и акушерской патологией. Увеличение концентрации ФВАг связано с поражением клапанов сердца при ПАФС и наличием венозных тромбозов при ВАФС. При ВАФС уровни растворимых клеточных молекул адгезии и ФВАг коррелируют с индексами активности SLEDAI и ECLAM.

Впервые установлено повышение базального уровня вч-СРБ у больных ПАФС, сопоставимое с таковым у больных ВАФС и СКВ. Показано, что при АФС увеличение концентрации вч-СРБ ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений и наличием артериальных тромбозов.

При анализе показателей активации клеточного иммунитета выявлено увеличение сывороточной концентрации Th1 цитокинов и их растворимых рецепторов (ФНОα, рФНО-РI, ИЛ-18) - при ПАФС, Th1 и Th2 (ИЛ-6, ИЛ-10) цитокинов - при ВАФС. При ПАФС повышение уровня ФНОα ассоциируется с поражением клапанов сердца и ЦНС, ИЛ-18 – с образованием хронических язв ног. Увеличение концентрации рФНО-РI при ВАФС наиболее выражено у больных с тромбоцитопенией. Повышение уровня ИЛ-10 при АФС коррелирует с уменьшением числа случаев тромбозов в анамнезе, при ВАФС – со снижением индекса повреждения SLICC, что может иметь протективное значение в отношении развития тромботических осложнений и прогрессирования АФС. Увеличение концентрации ИЛ-18, ассоциирующееся с повышением уровня триглицеридов и снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в крови, является одним из потенциальных факторов атерогенеза у больных АФС. При ВАФС уровни цитокинов и рФНО-РI положительно коррелируют с индексами SLEDAI и ECLAM.

При АФС установлена положительная корреляция значений рCD40 лиганда с увеличением числа случаев тромботических осложнений и наличием венозных тромбозов в анамнезе.

Впервые обнаружено увеличение сывороточной концентрации неоптерина при ПАФС и ВАФС, наиболее выраженное у больных с поражением клапанов сердца.

Доказана тесная взаимосвязь между образованием антифосфолипидных аутоантител, активацией эндотелиальных клеток, нарушениями Т–клеточной иммунорегуляции и хроническим субклиническим воспалением сосудистой стенки в развитии тромботической васкулопатии при АФС.

На основе полученных данных определен комплекс наиболее информативных и адекватных методов ИФА антифосфолипидных антител для диагностики АФС и прогнозирования риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании:

1. Обнаружение в сыворотках больных антикардиолипиновых антител и/или антител к β-2-ГП I классов IgG и IgM в концентрации, превышающей M+5SD у доноров (IgG аКЛ ≥25,0 GPL, IgM аКЛ ≥24,7 MPL, IgG аβ-2-ГП I ≥15,3 ЕД/мл и IgM аβ-2-ГП I ≥17,0 ЕД/мл), рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики АФС. Иммуноферментный анализ антител к протромбину (аПТ) класса IgG/IgМ является неэффективным тестом для диагностики АФС.
2. Для диагностики тромбозов наиболее полезными лабораторными тестами являются ИФА IgG аКЛ и ИФА IgG аβ-2–ГПI. Определение IgМ аβ-2-ГП I и IgG/IgМ аПТ не имеет диагностического и прогностического значения при тромбозах, ассоциирующихся с АФС.
3. Наиболее полезными прогностическими маркерами тромбозов служат положительные результаты ИФА IgG аβ-2–ГПI, акушерской патологии, в т.ч. привычного невынашивания беременности – ИФА IgG аКЛ. Уровни IgG/IgМ аПТ не имеют достоверного значения для диагностики, IgМ аβ-2-ГП I и IgG/IgМ аПТ – для оценки риска развития акушерской патологии при АФС.
4. Повышенные уровни рЕ-селектина, ФВАг, вч-СРБ и рCD40 лиганда в сыворотках больных АФС следует использовать в качестве дополнительных лабораторных маркеров тромботических осложнений данного заболевания.
5. Измерение сывороточной концентрации рКМА (рVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНОα, рФНО-РI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина позволяет уточнить активность патологического процесса при ВАФС.
6. У больных ВАФС определение сывороточной концентрации растворимых клеточных молекул адгезии (рVCAM-1, рЕ-селектина, рР-селектина), ФВАг, цитокинов и их растворимых рецепторов (ИЛ-6, ФНОα, рФНО-РI, ИЛ-10, ИЛ-18), неоптерина рекомендуется для оценки иммуновоспалительной активности патологического процесса.