Б. О. Лопухин,
И. С. Сидорова

Система гемостаза - эта совокупность биологических и биохимических процессов, обеспечивающих в организме предупреждение и купирование кровотечений и регулирующих агрегатное состояние крови. Гемостаз осуществляется в основном тремя взаимодействующими между собой компонентами: сосудистая стенка, клетки крови, плазменная ферментная система свертывания крови и фибринолиза.

Первичный гемостаз осуществляется путем реализации тромбоцитарно-сосудистого механизма, что обеспечивает остановку кровотечения из микрососудов, а затем уже включается коагуляционный механизм - плазменная ферментная система. Действуя совместно, эти два механизма обеспечивают остановку кровотечения из сосудов среднего, а иногда и крупного калибра.

Понятие гемостаза включает в себя еще одну подсистему, которая отвечает за противосвертывающий потенциал крови - систему фибринолиза. Кроме того, для контроля за действием коагуляционных и фибринолитических механизмов существует система ингибиторов свертывания крови и фибринолиза.

Для удобства восприятия, определения дефектов гемостаза и выработки патогенетически обоснованных методов коррекции в системе гемостаза условно выделяют 4 основных звена, действующих в тесной взаимосвязи: сосудисто-тромбоцитарное, прокоагулянтное, фибринолитическое и звено ингибиторов свертывания крови и фибринолиза.

Тромбоцитарное звено. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими основными их функциями.

1. Ангиотрофической, обеспечивающей поддержание нормальной структуры и функции стенок микрососудов.
2. Адгезивно-агрегационной, способствующей образованию в поврежденном сосуде первичной тромбоцитарной пробки за счет прилипания тромбоцитов к поврежденной поверхности и склеивания их между собой (рис. 1)
3. Вазоконстрикторной, способствующей поддержанию спазма поврежденного сосуда.
4. Коагулоактивирующей, влияние которой осуществляется посредством концентрационно-транспортной функции тромбоцитов, которая заключается в адсорбции тромбоцитами факторов свертывания. В силу этого в местах скопления тромбоцитов образуется высокий градиент основных плазменных факторов свертывания.

Прокоагулятное звено. Основными его компонентами являются плазменные факторы свертывания крови (их 13). По своей природе это белки, каждый из которых выполняет определенную функцию и при недостатке или избытке их возникают патологические отклонения. По современным данным, активация факторов свертывания (белков прокоагулянтов) протекает в виде последовательных превращений таким образом, что образующийся продукт предыдущей реакции является катализатором последующей реакции, то есть путем формирования каскада, конечным продуктом которого является фибрин (рис. 2).

Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови. Выделение их в определенной степени условно.

Внутренний путь начинается с активации фактора-контакта (Ф-ХН) при соприкосновении со смачиваемыми поверхностями, особенно с коллагеном, при участии калликреина и кининогена высокой молекулярной массы (КВММ). Затем идет каскад взаимной активации факторов XI, X, IX при участии факторов VIII и IV. На активации Ф-Х заканчивается чисто внутренний путь.

Внешний путь начинается с образования комплекса между тканевым тромбопластином (тромбокиназа) и фактором VII, который в присутствии ионов кальция (фактор IV) может активировать фактор X. Тканевой тромбопластин образуется при повреждении органов и тканей в результате операции, травмы, выделении эндотоксина. Им богаты ретроплацентарная гематома, околоплодные воды, плацента, плодные оболочки, стенка матки. С момента активации фактора X начинается общий путь свертывания, который приводит в конечном итоге к формированию тромбина и превращению фибриногена в фибрин. При этом необходимо учитывать, что внешний путь приводит к массивному внутрисосудистому свертыванию крови, а соединение двух путей на уровне Х-а фактора не просто суммирует их эффект, а значительно усиливает его.

В результате совместной деятельности тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев образуется тромбоцитарно-фибриновый сгусток, однако вскоре на смену интенсивному действию аутокаталитического механизма свертывания приходит инактивация прокоагулянтов и происходит как бы самоотрицание системы свертывания. Этому способствуют как физиологические антикоагулянты, так и конечные и побочные продукты коагуляции, даже сам тромбин. Этот механизм действует по типу обратной связи. Поэтому в обычных услових свертывание крови затормаживается и не переходит из локального процесса во всеобщую коагуляцию циркулирующего фибриногена. При патологических состояниях этого не происходит, так как в сосудистое русло поступают активаторы, что приводит к диссеменированному внутрисосудистому свертыванию крови.

Фибринолитическое звено. Эта система обеспечивает лизис фибрина в кровеносном русле. Ключевой реакцией активации фибрино-литического звена является превращение плазминогена в плазмин, способный разрушать фибрин и его предшественники, то есть вызывает лизис тромбов и восстанавливает проходимость сосудов. Активация фибринолитического звена может происходить двумя путями: внутренним - за счет активации КВММ и калликреина, одновременно стимулирующего свертывание, и внешним - за счет тканевых киназ, синтезируемых сосудистой стенкой, особенно эндотелием сосудов почек, матки, легких (рис. 3). В процессе фибринолиза образуются продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ). Обнаружение их в значительном количестве свидетельствует о наличии ДВС крови. Излишнее фибринообразование приводит к вторичной активации фибринолитической системы, поэтому при тромбозах и ДВС нередко возникает гиперфибринолиз. Все это свидетельствует о том, что система гемостаза - это саморегулирующаяся постоянно действующая система поддержания жидкого состояния крови.

Звено ингибиторов свертывания крови и фибринолиза представлено эндогенно образующимися антикоагулянтами, наиболее мощным и универсальным из которых является антитромбин III (AT-III), который блокирует не только тромбин, но и все другие активированные факторы свертывания (рис. 4). Он же является кофактором гепарина. На долю AT-III приходится 75-90 % всей спонтанной антикоагулянтной активности крови. При дефиците АТ-III формируется предтромботическое состояние. AT-III одновременно в определенной степени участвует в ингибировании и фибринолизе.

Таким образом, все звенья гемостаза находятся в тесном взаимодействии, представляя собой систему динамического равновесия с обратной связью (рис. 5), но она действует безотказно только у здоровых людей. При патологических состояниях это равновесие нарушается и несчастье для человека, если сам организм или лечебные мероприятия не смогут вернуть эту систему в состояние равновесия. Тогда гибель организма практически неизбежна. Известный отечественный гемостазиолог В. П. Балуда писал: "Жизнь начинается с физиологического тромбоза и заканчивается патологическим тромбозом". Подтверждением этого является то, что практически все тяжелые заболевания протекают на фоне дискоординированного функционирования системы гемостаза.

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС)

Это общебиологический, универсальный неспецифический синдром, характеризующийся прижизненным образованием тромбоцитарно-фибриновых тромбов в системе микроциркуляции жизненно важных органов. Это основной синдром, сопутствующий всем приобретенным нарушениям гемостаза. Он ведет к развитию тромботических процессов, геморрагий, гипоксии тканей, ацидозу и глубоким нарушениям функций органов. Синдром ДВС всегда знаменует собой тяжелую катастрофу, при которой неожиданно, исподволь или внезапно циркулирующая кровь вначале свертывается и блокирует рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток крови сосудистую сеть, а затем, исчерпав коагуляционный потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что ведет к профузным, неконтролируемым кровотечениям. Наиболее часто сталкивается акушер с такой трагической ситуацией в родильном зале.

В качестве пусковых факторов развития синдрома ДВС можно выделить: попадание в кровоток тканевого тромбопластина, которым богаты околоплодные воды, оболочки, ретроплацентарная гемотома, стенка матки; бактериальный эндотоксин; гемолизированные эритроциты; протеолитические ферменты; комплексы антиген - антитело; активированный комплемент; ацидоз; аноксия и аноксемия. Кроме того, благоприятствуют формированию синдрома ДВС блокада ретикулоэндотелиальной системы, ингибиция фибринолиза, стаз крови, особенно в микроциркуляции. Наряду с геморрагическими проявлениями синдром ДВС может сопровождаться тромботическими и ишемическими расстройствами, при этом наиболее часто поражаются почки, легкие, мозг, надпочечники, гипофиз, матка, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа,

Формы синдрома ДВС

Острая форма развивается при эмболии околоплодными водами, гипотонических кровотечениях, отслойке плаценты.

Подострая форма: тяжелые формы гестозов, начиная с преэклампсии; септический шок; длительное нахождение мертвого плода в матке.

При острой и подострой формах преобладают геморрагические проявления. Особенностью подострой формы является невозможность ее длительного самостоятельного существования. Она, как правило, переходит в острую или, в случае удачной терапии, возвращается к хронической, из которой обычно и формируется.

Хроническая форма развивается при гестозах до стадии преэклампсии и эклампсии; тяжелых септических заболеваниях до шока; декомпенсированных соматических заболеваниях в сочетании с беременностью (пороки сердца, сахарный диабет, хроническая печеночная и почечная недостаточности, ревматоиды); при хронической венозной недостаточности; изосерологической несовместимости крови матери и плода; длительном применении эстрогенов или комбинированных эстрогенгестагенных препаратов, а также в послеоперационном периоде. При хронической форме преобладают тромботические проявления.

В клинической практике для диагностики синдрома ДВС применяют следующие методы:

1. тромбоэластографию (исследование цельной крови, цельной декальцинированной крови, плазмы, донорской плазмы и смеси обеих плазм - пробы переноса);
2. определение количества тромбоцитов (в плазме, богатой тромбоцитами);
3. исследование агрегации тромбоцитов (в плазме, богатой тромбоцитами);
4. определение концентрации фибриногена (в крови, плазме, богатой тромбоцитами);
5. определение АЧТВ, которое отражает взаимодействие частичного тромбопластина со всеми плазменными факторами свертывания крови (в плазме, бедной тромбоцитами);
6. определение активированного времени рекальцификации (АВР), характеризующего активность всех плазменных факторов свертывания крови и фактора III тромбоцитов (в плазме, богатой тромбоцитами);
7. определение протромбинового времени или индекса, который отражает взаимодействие добавленного полного тромбопластина с факторами I, II, V, X (в плазме, богатой или бедной тромбоцитами);
8. определение тромбинового времени, которое свидетельствует о взаимодействии добавленного тромбина с антитромбинами и фибриногеном исследуемой плазмы (в плазме, бедной тромбоцитами);
9. определение концентрации антитромбина III, характеризующей содержание естественного ингибитора свертывания крови и кофактора гепарина (в плазме, бедной тромбоцитами);
10. определение содержания в сыворотке ПДФ;
11. выявление РКМФ - этаноловая и протаминсульфатная пробы (в плазме, бедной тромбоцитами);
12. исследование фибринолитической активности и свободного гемоглобина (в плазме, бедной тромбоцитами);
13. определение фрагментированных эритроцитов.

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ДВС КРОВИ

При рассмотрении патогенеза необходимо учитывать определенные физиологические изменения, происходящие в организме беременной. Исходную физиологическую гиперкоагуляцпю крови, достигающую максимального развития к концу III семестра и направленную на обеспечение маточного гемостаза в послеродовом периоде. Развитие гиперволемии и одновременно с этим снижение скорости кровотока. Все эти механизмы носят адаптационно-защитный характер, но полноценно функционируют лишь у здоровых беременных. В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению состояния.

В ответ на кровотечение система гемостаза реагирует на двух уровнях: а) локально - путем активации внутренного пути (через фактор контакта) свертывания крови, что приводит к образованию тромбов на плацентарной площадке; б) глобально - активация внутрисосудистого свертывания крови по внешнему пути на фоне уже имеющейся гиперкоагуляционной настроенности организма. Чаще всего эти механизмы в сочетании с лечебными мероприятиями приводят к остановке кровотечения. Но при наличии патологических процессов (гестоз и др.), когда резервные возможности ограничены, кровотечение начинает усиливаться и приобретает массивный характер совсем не обязательно связанный с первичной гипотонией миометрия. Однако следует отметить, что при развитии внутрисосудистого свертывания крови и формировании "шоковой матки", ишемия и метаболические сдвиги приводят к ее релаксации и отсутствию чувствительности к утеротоническим веществам.

Для облегчения восприятия условно выделяют три фазы острой формы синдрома ДВС.

1. Фаза гиперкоагуляции - резкое возрастанппе коагуляционного потенциала крови за счет активации факторов свертывания по внутреннему и внешнему пути. Образование агрегатов, тромбоцитов, блокада микроциркуляции жизненно важных органов, что приводит к артериоло-венулезному пунктированию, формированию феномена сладжирования. Естественно, что эти процессы способствуют гипоксии, ацидозу, что само по себе активирует процесс свертывания. Как правило, в случае неадекватной терапии эта фаза при сопоставлении с фазами развития геморрагического шока соответствует вазоконстрикции или адренергической фазе, то есть развивается на фоне массивного выброса в крови гормонов и катехоламинов, что также способствует гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов. К сожалению, эта мобилизационная фаза протекает в течение нескольких (7-20) минут и заканчивается массивным внутрисосудистым свертыванием, приводящим к тяжелому гемокоагуляционному шоку. Клинически эта фаза проявляется продолжающимся, но не усиливающимся кровотечением, лабораторно - реальной гиперкоагуляцией. Параллельно с активацией свертывания крови происходит и активация фибринолиза.
   

   

2. Коагулопатия потребления. Суть этой фазы заключается в том, что в результате массивной гемокоагуляции - потребления факторов свертывания и тромбоцитов, истощения антикоагуляционных механизмов гемостаза - кровь теряет свою способность к свертыванию. Сгустки практически не образуются или становятся рыхлыми. Параллельно с этим развивается активный протеолиз, в результате которого в организме происходит расщепление белковых структур, из них в первую очередь лизируются фибрин, фибриноген и другие факторы свертывания. Кроме того, расщеплению подвергаются и белки, поддерживающие обменные процессы, причем тканевые киназы (тромбопластин) сами также являются стимуляторами протеолиза. В крови появляется и интенсивно нарастает концентрация патологических ингибиторов и продуктов свертывания (ПДФФ, РКМФ, антиплазминов). Эта фаза при отсутствии соответствующей терапии обычно соответствует атонической фазе геморрагического шока. Клинически на этом этапе на первое место выходят проявления шока и геморрагического диатеза. Лабораторно - реальная гипокоагуляция, активация фибринолиза, потенциальная гиперкоагуляция, положительная проба переноса по К. Раби. Потенциальная гиперкоагуляция объясняется тем, что в организме сохраняется общий гиперкоагуляционный настрой за счет ненарушенного тромбинообразования, но реализовать коагуляционную активность нечем, так как нет субстрата, поэтому при введении извне факторов свертывания происходит их быстрое потребление, то есть возникает парадокс, названный К. Раби "подбрасыванием дров в костер". В целом указанные процессы удачно иллюстрирует рис. 6 (Серов В. Н., Макацария А. Д., 1987).
3. Третья фаза - исходы и остаточные явления. Если в результате правильной и рациональной терапии удается остановить кровотечение, что бывает далеко не всегда, включая хирургический путь, то это еще не значит, что опасность миновала. Не следует забывать, что остановив кровотечение, мы нe ликвидировали ДВС-синдром и его последствия обязательно появятся. В этом случае на первое место выступает мультиорганная патология, связанная с нарушением функционирования жизненно важных органов, возникающая как следствие нарушения микроциркуляции в них. Иначе это состояние называют формированием шоковых органов. К сожалению, часто этот процесс заканчиваемся гибелью больной в результате нарастающей почечной или пеленочной недостаточности, нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Лабораторно этот период характеризуется нарастанием гиперкоагуляции в первые 3 - 6 сут, то есть происходит формирование тромбофилического состояния и синдром ДВС начинает носить хронический характер. В дальнейшем эти больные попадают в группу риска развития тромбоэмболии легочной артерии, как правило, на 6-15-е сут, а лишь затем начинается процесс постепенной нормализации гемостазиологических параметров, который затягивается иногда на месяцы. Динамика показателей тромбоэластограммы при различных фазах ДВС-синдрома показана на рис. 7.

Если суммировать сказанное, то можно отметить, что в основе развития ДВС-синдрома лежит образование порочных кругов, разорвать которые очень трудно, а зачастую невозможно. Кроме послеродовых кровотечений острая форма ДВС характерна Для таких тяжелых акушерских состояний, как отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами.

В заключение необходимо еще раз отметить, что выделение фаз ДВС-синдрома является условным и механистическим. Необходимо уяснить, что все процессы, протекающие в организме, тесно взаимосвязаны и в результате правильного лечения или реализации защитно-компенсаторных возможностей этот процесс может оборваться на любом этапе.

Другой, наиболее часто встречающейся, формой ДВС-синдрома является хроническая длительно текущая, компенсированная, а иногда и суперкомпенсированная форма. Она развивается при многих патологических состояниях, о которых мы уже говорили. Для этой формы характерны тромботические осложнения в сочетании с симптомами ишемического поражения органов и тканей. Диагностика хронической формы представляет большие трудности, так как у таких больных обнаруживается нормальное или даже повышенное содержание свертывающих факторов, что обусловлено превышением их продукции над потреблением. Наиболее достоверным тестом в этой ситуации наряду с хронометрической и структурной гиперкоагуляцией служит выявление у больных повышенной активности тромбина. Поскольку активность тромбина нельзя измерить прямым путем, в плазме определяют содержание продуктов его протеолитического действия - фибринмономеров (РКМФ), которые обнаруживаются при добавлении к плазме крови этанола или протамин-сульфата. Кроме того, можно обнаружить большие концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ), которые являются практически единственными лабораторными свидетелями внутрисосудистого свертывания крови. Вместе с тем, соответствующие изменения возникают в тромбоцитарном звене, и в звене ингибиторов свертывания крови и фибринолиза, о чем свидетельствуют гиперагрегация и гиперадгезня тромбоцитов, а также снижение активности антитромбина III.

Очень информативный, но трудоемкий способ диагностики хронической формы - бульбарная микроскопия, так как глазное дно, единственное место, где можно прижизненно наблюдать за состоянием микроциркуляции. Особенностью формирования хронической формы является длительное существование реальной гиперкоагуляции, которая может продолжаться недели, месяцы и годы, не подвергаясь существенному изменению и не переходя границу потребления, хотя это состояние можно расценить как тромбофилическое. Однако в случае каких-либо провоцирующих моментов, какими являются роды, операция, утяжеление гестоза, усиление декомпенсации соматических заболеваний, может наступить реализация этого напряженного состояния в виде тромбозов, эмболий или кровотечений. Интересно, что у женщин, страдающих хронической формой ДВС, во время беременности аналогичные изменения происходят у плода и новорожденного. Велика роль этой формы в формировании плацентарной недостаточности, которой предшествует межворсинчатый тромбоз, в значительной степени снижающий перфузию плаценты.

Промежуточное положение между хроническим и острым занимает подострое течение ДВС-синдрома. Оно характерно для тяжелых форм гестозов, начиная с преэклампсии, септического шока, длительного нахождения мертвого плода в матке и для больных с искусственными клапанами сердца. С точки зрения клиники, для подострого течения характерны умеренные геморрагические проявления, подкожные и внутрикожные гематомы, подслизистые кровоизлияния, нередко в сочетании с призаками мультиорганной патологии. Чаще подострая форма развивается из хронической, усугубляя течение последней. Патогенетически она соответствует началу второй фазы синдрома ДВС, то есть коагулопатии потребления, и при определенных условиях может перейти в острую форму. В качестве примера можно привести следующую модель, приведенную на рис. 8.

Токсикоз второй половины беременности приводит к формированию хронической формы ДВС-синдрома, отсутствие адекватной терапии способствует его прогрессированию до преэклампсии и эклампсии, на фоне которых развивается подострая форма. При попытке родоразрешения возникает кровотечение, которое приводит к острой форме ДВС и нередко заканчивается смертью. Следовательно, течение подострой формы неблагоприятно, так как это уже декомпенсированная форма. Лабораторная диагностика затруднена в связи с ее пограничным состоянием и характеризуется сочетанием признаков реальной гипокоагуляции на фоне умеренного или значительного уменьшения количества тромбоцитов и потенциальной гиперкоагуляции.

В целом же выбор тестов и логика диагностического процесса при нарушениях в системе гемостаза должны быть обусловлены целью исследования, анализом анемнеза и клинической ситуации. Это позволит предупредить поступление запоздалой и трудноинтерпретируемой информации. Зачастую правильный патогенетически обоснованный подход к оценке клинического состояния больной позволяет заменить результаты лабораторного исследования. Несмотря на обширные диагностические возможности, основными скрининговыми исследованиями в гемостазиологии остаются время свертывания крови по Ли-Уайту, тромбоэластография цельной крови или плазмы, этаноловый и протаминсульфатный тесты.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА

1. Антикоагулянты
   
   1. Непрямые антикоагулянты (антивитамины К). Основа механизма действия - подавление синтеза факторов свертывания, то есть процесс активации свертывания они не купируют, а, следовательно, синдром ДВС при их приеме продолжает прогрессировать. Применение в акушерстве ограничено в связи с эмбриотоксическим и тератогенным действием. Побочные эффекты связаны с кумуляцией и плохой управляемостью. Возможно применение при ДВС-синдроме у больных с искусственными клапанами сердца и при рецидивирующих венозных тромбозах в стадии ремиссии.
   2. Прямые антикоагулянты. Основным их представителем является гепарин, обладающий способностью инактивировать факторы свертывания посредством образования комплекса антитромбин III + гепарин, поэтому в условиях недостатка антитромбина III эффективность действия гепарина резко снижается. Кроме того, гепарин обладает поливалентным действием практически на все органы и системы. Он снижает адгезивность тромбоцитов, оказывает противовоспалительное действие, улучшает окислительно-восстановительные процессы в тканях, увеличивает скорость кровотока, способствует повышению устойчивости организма к гипоксии, вызывает расширение сосудов плаценты (при асфиксии плода расход эндогенного гепарина увеличивается в 3 раза). Время действия: внутривенно - в течение 2 ч, подкожно - в течение 8-10 ч с максимальным эффектом в первые 5 ч (рис. 9).

      Применение в акушерстве неограничено. В связи с большой молекулярной массой не проникает через плаценту и молоко матери. В организме не кумулируется, легко инактивируется протаминасульфатом. Действие гепарина потенцируют ингибиторы агрегации, непрямые антикоагулянты, декстраны, активаторы фибринолиза. Причины отсутствия эффекта от гепарина: низкая концентрация антитромбина III, метаболический ацидоз, особенности химической структуры тромбина. Методы введения: лечебные дозы (свыше 25-30 тыс. ЕД в сутки) вводятся либо перманентно-внутривенно капельно, либо подкожно с интервалами 6-8 ч и требуют тщательного лабораторного контроля, так как вызывают гипокоагуляцию. Они, как правило, применяются при тромбоэмболии легочной артерии и массивных тромбозах. Профилактические дозы (25-30 тыс. ЕД и менее в сутки) вводятся подкожно, через равные промежутки времени по 2,5-5 тыс. ЕД в зависимости от массы тела больной, не вызывают гипокоагуляцию и не требуют лабораторного контроля и постепенного снижения суточной дозы. Курс применения профилактических доз обычно составляет 7-14 сут. Внутримышечное введение гепарина нецелесообразно ввиду быстрого всасывания и образования гематом. Противопоказанием для применения гепарина является аллергизация к препарату.

2. Ингибиторы функции тромбоцитов - антиагреганты
   1. Ингибиторы первичной агрегации - но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, компламин (отечественные аналоги - ксантинола никотинат, теоникол), курантил (дипиридамол), трентал.
   2. Ингибиторы вторичной агрегации блокируют систему простациклин - тромбоксан А₂. Это салицилаты (ацетилсалициловая кислота, амидоприн), нестероидные противоспалительные препараты (бруфен, ибупрофен, индометацин, вольтарен и др). Интересно, что аспирин проявляет свое антиагрегантное действие в малых дозах по 250-500 мл через 24-48 ч. Аспирин во время беременности применять не рекомендуется.
   3. Декстраны - гемокорректоры, особенно с низкой молекулярной массой (30-40 тыс.). Отечественный коммерческий препарат - реополиглюкин. Механизм действия этих препаратов связан с их способностью быстро компенсировать кровопотерю, снижая этим концентрацию биологически активных веществ, которые возбуждают тромбоциты. Они снижают их вязкость крови и адсорбируются на интиме сосудов и форменных элементах, образуя отрицательно заряженный мономолекулярный слой.

   Некоторые препараты крови, используемые для гемостаза
   Компонент	Наличие факторов свертывания	Сохранность факторов свертывания
   Свежая цельная кровь	Все факторы	2-3 сут
   Свежезамороженная плазма	Все факторы, кроме тромбоцитов	12 мес при - 40 °С, 6 мес при - 20 °С
   Сухая плазма	Все факторы, кроме тромбоцитов	До 8 лет
   Тромбоцитиая масса	Жизнеспособные тромбоциты	2-3 сут
   Криопреципитат	Фибриноген, факторы VIII и XIII	12 мес при -40 °С, 6 мес при - 20 °С

3. Фибринолитики - фибринолизин, плазмин. Дают большое количество осложнений. Применяются при тромбоэмболии легочной артерии в сочетании с гепарином.
4. Активаторы фибринолиза - стрептаза, стерптокиназа, урокиназа. Играют огромную роль при лечении тромбоэмболии легочной артерии. В акушерстве применение ограничено в связи с проникновением через плацентарный барьер.
5. Противогеморрагические препараты
   1. Ингибиторы непрямых антикоагулянтов - витамин К, викасол. При ДВС неэффективны, действие проявляют через 12-18 ч после введения.
   2. Ингибиторы гепарина - протамина сульфат, исходная доза рассчитывается на количество гепарина, введенное за последние 4 ч, из расчета 1 мг на 100 ЕД гепарина, если нет эффекта, то через 15 мин вводят еще 1/2 предыдущей дозы препарата.
   3. Дицинон - отечественный аналог этамзилата натрия - повышает функциональную активность тромбоцитов, применяется для профилактики капиллярных кровотечений, гиперкоагуляцию не вызывает, существенной роли в купировании ДВС не играет.
6. Ингибиторы фибринолиза синтетические - 2-амииокапроновая кислота, ПАМБА - являются ингибиторами только локального фибринолиза. Они вызывают стабилизацию сгустков в системе микроциркуляции, снижают потребление тканями кислорода, вызывают тяжелые дистрофические изменения в органах, способствуют развитию распространенных тромбозов с нарушением мозгового кровообращения. В настоящее время эти препараты применяют только местно.
7. Препараты крови - свежая неконсервированная кровь, гепаринизированная кровь, цитратная кровь до 3-5 сут хранения, нативная плазма, криопреципитат, антигемофильная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма.

   Применение крови показано при острой форме ДВС-синдрома в количествах, обусловленных кровопотерей. В других случаях необходимо помнить, что зачастую риск осложнений от гемотрансфузий не оправдывает эффекта от их применения. При хронической и подострой формах синдрома ДВС целесообразно применять плазму и ее препараты, а при лечении постгеморрагической анемии предпочтение следует отдать эритроцитной массе.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДВС КРОВИ

Лечение острой формы проводится в зависимости от стадии.

Первую стадию, к сожалению, уловить практически невозможно, так как она скоротечна. В теоретическом аспекте показано внутривенное введение 10 тыс. ЕД гепарина, реополиглюкина в сочетании с препаратами, содержащими антитромбин III. Необходимо помнить, что при ДВС-синдроме страдает весь организм и расстройства гемостаза носят не локальный, а общий характер, поэтому все наши манипуляции должны быть направлены на коррекцию гемостаза вообще, а через это можно достигнуть остановки локального кровотечения.

Вторая стадия - коагулопатия потребления, наиболее опасная и коррекция ее бывает часто безуспешной. Успех терапии зависит от ее целенаправленности, комплексности и централизации оказания помощи, он в руках специалиста, разрабатывающего инфузионную программу с учетом конкретной клинической ситуации, объема кровопотери и гемостазиологических показателей. Важен своевременный н правильный учет количества теряемой крови. Все это позволит избежать хаотичности оказания помощи и значительно повысит ее эффективность. Надо предвосхищать события, а не ждать их проявления. В условиях нарастающей кровопотери необходимо сделать все возможное, чтобы не допустить развития геморрагического шока, так как с момента снижения артериального давления все наши мероприятия нередко начинают носить паллиативный характер, поэтому в первую очередь необходимо заботиться о восполнении ОЦК и поддержании стабильных показателей гемодинамики. Для этого с момента постановки диагноза коагулопатического кровотечения крайне важно введение катетера в крупную вену и подключение системы для инфузионной терапии. Желательно в подключичную, так как предстоит большой объем трансфузий, при проведении которых одним из важных моментов является скорость введения, которая должна соответствовать или превышать скорость кровопотери. Кроме того, больная нуждается и в катетеризации 1-2 периферических вен, так как при реализации инфузионной программы возникает необходимость одновременного введения нескольких препаратов. Начинать целесообразно с применения свежей донорской крови (срок ее хранения не более 3 сут) ввиду того, что она является "депо" факторов свертывания и AT III. В это время необходимо заняться поиском доноров для прямого переливания крови, так как только свежая нативная кровь имеет весь необходимый набор компонентов, позволяющих добиться повышения коагуляционного потенциала. Естественно, что введение крови должно чередоваться с применением реологических растворов гемокорректоров, а также с коррекцией обменных процессов.

На фоне этого целесообразно сразу приступить к подавлению фибринолиза, для чего лучше всего использовать ингибиторы протеолиза естественного происхождения (трасилол, контрикал, гордокс) в адекватных дозах (первичная доза 80-100 тыс. ЕД контрикала внутривенно) струйно медленно или капельно в течение 3-5 мин. Введение контрикала или ему подобных препаратов надо повторять через 0,5-1 ч, до определившегося результата. Преимущество этих антипротеаз в том, что они блокируют протеолиз и предупреждают активацию ключевых факторов свертывания XII и X. Целесообразно также отказаться от введения гепарина до остановки кровотечения, так как излишняя гепаринизация может проявиться в усилении кровоточивости. Кроме того, нежелательно использовать фибриноген без контроля его количества. Опасность его введения заключается в том, это чужеродный белок и анафилактическая реакция в условиях общего тяжелого состояния может остаться незамеченной или привести к критическому ухудшению состояния. Помимо этого введенный извне фибриноген сразу же блокируется в микроциркуляторном русле, не улучшая свертываемость крови в целом.

При продолжающемся кровотечении из матки возможно местное применение гемостатических средств. Так, раствор фибриногена в аминокапроновой кислоте, введенный путем рыхлой тампонады полости матки тампоном, величиной не более 30 см, смоченным в нем, может вызвать тромбообразование в сосудах плацентарной площадки. Не вызывает сомнения, что борьба с кровотечением должна проводиться на фоне коррекции всех видов обменных процессов в условиях стабильного кислотно-щелочного состояния крови.

При коррекции острой формы ДВС-синдрома важно не упустить момент, когда надо найти в себе силы отказаться от консервативных мероприятий и перейти к радикальным - хирургическим. В связи с этим важно отметить, что оказание помощи при коагулопатическом кровотечении должно производиться в большой операционной с персоналом, готовым к хирургическому вмешательству. Критериями начала срочного оперативного лечения являются: отсутствие эффекта от проводимой терапии, на фоне которой кровопотеря составила больше 20-25 % ОЦК, развитие некорригируемой коагулопатии потребления, формирование геморрагического шока в условиях продолжающегося кровотечения. Говоря о временных параметрах, следует отметить, что безуспешная борьба с кровотечением в течение 30-40 мин в большинстве случаев является основанием для оперативного вмешательства.

Объем операции должен быть радикальным - экстирпация матки или перевязка внутренних подвздошных артерий, так как только отключение регионарного кровотока может остановить кровотечение, да и то не всегда. Вместе с тем, в качестве первого этапа операции следует произвести перевязку основных сосудов, кровоснабжающих матку, то есть сначала надо остановить кровотечение, а потом, после стабилизации гемодинамики и гемокоагуляции, удалять орган. Обязательно также в конце операции осуществлять надежное дренирование брюшной полости, желательно через влагалище. Недопустимо зашивать брюшную полость при невосстановленном гемокоагуляционном потенциале, так как это чревато развитием внутреннего кровотечения и сделает неизбежной релапаротомию.

Третья стадия - стадия исходов. Если удалось остановить кровотечение, то важно не прекращать терапию ДВС-синдрома, так как не погибнув от кровотечения, женщина может умереть на 3-6-е сут от последствий нарушений микроциркуляции жизненно важных органов (так называемых шоковых органов) или от тромбоэмболических осложнений. В этот момент необходима тщательная коррекция обменных процессов, функций различных органов и систем. Вместе с тем, следует отметить, что при восполнении кровопотери чрезмерное увлечение гемотрансфузиями и попытка лечить анемию может привести к ликвидации необходимой для организма гемодилюции.

Необходимо различать кровотечение и кровопотерю. При кровотечении основная задача врача - остановить его, а при кровопотере, то есть при уже свершившемся факте, - стремиться к нормализации обменных процессов и реологических свойств крови, а не только к ее восполнению. Необходимо помнить, что переливая консервированную кровь вне острой кровопотери и продолжающегося кровотечения, мы зачастую ухудшаем и без того плохую микроциркуляцию. Снижение уровня гемоглобина до 100-80 г/л и белка до 60-55 г/л при гематокрите 30 % являются оптимальными уровнями гемодилюции, поэтому кровопотеря до 20 % ОЦК без признаков коагулопатии может быть восполнена сочетанием коллоидных и кристаллоидных в отношении 1:1 в общем объеме на 120-140 % без применения донорской крови. В случаях, когда мы хотим восстановить "дыхательную" функцию крови, наиболее эффективным является введение эритроцитной массы в растворе альбумина или реополиглюкина в отношении 1:1.

Из коагулоактивных препаратов в этой стадии прежде всего рекомендуются гепарин (его малые дозы) - 5 тыс. ЕД 3-4 раза в сутки подкожно и реополиглюкин - по 400 мл внутривенно медленно, а также антиагреганты и при необходимости стимуляторы фибринолиза. Начинать введение гепарина следует через 8-12 ч после окончательной остановки кровотечения и продолжать в течение 10-12 сут. В это же время с целью компенсации потребления AT III необходимо проводить инфузии плазмы по 100-150 мл через 72 ч. Все это позволяет предотвратить тромботические осложнения и приводит к постепенной нормализации системы гемостаза.

Профилактика острой формы синдрома ДВС заключается в своевременной коррекции его хронической и подострой форм, а также рациональном ведении беременности и родов. Из коагуло-активных препаратов при хронической и подострой формах чаще используются малые дозы гепарина и антиагреганты в сочетании с инфузиями реополиглюкина и плазмы, причем эти препараты можно применять сравнительно длительное время (10-14 сут), не вызывая каких-либо осложнений, не проводя лабораторного контроля.

Методика введения дозы зависит от конкретных ситуаций. Например, при плацентарной недостаточности и гипотрофии плода показано применение гепарин-реополиглюкиновой смеси на фоне малых доз гепарина, вводимых подкожно в течение 2 нед. При гестозе применение малых доз гепарина и антиагрегаптов, особенно за неделю до родоразрешении и в послеродовом периоде, позволяет в значительной мере ускорить лечение и предотвратить его прогрессирование. Применение малых доз гепарина и антиагрегантов у беременных н родильниц с тяжелыми декомпенсированными соматическими заболеваниями (пороки сердца, сахарный диабет, хроническая печеночная и почечная недостаточность и др.) предупреждает развитие тромботических осложнений. Естественно, что эти средства должны сочетаться с разнонаправленной терапией основного заболевания и неспецифическими методами профилактики тромбозов и эмболий.

При неотложных ситуациях, которые возникают в случае развития эклампсии или септического шока, когда имеет место подострое течение синдрома ДВС крови и необходимо срочное родоразрешение или удаление органа - источника инфекции, оперативному вмешательству должно предшествовать исследование системы гемостаза и введение внутривенно 5-10 тыс. ЕД гепарина и 250-300 мл нативной или свежезамороженной плазмы. Эти мероприятия позволят купировать дальнейшее прогрессирование внутрисосудистого свертывания крови. Понятно, что они не исключают проведения во время операции и в послеродовом или послеоперационном периодах терапии согласно принципам, описанным выше.

Таким образом, своевременное и обоснованное включение гемостазиологически активных препаратов в комплекс лечебных мероприятий позволяет надежно оградить беременных и родильниц от угрожающих им тромботических осложнений и предотвратить развитие или купировать геморрагические проявления.

Источник: [показать].

ББК 57.16 
    А43
УДК 618. (03)

Поздние токсикозы беременных (гестозы), их патогенез, профилактика, лечение, родоразрешение Гемостаз при беременности в норме и патологии Аномалии родовой деятельности Профилактика и лечение гипотонических кровотечений Беременность и роды при низкой плацентации Эмболия околоплодными водами

Профилактика с помощью биосовместимых материалов несостоятельности шва на матке после кесарева сечения Железодефицитная анемия беременных Многоплодная беременность Узкий таз в современном акушерстве Тазовые предлежания плода Пиелонефрит беременных Беременность и сахарный диабет