М. А. Ботвин,
И. С. Сидорова

Частота тазовых предлежаний плода в родах составляет 4-5% и за последние несколько десятков лет не имеет тенденции к снижению. Несмотря на некоторое изменение тактики ведения беременности и родов (применение корригирующей гимнастики, увеличение частоты кесарева сечения), перинатальная смертность, акушерский травматизм, осложненное течение родов, применение операции экстракции плода остаются высокими.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос - относить ли роды при тазовом предлежании плода к физиологическим, патологическим или стоящим на грани физиологии и патологии? И действительно, ответить на эти вопросы однозначно бывает не просто, так как роды в тазовом предлежании могут пройти совершенно нормально или, напротив, с большим количеством осложнений для матери и плода.

При составлении прогноза родов следует принимать во внимание: разновидность тазового предлежании (чисто ягодичное, смешанное, ножное), пол, массу тела, разгибательный тип головки (запрокинута) плода; а также рост женщины и размеры таза.

В современном акушерстве необосновано вести роды через естественные родовые пути, когда имеет место высокий риск рождения мертвого или больного, травмированного ("инвалида с рождения") ребенка, или имеет место опасность развития тяжелых осложнений у матери.

Экспертный анализ 1000 историй родов с тазовым предлежанием по материалам родильных домов за 1985-1988 гг. показал, что летальность плодов и новорожденных достигает 180-240 %, а дети, рожденные в тазовом предлежании, чаще всего не сразу выписываются домой, а переводятся в детские больницы с различными видами патологии (нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния в желудочки мозга, травматическое повреждение спинного мозга, дисплазия тазобедренных суставов и т. д.). Особенно неблагоприятные результаты получены при ножном предлежании плода и ведении родов с "заслонкой" по Цовьянову.

Столь неблагоприятные исходы родов в тазовом предлежании можно объяснить нерациональной тактикой ведения родов через естественные родовые пути: длительным применением родостимулирующей терапии, частым использованием ручных пособий, проведением операций экстракции плода за тазовый конец, при которых с помощью ручных приемов плод переводят из одной позиции в другую.

У новорожденного, родившегося в тазовом предлежании, значительно чаще возникает родовая травма позвоночного столба и спинного мозга на разных его уровнях. Насильственное сгибание позвоночника при ведении родов с "заслонкой" по Цовьянову, различные повороты плода нередко влекут за собой переломы позвонков, разрывы связок, мышц, смещение позвонков, сдавление спинного мозга, кровоизлияния в желудочки мозга, разрыв мозжечкового намета.

Причины образования тазовых предлежаний весьма разнообразны. Это так называемые органические причины: анатомическое сужение и аномальные формы таза; пороки развития матки (седловидная, двурогая, наличие перегородки), чрезмерная подвижность плода при многоводии, наличие миоматозных узлов в нижнем сегменте матки, препятствующие вставлению головки, гидроцефалия плода и т. д.

К функциональным причинам в первую очередь следует отнести патологию сократительной деятельности матки (дискоординация сократительной активности), которая наблюдается в третьем триместре беременности. Чаще всего эта патология развивается при наличии атрофических, дистрофических и гипопластических изменений в миометрии после перенесенных воспалительных процессов матки, ее выскабливаний, осложненных родов, многократных беременностей н родов. Имеет место также нарушение функционального равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. В функциональном отношении преобладает действие парасимпатической нервной системы, приводящее к нарушению тонуса между дном, телом и нижним сегментом матки. Возникает патологический гииертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса верхних отделов матки. Крупная, плотная часть (головка плода) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается в нефизиологическое для него положение - головкой вверх.

Возникновению нарушений данного вида способствуют ослабления регулирующего влияния центральной нервной системы на подкорковые структуры, нейроциркуляторная дистония, вегетоневрозы, переутомления, стрессы, длительное психическое напряжение.

По-видимому, тазовое нредлежание плода в родах нельзя отнести к физиологическому. Данные исследования последних лет (Ишпахтин Ю. И., 1988) свидетельствуют о том, что при этом виде предлежания плода с третьего триместра беременности констатируется снижение гормональной функции плаценты. По данным Г. Ф. Кутушуевой (1984), при тазовом предлежании имеет место замедленное созревание нервных элементов продолговатого мозга. При ультразвуковом сканировании установлено наличие "кивающих" движений головки плода, которые, по-видимому, стимулируют ускорение созревания нервных элементов продолговатого мозга. Имеются данные, что уже до родов у плода, находящегося в тазовом предлежанпи, снижены приспособительные механизмы.

Первоначальная гиперфункция эндокринной системы плода, которая, по-видимому, носит защитный характер, при наличии дополнительных повреждающих факторов (гестоз, препятствие для продвижения плода, аномалиях сократительной деятельности матки, при родостимуляции, механическом воздействии) приводит к преждевременному истощению функции коры надпочечников и системы гипоталамус - гипофиз, что снижает процессы адаптации, выработанные на протяжении эволюции. При этом процессы адаптации у плодов мужского пола значительно менее пластичны и устойчивы, чем у плодов женского пола.

К проблеме ведения беременности и родов при тазовых предлежаниях следует подходить прежде всего с физиологических, а не механических позиций.

Выделяют следующие разновидности тазовых предлежаний: ягодичное (чистое и смешанное) и ножное (полное и неполное).

При чисто ягодичном предлежании во вход в малый таз обращены ягодицы плода; при смешанном - ягодицы и ножки. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном - одна ножка или колени плода. Чаще (в 63-68 %) встречается чисто ягодичное предлежание, реже (20-23 %) - смешанное ягодичное и еще реже - ножное. Коленное предлежание наблюдается очень редко (0,3 %).

Тазовое предлежание в два раза чаще наблюдается у повторно-беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Среди родов в тазовом предлежании большой удельный вес занимают преждевременные и многоплодные роды.

Классификация тазовых предлежаний имеет большое практическое значение для прогноза родов. Если при небольших размерах плода, находящегося в чисто ягодичном предлежании, нормальных размерах таза роженицы, роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то наличие смешанного, ножного (в том числе, коленного) предлежания значительно ухудшает прогноз для жизни и здоровья новорожденного.

Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями биомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, за которой следует туловище и головка плода. При чисто ягодичном предлежании она равна 27-30 см, при ножном - 24-25 см. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки, окружность которой при сгибательном варианте не менее 34-35 см. Кроме того, ножки, вытянутые вдоль туловища, затрудняют неизменно необходимое боковое сгибание плода, обуславливая опасность кровоизлияний в позвоночный канал плода.

ДИАГНОСТИКА ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Плод окончательно устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й нед беременности, когда формируется родовая доминанта в коре головного мозга. Сократительная деятельность матки с этого срока приобретает синхронный целенаправленный характер. До 35-36 нед беременности она отличается несинхронностью, локальными разнонаправленными сокращениями отдельных участков матки, высокой частотой и малой амплитудой. Такой тип сокращения сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, поддерживает миометральный и маточно-плацентарный кровоток, способствует освобождению крови из венозных синусов.

К 35-й нед беременности полость матки имеет наивысшую степень растяжения. До этого срока беременности плод многократно, даже в течение дня, может менять свое положение. В спокойном состоянии матери - принимает расслабленную позу, раскидывает ручки, потягивается, переворачивается.

После 35 нед плод устанавливается головкой вииз. Такое расположение, по-видимому, соответствует силовому притяжению земли, что наиболее благоприятно для созревания нейрогенных структур и обеспечения мозгового кровотока.

С 35-36 нед беременности вплоть до срока родов сокращения матки становятся все более синхронными. Преобладает тонус симпатической нервной системы над парасимпатической, что сопровождается повышением функциональной активности дна и тела матки, усилением сокращения всех продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с одновременным активным расслаблением поперечных, циркулярно и спиралеобразных пучков миометрия. С этого времени подготовительные схватки способствуют "созреванию" шейки матки (ее укорочению и раскрытию шеечного канала), вставлению, прижатию предлежащей части во входе в малый таз.

Если к 35 нед беременности плод устанавливается в тазовом предлежании, то с высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежании. В некоторых случаях самостоятельно или под влиянием корригирующей гимнастики тазовое предлежание может перейти в головное.

Диагностика тазового предлежания основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Для тазового предлежания характерно более высокое стояние дна матки, не соответствующее сроку беременности. Ко входу в таз предлежит крупная, неправильной формы, мягковатая, малоподвижная часть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, круглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода). Сердцебиение отчетливее выслушивается выше пупка справа или слева в зависимости от позиции. При влагалищном исследовании ощущается мягкая объемная часть, на которой определяется паховый сгиб, крестец, копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем пальпации наружных половых органов (опасность внутриутробного дыхания, повреждения половых органов плода). При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяют стопы плода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальчиков, расположенных на одной линии.

Позиция и вид при тазовом предлежании устанавливаются по положению крестца и соответственно спинке плода по отношению к передней брюшной стенке матери. При большой родовой опухоли, отечных вколоченных ягодицах - последние можно спутать с головкой. Чисто ягодичное предлежание следует дифференцировать с лицевым; при выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки. Распознавание ножных предлежаний обычно не представляет затруднений.

В современном акушерстве при тазовых предлежаниях довольно редко используются с диагностической целью такие дополнительные методы исследования, как рентгенологическое и электрокардиография плода. Однако с большим успехом с этой целью применяется ультразвуковое сканирование, позволяющее определить не только предлежание, вид, позицию, предполагаемую массу плода, наличие возможных пороков развития (гидроцефалия, анэнцефалия), сгибательное или разгибательное положение головки, локализацию плаценты, ее "зрелость" в соответствии со сроком беременности.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ТАЗОВЫМ ПРЕДЛЕЖАНИЕМ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

К группе риска по формированию тазового предлежания плода относятся:

• беременные с аномальными формами и анатомическим сужением таза;
• cтруктурно-морфологическая и функциональная патология миометрия (пороки развития, гипоплазия, миоматозное изменение, воспаление матки, изменение тонуса матки после абортов, выскабливаний, многократных или патологических родов);
• патология фетоплацентарной системы и как следствие - многоводие и маловодие, повышенная или пониженная подвижность плода;
• заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной нервной системы.

У женщин, отнесенных к риску по образованию тазовых предлежаний, необходимо проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию плацентарной недостаточности, нормализацию ведущей роли центральной нервной системы.

Это прежде всего щадящий режим, полноценный ночной сон не менее 8 ч, дневной отдых. Особое внимание следует уделять правильному питанию как профилактике крупного плода. Акушерам хорошо известно, что сочетание крупного плода и тазового предлежания многократно увеличивает риск тяжелых осложнений для матери и плода.

Установлена прямая корреляционная связь между массой плода и содержанием в рационе матери углеводов.

Необходимо соблюдать правильный и сбалансированный режим питания, при котором обеспечиваются оптимальные соотношения белков, жиров, жирных кислот, углеводов, аминокислот, витаминов, микроэлементов, необходимых для роста и развития плода с нормальной массой. Особое значение придается сбалансированию эссенциальных веществ, последние не синтезируются в организме, а поступают извне только с пищей. К эссенциальным веществам относятся 10 незаменимых аминокислот, 5 полиненасыщенных жирных кислот, все витамины и большинство минеральных солей.

По данным Р. Р. Шиляева и Л. Т. Сотникова (1981), во второй половине неосложненной беременности формула сбалансированного питания включает: воды - 2000 мл, в том числе питьевой - 1000 мл, молоко, компот, суп - 1000 мл. Белков - 120 г, в том числе животных - 60 г. Животные белки (мясо, рыба, творог, молоко, яйца) являются основным источником сбалансированного аминокислотного состава пищевого рациона. Растительные белки (горох, фасоль) способствуют образованию аминокислотных комплексов, обеспечивающих, в свою очередь, синтез белков в организме. Кроме того, они являются основным источником азота. Жиры в организме выполняют роль энергетического резерва, составляют структурную часть клеток, способствуют усвоению кальция, магния и жирорастворимых витаминов. Сливочного масла в сутки следует употреблять 25 г, растительного масла - 60-90 г. Растительные масла содержат полиненасыщенные жирные кислоты, витамин Е. Углеводов беременной женщине следует принимать не более 300-350 г. Избыток их в пище ведет к ожирению, развитию крупного плода и в последующем - к развитию у ребенка диатеза. Избыток сахара нарушает биоценоз кишечника.

Все это рассчитало на женщин с массой тела 60 кг и ростом 163 см. При превышении этих параметров калорийность диеты повышают на 10 %, белка - на 15 %.

Минеральные соли необходимы для роста скелета плода, образования ферментов, белков, гормонов. Употребление соли во второй половине беременности должно быть снижено до 5 г. Соли калия содержатся в картофеле, капусте, моркови, кураге, яблоках, сухофруктах и молочных продуктах. Кальций, фосфор и магний должны находиться в соотношениях 1:1, 5:0:6 (оптимальная сбалансированность кальция отмечается в яичном желтке, молоке, твороге, горохе, моркови).

Суточная потребность в железе равна 15-30 г, но лишь 10 % железа всасывается в кишечнике, а ежедневная потеря его с калом п мочой составляет около 2 мг. Поэтому беременным женщинам необходимо дополнительно назначать препараты двухвалентного железа, особенно при преданемических состояниях. Во время беременности потребность в витаминах возрастает в 2 раза. Источником витаминов В₁, В₂, В₆ являются печень, говяжье мясо, овсяная и гречневая крупы, дрожжи, бобовые, почки, сердце, печень, сливочное масло. Аскорбиновая кислота (витамин С) и витамин А содержатся в зелени петрушки, укропе, луке, капусте, картофеле, помидорах, плодах шиповника, черной смородины, крыжовника, яблоках, лимонах, абрикосах. Витамин Е (способствующий синтезу сократительных белков матки) содержится в печени, зеленом горохе, салате, кукурузе, рыбе палтус, сыре.

Принцип рационального питания - это регулярность его в течение дня (5-6 раз), это разнообразие, включающее употребление винегретов, овощных и фруктовых салатов, преобладание в продуктах питания белков, мяса и рыбы, фруктов, ягод, зелени и овощей.

Со второй половины беременности (с 22-24 нед) женщинам, отнесенным в группу риска, следует периодически принимать препараты спазмолитического действия (но-шпа, папаверин), витамины (гендевит), а также витамины А, Е, D, В₆.

Спазмолитики назначают в небольших дозах (половинные лечебные дозы) 4-5 дней в неделю. Витамины применяют курсами по 10 дней через каждые 3-4 мес. Наиболее физиологичным является употребление сырых соков (морковного, яблочного, лимонного, клюквенного, облепихового).

Во время беременности во избежание инфицирования плода и угрозы преждевременного прерывания беременности не рекомендуется половая жизнь.

Распределение беременных по типам функционирования симпатико-адреналовой системы позволяет дифференцированно подойти к пспхопрофилактической подготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, применению аутогенной тренировки. Проводится обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за тонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания, укреплению волевых процессов и овладению собственными эмоциями.

Для нормализации функции симпатико-адреналовой системы и восстановления вегетативного равновесия целесообразно использовать центральную электроаналгезию, иглорефлексотерапию.

При наличии тазового предлежания плода с 35 нед (а в группе риска с 30 нед) необходимо применять корригирующую гимнастику, разработанную И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой. Основными элементами корригирующей гимнастики являются: наклон туловища в сторону спинки плода; сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах одновременно со сгибанием туловища в сторону спинки плода; выгибание спинки с упором на перекладине шведской стенки; выгибание спины в коленно-локтевом положении; в горизонтальном положении на спине - приведение голеней к животу с одновременным полуоборотом таза в сторону позиции плода.

Б. Г. Кайо предлагает следующее упражнение: поднятие вперед ноги, соответствующей позиции плода, с последующим отведением ее назад в сочетании с диафрагмальным дыханием (по 8-10 упражнений 4-6 раз в день).

Противопоказаниями к этой корригирующей гимнастике являются: гестоз, угроза преждевременных родов, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, а также состояния, при которых не рекомендуется пролонгирование беременности, в том числе пороки плода.

Гимнастика по И. Ф. Дикань не имеет противопоказаний и является абсолютно безопасной. Сущность ее заключается в следующем: беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, каждые 10 мии попеременно поворачивается на правый и левый бок в течение часа. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой.

Следует исходить из принципа, что тазовые предлежания являются не причиной, а следствием влияния каких-либо патологических факторов, поэтому дородовый искусственный поворот плода не относится к физиологическим пособиям и в пастоящее время не применяется.

Госпитализацию беременных с тазовым предлежанием в родильный дом за 3-4 нед до родов нельзя признать целесообразной, так как длительное пребывание в стационаре способствует обсеменению женщины госпитальным штаммом. Кроме того, беременной необходимо максимальное пребывание на свежем воздухе, а также в атмосфере семьи, уюта, покоя. Женщина с тазовым предлежанием должна поступать в родильный стационар лишь за несколько дней до родов для полного обследования и выбора оптимального метода родоразрешения. При наличии социальных показаний или неудовлетворительных материально-бытовых условий женщину необходимо поместить в отделение санаторного типа или госпитализировать в родильный дом за 2 нед до родов.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДГОТОВКА В ДОРОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ

Всем беременным с тазовым предлежанием плода в комплексе дородовой подготовки назначаются эстрогены, спазмолитические, седативные, общеукрепляющие средства, витамины, в том числе препараты ненасыщенных жирных кислот. Эти медикаменты необходимы для профилактики аномалий родовой деятельности, послеродовых кровотечений и улучшения маточно-плацентарного кровообращения. С этой целью с 38 нед беременности применяют известный глюкозо-витамино-энергетический комплекс.

Назначают линетол (препарат ненасыщенных жирных кислот) по 15 мл 2 раза в день внутрь, витамин В₆, фолиевую и аскорбиновую кислоты, вводят спазмолитики (но-шпа, папаверин, свечи с эуфилином или теофиллин), а также антиагреганты (рентал, курантил). Для улучшения синтеза сократительных белков в матке с 38 нед беременности в медикаментозную подготовку включают галаскорбин по 1,0 № 3, аскорутин по 0,5 2 раза в день.

Важно предупредить перенашивание беременности, при котором происходит неизменное "старение" плаценты, еще большее снижение ее основных функций: дыхательной, питательной, выделительной, защитной, гормональной. У переношенного плода усугубляются явления гипоксии, развивается вторичная гипотрофия при увеличении размеров головки, теряющей способность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и родничков. "Зрелый" мозг плода становится высокочувствительным к механическому и гипоксическому воздействию (родовой травме). При перенашивании увеличивается опасность для внутриутробного инфицирования плода.

Снижение синтеза эстрогенов (эстриола) в системы мать-плацента - плод обусловливает "незрелость" шейки матки, аномалии ее сократительной способности.

Для выбора оптимальной тактики родоразрешения при тазовом предлежании необходимо тщательно оценить и взвесить следующие факторы.

1. Выявить состояние плода, наличие гипоксии, обвитие пуповины, пороков и аномалий развития. При последних расширять показания к родоразрешению путем кесарева сечения, естественно, нельзя.
2. Определить массу плода, принимая во внимание, что если она более 3500 г, то плод в тазовом предлежании следует отнести к крупному.
3. Уточнить разновидность тазового предлежания (чисто смешанное ягодичное, ножное), так как течение и исходы родов при них не однозначны. Необходимо распознать разгибательный тип расположения головки и ручек плода, при котором следует ожидать запрокидывание головки и ручек плода в периоде изгнания и определить пол плода. Плоды мужского пола значительно хуже переносят родовой стресс. Прогноз родов особенно неблагоприятный при предлежании мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высоко расположенных ягодицах и ножках, термическое раздражение воздухом и высыхание кожного покрова вызывают преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые нередко загрязнены меконием.
4. Состояние плода уточняют по клиническим данным и по данным ЭКГ, ФКГ, КТГ, УЗИ.
5. Необходимо заранее выявить аномальные формы суженного таза: поперечносуженный, общесуженный, плоскорахитический, простой плоский, таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза. Для оценки таза следует произвести не только его измерение по общепринятой схеме, но и оценить его пояснично-крестцовый ромб и высоту. Высотой таза называется высота замкнутого костного кольца, которая измеряется от середины верхнего края лона до седалищного бугра. Если высота таза больше 10 см, то возможны осложнения при продвижении плода.
6. Необходимо оценить общее состояние женщины, ее психосоматический статус, характер экстрагенитальной патологии, наличие акушерских осложнений (поздний токсикоз беременных, низкое расположение плаценты, миоматозное изменение матки).

Следует заранее выделить категорию беременных с тазовым предлежанием, которым кесарево сечение должно быть проведено при доношенной беременности в плановом порядке.

1. Сочетание тазового предлежания с нефропатией; отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождение, рождение больного травмированного ребенка при предыдущих родах); миомой матки, пороками ее развития, узким тазом, аномальной формой (длинный таз); отсутствием биологической готовности организма к родам; переношенной беременностью; поздним возрастом первородящей (30 лет и старше); акушерской ситуацией, при которой следует ожидать затяжного течения родов.
2. Ножное предлежание плода.
3. Разгибательное положение головки.
4. Наличие рубца на матке.
5. Частичное предлежание плаценты и низкая плацентация.
6. Хроническая гипоксия плода, обвитие пуповины.
7. Крупный плод.
8. Предлежание пуповины, мошонки плода.
9. Задний вид тазового предлежания.

Основными осложнениями в родах при тазовом предлежании являются следующие.

1. Несвоевременное излитие околоплодных вод. При этом ввиду отсутствия разграничения их на передние и задние воды изливаются полностью, что, в свою очередь, создает условия для инфицирования плода и развития эндомиометрита в родах.
2. Аномалии родовой деятельности: чаще дискоординация, несколько реже - слабость родовой деятельности.
3. Выпадение пуповины и мелких частей плода (ручки, ножки), предлежание мошонки плода.
4. Замедление продвижения крупного плода, "вколачивание" ягодиц в малый таз.
5. Затруднение рождения головки плода, которая за короткое время (5-7 мин) вслед за туловищем должна пройти все плоскости малого таза. При этом может произойти запрокидывание головки и ручек, прижатие петли пуповины. При суженных и аномальных формах малого таза эта опасность многократно возрастает.
6. Нередким осложнением родов в тазовом предлежаппи является асфиксия плода и новорожденного. Само образование этого предлежания и биомеханизм родов таков, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, чем в головном предлежании.
7. В момент рождения плода может произойти спазм маточного зева и ущемление туловища, шеи, головки плода.

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относятся:

• удовлетворительное состояние роженицы и плода;
• полная соразмерность таза матери и плода (не крупный плод, масса 3500 г и менее);
• достаточная биологическая готовность организма к родам;
• неосложненное течепие родов;
• сохранение целости плодного пузыря вплоть до окончания активной фазы периода раскрытия (не менее 8 см);
• наличие чистого ягодичного или смешанного ягодичного предлежания.

Для правильной оценки динамики родов следует ввести партограмму (графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода). На партограмме по вертикальной оси слева отмечают цифры от 0 до 10, которые отображают динамику раскрытия шейки матки (в см). На горизонтальной оси (в том же масштабе) - продолжительность родов (в часах). На вертикальной оси справа отмечают высоту расположения предлежащей части плода над плоскостью выхода из малого таза (в см). После каждого влагалищного исследования данные открытия шейки матки выделяют па графике кружочком, а положение предлежащей части - знаком X. Каждая точка соединяется с предшествующей прямой линией. Графическое изображение родов должно проводиться в динамике наблюдения. Нормальная кривая динамики родов носит сигмоидальный характер, а линия продвижения предлежащей части плода - характер гиперболы.

Наибольшая скорость раскрытия шейки матки наблюдается в активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3-4 до 8 см) и составляет 1,5-2,0 см в 1 ч. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов. Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см в 1 ч) и одновременным синхронным продвижением плода. При открытии шейки матки на 8 см тазовой конец плода находится в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии - на тазовом дне. С этого момента должны начаться потуги.

Несомненно, расположение плода в тазовом предлежании в родах нельзя относить к физиологическому, роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя мероприятия по предупреждению осложнений.

С началом регулярной родовой деятельности в первые 3 ч вводят свечи с эуфиллином или но-шпой, или баралгином, или папаверином по 1 свече per rectum через каждый час. Затем, при открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов), необходимо начать капельное внутривенное введение спазмолитиков (на 500 мл глюкозо-новокаиновой смеси 8 мл но-шпы или 6 мл папаверина, или 5 мл баралгина). Скорость капель регулируется в зависимости от характера схваток. Оптимальным является 3-5 схваток за 10 мин. Для обезболивания роженицы в первом периоде родов применяют промедол, седуксен, ингаляционные анестетики. Однако в отличие от родов при головном предлежании в конце первого периода и во втором периоде родов при тазовом предлежании плода необходимо осуществлять медикаментозную его защиту, применив при открытии на 8 см внутримышечное введение 20 мг промедола, 20 мг седуксена и 10 мг димедрола. Роды ведут под постоянным кардиомониторным контролем за состоянием плода. Каждые 3 ч проводят профилактику асфиксии плода (глюкоза, сигетин, кокарбоксилаза, трептал по 1 мл внутривенно, АТФ).

Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Укладывать женщину следует на бок, соответствующий позиции плода. В настоящее время операция кольпейриза для предупреждения несвоевременного излития околоплодных вод не применяется в связи с низкой эффективностью инфицирования роженицы и плода.

С началом второго периода родов производят пудендальную анестезию для расслабления мышц тазового дна. При прорезывании плода - рассечение промежности. При недостаточности потуг подключают окситоцин или простенон (одна лечебная доза на 200 мл раствора реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси). Сердцебиение выслушивается и фиксируется в истории родов через каждую потугу, так как изменение его (тахикардия, сменяющаяся на брадикардию) является практически единственным клиническим признаком гипоксии.

Доказано, что во втором периоде родов при тазовом предлежании плода может наблюдаться учащение его сердцебиения в связи с раздражением подчревного нерва ножками, сдавливающими животик.

Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов: рождение до пупка, рождение от пупка до нижнего угла лопаток, рождение ручек, рождение головки.

Следует отметить, что пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование их и потягивание за тазовый конец приводит к запрокидыванию ручек и разгибанию головки у плода. К тому времени, когда плод родится до пупка, его головка вставляется во вход в малый таз и сдавливает пуповину. Начиная с этого момента, плоду грозит асфиксия. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 5 мин. Если этот период будет больше 5 мин, плод родится в состоянии асфиксии. Если же прижатие пуповины продолжается более 7-10 мин, то плод обычно погибает или рождается в тяжелой асфиксии.

В зависимости от разновидности тазового предлежанпя плода во втором периоде родов оказывают пособие по Цовьянову (при чисто ягодичном предлежании плода) или ручное пособие при смешанном ягодичном предлежании.

Пособие по Цовьянову. Задача - сохранить членорасположение плода, при котором разогнутые ножки придерживают согнутые на груди ручки и согнутую головку. К оказанию пособия приступают при рождении не только передней, но и задней ягодицы. Руки располагают таким образом, что большие пальцы прижимают ножки к туловищу, остальные пальцы обеих рук располагают на крестце плода. По мере рождения тазового конца плода его направляют спереди соответственно проводной линии выхода малого таза. Плод рождается до пупочного кольца, затем до угла лопаток. Тракциями книзу освобождают переднее плечико, тракциями кверху освобождают заднее плечико. Плод самостоятельно переходит (поворачивается) затылком под нижний край лона. В соответствии со следующей потугой производят тракции резко кпереди (на живот матери), рождается головка плода.

Ручное пособие при тазовом предлежании. К ручному пособию прибегают, когда плод родится до угла лопаток. Различают следующие этапы.

1. Ножки плода отводят к противоположному бедру матери (ножки захватывают в области голеностопных суставов, причем между ножками плода акушер закладывает свой палец, чтобы не применить чрезмерной силы).
2. Рукой по спинке доходят до локтевого сгиба и "умывающим" движением освобождают заднюю ручку плода.
3. Переводят плод из одной позици в другую. Для этого руки располагают на грудной клетке плода, большие пальцы вдоль позвоночника. Поворот на 180° производят очень медленно (опасность травмы шейного отдела позвоночппка). Затылок плода должен пройти под лоном (поворот в переднем виде). Передняя ручка стала задней.
4. См. пункт 2.
5. Выведение головки плода. Располагают плод на ладони. Двумя пальцами надавливают на надплечье, производят тракции кнпзу для того, чтобы подзатылочная ямка подошла под нижней край лона.

Затем головку выводят тракциями резко кпереди на живот матери приемами Морисо-Левре-Ляшапель (то есть сгибая головку с помощью пальца, введенного в рот плода, или надавливанием на ямки верхней челюсти).

При ручном пособии плод извлекается только после рождения до пупка, то есть помощь оказывается рождению ручек и головки.

Операция экстракции плода за тазовый конец (ножку).

Показания: начавшаяся асфиксия плода; состояние роженицы, при котором противопоказаны потуги; слабость родовой деятельности.

Условия: полное открытие шейки; соразмерность плода и таза матери; применение акушерского наркоза.

При этой операции плод извлекается акушером от пяток до головки. При чисто ягодичном предлежании акушер вводит палец в передний паховый сгиб, при ножном предлежании - обхватывает бедро ближе к тазобедренному суставу передней ножки плода. Нельзя захватывать заднюю ножку или вводить палец в задний паховой сгиб, пначе передняя ягодица фиксируется на лоне и извлечение плода станет невозможным.

Тракциями книзу низводят тазовый конец по входу в малый таз. Как только станет возможным, тракции производят за два паховых сгиба или две ножки. Плод извлекают до пупочного кольца, затем до угла лопаток. Дальнейшие действия идентичны ручному пособию (см. выше).

Ввиду высокой опасности мертворождения или рождения травмированного ребенка следует избегать операции экстракции плода. С этой целью расширяют показания к кесареву сечению, производимому в родах.

Показания к пересмотру тактики ведения родов при тазовом предлежании в процессе родов:

• несвоевременное излитие вод при ножном или смешанном ягодичном предлежании;
• отсутствие достаточной биологической готовности к родам;
• клинически узкий таз;
• предлежаиие или выпадение (при излившихся водах) мошонки, пуповины, ножек (в том числе коленей) плода;
• аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация) в первом периоде родов. Затяжная латентная или активная фаза родов;
• утомление роженицы (ситуация, при которой ставят вопрос о предоставлении сна-отдыха);
• запрокидывание головки, ручек плода;
• начавшаяся асфиксия плода при отсутствии условий для немедленного и бережного родоразрешения;
• начавшаяся отслойка плаценты;
• ухудшение состояния роженицы с началом родов (гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы).

При наличии гестоза и тазового предлежания следует расширять показания к кесареву сечению ввиду сниженных адаптационных и компенсаторных возможностей у плода.

Основными путями профилактики неблагоприятных исходов являются: выделение группы риска по образованию тазового предлежания; сохранение физиологического течения беременности (медикаментозная профилактика аномалий сократительной деятельности матки, плацентарной недостаточности); предупреждение крупного плода и перенашивание беременности; использование корригирующей гимнастики; расширение показаний к родоразрешению путем кесарева сечения.

Источник: [показать].

ББК 57.16 
    А43
УДК 618. (03)

Поздние токсикозы беременных (гестозы), их патогенез, профилактика, лечение, родоразрешение Гемостаз при беременности в норме и патологии Аномалии родовой деятельности Профилактика и лечение гипотонических кровотечений Беременность и роды при низкой плацентации Эмболия околоплодными водами

Профилактика с помощью биосовместимых материалов несостоятельности шва на матке после кесарева сечения Железодефицитная анемия беременных Многоплодная беременность Узкий таз в современном акушерстве Тазовые предлежания плода Пиелонефрит беременных Беременность и сахарный диабет