И. С. Сидорова,
М. А. Ботвин

Узкий таз относится к наиболее сложному разделу патологического акушерства, так как вызывает ряд неспецифических осложнений в родах: слабость и дискоординацию родовой деятельности, преждевременную отслойку плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксию, нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг у плода, гипотоническое кровотечение, разрывы родовых путей. При неправильном ведении родов могут возникнуть разрывы матки, образование мочеполовых свищей, гнойно-септические заболевания в послеродовом периоде.

В современном акушерстве существует два понятия об узком тазе. Первое - это анатомически узкий таз, при котором имеется уменьшение одного или нескольких размеров на 1,5-2 см. Второе понятие - клинически узкий таз, при котором имеет место та или иная степень несоразмерности головки плода и таза матери. Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. При небольших размерах плода роды могут пройти нормально. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 2,7-3 %, а клинически узкого таза - 0,8 %. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30 %.

Основными причинами сужения, деформации и возникновения аномальных форм таза являются: общий и генитальный инфантилизм, рахит (в том числе его стертые формы), костный туберкулез, переломы костей таза (образование экзостозов и деформации крестцово-подвздошного и копчикового сочленений). В образовании поперечно суженного таза играет роль акселерация, нарушение нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период 12-15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением массо-ростового показателя и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением процессов, при которых уменьшается емкость малого таза. Происходит уровнение поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лона до седалищного бугра с вычетом 1,5-2 см на мякие ткани). В норме высота таза составляет 10-10,5 см.

Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных нейроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.

Основными особенностями анатомически узких тазов в современном акушерстве являются: исчезновение таких патологических форм, как кифотический, остеомалятический, отсутствие резких (III-IV) степеней сужения; изменение частоты аномальных форм. В настоящее время чаще встречаются "стертые" формы, поперечно-суженный, "длинный" таз, таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (за счет уплощения кривизны крестца). Увеличилась частота плоских тазов (крестец приближен к лону).

Для наиболее часто встречающегося поперечно-суженного таза характерно уменьшение поперечных размеров при нормальных или даже увеличенных прямых размерах малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную формы. Крестец удлинен, уплощен, утолщен из-за чего уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза.

Особенности биомеханизма заключаются в том, что головка плода устанавливается стреловидным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При этой форме узкого таза в 40 % случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в передне-заднем направлении, нарушение мозгового кровообращения (НМК) у плода.

Вторым по частоте выявляемости среди всех аномальных форм является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза. Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к "стертым", плохо диагностируемым формам н является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет, как результат гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов. Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма обуславливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза увеличивается частота осложнений: низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление, прекращение продвижения головки, вторичная слабость родовой деятельности, асфиксия плода. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции приводит к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (НМК, внутричерепные кровоизлияния, в последующем - детский церебральный паралич).

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лону. Поперечные размеры таза нормальные или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты.

Особенностью биомеханизма родов при простом плоском тазе является длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание ее, вследствие чего в наиболее узкую часть входа головка проходит своим самым малым размером (малым поперечным, равным 8 см). Если таз сужен немного, головка постепенно преодолевает препятствие со стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки - асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям - сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой переднетеменная кость, стреловидный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

При обращеравномерносуженном тазе также отмечается характерный механизм вставления и продвижения головки плода. Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз стреловидным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является малый родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того, что лонные кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лона и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.

При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз, постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей и возникает угроза разрыва матки. При отсутствии немедленной помощи произойдет разрыв матки.

Для плоскорахитической формы таза характерно уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных двух прямых размеров таза. Обусловлено это смещением крестца вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму "карточного" сердца. Крестец укорочен и уплощен. При осмотре выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей увеличено и приближается к размеру между гребешками крыльев подвздошных костей. Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 18-17,5 см). Изменяется форма крестцово-поясничного ромба: на 2-3 см укорачивается вертикальная диагональ, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба.

Выявляются и другие признаки перенесенного рахита: "квадратная головка", S-образные ключицы, четкообразные утолщения на ребрах, искривление ног, позвоночника, грудииы и др.

Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко. Чаще встречаются роженицы с нерезко выраженными признаками сужения. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз. Головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.

К редким формам анатомически узкого таза относится кососуженный, воронкообразный и кифотический таз, которые возникают после туберкулеза костей, травматических поражений таза, при нарушении гормональных соотношений в периоде полового созревания с преобладанием андрогенных влияний.

Если форма анатомически узкого таза определяет механизм вставления и предлежания, а также продвижения плода, то степень сужения влияет на прогноз родов. Для практического врача целесообразно выделять три степени сужения малого таза.

• При первой степени истинная конъюгата меньше 11 см, но не меньше 10 см. Роды доношенным плодом возможны при условии средних и небольших размеров плода (3500 г и менее), при наличии координированной родовой деятельности и полного соответствия механизма родов существующей форме аномального таза.
• Вторая степень характеризуется размерами истинной конъюгаты меньше 10 см (9,9-8 см). Роды доношенным плодом сопровождаются большим риском акушерского травматизма для матери и плода. Поэтому при этой степени сужения таза следует значительно расширять показания к операции кесарева сечения.
• Третья степень сужения (истинная конъюгата ниже 8 см) встречается редко и является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как извлечение плода можно произвести только посредством плодоразрушающей операции.

Диагностика анатомически узкого таза. Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить осложнения, которые могут возникнуть в родах. В женской консультации основными задачами в решении этой проблемы является точная диагностика аномальной формы и степени суясения таза, предупреждение развития крупного плода, переношенной беременности, плацентарной недостаточности, при которых плод значительно хуже переносит стресс родов. При указанных осложнениях значительно возрастает риск рождения новорожденного с НМК, кровоизлиянием в головной мозг и другими проявлениями родовой травмы. Кроме того, необходима корригирующая гимнастика для предупреждения тазовых предлежаний, санация родовых путей и очагов инфекции из-за возможности родоразрешения путем кесарева сечения. Беременных с узким тазом необходимо госпитализировать за 2-3 нед до родов в стационар, чтобы провести дополнительное обследование, подготовку к родам и решить вопрос об оптимальном методе родоразрешения.

В диагностике узкого таза особую роль играет выяснение данных анамнеза, таких как указание на перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза, остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное значение имеет выяснение перенесенных в детстве инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого таза. У них нередко отмечается позднее становление менархе и другие нарушения менструальной функции.

Большое значение имеют сведения о течении предшествующих родов (длительные роды, стимуляция родовой деятельности, рождение больного травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует выяснить массу новорожденных при предыдущих родах и предполагаемую массу плода при данной беременности. В диагностике узкого таза важное место отводится объективным методам исследования, одним из которых является общий осмотр. Он позволяет оценить общее физическое развитие, пропорциональность телосложения, рост и массу беременной, изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального инфантилизма.

Важное место в оценке узкого таза имеет осмотр и измерение пояснично-крестцового ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов; диагонали ромба равны 10,5-11 см. При общеравномерносуженном тазе эти размеры будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение вертикальной, ромб приобретает форму вертикально вытянутого. При плоском и, особенно, плоскорахитическом тазе отмечается укорочение вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего угла ромба иногда до уровня поперечной диагонали. Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-крестцового ромба по размерам равна величине истинной конъюгаты.

При осмотре женщин в вертикальном положении следует обратить внимание на форму живота. При выраженном сужении таза головка плода в конце беременности не может прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение передней брюшной стенки и живот приобретает у первородящих остроконечную, а у многорожавших отвислую форму. Наружные измерения большого таза хотя и не отражают полностью особенности строения малого таза, однако позволяют косвенно получить ориентировочные сведения о его форме и размерах (особенно по размерам наружной конъюгаты), поэтому определение их обязательно у всех беременных.

Наряду с измерением традиционных размеров таза производят определение боковых конъюгат - расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошной кости с каждой стороны (в норме они равны 14-15 см, уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза) и косых размеров: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (в норме они равны 22,5 см) или расстояние от середины симфиза до задне-верхних остей правой и левой подвздошной кости, или расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и поперечного. О размерах таза можно судить также по величине окружности таза. Измеряется она на уровне верхнего угла крестцово-поясничного ромба, гребешков подвздошных костей и верхнего края симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении таза.

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать высоту лонного сочленения (в норме она равна 4-5см). Емкость малого таза в значительной степени зависит от толщины костей таза. О толщине костей роженицы (а, следовательно, и костей таза) судят по величине окружности лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка. В норме она равна 14,5-15 см. При увеличении окружности лучезапястного сустава свыше 16 см следует думать о большой толщине костей, а, следовательно, и об уменьшении емкости малого таза. Для выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо во всех клинических наблюдениях производить измерение высоты таза, переднезаднего и лонно-крестцового размеров. Переднезадний - расстояние от середины верхнего края лона до остистого отростка IV крестцового позвонка (в норме равен 19 см). Лонно-крестцовый определяется от середины симфиза до места сочленения II и III крестцовых позвонков, что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лонно-крестцовый размер уменьшен до 20-19 см, то имеет место уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза.

Одним из основных методов оценки формы и размеров таза является влагалищное исследование. При влагалищном исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние внутренней поверхности костей таза, величину диагональной конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом.

Точные данные о размерах таза можно получить при рентгенопельвиометрии, однако этот метод исследования во время беременности почти не применяется.

В прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое значение имеет высота дна матки, которая зависит от размера окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров плода увеличивается и высота дна матки. Частное от деления показателей (в см) окружности живота на высоту дна матки отражает "индекс акушерской емкости родовых путей" (Горбунов И. В., 1980). Частота осложненных родов возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе, равном 2,9 и более, частота осложнений составляет 25 %, при уменьшении его до 2,8-2,5 частота осложнений возрастает до 45%. К группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4. Частота осложнений при этом, по данным автора, колеблется от 40 до 90 %. Особенно неблагоприятно уменьшение индекса акушерской емкости родовых путей у женщин с ожирением и переношенной беременностью.

Кроме того, необходимо учитывать рост женщины; при росте 155 см и ниже с большой долей вероятности следует предположить анатомическое сужение таза.

Если анатомически узкий таз далеко не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие клинически узкий таз всегда отражает ту или иную степень диспропорции. Диагноз клинически узкого таза ставится только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки.

Основными причинами клинически узкого таза являются: анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза; крупные размеры плода; асинклптические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва), разгибательные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого предлежания); отсутствие возможности к достаточной конфигурации головки при переношенной беременности.

Основными признаками клинически узкого таза являются:

• нарушение механизма родов (не соответствует данной форме аномального таза);
• затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
• нарушение сократительной деятельности матки (слабость и дискоординация родовой деятельности матки (слабость и дискоординация родовой деятельности);
• несвоевременное излитие околоплодных вод;
• длительное стояние головки в плоскостях малого таза;
• нарушение синхронизации открытия шейки матки и продвижения плода - происходит полное раскрытие шейки матки, а головка остается только прижатой ко входу в малый таз;
• выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематома;
• отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
• затяжное течение родов;
• отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности

В настоящее время выделяют три степени клинически узкого таза, указывающие на выраженность диспропорции.

• Первая степень [показать].

  Первая степень несоответствия называется относительной. Основными его признаками являются: затруднение мочеиспускания, длительное стояние головки во входе или в плоскостях полости малого таза, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение процессов синхронизации раскрытия шейки матки и одновременного продвижения головки плода, выраженная конфигурация головки и образование родовой опухоли. Увеличивается длительность течения родов (более 12-14 ч у первородящих). Однако механизм родов точно соответствует форме анатомически узкого таза, родовая деятельность не нарушена.

• Вторая степень [показать].

  При второй степени клинически узкого таза (значительное несоответствие) признаки узкого таза резко выражены. Кроме вышеперечисленных симптомов имеет место аномальная сократительная деятельность матки (чаще слабость родовой деятельности). У плода в результате резкого сдавления головки развивается НМК, кровоизлияние в мозг, кефалогематома и другие виды церебральных нарушений. Симптом Вастена "вровень". Роды протекают длительно, у роженицы возникает синдром утомления, требующий предоставления медикаментозного сна-отдыха, возникают ситуации, при которых необходима длительная родостимуляция, применение вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов. Роды через естественные родовые пути представляют высокую опасность для жизни и здоровья матери и ребенка. Необходимо своевременное изменение тактики ведения родов в пользу кесарева сечения до появления признаков повреждения плода. При длительном интенсивном ведении родов могут образоваться мочеполовые свищи.

• Третья степень [показать].

  Третья степень несоответствия (абсолютное несоответствие) является абсолютным показанием к родоразрешению путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертом плоде). Механизм родов нарушен и не соответствует данной аномальной форме таза (так, при общесуженном тазе происходит разгибание головки, при плоских тазах - имеет место заднетеменное асинклитическое вставление головки, при поперечно-суженном тазе головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере).

  С началом родовой деятельности головка плода долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена "положительный". За 6-8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание. На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки. Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, гибели плода.

Ведение родов при узком тазе требует четких данных об анатомических размерах таза и предполагаемой массе плода, знания особенностей биомеханизма родов в зависимости от формы узкого таза, умения выявить степень несоответствия клинически узкого таза, предвидеть и предупредить осложнения, характерные для этой патологии. Врач, ведущий роды при узком тазе, должен своевременно отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом следует оперировать не по показаниям угрозы разрыва матки, что свидетельствует о запоздалой диагностике, а по показаниям клинически узкого таза. Степень клинического несоответствия между тазом роженицы и головкой плода должна выявляться в основном до родов и в первом периоде родов, не дожидаясь полного раскрытия маточного зева. Функциональной оценке таза должна предшествовать оценка акушерской ситуации. Если у женщины с узким тазом имеет место отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, рождение травмированного больного ребенка, мертворождение), тазовое предлежение плода, рубец на матке, крупный плод, хроническая гипоксия плода, методом родоразрешения следует избрать кесарево сечение в плановом порядке. Следует учитывать поздний возраст первородящей, наличие экстрагенитальной патологии и гестоза, при которых противопоказано длительное течение родов.

Для функциональной оценки таза в первом периоде родов необходимо учитывать симптомы, указывающие на значительное и абсолютное клиническое несоответствие. Принципиальным положением является недлительная консервативная тактика ведения родов, так как вопрос о степени диспропорции необходимо решить в период раскрытия шейки матки и в первые 8-10 ч безводного промежутка.

При консервативном ведении родов у рожениц с относительным клиническим несоответствием (первая степень клинического несоответствия) необходимо проводить регуляцию сократительной деятельности матки с помощью капельного введения спазмолитиков (на 400 мл реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси вводят 5 мл баралгина или 6 мл 2 % раствора папаверина, или 8 мл 2 % раствора но-шпы), каждые 3-4 ч применяют глюкозо-витамино-гормональный комплекс, АТФ (2 мл) внутримышечно, сигетин, кокарбоксилазу. Не рекомендуется родостимуляция с помощью препаратов окситотического действия, использование малоуправляемых схем, при которых средства тономоторного действия вводятся подкожно, внутримышечно и орально, а также применение промедола, морфия, которые могут замаскировать клиническую картину более тяжелых диспропорций. При необходимости обезболивания родов применяют легко управляемые ингаляционные анестетики (закисно-кислородная, триленовая, электроаналгезия).

Роды ведут под кардиомониторным контролем, с катетером в вене, тщательно оценивают состояние плода. Во втором периоде родов необходимо проведение пудендальной анестезии и рассечение промежности. При появлении синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, гипоксии плода роды следует закончить путем кесарева сечения.

В профилактике акушерского травматизма, перинатальной и материнской патологии большое значение имеет правильная оценка степени клинически узкого таза, выбор оптимальной тактики родоразрешения, в том числе разумное расширение показаний к кесареву сечению.

Источник: [показать].

ББК 57.16 
    А43
УДК 618. (03)

Поздние токсикозы беременных (гестозы), их патогенез, профилактика, лечение, родоразрешение Гемостаз при беременности в норме и патологии Аномалии родовой деятельности Профилактика и лечение гипотонических кровотечений Беременность и роды при низкой плацентации Эмболия околоплодными водами

Профилактика с помощью биосовместимых материалов несостоятельности шва на матке после кесарева сечения Железодефицитная анемия беременных Многоплодная беременность Узкий таз в современном акушерстве Тазовые предлежания плода Пиелонефрит беременных Беременность и сахарный диабет