Т. Д. Гуриев,
И. С. Сидорова,
Т. К. Шевченко

Из всех экстрагенитальных заболеваний у беременных чаще всего (в 6-10% случаев) встречается пиелонефрит. Причем в 50% случаев это заболевание наблюдается у беременных, в 35% - у родильниц и в 15 % - у рожениц. Согласно общей патологоанатомической статистике, пиелонефрит обнаруживается в 6-20% всех вскрытий. В связи с анатомо-физиологическими особенностями женского организма этим заболеванием чаще страдают девочки и женщины (примерно в 2-5 раз чаще, чем мужчины).

Пиелонефрит - это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почек, причем в первую очередь и в основном поражается промежуточная (интерстициальная) ткань.

Этиология. Специфического возбудителя пиелонефрита нет, обычно им являются кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла, реже - энтерококки, стрептококки, стафилококки. Установлено, что возбудителями пиелонефрита беременных могут быть вирусы, грибы, простейшие (трихомонады). Заболевание часто вызывается различными микробными ассоциациями.

Первичный очаг может гнездиться в миндалинах, кариозных зубах, внутренних половых органах, мочевом пузыре, кишечнике. Инфекция попадает в почку гематогенным и восходящим (уриногенным) путями.

Патогенез. Для возникновения и развития пиелонефрита беременных, кроме наличия инфекционного агента в организме, пеобходимо нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей (нарушение пассажа мочи). Развитию заболевания может способствовать наличие препятствия оттоку мочи (опухоль, камни, рубцовые изменения в мочеточниках).

Уриногенному пути распространения инфекции способствуют патологические рефлюксы - пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный, лоханочно-почечный, благодаря которым моча забрасывается из пузыря вверх по мочеточнику, что способствует развитию пиелонефрита. Установлено, что во II триместре беременности примерно у 60% женщин создаются условия для возникновения патологических рефлюксов в связи с нарушением нервно-мышечного тонуса мочеточникового устья. В норме моча не может попасть из мочевого пузыря в мочеточник, так как он проходит через стенку пузыря в косом направлении и при наполнении последнего устья мочеточника сдавливается.

В результате лоханочно-почечных рефлюксов происходит разрыв свода чашечек и инфицированная моча инфильтрирует интерстициальную ткань почки. По венозной системе микробы проникают в общий кровоток, а обратно в почку возвращаются по артериальной системе и вызывают в ней воспалительный процесс. Эти изменения сопровождаются острым нарушением кровообращения в почке и являются гипоксией ее, что, в свою очередь, поддерживает воспалительный процесс.

Большое значение для развития нарушений уро- и гемодинамики мочевыводящих путей во время беременности имеют изменения гормонального баланса в организме. Как известно, в период беременности происходит значительное увеличение уровня эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов в крови. Эти сдвиги в гормональном балансе обуславливают гипотонию, гипокинезию, дискинезию верхних мочевых путей, которые в дальнейшем еще более прогрессируют в связи с присоединением гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Благодаря гормональному влиянию на гладкую мускулатуру происходит снижение тонуса мочевого пузыря, увеличивается его емкость (до 1-1,5 л), что приводит к возрастанию объема мочи в мочевыводящих путях и нарушению ее оттока.

Определенное значение в развитии пиелонефрита имеют условия, способствующие усиленному сдавлению мочеточников беременной маткой: крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие. При этих акушерских ситуациях беременная матка оказывает усиленное давление па мочеточники на уровне безымянной линии таза за счет увеличения своих размеров или сужения тазового кольца. Эту теорию подтверждает и тот факт, что пиелонефрит чаще развивается при головном и реже наблюдается при тазовом предлежании плода.

Многие исследователи "ключом" к возникновению пиелонефрита беременных считают бактериурию. Истинной бактериурией считается такая степень, когда в 1 мл мочи содержится не менее 100 000 микробов (Международный комитет по изучению бактериурии, Лондон, 1979 г.). Бессимптомная бактериурия встречается у 5-10% беременных, причем у 20-40% из них развивается пиелонефрит.

Среди причин, предрасполагающих к развитию пиелонефрита беременных, следует назвать камни в почках и мочевых путях, пороки развития почек и мочеточников, перенесенные тяжелые заболевания, сахарный диабет, переутомление и переохлаждение, гиповитаминозы, а также запоры, характерные для беременных. Пиелонефрит чаще развивается на фоне снижения местной и общей иммунологической защиты организма.

Морфология. Независимо от пути проникновения инфекции в почку морфологическая картина однотипна - в промежуточной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярпые инфильтраты. Почка увеличивается, наблюдается отек околопочечной клетчатки, появляются признаки паранефрита. Воспалительные изменения в почке вначале носят очаговый характер, затем с каждой новой атакой приобретают диффузный, приводя к нарушению межклеточного обмена веществ. По окончании воспалительного процесса интерстициальная ткань замещается рубцовой. Для хронического пиелонефрита характерно истончение коркового слоя, утолщение стенок чашечек, лоханок, склерозирование артериол, гиалиноз клубочков. Это приводит к сморщиванию почки, атрофии канальцев вследствие инфильтрации и рубцевания интерстициальной ткани. При исследовании плацентарной ткани у рожениц с хроническим пиелонефритом обнаруживаются признаки преждевременного старения плаценты: выраженный склероз стромы ворсин, фибриноидный некроз, тромбоз сосудов части ворсин хориона, отложение фибриноида вокруг них и сосудов. Эти изменения приводят к развитию плацентарной недостаточности, развивается гипотрофия плода.

Клиника. Пиелонефрит беременных может протекать в острой и хронической форме, причем обострение хронического пиелонефрита многими авторами рассматривается как острое заболевание. Различают три стадии острого пиелонефрита: серозный, острогнойный пиелонефрит и некротический папиллит. Чаще (65%) встречается серозное воспаление почек, реже (35 %) - гнойное воспаление. Симптоматика заболевания зависит не только от стадии пиелонефрита, но во многом от наличия и степени выраженности нарушения пассажа мочи.

При серозном пиелонефрите больные жалуются на общую слабость, ухудшение аппетита, боли во всем теле. Температура тела повышается до 38-39°С.

При острогнойном пиелонефрите клиническая картина варьирует в зависимости от формы болезни: апостематозньтй (гнойничковый), карбункул или абсцесс почки. Больные жалуются на головную боль, резкие боли в поясничной области, чаще справа. Язык сухой, обложен белым налетом, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Пульс учащен до 110-120 уд., температура тела гектического типа с потрясающими ознобами и проливным потом. В промежутках между ознобами больные адинамичны. Нередко к перечисленным симптомам присоединяется тошнота, рвота, иногда неукротимая. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. В поздних стадиях болезни появляются уремические симптомы, гиперазотемия.

К общим симптомам присоединяются локальные: боли в поясничной области на стороне поражения с иррадиацией в бедро, паховую область, большие половые губы. Нередко отмечается болезненность по ходу мочеточника (на 3 поперечных пальца по обе стороны от пупка). Через несколько дней боли локализуются в области пораженной ночки. Нередко больные отмечают усиление их в ночное время, особенно в положении на спине или па здоровом боку. Часто больные с пиелонефритом занимают вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Если пиелонефрит развился на фоне мочекаменной болезни, то больные очень беспокойны. Часто выражен симптом Пастернацкого, отмечается болезненность при ощупывании почки.

При локализации гнойного процесса на передней поверхности почки у больных могут иметь место перитонеальные явления, особенно у родильниц. В подобных случаях затруднена дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями (аппендицитом, холециститом и др.), так как в начале заболевания могут отсутствовать изменения в моче. Такие формы пиелонефрита нередко являются источником не только диагностических, но и тактических ошибок, что чревато серьезными осложнениями.

Следует отметить, что пиелонефрит беременных, несмотря на ярко выраженную симптоматику, протекает относительно благоприятно: основные симптомы, как правило, исчезают после восстановления оттока мочи из почки. Гнойничковые формы, карбункул и абсцесс почки при остром пиелонефрите беременных встречаются редко, они требуют оперативного лечения.

Хронический пиелонефрит встречается во время беременности чаще. Обычно заболевание возникает в детстве, затем в течение многих лет может себя не проявлять.

Провоцирующими обострение факторами обычно являются пубертатный возраст, начало половой жизни, беременность и роды, то есть периоды жизни женщины, связанные со значительными гормональными сдвигами.

Вне обострения больная может чувствовать себя хорошо или иногда предъявляет жалобы на недомогание, головную боль, утомляемость. Периодически возникает дизурия, тупые боли в поясничной области, которые усиливаются при физической нагрузке и движении. Следует отметить, что хронический пиелонефрит беременных чаще возникает у женщин с бактериурией.

Клинические проявления хронического пиелонефрита разнообразны и зависят от степени распространения воспалительного процесса, наличия сопутствующих заболеваний почек, особенностей течения заболевания. Необходимо отметить, что у 50 - 60% больных имеются указания на перенесенный ранее цистит (учащенное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, гематурия) без повышения температуры тела и каких-либо симптомов со стороны почек. При отсутствии адекватной терапии через 3-5 дней начинает проявляться симптоматика острого пиелонефрита.

Частыми симптомами хронического пиелонефрита беременных является также субфебрильная температура тела, разбитость, сухость во рту, усиление болей в поясничной области при физической нагрузке и движении. Нередко симптом Пастернацкого бывает положительным. Для хронического пиелонефрита беременных характерно наличие лейкоцитурии, микрогематурии, высокой степени бактериурии, протеинурии (не более 1 г/л), отмечается снижение концентрационной способности нефрона, повышение уровня остаточного азота крови. У каждой пятой больной развивается гипертония, причем при двустороннем поражении она наблюдается у каждой второй больной; нередко гипертония носит злокачественный характер. У каждой шестой больной хроническим пиелонефритом имеется гипохромная анемия.

Тяжелым осложнением хронического пиелонефрита (в конечной стадии) является сморщивапие почки, развитие хронической почечной недостаточности, уремия, нередко приводящие больную к гибели.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатах лабораторных и эндоскопических, а также ультразвукового методов исследований. При беременности не должны применяться рентгенологические и радиоизотопные методы исследования из-за возможности неблагоприятного воздействия на плод.

В крови больных пиелонефритом наблюдается лейкоцитоз (более 10 000), нейтрофильный сдвиг формулы влево за счет палочкоядерных форм, гипохромная анемия (Нb менее 100 г/л). При хроническом пиелонефрите в периоды обострения картина крови может изменяться в меньшей степени.

При биохимическом исследовании крови обычно наблюдается гипопротеинемия, диспротеинемия за счет относительного увеличения глобулиновой фракции. Иногда может отмечаться увеличение уровня мочевины и креатинина в крови.

При исследовании мочи большое значение имеет правильный забор ее для исследования: после тщательной обработки наружных половых органов получают среднюю порцию мочи. Необходимо избегать необоснованных катетеризаций мочевого пузыря даже для бактериологического исследования мочи. Для пиелонефрита характерно снижение относительной плотности мочи (менее 1015), которая выявляется довольно рано с помощью пробы Зимницкого, щелочная реакция мочи (в норме слабокислая). Об инфекции мочевых путей свидетельствует наличие в поле зрения более 6-8 лейкоцитов. При остром пиелонефрите отмечается значительная пиурия, в то же время в отдельных случаях (при закупорке мочеточника) лейкоцитурии может не быть. Для пиелонефрита не характерно наличие гематурии, однако она может иметь место. Для топической диагностики можно пользоваться трехстаканной пробой.

Кроме общего анализа мочи большое диагностическое значение имеет использование количественных методов подсчета форменных элементов, причем у беременных чаще пользуются пробой Нечипоренко. При подсчете количества форменных элементов в 1 мл мочи должно быть не более 4 000 лейкоцитов, 2 000 эритроцитов и 2-3 цилиндра.

Для пиелонефрита не характерно наличие большого количества белка в моче (как правило, до 1 г/л). Следует отметить, что за сутки беременная может терять не более 0,075 г белка или в утренней моче его должно быть не более 0,02 г/л.

Большую диагностическую ценность при пиелонефрите представляет бактериологическое исследование мочи беременных. Необходимо определить не только вид возбудителя и степень бактериурии, но и чувствительность к антибактериальным препаратам. На фоне антибактериальной терапии уровень бактериурии может занижаться. Наиболее точным методом определения количества микробов является посев мочи на агаре с последующим подсчетом колоний, однако этот метод длительный (до 2 дней) и трудоемкий. Поэтому разработаны менее точные методы - микроскопия осадка мочи (наличие 10 бактерий в поле зрения соответствует 100 000 бактерий в 1 мл мочи), микроскопия при помощи фазово-контрастного устройства (наличие 1 микроба в поле зрения соответствует 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Могут использоваться химические методы (нитрит-тест, ТТХ-тест), основанные на изменении цвета добавленного к моче реактива при наличии в 1 мл ее более 100 000 микробов, однако точность этих методов составляет около 85%.

В последнее время в качестве скрининг-методов используются методы погружной инокуляции "Уриглокс", "Урикульт" и др. В мочу опускают специальные пластинки, покрытые питательной средой, или полоски тестовой бумаги, по изменению цвета которой, в сравнении со стандартной шкалой, судят о наличии и степени выраженности бактериурии. Определение степени бактериурии в диагностике пиелонефрита беременных играет важную роль, так как этот симптом появлятся гораздо раньше лейкоцитурии и в ряде случаев может быть единственным характерным признаком воспалительного процесса. Бактериологическое исследование мочи следует проводить в динамике: при поступлении, на 8-10-й день и перед выпиской.

В последние годы широкое распространение для диагностики пиелонефрита беременных получило ультразвуковое исследование почек как безвредное и высокоинформативное. Оценивают положение и размеры почек (при пиелонефрите отмечается увеличение размеров на 1-1,5 см), состояние чашечно-лоханочной системы и паренхимы. Различают три степени расширения чашечно-лоханочной системы: при первой степени диаметр наибольшей чашечки до 1 см, при второй - до 1,5 см и при третьей - более 1,5 см с выраженным расширением лоханки. Ультразвуковое исследование, проводимое в динамике, позволяет также оценить эффективность проводимого лечения, диагностировать некоторые осложнения (карбункул, абсцесс, гидронефроз).

Для оценки степени нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей у беременных может применяться хромоцистоскопия, а в послеродовом периоде - экскреторная урография. При нарушении своевременного выделения индигокармина из устья мочеточника (через 3-8 мин после внутривенного введения 5 мл 0,4% раствора) следует проводить катетеризацию мочеточника с диагностической и лечебной целью.

В послеродовом периоде женщинам, перенесшим пиелонефрит беременных, целесообразно произвести экскреторную урографию для выявления органических изменений, способствоваших развитию заболевания (камни, гидронефроз, аномалии развития и др.). При остром пиелонефрите на урограммах определяют увеличение размеров почки, замедленное выделение контрастного вещества или полное отсутствие выделения его, изменение тонуса верхних мочевыводящих путей. При хроническом пиелонефрите имеется расширение чашечек, сглаженность почечных сосочков, уменьшение размеров почки.

Ведение беременных с пиелонефритом в женской консультации. Больные должны находиться на диспансерном учете. Акушер-гинеколог осматривает беременных 3-4 раза в месяц, терапевт - 2 раза в месяц, уролог и другие специалисты - по показаниям.

Госпитализация производится в ранние сроки (до 12 нед) для уточнения диагноза (желательно в терапевтический или урологический стационар, а не в роддом), при обострении процесса, присоединении токсикоза, при гипертонии, угрозе прерывания беременности, ухудшении состояния плода (гипотрофия), а также при бессимптомной бактериурии или лейкоцитурии,не поддающейся лечению в амбулаторных условиях.

Дородовая госпитализация показана беременным с гипертонией за 2-3 нед до родов.

Обследование беременных с пиелонефритом включает общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи, анализ по Нечипоренко, пробы Зимницкого, клинический и биохимический анализы крови. Проводится динамический контроль за артериальным давленном, осмотр окулиста (глазное дно).

Критическими сроками, при которых чаще бывает обострение пиелонефрита, являются 22-28 нед беременности. В эти сроки врачи женских консультаций должны еженедельно производить исследования мочи, измерять артериальное давление, проводить другие исследования по показаниям.

Довольно часто беременность при пиелонефрите у женщины протекает с осложнениями. У 40-80% развивается гестоз, у 25% имеется невынашивание (чаще при сроках 15-25 нед), высока перинатальная смертность - до 15-30%, часто возникают гнойно-септические заболевания у детей (внутриутробное инфицирование). Поэтому беременные с пиелонефритом представляют группу повышенного риска.

М. М. Шехтман предлагает среди беременных с пиелонефритом выделять три группы в зависимости от степени риска:

• первая степень - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности;
• вторая - хронический пиелонефрит, существований до беременности;
• третья - пиелонефрит с гипертонией или азотемией, а также пиелонефрит единственной почки.

При первой и второй степени риска беременным разрешается рожать (проводится диспансерное наблюдение, анализы мочи каждые 2 нед, а между 22-28 нед беременности - еженедельно). При третьей степени риска беременность противопоказана.

Родоразрешение беременных с пиелонефритом следует проводить через естественные родовые пути, к кесареву сечению прибегают только по строгим показаниям (опасность инфекции), причем целесообразно производить экстраперитонеальное кесарево сечение.

Лечение должно проводиться в стационаре. При поступлении в клинику больной целесообразно произвести ультразвуковое исследование почек для оценки расширения лоханки: незначительной, средней степени или значительной. Постельный режим необходим при лихорадочном состоянии больной.

Большое значение имеет так называемая позиционная терапия, то есть положение больной на здоровом боку, с приподнятым ножным концом кровати, в коленно-локтевом положении, которое больная принимает на 5 мин по нескольку раз в день. Все это способствует отклонению матки от мочеточника на стороне поражения, улучшая отток мочи. Если отток мочи не налажен, производят катетеризацию мочеточника самоудерживающимся катетером типа "стент". В случае отсутствия эффекта должно производиться оперативное вмешательство, устраняющее обструкцию мочевыводящих путей. Оперативное лечение показано также при отсутствии эффекта от консервативной терапии в серозной стадии и при переходе процесса в гнойную стадию.

Больным с пиелонефритом не требуется специальной диеты, а также ограничения приема жидкости и поваренной соли (за исключением случаев с признаками гестоза). При обострении процесса назначают обильное питьё (до 2-2,5 л), клюквенный морс, беременным с пиелонефритом желательно принимать сок лимона (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

Большую роль в лечении пиелонефрита беременных играет выбор антибактериального препарата. При этом учитывается стадия беременности (триместр), возможность перехода препарата с молоком матери ребенку в послеродовом периоде, давность и степень тяжести заболевания.

При назначении антибиотиков следует учитывать функциональную способность почек. При гипоизостенурии дозу антибиотиков уменьшают в 2-4 раза в связи с возможностью эффекта "кумуляции".

В I триместре, из-за возможности вредного влияния на эмбрион, применяют только пенициллины, подавляющие рост многих грамположительных и грамотрицательных микробов. Суточная доза калиевой или натриевой соли пенициллина составляет 8-10 млн ЕД. Ампициллин (пентриксил) высокоэффективен при пиелопефрите, вызванном кишечной палочкой. Он вводится внутримышечно по 0,5 г 4 раза в день. Карбенициллии (пиопен) вводится внутримышечно по 1,0 г 4 раза в день, его можно вводить и внутривенно. Оксациллии (суточная доза 2-4 г), ампиокс (2-3 г) также очень эффективны при лечении пиелонефрита беременных. Курс лечения указанными антибиотиками - 4-10 дней.

Во II триместре кроме указанных препаратов могут применяться цефалоспорины (цепорин по 0,5 г 4 раза в день внутримышечно или внутривенно медленно; цефалоридин в тех же дозах; цефалексин (ценорекс) по 0,25 - 0,5 г перорально 4 раза в день; клафоран по 1,0 г 2 раза в день или внутривенно медленно.

После 20 нед беременности при тяжелом течении пиелонефрита, особенно вызванного синегнойной палочкой, протеем, применяют аминогликозиды (канамицин по 0,5 г 3 - 4 раза в день внутримышечно, гентамицин по 40 мг 2 - 3 раза в депь внутримышечно). Линкомицин по 600 мг 3-4 раза в день внутримышечно.

При беременности не применяют антибиотики левомицетинового ряда, тетрациклипы и стрептомицин из-за поражающего действия на плод.

Кроме антибиотиков во II триместре могут применяться противовоспалительные антибактериальные препараты, которые могут усиливать действие антибиотиков.

Нитроксолин (5-НОК) - действует избирательно на грамотрицательных и грамположительных возбудителей инфекции мочевыводящих путей, а также некоторые грибки, практически полностью всасывается и в неизмененном виде выделяется через почки, поэтому достигается высокая его концентрация не только в крови, но и в моче. Назначают по 2 драже (0,1 г) 4 раза в день в течение 2-3 нед., курс лечения можно повторить через 2 нед. Принимают препарат во время еды, побочные действия наблюдаются редко (тошнота, рвота).

Налидиксовая кислота (невиграмон В, неграм) подавляет рост кишечной палочки, протея, клебсиелл, является высокоэффективным средством для лечения инфекций мочевыводящих путей. Принимают по 2 капсулы 4 раза в день 4 дня, затем по 1 капсуле (0,5 г) 4 раза в день в течение 10 дней. Противопоказана при заболеваниях печени, не следует применять с препаратами нитрофуранового ряда, так как уменьшается антибактериальний эффект. Побочные действия - тошнота, рвота, понос, кожный зуд.

Препараты нитрофуранового ряда практически не дают побочных действий. Наиболее эффективны при лечении пиелонефрита фурагин и фуродонии. Назначают его по 0,1 г 4 раза в день первые 4 дня, затем по 0,1 г 3 раза в день еще 10 дней (в 1 таблетке 0,05 г). Принимать нужно после еды, целесообразно запивать большим количеством жидкости (для предупреждения изжоги, тошноты, иногда рвоты).

Сульфаниламиды - этазол, уросульфан по 0,5 - 1,0 г принимают 3 - 4 раза в день, курс лечения - 2 нед. Препараты малотоксичны, активны при стафилококковой и колибациллярной (кишечная палочка) флоре. Выделяются преимущественно почками, поэтому эффективны при пиелонефрите.

Для лечения пиелонефрита в послеродовом периоде применяют те же антибиотики, что и во II - III триместре, однако следует учитывать, что большинство из них в больших концентрациях переходят в молоко матери, поэтому на время лечения целесообразно отказаться от кормления ребенка.

Эффективным средством при лечении пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой, протеем, стрепто- и стафилококком, является бисептол-480. Назначают по 2 таблетки 2 раза в день после еды в течение 10 дней. Бисептол противопоказан при сенсибилизации к сульфаниламидам, при заболеваниях кроветворной системы, тяжелых нарушений функции почек и печени, а также при беременности.

Следует помнить, что лечение пиелонефрита должно быть длительным. Кремлинг и соавт. (1982) указывают, что при коротком курсе лечения (не более 2 нед.) в 60% случаев наблюдались рецидивы заболевания.

Лечение острого и хронического пиелонефрита проводят курсами 2-3 нед с интервалами от 2 до 4 пед в зависимости от состояния больной, результатов анализов и других исследований. В интервалах между курсами антибиотикотерапии, то есть вне обострения, целесообразно проводить фитотерапию (толокнянка, полевой хвощ и др.), принимать клюквенный морс.

Антибактериальная терапия целесообразна и при бессимптомной бактериурии. Это значительно снижает возможность возникновения атак пиелонефрита в более поздние сроки беременности, уменьшает частоту послеродовых заболеваний. Кроме того, улучшается состояние женщин, ликвидируется анемизация, улучшается состояние плода, снижается частота последующих заболеваний почек и их тяжелых осложнений (хронической почечной недостаточности, почечной гипертонии). Однако следует отметить, что бактериурия не всегда легко поддается антибактериальной терапии, особенно при коротких и однократных курсах. Эффективность терапии тем выше, чем раньше начато лечение.

Эффективность лечения пиелонефрита зависит от восстановления оттока мочи. При использовании антибиотиков без предварительного восстановления пассажа мочи может развиться бактериальный шок: большие дозы антибиотиков освобождают из микробов эндотоксин, который накапливается в крови, приводя к развитию бактериального шока.

Катетеризацию мочеточников следует производить своевременно: при отсутствии положительной динамики от проводимой терапии на протяжении суток и обнаружении значительного расширения лоханок при ультразвуковом исследовании. Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4-й день, после улучшения состояния больной и снижения температуры тела. Для катетеризации используют самоудерживающиеся катетеры типа "степт", с катетером женщина может и рожать.

Однако при неэффективности дренирования почечной лоханки катетером следующим этапом лечения должна быть чрескожная пункционная нефропиелостомия, а при ее неэффективности - оперативное лечение (декаисуляция ночки, нефропиелостомия, вскрытие гнойных очагов), которое всегда бывает эффективным при своевременном выполнении.

В комплексном лечении пиелонефрита беременных следует проводить дезинтоксикационную терапию, восполнение белкового дефицита, десенсибилизирующую, спазмолитическую терапию.

С целью дезинтоксикации вводят низкомолекулярные растворы: 400 мл гемодеза, 200-300 мл реополиглюкина. Эти растворы улучшают микрорегуляцию, уменьшают гипоксию тканей, улучшают функцию почек, повышают диурез. Кроме того, они улучшают выведение токсинов через почки и осуществляют прямое связывание токсинов.

Препараты, обладающие десенсибилизирующим действием (димедрол 0,05 г, супрастин 0,025 г, диазолин 0,05 г, пипольфен 0,025 г), применяют по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Спазмолитики (но-шпа 2,0 мл, баралгин 5,0 мл, папаверин 2,0 мл) вводят внутримышечно или внутрь (ависан 0,05, цистенал 3 - 4 капли).

М. М. Шехтман рекомендует применять малые дозы салуретиков (20-40 мг фуросемида), что способствует удалению из почечной ткани воспалительного детрита, создает "пассивную гимнастику" нефрона: усиливает терапевтический эффект лекарственных препаратов.

В связи с прямой зависимостью течения хронического пиелонефрита от изменений в плаценте, всем беременным наряду с антибактериальной терапией и при присоединении позднего токсикоза следует проводить лечение, направленное на нормализацию функции плаценты. С этой целью назначаются следующие препараты. Компламин (теоникол) по 0,15 г 3 - 4 раза в день во время еды или по 2 мл 15% раствора 1-2 раза в день внутримышечно (длительность до 4-6 нед.). Трентал внутривенно 5 мл 2% раствора в 500 мл глюкозы или физраствора, начиная с 10 капель до 25 капель в 1 мин. Затем переходят на пероральное введение по 1 таблетке (0,1 г) 3 раза в день в течение 4 - 6 нед. Партусистен (совместно с бета-блокаторами, изоптин по 1 таблетке 3-4 раза) внутривенно капельно 0,5 мг на 500 мл глюкозы под контролем артериального давления, пульса и состояния больной, затем переходят на пероральный прием по 0,5 - 1 таблетке 3 - 6 раз в сутки, курс - 4-6 нед.

Учитывая, что пиелонефрит беременных развивается, как правило, на фоне снижения местной и общей иммунологической защиты организма, рекомендуется применение комплекса витаминов и адаптогенов курсами по 7-10 дней в сроки 8-12 нед, 16-18, 22-26 и 37-38 нед: кокарбоксилазу по 100 мг внутримышечно 1 раз в день; 1 % рибофлавинмононуклеотид 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день; витамин В₁₅ по 0,1 3 раза в день перорально; липоевую кислоту по 0,025 3 раза в день; 10 % раствор токоферола по 15 капель 3 раза в день; эвкалиптовую настойку по 15 капель в 1/3 стакана воды 3 раза в день; элеутерококк по 15 капель 3 раза IS день - при артериальной гипотонии.

Профилактика пиелонефрита у женщин включает общие и местные мероприятия. К общим относятся общеукрепляющие мероприятия, повышение резистентности организма, борьба с общими инфекциями, устранение всех ее очагов, иммуностимулирующая терапия. К местным относятся мероприятия но устранению факторов, нарушающих отток мочи, а также воздействие на бактериурию.

В связи с высокой частотой цистита в анамнезе беременных с пиелонефритом следует более внимательно относиться к каждому случаю острого цистита у женщин. После анализа мочи назначают полноценную терапию препаратами широкого спектра действия. Своевременное выявление и лечение острого цистита у женщин - это и профилактика у них острого пиелонефрита.

Другой важный путь профилактики пиелонефрита беременных - выявление и лечение бессимптомной бактериурии, причем в первую очередь лечение следует проводить в группах повышенного риска: дети дошкольного и школьного возраста, беременные и гинекологические больные. В этих группах бессимптомная бактериурии является первым субклиническим признаком заболевания, предвестником его. При лечении бактериурии у беременных частота возникновения пиелонефрита составляет 2-5%, а в группе нелеченых - до 40%.

Один из путей профилактики хронического пиелонефрита у беременных - предупреждение осложнений со стороны почек и мочевых путей. Следует выделять группы повышенного риска механического давления беременной матки на мочеточпикн (женщины с узким тазом, крупным плодом, многоводием и др.). Целесообразно во II и III триместре беременности производить этим женщинам ультразвуковое исследование почек, которое позволяет выявлять доклинические нарушения уродинамики. В этом случае следует производить посев мочи, антибактериальное лечение, "позиционную" терапию - до полного прекращения бактериурии и уменьшения уродинамических нарушений (по данным контрольного ультразвукового исследования).

Еще один путь профилактики пиелонефрита у женщин - это своевременное выявление и лечение гинекологических заболеваний и одновременное исследование мочи (в том числе бактериологическое).

Борьба с госпитальной инфекцией также играет важную роль в профилактике пиелонефрита у женщин. Необходимо ограничить показания к инструментальным методам исследования (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и др.). Ряд исследователей считают, что возрастание заболеваемости пиелонефритом в последние годы является результатом высокой частоты необоснованных катетаризаций мочевого пузыря. Установлено также, что частота бактериурии у этих женщин выше, чем у других.

Соблюдение ряда гигиенических правил также может рассматриваться как профилактическая мера в плане инфицирования мочевых путей. Рекомендуется проведение туалета наружных половых органов до и после полового сношения, опорожнение мочевого пузыря сразу после него; при часто рецидивирующих восналительных процессах в мочевой системе и при дефлорации целесообразен прием антибактериальных препаратов перед и после полового сношения.

Осуществление указанных мер профилактики должно способствовать снижению частоты пиелонефрита у женщин, а также его последствий (хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии и др. ).

Источник: [показать].

ББК 57.16 
    А43
УДК 618. (03)

Поздние токсикозы беременных (гестозы), их патогенез, профилактика, лечение, родоразрешение Гемостаз при беременности в норме и патологии Аномалии родовой деятельности Профилактика и лечение гипотонических кровотечений Беременность и роды при низкой плацентации Эмболия околоплодными водами

Профилактика с помощью биосовместимых материалов несостоятельности шва на матке после кесарева сечения Железодефицитная анемия беременных Многоплодная беременность Узкий таз в современном акушерстве Тазовые предлежания плода Пиелонефрит беременных Беременность и сахарный диабет