И. С. Сидорова,
Е. С. Рязанова

Несмотря на значительные достижения современного акушерства, реаниматологии, гематологии и трансфузиологип, акушерские кровотечения до настоящего времени продолжают оставаться одним из тяжелых осложнений беременности н родов. Более того, по статистическим данным родовспомогательных учреждений многих республик СССР и зарубежных стран, в последние годы частота акушерских кровотечений имеет некоторую тенденцию к увеличению. На протяжении последних десятилетий они неизменно занимают одно из первых трех мест в структуре причин материнской смертности. В среднем по стране акушерские кровотечения обусловливают 20-30% всех случаев гибели родильниц.

Анализ частоты различных причин, вызывающих патологическую кровопотерто в родах, показал, что первое место занимают нарушения сократительной функции матки (гипо- и атонические кровотечения - 49 %).

В зарубежной печати даже обсуждается вопрос о непредотвратимости смертельных исходов при акушерских кровотечениях. Однако это мнение представляется неверным, так как в каждом отдельном случае экспертный анализ выявляет ряд тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоеременной терапией. Это, в частности, отсутствие должной и своевременной подготовки беременных группы риска по развитию гипотонического кровотечения к родам; нерациональное ведение родов; запоздалая и недостаточная по объему гемотрансфузия, отсутствие системного подхода в борьбе с кровотечением.

Первоочередной задачей является выяснение причин послеродовых гипотонических кровотечений. Для изучения такой важной и многоплановой проблемы, учитывая профилактическую направленность советского здравоохранения, был использован эпидемиологический подход. Результатом такой работы явилось выявление факторов риска, способствующих развитию гипотонического кровотечения.

Проведение эпидемиологических исследований позволило изучить распространение гипотонческого кровотечения среди различных возрастных, социальных групп населения, а также разработать мероприятия по максимальному ослаблению или устранению неблагоприятных факторов и изучить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

С этой целью нами проведено ретроспективное изучение 1000 клинических случаев, закончившихся гипотоническим кровотечением (основная группа). В качестве контроля использовались данные, полученные при анализе историй родов с физиологической кровопотерей (до 250 мл).

Все изучаемые факторы риска развития гипотонии матки были подразделены на четыре группы: обусловленные особенностями социально-биологического статуса женщины (возраст, социальное положение, профессия, регистрация брака); преморбидным фоном беременной; особенностями течения и осложнениями данной беременности; связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Существует мнение, согласно которому на частоту развития гипотонического кровотечения большое влияние оказывает возраст родильницы. По нашим данным, почти половина всех кровотечений (49,9%) наблюдалась у женщин в возрасте от 19 до 25 лет.

Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожающим по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин. Так, в основной группе родильниц с гипотоническим кровотечением 9,3 % были в возрасте 34 лет и старше по сравнению с 3 % в контрольной группе, а первородящих в возрасте 30 лет и старше - соответственно 6,99 % и 2 %.

Обращает на себя внимание, что социальное положение роженицы не играет значительной роли как фактор риска развития патологической кровопотери.

Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы, перенапряжения и нередко отсутствие регистрации брака. Вместе с тем, для благополучного течения родов большое значение имеют нервно-психический статус женщины перед родами, ее отношение к данной беременности и близких ей людей.

На частоту гипотонического кровотечения в современных условиях такой фактор, как паритет родов, также не оказывает решающего влияния. Сегодня патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как и у повторнородящих.

Однако значительный удельный вес среди всех случаев гипотонии матки приходится на многорожавших женшин (6,6 %), много-беременевших (5 и более беременностей) - 13,7 % в основной группе. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 4% и 9%.

В результате анализа выявлено отсутствие решающего влияния возраста, паритета беременности и родов, социальных факторов на частоту развития гипотонических кровотечений среди родильниц.

Представляют интерес сведения о перенесенных заболеваниях у родильниц из основной и контрольной групп. Отмечено большое количество экстрагенитальных заболеваний. После 36-летнего возраста они диагностированы у каждой второй родильницы основной группы. Наиболее распространены такие нейроэндокринные нарушения, как ожирение, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников и коры надпочечников, склерокистозные яичники, сахарный диабет, инфантилизм, в целом встречающиеся у 50 % женщин основной и у 28 % контрольной групп. Реже отмечались другие заболевания: желудочно-печеночнокишечного комплекса, легких, почек и т. д.

Большое влияние на сократительную функцию матки оказывает отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Выяснено, что 38,9% родильниц основной и 37% контрольной групп перенесли в прошлом аборты. Особое значение для развития гипотонии матки играет осложненное течение послеабортного периода.

Проведенный анализ течения данной беременности в обеих группах показал, что наиболее часто у родильниц с гипотоническим кровотечением имели место следующие осложнения беременности: поздний токсикоз (50 %), анемия (52 %), угрожающее прерывание беременности (22%); соответствующие показатели у женщин с физиологической кровопотерей составили 13%, 15%, 8%.

Для предотвращения гипотонических кровотечений необходимо осуществление комплекса организационных и лечебных мероприятий на всех этапах оказания помощи беременной, роженице и родильнице. Поэтому мы сочли целесообразным выделить основные недостатки в ведении беременных группы риска в женской консультации и родильном доме.

В результате недостаточной санитарно-просветительной работы в женских консультациях только 53% беременных основной группы встали на учет по беременности в I триместре. Нередко поздняя первая явка была связана с наличием тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгирование беременности противопоказано (например, сочетанный ревматический порок сердца с частыми ревматическими атаками и выраженной недостаточностью кровообращения).

Основными недостатками ведения беременных повышенного по кровотечению риска явились стереотипное наблюдение, недооценка отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, запоздалая диагностика, нерациональная терапия, поздняя госпитализация и, следовательно, родоразрешение.

В значительном числе наблюдений отсутствовала преемственность в работе между женской консультацией и стационаром, беременная выпадала из поля зрения участкового врача, допускалось перенашивание беременности.

В настоящее время недопустимо амбулаторное лечение позднего токсикоза, что приводит к недооценке степени его тяжести, развитию осложнений в родах, одним из которых является гипотоническое кровотечение.

Велика роль досрочной плановой госпитализации беремепных повышенного риска для осуществления подготовки к родам. Однако при анализе историй родов отсутствие необходимой для них госпитализации было выявлено у 28,7% беременных с наличием таких факторов риска гипотонического кровотечения, как многоплодная беременность, рубец на матке, крупный плод, мпоговодие, пожилой возраст первородящей и т.д. Имели место случаи запоздалого поступления рожениц на роды (в конце I или во II периоде родов), что не позволяло врачам стационара рационально вести и полноценно обезболивать роды.

Целый ряд типичных недостатков был выявлен и при анализе ведения беременных в дородовом отделении. Довольно частой ошибкой является недооценка тяжести позднего токсикоза, в результате чего затягивалось его консервативное лечение, отсутствовало своевременное родоразрешение.

Грубым нарушением является выписка беременных с доношенной беременностью и нефропатией.

Кроме того, далеко не всем женщинам группы риска в дородовом отделении проводилась комплексная медикаментозная подготовка к родам. Наряду с этим проводилось родовозбуждение при отсутствии достаточной готовности организма к родам, что приводило к длительному, затяжному течению родов, осложнялось гипотоническим кровотечением.

Известно, что течение и ведение родов оказывают большое влияние на величину послеродовой кровопотери. Приводим основные осложнения в родах у родильниц с гипотоническим кровотгчеппем и при физиологической кровопотере.

Анализ приведенных данных свидетельствует о том, что гипотонические кровотечения часто осложняют роды, протекающие с различными аномалиями родовой деятельности: у 27,8 % родильниц с кровотечением отмечалась чрезмерно сильная родовая деятельность, у 18% - слабость родовых сил. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 11% и 8%.

Неблагоприятными в плане гипотонии матки являются все факторы, приводящие к ее нерерастяжению (крупный плод, многоводие, многоплодие), отмеченные в обех группах соответственно в 31,8% и в 13% наблюдений. Обращает на себя внимание большой (90%) травматизм родовых путей у родильниц основной группы по сравнению с контрольной (53%).

В целом анализ ведения родов выявил три группы недостатков: нерациональное ведение родов, травматичное ведение родов и неадекватное обезболивание. Причем под нерациональным ведением родов подразумевались запоздалая амниотомия при наличии плоского плодного пузыря или при явлениях позднего токсикоза в родах, запоздалый пересмотр тактики ведения родов в пользу операции кесарева сечения после многочасовой родостимуляции и т. д.

Одновременное проведение клинического и корреляционного анализов позволило выявить следующие ведущие факторы риска гипотонии матки: травматизм в родах, дискоординация сокращений матки, воспалительные заболевания матки и придатков, наличие нейроэндокринной патологии, наличие 5 и более беременностей в анамнезе, сочетанные формы позднего токсикоза, перенашиванпе беременности.

Безусловно, что основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Родильницы основной группы по объему кровопотери могут быть распределены следующим образом.

Проведение эпидемиологического анализа с обработкой материала на ЭВМ (корреляционный анализ) отдельно для группы женщин с массивной кровопотерей (свыше 1000 мл) позволило обнаружить особенности в значимости тех или иных факторов риска гипотонии матки. Так, в группе женщин с массивными кровотечениями значительно возросла роль возраста, паритета беременности и родов в генезе гипотонического кровотечения. Например, из 35 родильниц в возрасте 37 лет и старше у 37,1 % были массивные кровотечения (более 1500 мл), потребовавшие удаления матки. Это связано с тем, что с возрастом присоединяются различные экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, а по мере увеличения паритета родов развиваются морфологические нарушения в миометрии (дистрофические изменения мышечных волокон, замещение их соединительной тканью, утолщение и склероз стенок сосудов).

Как уже подчеркивалось, послеродовые гипотонические кровотечения - основная причина материнской смертности в современном акушерстве. Молодые женщины погибают главным образом в результате развития необратимых изменений в жизненно важных органах, острой постгеморрагической анемии и тяжелых гнойносептических осложнений на фоне массивной кровопотери.

Возникновение неуправляемых, опасных для жизни кровотечений чаще связано с недостатками в борьбе с кровотечениями, а именно с запоздалой и недостаточной по объему гемотрансфузией, длительной консервативной борьбой и, следовательно, произведенной с опозданием операцией удаления матки, что приводит к увеличению продолжительности операции и объема потерянной крови. По нашим данным, из 1000 женщин с гипотоническим кровотечением летальные исходы имели место у 67.

Подробный экспертный анализ преморбидного фона, течения, ведения беременности и родов, характера лечебных мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением выявил типичные ошибки, упорно повторяющиеся в случаях с неблагоприятным исходом.

Обращает на себя внимание факт, что погибают женщины не от отсутствия медицинской помощи, а вследствие ее несвоевременности, неадекватности объему кровопотери, в результате бессистемного подхода, повторного использования малоэффективных при массивной кровопотере способов остановки кровотечения и т. д. У большинства родильниц, потерявших до 600 мл крови, использовались различные методы остановки кровотечения. В группе с кровопотерей 601-1500 мл обращает на себя внимание недостаточный арсенал проведенных мероприятий и способов остановки кровотечения, в частности клеммирования, наложения швов на заднюю губу шейки матки и т. д. При кровопотере, превышающей 1500 мл, среди способов остановки кровотечения преобладают операции экстирпации и ампутации матки, а довольно часто применявшиеся у данных родильниц рефлекторные и механические способы остановки кровотечения оказались неэффективными вследствие их запоздалого применения. Кроме того, в 6 случаях имело место выскабливание послеродовой матки при массивном кровотечении.

Наряду с длительной консервативной борьбой, попытками остановить кровотечение без оперативного вмешательства отмечена большая продолжительность самих операций удаления матки. Так, только в 10% случаев операция продолжалась в течение 1 ч, в 37% - до 2 ч, в остальных - от 2 до 7 ч.

Таким образом, фактор времени в борьбе с кровотечением потерян в результате длительного использования консервативных методов, повторного использования неэффективных способов, особенно на фоне массивной кровопотери, при самом оперативном вмешательстве. Отсутствие системного подхода, адекватного восполнения кровопотери приводит к летальному исходу, который можно было бы предотвратить.

Корреляционный анализ подтвердил следующие факторы летальности при послеродовых гипотонических кровотечениях: своевременно не возмещенная кровопотеря; запоздалая операция удаления матки; нарушение техники операции (длительная операция, ранение мочеточников, мочевого пузыря); наличие сочетанной формы позднего токсикоза.

Представляют интерес результаты патологоанатомического исследования 65 маток, удаленных по поводу послеродового гипотонического кровотечения. Практически во всех случаях были отмечены проявления острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризовались бледностью, тускловатостыо мышцы матки, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови. В значительном количестве препаратов (47,7%) диагностировано патологическое врастание ворсин плаценты. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканной прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.

Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки явления хорионамнионита или эндомиометрита в родах, обнаруженные в 33% наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация. В 12 препаратах обнаружены элементы геморрагического пропитывания миометрия - формирование матки Кувелера. Анализ течения родов при этом выявил травматическое ведение родов: длительную родостимуляцию, повторные ручные вхождения в послеродовую матку, интенсивный массаж "матки на кулаке". Среди мышечных волокон выявлено большое количество эритроцитов, что снижает сократительную способность миометрия. Наличие множественных микронадрывов стенки матки обнаружено в 9 препаратах. Сочетание травмы органа с пропитыванием способствует развитию кровотечения.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев гипотония матки носит функциональный характер, кровотечение удается остановить с помощью медикаментозных препаратов или рефлекторных способов. Однако нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями мышцы матки; в свою очередь последние возникали вследствие перенесенных воспалительных процессов, патологического течения настоящей беременности, нерационального, травматичного ведения родов. И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развилось на фоне органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.

При неэффективности консервативных способов остановки кровотечения возможной его причиной может быть истинное врастание плаценты или надрывы миометрия, симулирующие гипотоническое кровотечение. В подобных случаях необходимо своевременно отказаться от консервативных способов борьбы и перейти к единственно правильному методу остановки кровотечения при данной патологии - удалению матки.

Учитывая частоту послеродовых кровотечений и опасность их для здоровья и жизни женщины, большое место доляшо быть отведено их предупреждению. Как уже подчеркивалось, профилактика акушерских кровотечений объединяет большой комплекс организационных и лечебных мероприятий, осуществляемых в различные возрастные периоды жизни женщины до беременности, а также во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. С одной стороны, это - мероприятия, направленные на предупреждение влияния повреяедающих факторов на внутриутробное развитие плода, предохранение организма девочек от воздействия нейроинфекций, перегрузок и прочих отрицательных факторов в период формирования эндокринных желез и становления менструальной функции, систематическая работа по пропаганде физического закаливания, профилактике воспалительных процессов гениталий, лечение полового инфантилизма.

Не следует забывать о вреде абортов, об их значимости в этиологии маточных кровотечений, особенно при осложненном течении послеабортного периода. Необходимо шире рекомендовать использование контрацептивных средств для предупреждения частых, непланируемых беременностей, убеждать женщин в целесообразности сохранения первой беременности, внедрить новые малотравматичные методы искусственного прерывания беременности. Необходимо своевременно выявлять женщин с различными экстрагенитальными заболеваниями и проводить терапию, направленную на восстановление нормальной функции всех органов и систем будущей матери.

С другой стороны, при возникновении беременности необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, начиная с ранних стадий ее развития. При физиологическом течении беременности у женщин группы риска по развитию кровотечения профилактические мероприятия осуществляются в амбулаторных условиях и заключаются в проведении оздоровительных мероприятий, направленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма, организацию труда и отдыха, рациональное трудоустройство беременных женщин, нормализацию питания, обязательные прогулки на свежем воздухе. Все это способствует благоприятному течению беременности, родов и послеродового периода.

Очень важным для обеспечения физиологического течения родов является спокойное, осознанное отношение женщин к ним. Метод физио-психопрофилактической подготовки позволяет беременным подойти к родам физически и психологически более устойчивыми, укрепить уверенность в благополучном исходе родов, снять чувство страха.

Особого внимания заслуживают диета и режим питания беременных. Рекомендуется четырехразовый прием пищи, включая молоко, творог, отварное мясо, овощи, фрукты, растительные масла, богатые ненасыщенными жирными кислотами. Избыточное питание, употребление пищи, богатой углеводами и жирами, приводит к развитию крупного плода, перерастяжению матки, аномалиям родовой деятельности, гипотоническому кровотечению.

Все беременные группы риска по развитию послеродового гипотонического кровотечения для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 10-15 дней до родов госпитализируются в стационар. В стационаре вырабатывается четкий план ведения родов, проводится соответствующее дообследование беременной.

Для подготовки организма женщины к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и повышенной кровопотери за 7-10 дней до срока родов назначается создание глюкозо-витамино-гормонального комплекса, вводятся препараты, улучшающие сократительную способность миометрия: галаскорбин, АТФ, ненасыщенные жирные кислоты (арахиден и линетол).

Арахиден и линетол представляют собой смесь сложных эфиров полиненасыщенных жирных кислот, в том числе и арахидоновой кислоты. Последняя, как известно, является субстратом для синтеза в организме беременных эндогенных простагландпнов. В свою очередь, достаточный уровень их накануне родов способствует физиологическому течению родов. Поэтому целесообразно введение в комплекс дородовой медикаментозной подготовки отечественного препарата арахидена, синтезированного в Институте тонкой химической технологии (Мягкова Г. И. и др., 1974).

Эффективность проводимой дородовой подготовки оценена с помощью клинического анализа течения родов и послеродового периода у 112 рожениц и на основе некоторых биохимических тестов у 33 родильниц, характеризующих биоэнергетические и синтетические процессы, состояние адренергической и холинергической иннервации у леченных арахиденом женщин. Контрольную группу составили 102 женщины с такими же факторами риска гипотонии матки, но не получавшие арахиден. В результате проведенной подготовки в основной группе значительно реже разивались аномалии родовой деятельности, уменьшился травматизм мягких родовых путей, отсутствовали случаи с патологической кровопотерей.

Изучение показателей, характеризующих углеводный, белковый обмен, состояние симпатико-адреналовой системы, холинергической иннервации, выявило, что в результате дородовой подготовки, включающей применение арахидена, нормализовалась деятельность вегетативной нервной системы, изменилось соотношение адреналина к норадреналину в сторону повышения уровня адреналина, снизился удельный вес гликолиза за счет возрастания роли аэробных процессов, значительно возросло содержание в венозной крови женщин белковых тиоловых групп, активизировался метаболизм небелковых тиоловых групп за счет ускорения синтеза эндогенных простагландинов.

Тромбоэластографические исследования показывают полную безопасность арахидена, то есть отсутствие его отрицательного влияния на систему гемостаза.

Необходимыми условиями для предупреждения развития гипотонического кровотечения являются рациональное ведение родов, профилактика травматизма, адекватное обезболивание. Известно, что длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки.

Одним из главных мероприятий в системе профилактики послеродовой гипотонии матки является медикаментозная профилактика в родах. В настоящее время с этой целью чаще используются метилэргометрин и окситоцин. Следует отметить, что действие указанных препаратов на матку различно. Известно, что окситоцин в терапевтических дозах вызывает кратковременные ритмичные сокращения тела и дна матки и не оказывает существенного влияния на тонус нижнего сегмента матки. Он быстро разрушается окситоциназой, поэтому для поддержания контрактильной активности матки требуется его длительное внутривенное капельное введение. Применение же метилэргометрина вызывает длительное (в течение 2-3 ч) нормотоническое сокращение матки. В современном акушерстве метилэргометрин является препаратом выбора для проведения медикаментозной профилактики в родах. Время его введения должно совпасть с моментом опорожнения матки, то есть иглу надо вводить в вену при прорезывании теменных бугров головки, а препарат - в процессе рождения ребенка (1 мл метилэргометрина вводится одномоментно на 20 мл 40% раствора глюкозы). При повышенном риске кровотечения (крупный плод, многоплодие, многоводие) метилэргометрин вводят на 10 мл 10 % раствора глюконата кальция. При наличии у роженицы сахарного диабета раствор глюкозы следует заменить раствором Рингера - Локка. Нецелесообразно внутривенное капельное и внутримышечное введение метилэргометрина, особенно последнее, так как теряется фактор времени (препарат начинает всасываться только через 10-20 мин).

Как указывалось выше, ретроспективные исследования случаев гипотонического кровотечения с неблагоприятным исходом показали, что гибель большинства родильниц произошла не вследствие отсутствия медицинской помощи, а в результате несвоевременного, нерационального и недостаточного объема проведенных мероприятий. Имели место бессистемное использование различных способов остановки кровотечения, запоздалое восполнение кровопотери, с опозданием осуществленное и длительное оперативное вмешательство, когда последнее оказалось уже неэффективным.

Поэтому основными задачами, стоящими перед акушерами в борьбе с гипотоническим кровотечением, являются максимально быстрая остановка кровотечения, предупреждение развития массивной кровопотери, восстановление дефицита ОЦК с превышением его не менее чем на 400-500 мл, недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня и т. д.

В борьбе с гипотоническим кровотечением необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий. Предлагаемая нами схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов, которые выделены в зависимости от объема потерянной крови и состояния родильницы. Опа рассчитана на продолжающееся кровотечение, поэтому понятно, что если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

• Первый этап лечебных мероприятий осуществляется при кровопотере от 400 до 600 мл. [показать].

  Первый этап лечебных мероприятий заключается в проведении наиболее простых, легкодоступных и быстро выполнимых мероприятий: опорожнение мочевого пузыря катетером, дозированный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин. При массаже следует избегать грубых манипуляций, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери. Местная гипотермия осуществляется прикладыванием пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин.

  Хороший клинический эффект дает одномоментное внутривенное введение по 0,5 мл метилэргометрина с окситоцином (синтометрина), каждого в 10 мл 40 % раствора глюкозы, с последующим внутривенным капельным введением этих препаратов в разведении 1 мл каждого на 300 мл физиологического раствора.

  На первом этапе борьбы с продолжающимся кровотечением проводится ручное обследование послеродовой матки, при котором определяется ее целостность, удаляются пристеночные сгустки крови, проводится биологическая проба на контрактильную способность миометрия. Наряду с этим нужно осмотреть родовые пути, зашить обнаруженные разрывы.

  Для повышения сократительной способности матки внутривенно вводится витамино-энергетический комплекс, состоящий из 100-150 мл 40 % раствора глюкозы (одновременно подкожно ввести 10-15 ЕД инсулина), 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 2-4 мл АТФ, 100-150 мг кокарбоксилазы.

  Необходимо проводить строгий учет кровопотери. В случае продолжающегося кровотечения и кровопотери, достигшей 500 мл и более, следует приступать к гемотрансфузии.

• Второй этап лечебных мероприятий осуществляется при кровопотере превысившей 600 мл [показать].

  Если перечисленные мероприятия эффекта не принесли, кровотечение не остановилось, а кровопотеря превысила 600 мл, приступают ко второму этапу борьбы с кровотечением. При этом возможно осуществление следующих методов остановки кровотечения: введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, наложение гемостатического шва на шейку матки по способу Лосицкой, клеммирование боковых параметров по Генкелю - Тиканадзе или зажимов по Бакшееву. Однако предварительно необходимо ввести в толщу стенки матки 1 мг простенона.

  Проведенный нами ранее анализ лечебных мероприятий по остановке кровотечения показал, что на данном этапе борьбы с кровотечением, а именно, при кровопотере от 600 мл до 1000 мл, практические врачи-акушеры крайне редко прибегают к различным механическим и рефлекторным способам остановки кровотечения и во многих случаях пассивно наблюдают. В связи с этим появилась необходимость в простом, доступном любому врачу способе повышения сократительной способности матки. Для достижения этой цели можно использовать простагландины, оказывающие выраженное утеротоническое действие, влияющие и на другие звенья гемостаза в послеродовой матке.

  Учитывая преимущества местного введения простагландинов и появление отечественного простагландина Е₂ - простенона, нами и была предпринята попытка остановки послеродового гипотонического кровотечения путем местной инъекции 1 мг ПГЕ₂ на 2 мл физиологического раствора непосредственно в миометрий во время ручного вхождения в матку. Эта методика была апробирована у 120 родильниц и у всех получен хороший эффект - через несколько секунд мы наблюдали повышение тонуса матки и прекращение кровотечения. Побочные действия и противопоказания не выявлены. Послеродовой период протекал без осложнений.

  Таким образом, быстрый контрактильный и гемостатический эффект, простота выполнения и безболезненность процедуры делают целесообразным внутримиометральное введение простенона при гипотоническом кровотечении в послеродовом периоде.

  Кроме того, на данном этапе продолжается начатая ранее гемотрансфузия в темпе, соответствующем кровотечению. Наряду с переливанием крови рекомендуется использование плазмозамещающих онкотически активных сред (плазма, альбумин, протеин), синтетических коллоидных растворов (полиглюкин, полифер, желатиноль), солевых растворов (гемодез, раствор Рингера - Локка).

  По показаниям применяют кардинальные средства (коргликон, панангин), витамины С, B₁, кокарбоксилазу, АТФ, антигистаминные препараты.

  На этом этапе при остановившемся кровотечении кровопотеря возмещается на 50 % кровью и на 50 % кровезаменителями, а при неостановившемся кровотечении - на 80-100 % кровью и на 20-30 % кровезаменителями.

  Следует помнить, что все манипуляции по остановке кровотечения должны проводиться под адекватным обезболиванием.

• Третий этап лечебных мероприятий осуществляется при кровопотере, приближающейся к 1000 мл [показать].

  При кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную и быть готовым к экстренному чревосечению.

  На всех этапах борьбы с кровотечением обязательно проводятся оценка и контроль свертывающих свойств крови.

  Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1100 мл и продолжается, ухудшилось общее состояние родильницы, что выражается в появлении стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу борьбы с кровотечением - оперативному лечению.

  Родильнице дается интубационный наркоз, осуществляется чревосечение с целью перевязки сосудов матки или надвлагалищной ампутации, или экстирпации матки.

  Объем оперативного вмешательства определяется темпом и длительностью кровотечения, объемом кровопотери и состоянием родильницы.

  Наряду с оперативным вмешательством проводится активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Предпочтение отдается теплой донорской крови и отмытым быстрозамороженным эритроцитам. Если кровотечение продолжается, то на третьем этапе объем гемотрансфузии должен превышать кровопотерю на 20-30 %. Кроме переливания крови, в качестве инфузионных препаратов также используются белковые, синтетические коллоидные и солевые растворы. В борьбе с кровотечением не рекомендуется использовать физиологический раствор. В случае массивных кровотечений (до 2,5-3 л) допустимы надтрансфузии до 150-200%.

  Свидетельством достаточной по объему инфузионно-трансфузионной терапии служат адекватная вентиляция легких и нормальный диурез.

Принципиальным в борьбе с гипотоническим кровотечением является строгое соблюдение последовательности мероприятий по его остановке; нельзя настаивать на одних и тех же методах борьбы (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.). Необходимо своевременно решить вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смерти.

Очень важно своевременно начать (при кровопотере 500 мл и больше) гемотрансфузию, переливание свежей донорской крови, восполнение ОЦК. Нельзя допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре головного мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Таким образом, во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса. Очень важно проведение полноценной подготовки организма беременных к родам, рациональное ведение родов, проведение медикаментозной профилактики кровотечепия в конце второго периода родов.

При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением.

Соблюдение перечисленных выше рекомендаций служит тем резервом, за счет которого можно значительно снизить частоту одного из самых грозных осложнений в родах - гипотонического кровотечения, а следовательно, снизить показатель материнской смертности.

Источник: [показать].

ББК 57.16 
    А43
УДК 618. (03)

Поздние токсикозы беременных (гестозы), их патогенез, профилактика, лечение, родоразрешение Гемостаз при беременности в норме и патологии Аномалии родовой деятельности Профилактика и лечение гипотонических кровотечений Беременность и роды при низкой плацентации Эмболия околоплодными водами

Профилактика с помощью биосовместимых материалов несостоятельности шва на матке после кесарева сечения Железодефицитная анемия беременных Многоплодная беременность Узкий таз в современном акушерстве Тазовые предлежания плода Пиелонефрит беременных Беременность и сахарный диабет