Содержимое данного раздела является конспектом
работы Насонова Е.Л. и соавт.
и лекции (2001) Решетняк Т.М.

Антифосфолипидный синдром (АФС) - это клинико-лабораторный комплекс симптомов, в основе которого лежит появление антител к фосфолипидам и развитие невоспалительной тромботической васкулопатии, затрагивающей сосуды любого калибра и локализации (от капилляров до крупных сосудов, включая аорту), сообразно чему спектр клинических проявлений АФС чрезвычайно разнообразен: от локальных артериовенозных тромбозов, до катастрофических, с развитием ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома, нарушений мозгового и коронарного кровообращения, острой почечной и надпочечниковой недостаточности, тромбозом крупных сосудов, нередко приводящих к летальному исходу.

ПОРАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ И ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ

Характерной особенностью АФС является частое рецидивирование тромбозов. Примечательно, что если первым проявлением АФС был артериальный тромбоз, то в последующем у большинства больных наблюдались артериальные тромбозы, а у больных первым венозным тромбозом рецидивируют венозные.

Венозный тромбоз является самым частым проявлением АФС. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко в печеночных, портальных венах, поверхностных и других венах. Характерны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в легкие.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны конечностей

Тромбоз глубоких вен (как осложнение, может развиться тромбэмболия легочной артерии) Тромбофлебит Ишемия - возникает в результате хронического артериального тромбоза конечностей, проявляется участками мышечных атрофий Гангрена

ПОРАЖЕНИЕ КРУПНЫХ СОСУДОВ

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны крупных сосудов

Синдром верхней полой вены - резкое покраснение лица, вздутие шейных вен Синдром нижней полой вены Синдром дуги аорты - резко повышается АД на руках, большая разница между АД на руках и ногах, шум на аорте

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ

Редким осложнением АФС является тромботическая легочная гипертензия, связанная как с рецидивирующими венозными эмболиями, так и с местным (in situ) тромбозом легочных сосудов. При обследовании больных с первичной легочной гипертензией обнаружено увеличение уровня антифосфолипидных антител только у больных с веноокклюзивной болезнью и тромбированием легочных сосудов. Описано несколько больных с первичным АФС, у которых поражение легких характеризовалось альвеолярными геморрагиями, легочным капилляритом и микрососудистым тромбозом вплоть до развития "шокового" легкого.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны легких

Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Механизм развития: отрыв тромбов при тромбозе и тромбофлебите вен нижних конечностей, источником тромбэмболии могут быть правые отделы сердца Жалобы (в анамнезе или на момент осмотра) на фоне тромбофлебитов: кратковременные приступы удушья, необъяснимой одышки, боли в грудной клетке, иногда очень интенсивные, кашель, кровохарканье, повышение температуры, может быть кратковременная потеря сознания Объективно (в анамнезе или на момент осмотра): учащение дыхания, наличие плеврального выпота, при аускультации: крепитация, шум трения плевры, тахикардия, акцент 2 тона над легочной артерией, иногда раздвоение 2 тона над легочной артерией, реже правожелудочковый ритм галопа Инструментальные методы диагностики: на ЭКГ глубокие зубцы SI и QIII, блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка, увеличение зубца RII-III, возможна частая экстрасистолия, изменение зубца ТII-III, V1-3, у многих больных изменения на ЭКГ могут отсутствовать или выявляться в динамике; рентгенологически: инфильтрат в легких, при инфаркте легкого - плевральный выпот; при пульмоангиографии: внезапный обрыв сосуда в месте его тромбэмболической закупорки Лабораторные методы диагностики: артериальная гипоксемия, гипокапния, респираторный алкалоз, может быть повышение в крови продуктов деградации фибрина Дифференциальная диагностика с: бронхиальной астмой хроническим бронхитом ОРВИ, инфарктом миокарда Тромботическая легочная гипертензия Механизм развития: местный тромбоз легочных сосудов Жалобы (в анамнезе или на момент осмотра): одышка при небольшой физической нагрузке, утомляемость, слабость, иногда кровохарканье, может быть давящая боль за грудиной, может быть головокружение, могут быть обмороки при физической нагрузке Объективно (в анамнезе или на момент осмотра): акроцианоз различной степени интенсивности, может определяться пульсация гипертрофированного правого желудочка в эпигастральной области, может выслушиваться акцент 2 тона над легочной артерией, протодиастолический ритм галопа, систолический шум у левого края грудины, усиливающийся на вдохе и указывающий на недостаточность трехстворчатого клапана, при большом расширении легочной артерии диастолический шум легочной регургитации во 2-3 межреберьях слева от грудины, лучше выслушивается стоя на выдохе при наличии правожелудочковой недостаточности - увеличение печени, расширение и пульсация яремных вен Инструментальные методы диагностики: на ЭКГ признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца: остроконечные QII-III, отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение зубца R и уменьшение зубца S, отрицательный T в V1, в более поздних стадиях увеличение S в V5-6 на рентгенограмме грудной клетки расширение легочной артерии и ее главных ветвей, в косых проекциях может быть увеличение правого желудочка на ЭхоКГ изменение толщины стенки и диаметра правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, гиперкинезия стенки правого желудочка, увеличение амплитуды и скорости открытия створки клапана легочной артерии реография легочной артерии косвенное определение давления в легочной артерии катетеризация сердца: определение давления в легочной артерии Дифференциальная диагностика: с легочной гипертензией, развившейся в результате других заболеваний: хронического бронхита, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, пневмокониоза, фиброзирующего альвеолита, синдрома Пиквика Капиллярит Лабораторные методы диагностики: биопсия Легочные геморрагии Лабораторные методы диагностики: биопсия

ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ

АФС (чаще первичный, чем вторичный) – вторая по частоте причина синдрома Бадда – Киари.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны печени

Синдром Бадда-Киари	Синдром Бадда-Киари - увеличение печени на фоне не корригирующегося асцита при отсутствии признаков и симптомов сердечной недостаточности. Обусловлен тромбозом печеночных вен. Дифференциальная диагностика с гепатомегалией и асцитом, развивающихся при сердечной недостаточности, циррозе печени.
Инфаркт печени	Механизм развития: тромбэмболия печеночных артерий (например, из правых отделов сердца).
Узловая регенераторная гиперплазия	Механизм развития: тромбоз артериальных сосудов печени. Дифференциальная диагностика с раком и циррозом печени.
Гепатомегалия	Механизм развития: тромбоз мелких венозных сосудов печени. Дифференциальная диагностика с гепатомегалией, не связанной этиологически с антифосфолипидным синдромом (например, при гепатите - выявление HBsAg).
Увеличение концентрации печеночных ферментов	Механизм развития: тромбоз мелких венозных сосудов печени Дифференциальная диагностика с увеличением концентрации печеночных ферментов, не связанным этиологически с антифосфолипидным синдромом (например, при гепатите - выявление HBsAg).

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА

Одним из частых кардиологических признаков АФС является поражение клапанов сердца, которое варьирует от минимальных нарушений, выявляемых только при эхокардиографическом исследовании (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов), до тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных быстро развивается очень тяжелое поражение клапанов с вегетацией, обусловленной тромботическими наслоениями, неотличимыми от инфекционного эндокардита. Вегетации на клапанах, особенно если они сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и пальцами в виде "барабанных палочек", затрудняют дифференциальную диагностику с инфекционным эндокардитом. Описано развитие сердечных тромбов, имитирующих миксому сердца.

Тромбоз коронарных артерий является одной из возможных локализаций артериального тромбоза, связанного с синтезом антифосфолипидных антител. Другой формой коронарной патологии при АФС является острый или хронический рецидивирующий тромбоз мелких внутримиокардиальных коронарных сосудов, развивающийся в отсутствие признаков воспалительного или атеросклеротического поражения основных ветвей коронарных артерий. Полагают, что этот процесс может вести к патологии миокарда, напоминающей кардиомиопатию с признаками регионарного или общего нарушения сократимости миокарда и гипертрофией левого желудочка.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны сердца

Инфаркт миокарда	Развивается вследствие тромбоза коронарных сосудов. Инфаркт миокарда при антифосфолипидном синдроме необходимо дифференцировать с инфарктом, развившимся вне зависимости от него. Если причина инфаркта - антифосфолипидный синдром, следует обратить внимание на: возраст (до 45 лет) наличие рецидивирующих инфарктов, отсутствие факторов риска развития инфаркта миокарда (курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия)
Поражение клапанов сердца	Недостаточность митрального клапана или сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Реже - недостаточность аортального или трикуспидального клапанов. Могут быть тромботические наслоения на клапанах (вегетации) Необходимо дифференцировать с бактериальным эндокардитом, с ревматическими пороками сердца
Нарушение сократительной способности миокарда	Механизм развития: острый или хронический тромбоз интрамуральных ветвей коронарных артерий Необходимо дифференцировать с нарушениями сократительной способности миокарда другой этиологии (в этом может помочь наличие других признаков антифосфолипидного синдрома).
Внутрипредсердный тромбоз	Дифференциальная диагностика с миксомой сердца
Нарушения ритма	Все возможные нарушения ритма. Механизм развития: острый или хронический тромбоз интрамуральных ветвей коронарных артерий Дифференциальная диагностика с аритмиями, не связанными патогенетически с антифосфолипидным синдромом (может помочь наличие других признаков АФЛС).

ПОРАЖЕНИЕ ЦНС

Тромбоз внутримозговых артерий, приводящий к инсульту и транзиторным ишемическим атакам, – наиболее частая локализация артериального тромбоза при АФС. Рецидивирующие ишемические микроинсульты иногда протекают без ярких неврологических нарушений и могут манифестировать судорожным синдромом, мультиинфарктной деменцией (напоминающей болезнь Альцгеймера), психическими нарушениями.

Вариантом АФС является синдром Снеддона. Это понятие включает рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо, а также артериальную гипертензию (АГ).

Описаны другие неврологические нарушения, в том числе мигренозные головные боли, эпилептиформные приступы, хорея, поперечный миелит, которые, однако, не всегда можно связать с сосудистым тромбозом. Иногда неврологические нарушения при АФС напоминают таковые при рассеянном склерозе.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны нервной системы

Инсульты Дифференциальная диагностика с инсультами, возникающими вне связи с антифосфолипидным синдромом. Следует обратить внимание на: отсутствие предрасполагающих факторов возраст (рецидивирующие инсульты до 45 лет) наличие других признаков антифосфолипидного синдрома Преходящие нарушения мозгового кровообращения Дифференциальная диагностика с транзиторными ишемическими атаками, возникающими вне связи с антифосфолипидным синдромом. Следует обратить внимание на: отсутствие предрасполагающих факторов (низкое давление и др.) возраст (часто повторяющиеся транзиторные ишемические атаки в возрасте до 45 лет) наличие других признаков антифосфолипидного синдрома Хроническое нарушение мозгового кровообращения I, II, III, IV ст Причиной может являться микротромбоз сосудов головного мозга. Судорожный синдром Прогрессирующее слабоумие Критерии деменции: ухудшение памяти ухудшение других когнитивных способностей (ослабление критического мышления с ухудшением обработки информации) отсутствие помрачения сознания отсутствие эпизодов делирия (галлюцинаций) нарушение эмоционального контроля, мотивации, социального поведения, которые проявляются: эмоциональной лабильностью раздражительностью огрублением социального поведения ухудшение памяти и других когнитивных функций должно наблюдаться не менее 6 месяцев Дифференциальная диагностика проводится с деменцией другого генеза. Критерии сосудистой деменции: наличие критериев, общих для деменции любого генеза неравномерность поражения высших корковых функций (памяти и мышления) клинические признаки очагового поражения головного мозга: данные анамнеза или обследования, которые свидетельствуют о наличии серьезных цереброваскулярных заболеваний, с которыми этиологически может быть связана деменция Психические нарушения Мигренеподобные головные боли Клинические проявления мигрени: сильные головные боли, часто носящие пульсирующий характер; интенсивность болей такова, что они снижают физическую активность больного (+ они усиливаются при физической нагрузке); их может сопровождать тошнота, рвота, фотобоязнь и фонобоязнь; приступу может предшествовать аура, например, в виде вспышек (за 5 - 20 мин до начала приступа); длительность болевого приступа от 4 до 72 часов Хорея - насильственные движения (подергивания, гримасничанье). Синдром Снеддона = сетчатое ливедо + рецидивирующие тромбозы церебральных артерий + артериальная гипертензия Возможный механизм развития: тромбозы сосудов кожи, артерий сетчатки и почек. Тромбоз венозных синусов Может быть причиной развития инфаркта и острого повышения внутричерепного давления. Клиническая картинa Если развивается инфаркт, появляются очаговые симптомы. Если развивается острое повышение внутричерепного давления, появляется головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, ригидность затылочных мышц, лихорадка, фокальные или генерализованные судороги Лабораторные исследования: лейкоцитоз увеличение СОЭ лабораторные признаки АФС Дифференциальная диагностика с тромбозом венозных синусов, не связанным с антифосфолипидным синдромом [при токсикозах, травмах, воспалительных заболеваниях мозга, черепа или краниальных сосудов, других коагулопатиях (не АФС)]. Состояние, напоминающее рассеянный склероз Клиническая картина: частичная (центральная скотома, расстройства цветового восприятия) или полная потеря зрения (в результате неврита зрительного нерва) чаще на один, реже на оба глаза симптомы поражения других черепно-мозговых нервов атаксия, сопровождающаяся скандированной речью, раскачиванием головы, шаткообразностью походки, интенционным тремором конечностей (поражение мозжечка) парез, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексия, клонусы, рефлекс Бабинского, выпадение брюшных рефлексов (при поражении центральных мотонейронов) утрата или снижение мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, парестезии, реже - нарушение болевой и температурной чувствительности (поражение чувствительных нейронов) симптомы дисфункции мочевого пузыря: задержка опорожнения, императивные позывы, учащенное мочеиспускание и недержание мочи симптом половинного поперечного поражения спинного мозга (симптом Броун-Секара) эпилептиформные припадки психические нарушения: деменция Дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом с истерией подобные симптомы могут возникнуть при васкулитах! (трудность: антифосфолипидный синдром может быть при васкулитах, но не всегда) с сифилисом (трудность: при антифосфолипидном синдроме может быть ложноположительная реакция Вассермана) Поперечные миелит Это поражение поперечника спинного мозга, возникающее вследствие тромбоза сосудов спинного мозга, клинически проявляющееся болями, парестезиями и слабостью в конечностях Клиническая картина: парез, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексия, клонусы, рефлекс Бабинского, выпадение брюшных рефлексов (при поражении центральных мотонейронов) утрата или снижение мышечно-суставной и вибрационной чувствительности, парестезии, реже - нарушение болевой и температурной чувствительности(поражение чувствительных нейронов) симптомы дисфункции мочевого пузыря: задержка опорожнения, императивные позывы, учащенное мочеиспускание и недержание мочи симптом половинного поперечного поражения спинного мозга (симптом Броун-Секара) Дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом с истерией подобные симптомы могут возникнуть при васкулитах! (трудность: антифосфолипидный синдром может быть при васкулитах, но не всегда) с сифилисом (трудность: при антифосфолипидном синдроме может быть ложноположительная реакция Вассермана)

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК

Поражение почек при АФС связано с внутриклубочковым микротромбозом и определяется как "почечная тромботическая микроангиопатия". Полагают, что клубочковый микротромбоз является причиной последующего развития гломерулосклероза, ведущего к нарушению функции почек.

Частым осложнением АФС является артериальная гипертензия, которая может быть лабильной, нередко ассоциирующейся с сетчатым ливедо и поражением церебральных артерий в рамках синдрома Снеддона, или стабильной, злокачественной, проявляющейся симптомами гипертонической энцефалопатии. Развитие артериальной гипертензии при АФС может быть связано со многими причинами, в том числе с тромбозом почечных сосудов, инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты ("псевдокоарктация") и интрагломерулярным тромбозом почек. Отмечена связь между гиперпродукцией антифосфолипидных антител и развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со почек

Тромбоз почечной артерии Инфаркт почки Внутриклубочковый микротромбоз ("почечная тромботическая микроангиопатия") с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности Артериальная гипертензия Обусловлена тромбозом почечных сосудов инфарктом почек тромбозом брюшного отдела аорты интрагломерулярным тромбозом почек развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий Дифференциальная диагностика с артериальной гипертензией другого генеза (не связанной с антифосфолипидным синдромом). Следует обратить внимание на: отсутствие предрасполагающих факторов развития гипертонической болезни злокачественность течения начало развития после появления других признаков АФС наличие других признаков АФС

ПОРАЖЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Тромбоз центральной вены надпочечников может приводить к надпочечниковой недостаточности.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со надпочечников

Тромбоз центральной вены Геморрагии и инфаркты Надпочечниковая недостаточность Болезнь Аддисона Если больной получает глюкокортикоиды, диагностика патологии надпочечников достаточно трудна

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ

Поражение кожи при АФС характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, такими как сетчатое ливедо, кожные язвы, псевдоваскулитные и васкулитные поражения. Описано повышение уровня антифосфолипидных антител при болезни Дего – очень редкой системной васкулопатии, проявляющейся распространенными тромбозами кожи, ЦНС и ЖКТ.

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны кожи

Сетчатое ливедо - это сосудистая сеточка в виде синеватых пятен на голенях, ступнях, бедрах, кистях, особенно хорошо выявляемая при охлаждении Поверхностная сыпь в виде точечных геморрагий, напоминающих васкулит Некроз кожи дистальных отделов нижних конечностей Хронические язвы голеней Кровоизлияния в подногтевое ложе ("симптом занозы") Кожные узелки Подошвенная и ладонная эритема

ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны костей

Асептический некроз Транзиторный остеопороз в отсутствие приема глюкокортикоидов

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗА

Возможные клинические проявления антифосфолипидного синдрома со стороны глаза

Тромбоз вен сетчатки Тромбоз артерий и артериол сетчатки Атрофия зрительного нерва Инфаркты сетчатки Мелкие экссудаты, появляющиеся вследствие окклюзии артериол сетчатки

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Типичным гематологическим признаком АФС является тромбоцитопения. Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно (70 000 – 100 000/мм³) и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко и, как правило, связано с сопутствующим дефектом специфических факторов свертывания крови, патологией почек или передозировкой антикоагулянтов. Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия, реже встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).

АКУШЕРСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Одним из наиболее характерных признаков АФС является акушерская патология.