М. А. Ботвин,
И. С. Сидорова

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развивается одновременно два или большее число плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременпостп, являются близнецами.

При многоплодной беременности осложнения во время беременности и родов наблюдаются значительно чаще, чем при одноплодной, поэтому ее следует отнести к состояниям, занимающим пограничное положение между физиологией и патологией.

Многоплодная беременность характерна для низших млекопитающих, у человека она наблюдается сравнительно редко. По сводным статистическим данным, частота рождения близнецов колеблется от 0,4 до 1,6%.

Среди причин многоплодной беременности большое значение имеет возраст матери: чаще она наблюдается у женщин более старшего возраста, особенно у многорожавших. Мальчики при многоплодии рождаются несколько реже. Анализ многих миллионов родов показал, что при одноплодной беременности мальчики рождаются в 51,6%, при двойнях - в 50,9%, а при тройнях - в 46,5% случаев.

Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. Определенную роль в предрасположении к многоплодной беременности играет наследственность. Известны семьи, в которых из поколения в поколение наблюдаются роды двойней и даже тройней. Вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в 4-7 раз выше, чем в общей популяции. Оба супруга (как отец, так и мать) могут предопределять рождение близнецов.

Отмечена более высокая частота двойней при аномалиях развития матки, обусловленных ее раздвоением (матка двурогая, наличие в ней перегородки). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном строении полового аппарата, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Возникновение многоплодной беременности может быть обусловлено нарушением функции передней доли гипофиза, изменением в нем продукции гонадотропных гормонов, что может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Подобная картина может развиваться и при проведении стимуляции (гиперстимуляции), овуляции кломифеном, клостильбегитом, хорионическим гонадотропином. Среди детей, зачатых весной, двойни встречаются более часто, что связывают с повышением гонадотропной активности в весенний период.

Причиной полиэмбрионии может быть механическое разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Значение их в происхождении многоплодной беременности у человека не установлено.

Известны также теории о так называемом сверхзачатии. Согласна им, существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, то есть наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей. В литературе имеется описание наблюдения, когда у женщины с полным раздвоением матки и влагалища в каждой из маток были обнаружены одновременно развивающиеся беременности: в одной 12-недельной, во второй - 4-недельной.

Различают два основных типа близнецов: однояйцевые (монозиготные, гомологичные, идентичные) и разнояйцевые (дизиготные, гетерологичные, братские). Чаще встречаются разнояйцевые двойни (в 66 - 75% всех двойней). Они возникают при оплодотворении двух одновременно созревших яйцеклеток. Такие двойни чаще наблюдаются при повторных родах, по мере увеличения возраста матери, при наследственной склонности к многоплодию, а также при искусственной стимуляции овуляции.

Возможны одновременное созревание и овуляция двух или более фолликулов в одном или обоих яичниках, а также созревание нескольких яйцеклеток в одном фолликуле. Обычно встречается второй вариант, о чем свидетельствует редкое обнаружение одновременно двух и более желтых тел в яичниках.

Однояйцевые двойни являются следствием ненормального развития зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Образование таких двойней возникает в самые ранние фазы дробления зиготы. Частота их не зависит от числа предшествующих беременностей, возраста матери и наследственных влияний. Кроме того, возникновение однояйцевых двойней бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Описаны яйцеклетки с двумя и тремя ядрами.

Следует отметить, что происхождение тройни и четверни бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки; они могут быть однояйцевые и разнояйцевые: два однояйцевых и один одиночный плод или все три одиночные. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми (чаще всего встречается дважды двойня и тройня с одним одиночным плодом).

Разнояйцевые близнецы могут быть одного или разных полов, они похожи друг на друга, как братья и сестры вообще. Однояйцевые двойни всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови и очень похожи друг на друга. Это сходство не может быть выявлено с достаточной достоверностью в период новорожденности, только последующее развитие позволяет определить однояйцевых близнецов. У них, как правило, одинаковые способности к обучению, оба заболевают одними и теми же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в одном и том же возрасте. В связи с этим монозиготные близнецы являются хорошей моделью для изучения различных наследственных, генетически обусловленных заболеваний. Пересадка органов и тканей у монозиготных близнецов полностью толерантна.

Отличить однояйцевых близнецов от разнояйцевых бывает иногда очень сложно. Для этого важно знать: пол обоих близнецов; массу их тела; количество оболочек, отделяющих одно плодовместилище от другого; группу крови и резус-принадлежность; наследственность; особенности течения беременности; строение плацент и ход сосудов в них и др.

Двуяйцевые двойни всегда характеризуются бихориальным, биамниотическим типом плацентации. При этом всегда будут две автономные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками.

Однояйцевая двойня, как правило, имеет общую ворсистую оболочку и общую плаценту. Сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются многочисленными анастомозами. Амниальная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодовместилищами состоит из двух водных оболочек (монохориальная, биамниотическая двойня). В редких случаях оба близнеца имеют одну водную оболочку (монохориальная, моноамниотическая двойня).

Однояйцевые двойни возникают приблизительно в 22-30% случаев. Одна оплодотворенная яйцеклетка превращается в два и более зародышей, то есть возникает полиэмбриония. В процессе развития оплодотворенной яйцеклетки вначале закладывается хорион, затем амнион и собственно зародыш. Поэтому характер плацентации при образовании двойней зависит от этапа развития оплодотворенной яйцеклетки, на котором произошло ее деление.

Если деление яйцеклетки происходит в первые три дня после оплодотворенпя, то есть на стадии образования первых бластомеров, то однояйцевые двойни имеют два хориона и два амниона. Это - относительно редкий вариант. В этом случае даже при монозиготной двойне плацента будет бихориальной, биамниотической.

Если деление яйцеклетки происходит на 4-8-й день после оплодотворения, то образуется монохориальная, биамниотическая двойня, то есть в одном хорионе возникают два эмбриона с двумя амнионами. Этот вид однояйцевой двойни наблюдается чаще. Течение беременности при этом нередко осложняется нарушением развития плодов, которое обусловлено множественными анастомозами между сосудистыми системами обоих плодов (артериоартериальными, артериовенозными и веновенозными).

Наиболее неблагоприятным является наличие артериовенозных анастомозов. В этих условиях один из плодов становится донором, а второй - реципиентом. Развивается так называемый трансфузионный синдром близнецов, вследствие чего постепенно нарастает асимметрия массы плодов. У плода-реципиента часто наблюдается повышенная продукция околоплодных вод, развивается многоводие, а у самого плода выявляются признаки нарушения развития: увеличение массы и размеров, в том числе всех органов, особенно сердца, печени, почек. Полость амниона донора и количество околоплодных вод уменьшаются. Различия в размерах и массе между обоими плодами могут появиться на различных стадиях развития беременности, степень диссоциации их может варьировать.

В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода иногда может наступить гибель одного плода. Если зародыш погибает в первые две недели развития беременности (до начала оссификации), то возможна его полная резорбция. Если плод погиб позже и не подвергся резорбции, то он сначала мацерируется, затем дегидратируется, уменьшается в размерах, уплощается и вдавливается в хориальную пластинку своей плаценты либо в амнион вне плаценты. Такой мумифицированный плод носит название "бумажный плод". Обнаруживается он, как правило, после рождения оставшегося в живых близнеца при осмотре последа.

К редким вариантам плацентации однояйцевых двойней относится монохориальный, моноамниотический тип. Их возникновение наступает при раздвоении эмбриона на 9-10-й день после оплодотворения. В тех случаях, когда деление эмбриона происходит на 13-15-й день после зачатпя, возникают сращения, вернее, неполное расщепление близнецов в области головки (краниопаги), туловища (торакопаги) или таза (ишиопаги).

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования, все органы и системы функционируют с большим напряжением, значительно чаще встречаются различные осложнения. Раньше развиваются гемодинамические, волемические и другие нарушения. В связи со смещением диафрагмы значительно увеличенной маткой затрудняется деятельность сердца - появляются одышка, быстрая утомляемость, тахикардия. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внутренних органов: появляются запоры, учащенное мочеиспускание, изжога. Нижняя полая вена отчасти сдавливается, в результате чего нередко возникает варикозное расширение вен конечностей, вульвы, геморроидальных вен. Почти в 4-5 раз чаще отмечаются ранние и поздние токсикозы беременности. При этом поздние токсикозы отличаются более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетаются с острым пиелонефритом беременных.

В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа, сниженной способностью усвоения фолиевой кислоты у беременных часто развивается железодефицитная и мегалобластическая анемия. Характерным для многоплодной беременности является выраженное снижение содержания железа и повышение продукции трансферрина и церулоплазмина, принимающих участие в окислительно-восстановительных процессах, катехоламинов и других биологически активных веществ.

Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкой плацентации и предлежания плаценты. В связи с этим значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как маточные кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов - тазовые предлежания (24-30%) и поперечные положения (5-6%).

Одним из наиболее частых осложнений при многоплодпой беременности является преждевременное ее прерывание: частота невынашивания составляет 36-60%, преждевременные роды наблюдаются у каждой третьей беременной. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, поздними токсикозами беременности, чаще встречающейся иммунологической несовместимостью по системе АВО и другими осложнениями.

При многоплодной беременности чаще возникает задержка внутриутробного развития плодов. Даже у доношенных близнецов (особенно тройней) нередко наблюдаются признаки функциональной незрелости. Эти дети требуют в дальнейшем специального ухода и вскрмливания. Признаки функциональной незрелости особенно резко выражены у недоношенных близнецов.

При многоплодии обычно сохраняется прямая зависимость между массой плаценты и массой плодов, однако отмечено, что масса каждой отдельной плаценты или суммарная масса плацент, разделенная на количество плодов (при монохориальном типе плацентации или слившихся плацентах), как правило, ниже массы плацент при одноплодной беременности того же срока. Наряду с другими факторами это является одной из главных причин, обусловливающих низкую массу новорожденных.

Многоплодная беременность характеризуется более высокой частотой врожденных аномалий развития плода, особенно у монозиготных близнецов, тенденцией к отставанию в физическом и нервно-психическом развитии новорожденных, увеличением числа случаев родовых травм.

Течение многоплодной беременности более неблагоприятно при монохориальном (особенно при сочетании с моноамнистическим) типе плацентации по сравнению с бихориальным.

ДИАГНОСТИКА МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Распознавание многоплодной беременности нередко представляет определенные трудности. Диагноз многоплодной беременности основывается на данных анамнеза, клинических, лабораторных и дополнительных методов исследования. При наличии в анамнезе беременной или у ближайших родственников по линии отца или матери указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития у нее мпогоплодной беременности. По данным Р. С. Капраловой (1977), наследственный фактор установлен у 20,3% женщин, родивших близнецов.

Ранним клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки. Уже с 10-й недели беременности матка больше, чем в норме, а с 12-й педели пальпируется над лоном. Особенно быстрый рост отмечается в сроки 14-17 нед (симптом "скачка"). Именно в этот период чаще выявляется несоответствие размеров матки с предполагаемым сроком беременности. К 30 нед матка нередко достигает размеров, соответствующих доношенной беременности. После 16-й недели беременности отмечается более интенсивный прирост массы тела женщины.

При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки).

Важным диагностическим признаком в распознавании многоплодия является низкое расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз, особенно если оно сочетается с высоким стоянием дна матки и небольшими размерами головки плода. Ценность указанного признака заключается в том, что он становится положительным уже с 25-26 нед беременности. Характерным критерием является увеличение высоты диа матки над лоном на 5-6 см более данных гестационного срока.

Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности, и к концу беременности составляет более 100 см. Эти размеры хотя и имеют относительное значение, всегда требуют тщательной оценки и проведения дифференциального диагноза между многоплодием, крупным плодом, многоводней, ожирением, пузырным заносом и другой патологией.

Важным признаком является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках матки с "зоной молчания" между ними.

В последнее время в акушерской практике широкое применение получил ультразвуковой метод исследования, который позволяет диагностировать многоплодие с 5-6-недельного срока беременности, определить расположение плодов в матке, размеры, локализацию и структуру плацент, динамику развития плодов. После 20 нед для распознавания многоплодной беременности может быть применен метод фоноэлектрокардиографип плода. При помощи этого метода можно объективно зарегистрировать сердечные комплексы плодов, ритм сердечных сокращений, характер предлежания плодов.

Можно использовать гормональные методы исследования. При многоплодии с 10-недельным сроком беременности экскреция хорионического гонадотропина и уровень плацентарного лактогена в крови почти в 2 раза выше, чем при одноплодной беременности. Показательным является определение концентрации альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. Альфа-фетопротеин вырабатывается печенью плода, поэтому у беременных с двойней концентрация его значительно выше. Максимальное увеличение его содержания отмечается в 32 нед, то есть на 1-2 нед раньше, чем при одноплодной беременности.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ С МНОГОПЛОДИЕМ

Главной задачей врача женской консультации является ранняя диагностика многоплодной беременности. Это позволяет выработать наиболее рациональный план ведения беременной и своевременно провести мероприятия по предупреждению возможных осложнений. Сразу после установления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках и предупредить развитие железодефицитной анемии.

В 30-36-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза преждевременных родов. Следует подчеркнуть крайне неблагоприятный исход преждевременных родов на 30-34-й неделе, так как шансы на выживание детей в этот срок минимальны. В эти сроки пациентка должна быть госпитализирована в дородовое отделение. При монохориальном типе плацентации госпитализировать беременную следует раньше (в 26-27 нед). Женщина должна находиться на постельном режиме практически до срока родов.

При беременности двойней чаще наблюдаются низкая плацентация, раннее старение плаценты, нередко развивается недостаточность ее функции. В связи с этим у женщин с многоплодием, особенно после 37 нед беременности, необходимо очень тщательно следить за внутриутробным состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют такие методы исследования, как ультразвуковое сканирование, кардиотахография, ЭКГ и ФКГ плодов, биохимические методы исследования (определение уровня эстриола в моче, плацентарного лактогена, термостабильной щелочной фосфатазы и др.).

Для профилактики и лечения плацентарной недостаточности беременным внутривенно назначаются 20 мл 40 % раствора глюкозы, 2 мл 2 % раствора сигетина, 50-100 мг кокарбоксилазы. В последнее время все шире применяются вазоактивные препараты (трентал - по 100 мг на 250 мл реополиглюкина внутривенно капельно или внутрь по 100 мг 3 раза в день).

В связи с выраженным перерастяжением матки, отсутствием полноценного пояса прилегания из-за маленьких размеров предлежащей части плода резко возрастает возможность дородового излития околоплодных вод. Этому способствуют часто наблюдаемые при многоплодии укорочение и частичное раскрытие шейки матки. Для предупреждения этого осложнения, а также при наличии угрозы преждевременных родов особое внимание должно уделяться соблюдению постельного режима беременной. С целью снятия возбудимости матки и улучшения маточно-плацентарного кровообращения до 36-37-недельного срока беременности показано применение спазмолитических и токолитических средств.

Для профилактики слабости родовых сил, начиная с 38-39 нед беременности, необходимо проводить подготовку беременной к родам путем создания глюкозо-витамино-гормонального комплекса (ГВГК), назначение галаскорбина по 1,0 г 3 раза в день и препаратов ненасыщенных жирных кислот (арахидена по 10 капель 2 раза в день или линетола но 1 столовой ложке 2 раза в день).

Течение родов при многоплодной беременности может быть нормальным, однако очень часто в процессе их наблюдаются различные осложнения. Почти у каждой второй - третьей женщины с двойней роды начинаются преждевременно. Преждевременные роды у 40-50 % рожениц начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод. При этом могут выпасть мелкие части и пуповина плода. В большинстве случаев излитие вод происходит при отсутствии биологической готовности к родам, что нередко влечет за собой развитие слабости или дискоординации родовых сил и затяжное течение родов.

Развитие слабости родовых сил связано с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Изменение функционального состояния миометрия обусловлено понижением процессов синтеза и ресинтеза сократительных белков, гликогена и других веществ, определяющих активность мышечных сокращений. Причиной слабости родовых сил может явиться также наличие обширной "распластанной" плаценты (или двух и более плацент), что ведет к выключению из активных сокращений значительной области миометрия.

После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще не родившегося близнеца (или общей плаценты). Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода наблюдается в 3-7% случаев родов двойней.

Иногда после рождения первого плода вследствие недостаточной сократительной активности матки полость ее уменьшается не сразу, в результате чего возникают условия для повышенной подвижности плода. Плод, находившийся в продольном положении, может принять поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.

К редким, но очень тяжелым, осложнениям относится так называемое сцепление близнецов (коллизия), когда происходит одновременное вступление в таз головок обоих плодов. При этом первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном.

В послеродовом периоде могут возникать маточные кровотечения вследствие нарушения процессов отделения и выделения плаценты, обусловленные недостаточной контрактильной активностью матки. Особую опасность предствляют гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанные с перерастяжением матки. При выраженном многоводии и увеличении суммарной массы плодов вероятность развития данного осложнения значительно повышается.

В послеродовом периоде часто наблюдаются явления субинволюции матки и послеродовые воспалительные заболевания, которые в определенной степени взаимосвязаны между собой. Их возникновение нередко обусловлено высокой частотой осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

В связи с большой частотой осложнений в родах и большим числом оперативных вмешательств роды при многоплодии должен вести опытный врач. Ведение родов должно быть бережным.

Особенности ведения первого периода родов

Основными факторами, определяющими особенности ведения первого периода родов, являются срок беременности, состояние плодов, характер родовой деятельности и целостность плодного пузыря. При недоношенной беременности (28-36 нед), начавшейся родовой деятельности, целом плодном пузыре и открытии шейки матки не более чем на 4 см наиболее целесообразно пролонгирование беременности путем торможения сократительной деятельности матки с помощью β-адреномиметиков и других средств. Роженице назначаются постельный режим, рациональное питание (необильная жидкая пища), седативные средства.

В случае отсутствия эффекта от токолиза и при дородовом излитии вод роды необходимо вести согласно требованиям, предъявляемым к преждевременным родам: широкое использование спазмолитических средств, применение для обезболивания родов анальгетиков и наркотиков в половинных дозах.

С целью ускорения созревания легочной ткани плодов применяют глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон по 100 мг, преднизолон по 60 мг или дексаметазон по 8-12 мг однократно), которые стимулируют выработку сурфактанта в легких плода (профилактика дистресс-синдрома).

При незначительном подтекании околоплодных вод и сомнении в целости плодного пузыря проводятся динамическое наблюдение за состоянием роженицы (термометрия, анализ крови клинический, контроль характера выделений из половых путей) и применение противовоспалительных средств (нитрофураны, антибиотики). Одновременно осуществляются лечебные мероприятия, направленные на усиление маточно-плацентарного кровообращения и профилактику синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (введение 40% раствора глюкозы, 5 % раствора аскорбиновой кислоты, сигетина, кокарбоксилазы, кислорода, глюкокортикоидов).

При дородовом излитии околоплодных вод и отсутствии достаточной готовности к родам следует создать ускоренный глюкозо-витамино-гормональный фон (2-3 раза с интервалом 1-2 ч). Перорально назначают 60 мл касторового масла и через 2 ч делают очистительную клизму. Если родовая деятельность не развилась в течение 3 ч, то внутривенно капельно вводят 200 мл 5 % раствора глюкозы и 12-20 мл 2 % раствора сигетина.

Стимуляция сократительной деятельности матки в первом периоде родов ограничена (даже при слабости родовой деятельности). При отсутствии родовой деятельности в течение 6-8 ч с момента излития вод или наличии слабости родовых сил приступают к родоактивации окситоцином или простагландином в половинных дозировках (2,5 ЕД окситоцина или 2,5 мг простагландина на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). Предпочтение отдается простагландинам, действие которых по отношению к плоду более мягкое, чем окситоцина. Родовозбуждение или родостимуляции следует проводить очень осторожно на минимальной дозе препарата, поддерживающей умеренную, но эффективную родовую деятельность на фоне введения спазмолитиков (но-шпы, баралгина). Каждою 3 ч проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода.

При доношенной многоплодной беременности тактика введения первого периода родов такая же, как и при одноплодной беременности. При многоводии одного из плодов показана ранняя амниотомия на фоне предварительного внутривенного введения 4 мл 2 % растйора но-шпы. Воды выводят медленно под контролем руки, чтобы избежать таких неблагоприятных последствий, как выпадение пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты.

Роды целесообразно вести под мониторным контролем за характером родовой деятельности и сердцебиением плодов.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии в принципе те же, что и при одноплодной беременности. Кроме того, кесарево сечение показано при обнаружении сросшихся близнецов, так как в данном случае роды через естественные родовые пути невозможны. Близнецы, извлеченные при кесаревом сечении, в дальнейшем в отдельных случаях могут быть разъединены хирургическим путем.

Особенности ведения второго периода родов

Период изгнания также предоставляют естественному течению. Роды ведет врач-акушер с обязательным присутствием врача-неонатолога. Заблаговременно должен быть подготовлен кювез и средства интенсивной терапии новорожденных. Второй период родов необходимо вести с иглой в вене для создания полной готовности к инфузионной и трансфузионной терапии.

При недоношенной многоплодной беременности в целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия новокаином и рассечение промежности. При стремительном течении периода изгнания применяются меры по его замедлению (роженице запрещается тужиться, предлагается глубоко дышать, дается закисно-кислородный наркоз).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что до рождения второго плода не всегда возможно достоверно определить, относится ли двойня к однояйцевым или разнояйцевым.

Ответственный момент наступает в родах после рождения первого плода. Установлено, что мертворождаемость вторых плодов при двойнях значительно превышает внутриутробную смерть плодов, рождающихся первыми. Причинами этой закономерности являются, во-первых, возможность потери крови вторым плодом через пуповину первого при монохориальном типе плацентации; во-вторых, смерть может наступить вследствие преждевременной отслойки плаценты второго плода в интервале между рождением близнецов.

Частота маточных кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты, закономерно возрастает по мере увеличения интервала между рождением близнецов и, что особенно показательно, зависит от длительности интервала между рождением первого плода и моментом вскрытия плодного пузыря второго плода. В связи с этим существовавшее ранее мнение о возможности длительного выжидания после рождения первого плода (в литературе описаны случаи выжидания в течение нескольких суток и даже нескольких недель) в настоящее время следует считать несостоятельным.

Тактика, врача, ведущего роды, должна быть активно выжидательной. После рождения первого плода производят наружное исследование, выявляют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода и отсутствии внутриутробной гипоксии плода и других осложнений в первые 5 мин производят влагалищное исследование, вскрывают плодный пузырь и под контролем руки выводят околоплодные воды. В дальнейшем роды ведут выжидательно. При необходимости производят родостимуляцшо окситоцином пли простагландинами внутривенно капельно.

При выявлении показаний к срочному окончанию родов (кровотечение, внутриутробная гипоксия плода и др.) тотчас производят вскрытие плодного пузыря и приступают к оперативному родоразрешению в зависимости от условий. Учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения, при поперечном положении плода необходимо произвести поворот его на ножку с последующим извлечением; при тазовом предлежании и слабости родовой деятельности - извлечение плода за тазовый конец; при головном предлежании, слабости родовых сил и появлении признаков внутриутробной гипоксии плода - наложение выходных или в исключительных случаях полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, а при подвижной головке над входом в малый таз - поворот плода за ножку с последующим его извлечением. В связи с высокой травматичностью для плода указанных операций (особенно при проведении внутреннего поворота плода на ножку и последующего его извлечения) в последние годы с целью родоразрешения все шире стали применять кесарево сечение.

С целью профилактики маточного кровотечения в момент прорезывания теменых бугров второго плода внутривенно медленно вводится 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40% раствора глюкозы.

Особенности ведения третьего периода родов

Третий период родов также требует большого внимания ввиду опасности развития маточного кровотечения. Особенно высокий риск развития кровотечения на всех этапах родов наблюдается у женщин, у которых многоплодие осложняется поздним токсикозом и преждевременными родами.

При возникновении кровотечения немедленно принимают меры по удалению последа из матки. При наличии признаков отделения плаценты послед выделяют наружными приемами. Если признаков отделения плаценты нет, а кровотечение продолжается, показано срочное ручное отделение плаценты и удаление последа с последующим умеренным дозированным массажем матки и повторным внутривенным введением 1 мл метиэргометрина или синтометрина (в одном шприце соединяют 1,0 мл метиэргометрина и 1,0 мл окситоцина и вводят одномоментно внутривенно). Родившийся послед (последы) внимательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательно следить за общим состоянием родильницы, тонусом матки, характером и количеством выделений из матки. В послеродовом периоде с целью профилактики субинволюции матки и эндометрита показано назначение сокращающих матку средств, а при оперативных родах - и антибактериальных. Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди (в первые 6-7 ч, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных), что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных и предупреждает развитие пневмопатии у новорожденного, лактостаза и послеродового мастита у матери.

Очень важно обеспечить родильницам полноценное питание. Учитывая частое развитие у них железодефицитной анемии, необходимо продолжить назначение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

В связи с выраженным перерастяжением при многоплодии передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Женщинам с многоплодной беременностью предоставляется послеродовой отпуск на 70 дней. Через 3 мес после родов необходимо обеспечить полноценную контрацепцию. Методом выбора в этот период являются внутриматочные контрацептивы. Последующие беременности рекомендуются не ранее чем через 2-3 года.

Новорожденные - близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.

Источник: [показать].

ББК 57.16 
    А43
УДК 618. (03)

Поздние токсикозы беременных (гестозы), их патогенез, профилактика, лечение, родоразрешение Гемостаз при беременности в норме и патологии Аномалии родовой деятельности Профилактика и лечение гипотонических кровотечений Беременность и роды при низкой плацентации Эмболия околоплодными водами

Профилактика с помощью биосовместимых материалов несостоятельности шва на матке после кесарева сечения Железодефицитная анемия беременных Многоплодная беременность Узкий таз в современном акушерстве Тазовые предлежания плода Пиелонефрит беременных Беременность и сахарный диабет