Патогенез гестационного сахарного диабета

По своему патогенезу гестационный сахарный диабет ближе всего к сахарному диабету 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

Возникает гестационный диабет, как правило, во вторую половину беременности. Его особенность заключается в том, что после родов он в большинстве случаев проходит, хотя у части женщин не исключен его переход в сахарный диабет 2-го типа и крайне редко - в диабет 1-го типа.

Гестационный диабет является фактором риска развития крупного плода, что затрудняет его прохождение по родовым путям. Отсюда возможность родовой травмы плода и матери, и даже опасность гибели ребенка. Поэтому иногда приходится прибегать к кесареву сечению. Возможно также развитие нарушений обмена веществ у новорожденных детей. Однако риск возникновения пороков отдельных органов у ребенка невысок, поскольку этот диабет почти всегда развивается во второй половине беременности, а все органы плода закладываются в первой половине беременности. И все же при гестационном диабете частота дефектов развития у новорожденных несколько выше, чем при нормальном течении беременности, хотя и значительно ниже чем при предгестационном сахарном диабете, то есть диабете 1-го и 2-го типов.

Гестационный диабет является фактором риска развития следующих акушерских и перинатальных осложнений:

• самопроизвольный аборт;
• гестоз;
• многоводие;
• преждевременные роды;
• гипоксия и внутриутробная гибель плода;
• макросомия плода;
• задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;
• родовой травматизм матери и плода;
• высокая перинатальная смертность;
• сахарного диабета после беременности.

  Ранняя диагностика и правильное лечение позволяют резко уменьшить частоту осложнений.

Патогенез осложнений гестации при сахарном диабете

В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом. Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности.

Диагностика

При посещении женской консультации беременной женщиной не страдающей сахарным диабетом, необходимо соблюдать следующий принцип:

• всем женщинам, имеющим факторы риска по развитию сахарного диабета, обязательно проводить тест толерантности к глюкозе при первой явке, прямо на приеме.
  • если тест отрицательный, женщина наблюдается в обычном порядке и вновь ей повторяют тест в 24-28 недель,
  • если тест положительный, женщина ведется как страдающая сахарным диабетом

  Если анализы указывают на сахарный диабет в первом триместре беременности, это, как правило, существовавший до беременности диабет и значительно реже - гестационный диабет.

В группу риска по развитию гестационного диабета входят женщины

• c отягощенной по сахарному диабету наследственностью;
• с наличием гестационного сахарного диабета в анамнезе;
• с глюкозурией или клиническими симптомами сахарного диабета во время предыдущей или данной беременности;
• с уровнем глюкозы в капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;
• с ожирением, особенно при наличии признаков метаболического синдрома;
• если масса тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г;
• с привычным невынашиванием в анамнезе, необъяснимой смертью плода или врожденными аномалиями его развития;
• с многоводием и/или наличием крупного плода при прошлой беременности;
• с возрастом более 35 лет;
• с артериальной гипертензией;
• с тяжелыми формами гестоза в анамнезе;
• с рецидивирующим кольпитом.

Если, при первичном посещении у женщины не наблюдаются факторы риска по развитию нарушений углеводного обмена, то ей проводится скрининговый тест в сроки 24-28 недель.

Методы проведения скрининга.

На приеме в ж\к: 50.0 глюкозы (сухое вещество) per os в разведении и через 1 час контроль плазмы венозной крови на сахар. Проводится независимо от времени суток и приема пищи. Постпищевая гипергликемия должна быть не выше 7.8 ммоль\л. Если больше, женщину необходимо обследовать на толерантность к глюкозе по всем правилам.

Полное обследование на толерантность к глюкозе

Пероральный тест толерантности к глюкозе со 100.0 глюкозы (сухое вещество)

Условия проведения:

• Трое суток перед проведением теста беременная должна употреблять не менее 150.0 углеводов в пищу и соблюдать условия физической активности (двигаться, гулять, чтобы был запрос на глюкозу)
• Через 3 дня определяется глюкоза натощак, затем дается 100.0 глюкозы (нагрузка), после чего определяется глюкоза крови через 1, 2 и 3 часа. Получаем 4 значения крови. Если два из этих значения положительные, то выставляется диагноз гестационного диабета.

Диагностические критерии.

1. Метод Сомоджи – Нельсона в цельной венозной крови: 5.0-9.2-8.1-7.0 ммоль\л
2. Метод Сомоджи – Нельсона в плазме или сыворотке венозной крови: 5.9-10.6-9.2-8.1 ммоль\л
3. Гексокиназный (гексооксидазный) метод (ферментный) – наиболее рекомендуемый - в плазме или сыворотке: 5.3-10.0-8.7-7.8
4. Капиллярный тест используется для контроля углеводного обмена после родов у женщин с гестационным диабетом для решения вопроса о том, какой диабет был у женщины – гестационный или нет. Для этого через 3-6 месяцев после родов женщине проводится стандартный капиллярный тест: глюкозу натощак, нагрузка 75.0, через 1, 2, и 3 часа в капиллярной крови. Нормы как у небеременных.

Можно еще смотреть уровень плацентарного лактогена, он очень хорошо коррелирует с потребностью плода в инсулине.

Если диагноз гестационного сахарного диабета поставлен вовремя, лечение женщины правильное, а сама беременная выполняет все указания врача, то вероятность рождения здорового ребенка составляет 98-99%.

После перенесенного гестационного диабета, не позже, чем через 6 недель после родов следует определить уровень глюкозы в крови натощак и провести тест на толерантность (выносливость) к глюкозе. Это поможет выявить сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе или нормальное состояние углеводного обмена, что и определит особенности последующей жизни, в частности питания, кормящих матерей. Отметим, что в случаях сахарного диабета 2-го типа в период кормления грудью не используют глюкозоснижающие таблетки, а проводят, если требуется, инсулинотерапию на фоне соответствующей диеты.

Женщины, перенесшие гестационный диабет, должны периодически обследоваться на предмет возможного развития у них истинного сахарного диабета через несколько лет после родов и кормления грудью. При нормальном содержании глюкозы в крови повторные обследования рекомендуются 1 раз в 3 года, при выявлении нарушений толерантности к глюкозе - 1 раз в год.

Следует учитывать, что у 50% женщин, имевших гестационный диабет, на протяжении 5-25 лет после родов развиваются нарушения толерантности к глюкозе, а у каждой второй из них возникает сахарный диабет 2-го типа. Особый риск в этом плане имеют женщины с ожирением, а среди них - с проявлениями метаболического синдрома. После перенесенного гестационного сахарного диабета планирование последующей беременности возможно через 1-1,5 года.