Т. К. Шевченко

Сахарный диабет - сложное эндокринное заболевание, основными проявлениями которого являются гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия и нередко повышенный аппетит как результат расстройства всех видов обмена веществ на фоне абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.

Последнее время отмечается все возрастающая распространенность и увеличение числа больных сахарным диабетом, среди которых большой удельный вес составляют женщины репродуктивного возраста. Причем отмечено, что сахарный диабет чаще встречается у женщин, а среди беременных - у повторно и многорожавших.

В связи с этим проблема беременности и сахарного дпабета приобретает исключительную актуальность и практическую важность, поскольку это заболевание оказывает большое влияние на течение и исход беременности и, особенно, на состояние плода.

Следует подчеркнуть, что перинатальной охраной плода при диабете следует заниматься до беременности, начиная с первых лет диагностирования заболевания, еще в период детства и юношества.

Значительная роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей принадлежит женским консультациям и детским поликлиникам.

ЗАДАЧИ ПОДРОСТКОВЫХ КАБИНЕТОВ

Чаще всего сахарный диабет у детей развивается в препубертатном и пубертатном возрасте, то есть в период ускоренного роста и полигормональной перестройки. При длительности заболевания менее 5 лет отмечается небольшое отставание в половом развитии с запаздыванием наступления менструаций и нарушением их цикла. При длительности сахарного диабета более 5 лет происходит резкое спижение эстрогенной активности, запоздалое становление менархе и отсутствие менструаций у большинства девушек.

Среди расстройств менструального цикла (аменорея, олигоменорея, дисмеворея, меноррагия) основное место занимает аменорея, которая наблюдается более чем у одной трети больных инсулинозависимым сахарным диабетом. У них обычно менструации нерегулярны и отмечаются частые ановуляторные циклы.

При диабете происходит нарушение углеводного обмена, увеличивается распад белков и снижается их синтез. В результате нарушения жирового обмена наблюдается повышенное образование кетоновых тел - ацетона, ацетоуксусной и β-оксимасляной кислот. Нарушается также водный и минеральный обмены.

Наличие гипергликемии и глюкозурии вызывает дегидратацию. При тяжелом сахарном диабете нарушается минеральный обмен, происходит повышенное выделение натрия и калия, обеднение их протоплазмы клеток.

Основными задачами подростковых кабинетов эндокринологических диспансеров являются: выявление подростков, имеющих факторы риска по развитию диабета; проведение исследований, направленных на своевременное уточнение нарушений менструального цикла; использование дополнительных методов обследования (цитология влагалищного мазка, измерение базальной температуры, определение эстрогенов, прогестерона в крови, гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛТ), гормонов коры надпочечников); преемственность в передаче больных диабетом девушек от эндокринолога врачу женской консультации.

К факторам риска на развитие диабета относятся: различные стрессовые и токсические воздействия, беременность, которая при скрытой неполноценности бета-клеток островков Лангерганса может сыграть провоцирующую роль в развитии сахарного диабета; ожирение.

Характерными признаками предиабета беременных являются: ожирение, роды крупным плодом, антенатальная смерть плода невыясненной этиологии, глтокозурия, мпоговодие, поздние токсикозы беременных, невынашивание беременности, апомалии развития плода, пиелонефриты, гипогалактия и др.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ САХАРНОГО ДИАБЕТА

До последнего времени большинство исследователей, придерживаясь классификации сахарного диабета, рекомендованной ВОЗ (1965), различали следующие формы сахарного диабета (Балаболкин И. И. 1981).

1. Эссенциальпый (идиопатический, первичный), генетически обусловленный, сахарный диабет.
2. Вторичный сахарный диабет, развивающийся вследствие удаления илп деструкции поджелудочной железы (опухоль, киста); первичного эндокринологического заболевания; назначения различных эндокринных и лекарственных препаратов.

Согласпо классификации ВОЗ, различают также следующие клинические формы сахарного диабета: потенциальный (продиабет), латентный, асимптоматический (субклинический), клинический.

Кроме того, в клиническом течении сахарного диабета выделяют следующие три стадии: предиабет, скрытый, или латентный, диабет, явный диабет (Баранов В. Г., Стройнова А. С., 1980).

Предиабет - ранняя стадия сахарного диабета, не диагностируемая существующими методами.

Скрытый сахарный диабет - это уже диагностируемая стадия заболевания, и основным диагностическим тестом является пероральная проба на толерантность к глюкозе. При скрытом диабете отмечается нормальный уровень сахара в крови натощак и в течение суток, а также отсутствие глюкозурии.

Явный сахарный диабет характеризуется гипергликемией натощак, глюкозурией, полидипсией, полиурией.

Однако в последние годы получены новые данные по исследованию и патогенезу диабета. В связи с этим Комитет экспертов ВОЗ обобщил эти данные и предложил новую классификацию.

Классификация сахарного диабета и других категорий и нарушений толерантности к глюкозе

А. Клинические типы

Сахарный диабет

1. Инсулинозависимый сахарный диабет - тип I.
2. Инсулинонезависимый сахарный диабет - тип II: а) у больных без ожирения; б) у больных с ожирением.
3. Другие типы сахарного диабета, включающие диабет, связанный с определенными условиями и синдромами.

Нарушенная толерантность к глюкозе

1. У лиц без ожирения.
2. У лиц с ожирением.
3. Нарушенная толерантность к глюкозе, сочетающаяся с определенными условиями и синдромами.

Диабет беременных

Б. Достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но значительно повышенным риском развития диабета}.

1. Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.
2. Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

Термин "диабет беременных" не претерпел изменении по сравнению с классификацией ВОЗ (1965). В эту группу включаются больные, у которых нарушение толерантпости к глюкозе впервые выявлено при беременности. Женщины, страдавшие сахарным диабетом до наступления беременности, не включаются в эту группу.

ДИАГНОСТИКА СКРЫТОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

Диагноз скрытого диабета ставится на основании тщательно собранного акушерского анамнеза с выявлением факторов риска по диабету, проведения теста толерантности к глюкозе (ТТГ), а также определения в динамике беременности уровня сахара, липидов и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови.

Скрытый диабет можно обнаружить с помощью теста толерантности к глюкозе (ТТГ) и беременность не является противопоказанием для проведения этой пробы.

Мы рекомендуем первоначальное проведение теста толерантности к глюкозе до наступления беременности с последующим повторным контрольным обследованием в первую и во вторую половину беременности.

Различны также методы проведения, пробы, или ТТГ:

1. глюкозо-преднизолоновая проба - беременным назначается преднизолон по 10 мг за 8; 5 и 2 ч до приема глюкозы;
2. глюкозо-кортизоновая проба - беременным назначается кортизон по 50 мг за 8 и 2 ч до приема глюкозы;
3. проба с триамцинолоном - беременные получают триамцинолон от 8 до 11 мг за 11 ч до приема глюкозы;
4. проба с внутривенным введением 50 мл 50 % раствора глюкозы:
5. проба Штауба - Трауготта - используется двойная нагрузка глюкозой.

Для выявления нарушений толерантности к глюкозе применяют пероральный тест с нагрузкой 50 г глюкозы и этот метод считается наиболее физиологичным и удобным для применения в амбулаторных условиях.

Беременным за 2 дня до проведения пробы рекомендуется не употреблять пищу, богатую углеводами. В день проведения пробы натощак капиллярная кровь берется из пальца. Затем дают выпить 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, и в последующем кровь берут через 1 и 2 ч после пагрузки.

Нормальное содержание сахара в крови при использовании О-толуидинового метода составляет пе более 100 мг % (5,5 ммоль/л).

Результаты определения ТТГ оценивают по общепринятым критериям: нормальные - сахар крови натощак не выше 100 мг % (5,5 ммоль/л), через 1 ч после перорального введения глюкозы содержание сахара в крови не должно быть более 160 мг % (8,8 ммоль/л), а через 2 ч - не более 110 мг % (6,0 ммоль/л); сомнительные в отношении диабета - уровень сахара в крови в одном из временных интервалов исследования превышает норму; соответствуют сахарному диабету - уровень сахара натощак не выше 100 мг % (5,5 ммоль/л), но через 1 ч после приема глюкозы - 180 мг/% (9,9 ммоль/л) и выше, а через 2 ч - 130 мг % (7,2 ммоль/л) и выше; явный диабет диагностируется на основании неоднократного повышения уровня сахара в крови натощак (более 110 мг %, 6,0 ммоль/л) и глюкозурии.

Наблюдается зависимость частоты изменения ТТГ по диабетическому типу от характера и сочетания факторов риска, возраста и количества родов. Нарастание числа факторов риска у одной женщины (один, два три и более) увеличивает частоту нарушения ТТГ.

Определение содержания сахара в крови. Известно, что уровень гликемии у больных сахарным диабетом характеризует глубину нарушений углеводного обмена и степень инсулинной недостаточности. У здоровых и больных скрытым и явным сахарным диабетом женщин в 1 триместре беременности происходит снижение содержания сахара в крови по сравнению с данными небеременных аналогичных групп. Исключение составляют беременные с нарушением ТТГ по типу скрытого диабета, у которых тенденция к снижению уровня сахара с наступлением беременности отсутствует.

В III триместре у женщин с нарушенным ТТГ по типу скрытого диабета содержание сахара становится выше (94,2±0,95 мг%) по сравнению с данными II триместра (90,0±0,9 мг %), в то время как у здоровых женщин в тот же срок беременности сахар крови составляет 87,6±1,2 мг %.

К 10-му дню послеродового периода содержание сахара в крови женщин повышается и уровень его превышает исходный, наблюдаемой до- и в начале беременности.

Если снижение содержания сахара в крови у здоровых беременных в первых двух триместрах считать физиологическим явлением, то повышение его в пределах максимального уровня нормы указывает на необходимость проведения ТТГ и дальнейшего наблюдения.

Необходимо обязательно исследовать уровень сахара в крови женщин с фактором риска по диабету.

Определение содержания липидов в крови. Нарушение обмена липидов нередко является первичным в патогенезе сахарного диабета. Определение уровня холестерина, СЖК, триглицеридов может способствовать выявлению скрытых форм заболевания.

У здоровых беременных и больных сахарным диабетом (в том числе со скрытой формой) повышается уровень липидов в крови.

Определение содержания иммунореактивного инсулина (ИРИ). У здоровых беременных показатели ИРИ в I триместре составляют 21,6±1,6 мкЕ/мл, во II - 28,2-2,5 мкЕ/мл, в III 36,4±2,7 мкЕ/мл. У женщин со скрытым диабетом - соответственно 36,2±3,6 мкЕ/мл, 49,7±2,7 мкЕ/мл, 57,5±4,1 мкЕ/мл.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У БЕРЕМЕННЫХ

Известно, что беременность и диабет оказывают взаимно неблагоприятное влияние и течение заболевания иногда принимает волнообрэзный характер.

Тяжелыми осложнениями сахарного диабета являются гиперкетонемическая (гипергликемическая) и гипогликемическая комы. Они могут возникнуть при любом сроке беременности, опасность их развития имеется у женщин с недиагностированным и плохо леченным диабетом.

Основные дифференциальные признаки коматозных состояний представлены ниже.

Дифференциальная диагностика диабетической и гипогликемической комы
Симптомы	Основные признаки прекомы и комы
	гипогликемической	диабетической- гипергликемической
Состояние больной	Вялость, сонливость, психическая депрессия, слабость, потеря сознания	Беспокойство, возбуждение, бред, галлюцинации, внезапная потеря сознания
Запах ацетона изо рта	Резко выражен	Отсутствует
Аппетит	Отсутствует; наблюдаются тошнота, рвота, боли в животе, понос	Ощущение голода
Язык	Сухой, часто обложен	Влажный
Кожа	Сухая	Влажная (появление пота)
Пульс	Частый, малонаполненный	Часто аритмия; понижение артериального давления
Дыхание	Затрудненное, глубокое, шумное, куссмаулевское	Нормальное
Температура тела	Резко понижена, иногда ниже 35 °С	Нормальная или несколько ниже нормы
Состояние мышц	Вялость мускулатуры, часто понижение или отсутствие сухожильных рефлексов	Дрожение, судорожные подергивания, ригидность мышц, повышение сухожильных рефлексов
Тонус глазных яблок	Резкая гипотония глазных яблок	Нормальный тонус глазных яблок, диплопия
Анализ крови на сахар и кетоновые тела	Гипергликемия (содержание сахара повышено). Содержание кетоновых тел резко повышено	Гипогликемия (содержание сахара поттпжепо). Содержание кетоновых тел не превышает нормы (8-10 мг%)
Анализ мочи на сахар	Гликозурия	Агликозурия или незначительное количество сахара в моче
Ацетон в моче	Ацетон и ацетоуксусная кислота в моче	Ацетона в моче нет
Общий анализ мочи	Изменения в моче типа острого гломерулонефрита	Моча без особых изменений
Картина белой крови	Нейтрофильный лейкоцитоз с отклонением формулы влево	Лейкоцитоз с лимфоцитозом, часто лейкопения
Остаточный азот крови	Часто повышен	В пределах нормы

Симптомами нарастающего кетоацидоза или прекоматозного состояния являются жажда, потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, сонливость, появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Со стороны сознания и психики начинают проявляться некоторые нарушения. Если на данном этапе не оказать помощь, то у больных развивается коматозное состояние.

Кетонемическая кома характеризуется признаками обезвоживания организма, олигурией, снижением тургора кожи и упругости глазных яблок, адинамией, частым пульсом, снижением артериального давления, появлением глубокого шумного дыхания типа Куссмауля, затем потерей сознания и коллапсом.

Лабораторные данные: выраженная гипергликемия и гиперкетонемия, высокое содержание глюкозы и ацетона в моче, метаболический ацидоз, повышение осмолярности крови, азотемия, гипокалиемия и гипонатриемия.

Картина крови: высокий лейкоцитоз, повышение гематокрита.

Некетонемическяя гиперосмолярная кома. Отличительной особенностью этой комы от кетонемической является отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и дыхания типа Куссмауля. Выражено психомоторное возбуждение.

Лабораторные данные: отсутствует ацетонурия и наблюдается небольшое повышение содержания кетоновых тел в крови на фоне резкой гипергликемии, глюкозурии, гиперосмолярности и дегидратации. Уровни рН, щелочного резерва не изменены.

Гипогликемическая кома. Наиболее ранними симптомами гипергликемии являются беспокойство, чувство страха, слабость, ощущение голода, потливость, мелкий тремор, парестезии, побледнение и учащение пульса.

В дальнейшем появляются смазанность речи, афазия, психомоторное возбуждение, судороги, помутнение сознания, и больная впадает в коматозное состояние.

Прежде всего следует выяснить причину, способствующую возникновению коматозного состояния: нарушение диеты; недостаток инсулина; инфекция; интоксикация.

Лечение диабетической комы начинают с введения больших доз инсулина (50-100 ЕД простого инсулина внутривенно и такую же дозу под кожу). При отсутствии эффекта через 1-2 ч следует повторно ввести внутривенно и подкожно такую же дозу. В дальнейшем каждые 2 ч вводят по 40-50 ЕД инсулина.

При уменьшении содержания глюкозы и кетоновых тел в крови, сахара и ацетона в моче можно уменьшить дозировку и частоту введения инсулина до 10-16 ЕД под кожу через 6 ч при содержании сахара в крови ниже 11 ммоль/л и в моче ниже 1 %.

Больной требуется введение большого количества жидкости (до 3-5 л). Обычно начинают с внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида, затем при снижении уровня гипогликемии до 11 ммоль/л можно подключить 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида и 4 % раствор натрия гидрокарбоната.

Из сердечных средств следует вводить кордиамин, камфору, кофеин каждые 3 ч. Большое значение следует придавать введению хлорида калия (до 3 г в сутки). Если больная в сознании, то рекомендуется обильное питье (фруктовые соки, боржоми, сладкий чай) и диета, содержащая большое количество углеводов с ограничением жиров.

Лечение гиперосмолярной комы имеет свои особенности.

1. При очень высоком уровне сахара крови (500 мг %, или 25 ммоль/л) пачальная доза инсулина не должна быть большой. Вначале вводят 50 ЕД, а затем - в зависимости от уровня гликемии.
2. Вводят гипотонические растворы натрия хлорида (0,45 % 2-3 л), а затем переходят на 0,9 % изотонический раствор, а после снижения гликемии до 11 ммоль/л переходят на вливание 5 % раствора глюкозы (под контролем диуреза).

Лечение гипогликемической комы слагается из внутривенного вливания 20-50 мл 40 % раствора глюкозы.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ.   РОДОРАЗРЕШЕНИЕ

При обследовании беременных со скрытым и явным диабетом следует обратить внимание на состояние глазного дна, а также нервной системы (диабетическая ретино- и нейронефропатия).

Необходимо тщательно изучить анамнез, выявить характер осложнений предыдущих беременностей и родов, определить, к какой группе риска относится беременная с отягощенным акушерским анамнезом.

Беременные должны получать препараты, которые улучшают маточно-плацентарное кровообращение. С этой целью им в течение 2-3 нед (кроме дието- и иисулинотераппи) проводятся профилактические курсы лечения: 2 мл 1 % раствора сигетина или 0,5 мл 0,06 % корглюкона с 20 мл физиологического раствора внутривенно ежедневно; 100 мг кокарбоксилазы внутримышечно ежедневно; 1 мл 1 % раствора натрия аденозинтрифосфата внутримышечно.

Кроме того, беременным с сахарным диабетом назначают витамины B₁ (6 % раствор по 1 мл ежедневно), В₆ (5 % раствор по 1 мл через день), B₁₂ (по 100 γ 2-3 раза в неделю), фолиевую кислоту по 0,5-1,0 мг один-два раза в день.

Учитывая возможное нарушение функции печени, при диабете назначают метионин по 0,3 три раза в день, липокаин по 1 таблетке 3 раза в день. Рекомендуется 10 % раствор альбумина по 100-150 мл внутривенно через 1-2 дня до нормализации уровня альбуминовой фракции в сыворотке крови; 5 % раствор натрия гидрокарбоната по 100-200 мл внутривенно ежедневно; гемодез по 200 мл внутривенно через 2 дня.

Внутрь назначается витамин С в виде галаскорбина по 1 г 3 раза в день, глютаминовая кислота - по 0,5 г 3 раза в день; пентоксил - по 0,2 г 2 раза в день. Целесообразно беременным назначать натуральный желудочный сок или 3 % раствор соляной кислоты с пепсином, учитывая тот факт, что при диабете наблюдается ослабление секреторной функции желудка с понижением продукции соляной кислоты и пепсиногена. Беременным, больным диабетом, такие курсы должны быть проведены во всех триместрах (до 16 нед, в 26-28, 33-35 нед).

При компенсированном диабете и неосложненном течении беременности у первородящих и при благополучном исходе предыдущих беременностей у повторнородящих беременность может быть доношена до срока и допустимы самопроизвольные роды.

При наличии декомпенсации диабета с осложненным течением предыдущей или настоящей беременности, крупном плоде показано досрочное родоразрешение в 36-37 пед. Родоразрешение ранее 36 нед показано только при угрозе жизни матери и плода. Кесарево сечение при диабете показано по акушерским показаниям (крупный плод, узкий таз, предлежание плаценты и т.д.) и при резком ухудшении течения диабета. За несколько дней до операции следует назначить и установить дозу простого инсулина.

Для предупреждения послеоперационной инфекции целесообразно применять антибиотики, предварительно проверив чувствительность к ним.

У родильниц после операции нередко наблюдается резкое снижение сахара в крови, вплоть до гипогликемической комы, в связи с чем введение инсулина должно проводиться под строгим контролем содержания сахара в крови через каждые 1-2 ч.

Вопросы ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с сахарным диабетом должны решаться с большой осторожностью. Подход к вопросу о времени и методе родоразрешения должен решаться в одинаковой мере как у женщин с явным, так и скрытым сахарным диабетом.

Результаты исследования показывают, что диспансеризация, своевременная профилактика и лечение осложнений диабета и осложнений беременности при диабете способствуют снижению невынашивания беременности в 2,5 раза; частоты позднего токсикоза - в 3 раза; слабости родовой деятельности - в 2 и перинатальной смертности - в 4 раза.

Дети, родившиеся от матерей, больных диабетом, имеют ряд особенностей. Характерными из них являются гигантизм и избыточная масса тела, чрезмерная полнота, круглые щеки, заплывшие глаза и короткая шея. У многих новорожденных пастозный вид, покрасневшая кожа и обилие волос на голове. Эти дети непропорционально развиты, у них сравнительно маленькая голова и широкий плечевой пояс. Они рождаются с повышенным отложением жира и общим отеком. Масса тела таких детей даже в сроки 35-36 нед беременности нередко достигает - 1,5-5 кг и больше (макросомия).

Одной из причин макросомии является гипергликемия матери. Излишек глюкозы стимулирует развитие панкреатических клеток плода, что ведет к повышенной выработке инсулина. Последнее повышает синтез гликогена в печени и в мышцах. Происходит усиление синтеза жиров и белков. Однако при осложнении беременности поздним токсикозом у плода часто отсутствуют признаки макросомии.

При правильном лечении диабета но время беременности макросомия плода встречается не столь часто.

Уровень сахара в крови пуповины при диабете матери относительно высок, но он резко снижается в первые 6 ч и нримерно в 50 % случаев бывает ниже 50 мг %.

Признаками гипогликемии являются цианоз, апноэ, вялость мышц, отсутствие рефлекса Мора, апатия, судороги, кома.

Лечение следует начинать немедленно после рождения, при этом необходимо иметь в виду, что у новорожденных, матери которых страдают диабетом, способность выделять глюкозу значительно выше. Во многих случаях даже при интенсивном введении сахара его уровень не удается поднять выше 40 мг %.

Различают следующие формы гипогликемии.

• Ранняя гипогликемия. Она выявляется у 80 % детей в первые 10 ч после рождения, протекает бессимптомно. Длительность ее не превышает 12 ч. Гипогликемия ликвидируется внутривенным введением раствора глюкозы (доза 4-0 мг/кг/мин).
• Вторичная гипогликемия является следствием гипоксии, ацидоза, переохлаждения, инфицирования, дыхательной недостаточности и внутричерепных кровоизлияний. Она развивается в конце первых суток жизни и нередко сопровождается гипокальциемией.
• Классическая транзиторная гипогликемия наблюдается у детей с признаками выраженной пренательной дистрофии. Она сопровождается явлениями полицитемии, гипокальциемии, кардиомегалии, отеком легких и нарушением центральной нервной системы. Транзиторная гипогликемия диагностируется в первые 17 ч жизни и требует лечения путем длительного (48-72 ч) введения глюкозы в дозе 8-10 мг/кг/мин.
• Самой тяжелой формой является рецидивирующая гипогликемия, которая наступает вследствие врожденных гормональных дисфункций (избыточная секреция инсулина, нарушение активности гипофиза, коры и мозгового слоя надпочечников) или врожденных энзиматических дефектов углеводного и белкового обмена.

  При этой форме применяется не только заместительное лечение глюкозой, но и широко используются преднизолон, глюкагон, диазаксид и др. Наблюдается у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом.

Новорожденные от матерей, больных диабетом, во многом напоминают недоношенных и поэтому требуют такого же ухода и лечения, как и недоношенные.

Наиболее грозным послеродовым осложнением является peспираторный дистресс-синдром. Вначале он проявляется в затрудненном выдохе, затем вдох также затрудняется. Грудные и межреберные мышцы западают, живот выпячивается. Позднее появляется цианоз и "носовое дыхание". Температура тела понижается и появляется апноэ.

При выраженном респираторном дистресс-синдроме часто повышается уровень молочной кислоты и СО₂, понижается BE и pH. Имеется тесная связь между ацидозом новорожденных и уровнем сахара в крови.

Новорожденные, матери которых страдают диабетом, отечны и пастозны. У них обнаруживается значительная потеря массы и период от рождения до начала получения жидкости и питания. После рождения определенное количество воды переходит из интрацеллюлярного пространства в экстрацеллюлярное, что вызывает отеки. Это следует принять во внимание при оценке необходимого количества воды и солей.

Диабет матери способствует развитию тромбоза почечных вен новорожденного. Механизм пока неизвестен. Клинически он проявляется протеинурией и гематурией.

Изменение уровня билирубина напоминает картину, обнаруживаемую у здоровых недоношенных. Максимума уровень билирубина достигает на 3-7-й день после рождения. Ответственной за это является незрелость печени, так как в первые дни жизни она не в состоянии глюконизировать билирубин.

В первые дни после рождения новорожденные от матерей с сахарным диабетом требуют дополнительного обследования и специального лечения. В комплекс обследования входит: определение сахара в крови сразу после рождения и через 3-4 ч (минимум 4-5 раз в сутки); общий анализ крови и мочи; содержание мочевины, резервной щелочности, электролитов крови; исследование белкового состава; ЭКГ.

В родильном зале тут же при рождении оставляют пуповину длиной до 8-10 см для возможной катетеризации пуповинной вены. В вену пуповины вводят смесь, состояющую из 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 25 мг кокарбоксилазы, 10-15 мл 4 % раствора бикарбоната натрия и 10 мл физиологического раствора.

Следует помнить о том, что в первые минуты после рождения вводить ребенку раствор глюкозы не следует, так как при повышенном содержании сахара в крови роженицы уровень его у новорожденного нормальный или даже повышенный. Кроме того, при высоком уровне сахара в крови ребенка (160-180 мг %) введение ему инсулина также не целесообразно, поскольку через 2-4 ч содержание глюкозы у него в некоторых случаях самостоятельно резко уменьшается до 50 мг % и ниже.

Следует отметить, что после родов в крови новорожденного содержание глюкозы не превышает 180-200 мг %, ибо по достижении вышеуказанной концентрации сахара крови у матери транспортная система плаценты настолько насыщена, что уровень глюкозы в крови плода больше не может увеличиваться.

Одним из важных элементов ранней терапии является борьба с тяжелой гипогликемией (содержание сахара в крови новорожденных менее 50 мг%). Через 1-2 ч после рождения определяется уровень сахара в крови и в случае его снижения вводится 10-20 % раствор глюкозы из расчета 20-30 мг/кг по 6-8 капель в минуту через пупочную вену (быстрое введение глюкозы вызывает повышение концентрации глюкозы в крови с последующим усиленным выбросом инсулина в кровь).

Для восстановления большой потери натрия с мочой новорожденным на 2-3 части вводимой глюкозы следует прибавлять одну часть физиологического раствора.

При наличии выраженного ацидоза следует вводить 10-15 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для уменьшения гипопротеинемии рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10-20% раствора альбумина.

Новорожденным вводят внутривенно 1-2 мг/кг лазикса, а для улучшения окислительно-восстановительных процессов в тканях и особенно в сердечной мышце следует вводить смесь следующего состава: кокарбоксилаза, панангин, строфантин, димедрол, аскорбиновая кислота.

При подозрении на нарушение черепно-мозгового кровообращения вводят внутримышечно 1-2 мл 10 % раствора сернокислой магнезии, 0,2 мл лазикса, 1 мл 10 % раствора викасола, 2 мл 10 % раствора глюконата кальция, рутин.

Глюкокортикоиды назначают строго по показаниям. Разовая доза гидрокортизона назначается из расчета 2-3 мг/кг: в первые 3 дня 3 раза в день, на 4-5-е сут - 2 раза, 7-10-е сут - один раз в день. При улучшении состояния ребенка гидрокортизон можно отменить.

Из сердечных средств показаны кордиамин из расчета 0,1 мг/кг 2 раза в день (утром и вечером), камфора - 0,1 мг/кг на ночь. При выраженных признаках сердечной недостаточности следует применять дигоксин. Вначале этот препарат назначают по 0,04-0,06 мг/кг и вводят дробно в течение 24 ч. В последующем рекомендуется поддерживающая доза (1,5 первоначальной дозы). При атонии кишечника назначают прозерин по 0,1 мл подкожно.

Особого внимания заслуживает вопрос кормления детей при диабете матери. Кормление новорожденных следует начинать как можно раньше (не позднее 6 ч после рождения) с интервалами от 1,5 до 2 ч.

Рекомендуем отдать предпочтение женскому донорскому молоку, поскольку в молоке матери, страдающей сахарным диабетом, в первые 5 дней после родов процент лактазы, как известно, выше нормального.

Источник: [показать].

ББК 57.16 
    А43
УДК 618. (03)

Поздние токсикозы беременных (гестозы), их патогенез, профилактика, лечение, родоразрешение Гемостаз при беременности в норме и патологии Аномалии родовой деятельности Профилактика и лечение гипотонических кровотечений Беременность и роды при низкой плацентации Эмболия околоплодными водами

Профилактика с помощью биосовместимых материалов несостоятельности шва на матке после кесарева сечения Железодефицитная анемия беременных Многоплодная беременность Узкий таз в современном акушерстве Тазовые предлежания плода Пиелонефрит беременных Беременность и сахарный диабет