Женщины с сахарным диабетом должны придерживаться индивидуально разработанной диеты с исключением легкоусвояемых углеводов и при этом полностью покрывающей потребности матери и плода.

Диета - это краеугольный камень лечения гестационного сахарного диабета до включения инсулинотерапии, и строго необходимый фон - для введения инсулина при других типах сахарного диабета у беременных женщин.

При гестационном диабете лечение начинают с диеты, которая во многих случаях позволяет нормализовать углеводный обмен без инсулинотерапии. С одной стороны диета должна обеспечить достаточное (но не избыточное!) потребление энергии, с другой стороны, она должна предупредить гипергликемию за счет ограничения потребления углеводов.

В питании здоровых беременных женщин и больных сахарным диабетом 1-го типа за счет углеводов должно поступать в среднем 55% суточной потребности в энергии, а при гестационном диабете только 35 - 40%. Таким образом, диета при гестационном диабете имеет своеобразную белково-жировую ориентацию. Доказано, что именно ограничение потребления углеводов при гестационном диабете уменьшает риск развития крупного плода и кесарева сечения у беременной, а диета с относительно высоким содержанием углеводов (45-50% от энергоценности рациона) ведет к необходимости инсулинотерапии.

При гестационном диабете в сочетании с ожирением лечение начинают с диеты пониженной энергоценности из расчета 25-30 ккал на 1 кг нормальной массы тела для данной женщины (в среднем 1600-1800 ккал в сутки). Уменьшение потребления энергии достигается за счет исключения сахара и содержащих его продуктов (кондитерские изделия, варенье, сладкие йогурты, соки и др.), меда и очень сладких фруктов, резкого ограничения рафинированных крахмалистых продуктов (хлеб из муки высшего сорта, мучные изделия, манная крупа и др.) и продуктов с высоким и близким к высокому гликемическим индексом. Нежелательны и очень богатые животным жиром продукты - жирные сорта мяса, колбасные изделия, сало, молочные продукты с высоким содержанием жира.

Имеются рекомендации по более значительному снижению потребления энергии при сочетании гестационного диабета с ожирением. Однако такое питание опасно возникновением кетоза за счет накопления продуктов неполного обмена жиров и белка.

У значительной части женщин с гестационным сахарным диабетом за счет только диетотерапии не удается нормализовать уровень глюкозы в крови. Если при соблюдении диеты гликемия натощак выше 5,5 ммоль/л, а через 2 часа после еды выше 7,8 ммоль/л, необходима интенсивная инсулинотерапия (как при диабете 1-го типа) с введением инсулина промежуточного действия на ночь. При инсулинотерапии количество в диете усвояемых углеводов (т.е. без учета пищевых волокон), как правило, не должно превышать 220-270 г, то есть 18-22 "хлебных единиц".

Установлено, что именно интенсивная, а не традиционная инсулинотерапия способна приостановить излишний рост плода, снизить частоту кесарева сечения и родовых травм у беременной женщины. Используются только инсулины человека.

Следует подчеркнуть, что количество белка в диете должно оставаться в количестве, рекомендуемом здоровым беременным женщинам в соответствующий период беременности. Не изменяется и потребность в витаминах и минеральных веществах, но поскольку нереально обеспечить ее в полном объеме за счет диеты, необходим прием поливитаминно-минеральных препаратов.

У беременных с гестационным диабетом и ожирением, которые по акушерским показаниям должны соблюдать строгий постельный режим (привычные аборты, преэклампсия и др.), требуется более значительное снижение энергоценности диеты - до 1400-1600 ккал (25 ккал на 1 кг нормальной массы тела).

Рекомендуются разгрузочные дни 1-2 раза в неделю - творожно-молочные, мясо-овощные, кефирные и т. д. Полное голодание при беременности противопоказано!

Для беременных с гестационным диабетом при нормальной для данного периода массой тела энергоценность и состав рациона должны быть рассчитаны так, чтобы не было ни потерь, ни чрезмерной прибавки веса. Чрезмерной считается прибавка более 1 кг в месяц в первый триместр беременности и более 2 кг - во втором и третьем.

Исходная энергоценность рациона должна составлять около 2000-2100 ккал в сутки из расчета 30-35 ккал на 1 кг нормальной массы тела. Потребление белка должно составлять 1,5 г на 1 кг массы тела или, в среднем, 90-100 г в сутки. Указанные величины близки или соответствуют величинам потребности в энергии и белке здоровых беременных женщин. Различия заключаются в снижении доли углеводов за счет исключения сахара и содержащих его продуктов, меда, очень сладких фруктов. Энергоценность рациона должна покрываться не менее чем на 35-40% за счет других источников углеводов, главным образом, нерафинированных и преимущественно с умеренными и низкими гликемическими индексами.

Наибольшее ограничение потребления углеводов при гестационном диабете и инсулинотерапии рекомендуется на завтрак (30% от энергоценности завтрака), что уменьшает гипергликемию после еды, учитывая повышенную резистентность к инсулину утром.

Разумеется, вкусовые пристрастия беременной женщины, а также некоторые физиологические проявления беременности (тошнота, изжога, отрыжка и др.), могут вносить изменения в употребление различных продуктов - источников углеводов. В этих случаях особое значение приобретает постоянный контроль уровня глюкозы в крови, главным образом - самоконтроль (или с помощью родственников) с внесением при необходимости поправок в дозы вводимого инсулина.

Следует подчеркнуть, что после введения инсулина гипогликемические состояния у беременных женщин возникают чаще. В связи с этим требуется строгое соблюдение режима питания и правильного распределения углеводов по приемам пищи, а также упомянутый выше самоконтроль уровня глюкозы в крови, который при интенсивной инсулинотерапии надо проводить 4-б раз в день. Хотя легкие гипогликемии для беременной считаются безвредными, но лучше их не допускать. Крайне нежелательны состояния тяжелой гипогликемии. Они чаще всего бывают у беременных с сахарным диабетом 1-го типа.

Вопрос о конкретных дозах вводимого инсулина может быть решен беременной женщиной только при консультации с врачом эндокринологом, но некоторые общие положения она должна знать обязательно.

Обычно в первом триместре беременности потребность в инсулине немного снижается, во втором - повышается почти в 2 раза, в третьем триместре - вновь снижается за счет инсулина, образующегося в поджелудочной железе плода. Во втором триместре потребность в инсулине может составлять 1 Ед на 1 кг массы тела. При многоплодной беременности потребность в инсулине короткого действия нередко достигает 2 Ед на 1 кг массы тела.

Поскольку при гестационном диабете в отличие от сахарного диабета 1-го типа собственная продукция инсулина сохранена, она позволяет покрывать часть потребностей организма, не связанных с приемами пищи, т.е. так называемую базальную потребность. Поэтому при гестационном диабете, требующем инсулинотерапии, часто бывает достаточным введения небольших доз инсулина короткого действия перед основными приемами пищи, а во введении инсулина средней продолжительности действия необходимость может и не возникать. Однако разнообразие вариантов течения гестационного диабета ведет к тому, что точная схема инсулинотерапии определяется обязательно индивидуально в зависимости от характера колебаний содержания глюкозы в крови и уровня гликированного гемоглобина (Нb А1_c ). В результате суточная потребность в инсулине у отдельных беременных с гестационным диабетом варьирует от 15 до 100 Ед и более.

При гестационном диабете, а также при редко встречающемся у беременных сахарном диабете 2-го типа значение в лечении имеют дозированные физические нагрузки, улучшающие контроль гликемии. Даже в домашних условиях при дородовом отпуске после еды целесообразно не сидеть и, тем более, не лежать, а походить по комнате, выполнить легкие работы по домашнему хозяйству. Полезны спокойные прогулки небыстрым шагом (со скоростью до 2,5 км в час), в том числе, после еды. При отсутствии медицинских противопоказаний допустимы различные физические упражнения.

Инсулинотерапия у беременных имеет свои особенности и в связи с тем, что у некоторых из них возникают гестозы (токсикозы) - специфические симптомы и заболевания. При этом речь не идет о "токсикозе беременности", поскольку при нормальной беременности никаких специфических токсинов не обнаружено.

Различают ранние, возникающие в первые 12 недель беременности, и поздние гестозы, развивающиеся в III триместре беременности (с 28 недели). Для ранних гестозов (ранних токсикозов) характерны тошнота, рвота, слюнотечение, для поздних - нарушение обмена веществ, функций сердечно-сосудистой системы, почек, печени.

Выраженные ранние токсикозы сопровождаются частыми, иногда неукротимыми рвотами, обезвоживанием организма, падением массы тела. При рвоте средней тяжести (около 10 раз в сутки) и особенно при тяжелой рвоте (20 и более раз в сутки) прием пищи невозможен и необходимо внутривенное питание с введением растворов жидкости, минеральных веществ, глюкозы, иногда - аминокислот, витаминов, а также жировых эмульсий не позже 3-4-го дня вынужденного голодания. Часто все это требует срочного лечения в условиях больницы, особенно у беременных с диабетом 1-го типа, когда внутривенное питание, введение глюкозы сочетается с инсулинотерапией.

В более легких случаях питание по химическому составу и энергоценности соответствует рассмотренному выше питанию беременной с сахарным диабетом, но строго индивидуализируется. В связи с изменением вкуса и непереносимостью запахов определенной пищи больная может в допустимых пределах сама выбирать меню. Пищу следует принимать небольшими порциями через каждые 2-3 ч, теплой (при непереносимости запахов - охлажденной), желательно лежа. Жидкую и плотную пищу лучше употреблять раздельно. Жидкость не ограничивают, но питье следует давать малыми порциями (50-100 мл). За 0,5-1 ч до и после еды не рекомендуется пить воду, кисели, соки. Полезно включать в рацион обезжиренные бульоны, студни, желе, печеный картофель с маслом, яйца, творог, пюре из фруктов. В ряде случаев показана протертая пища. Потребление поваренной соли может быть увеличено до 15 г, в частности, за счет квашеной капусты, соленых огурцов, паштета из сельди, селедочного масла.

Если беременная женщина из-за тошноты (чаще всего по утрам) не может полноценно питаться, надо снизить дозу инсулина короткого действия, но ни в коем случае не отменять совсем введение инсулина. Можно пить сладкий чай, сладкие и кисло-сладкие соки, компоты, морсы, съесть фруктовое или сливочное мороженое и т. д. И все это при самоконтроле уровня глюкозы в крови, что в какой-то мере позволит подобрать нужную дозу инсулина. Если нет возможности обеспечить такой самоконтроль, то необходимо обратиться к врачу.

Наличие у беременных рвоты после введения инсулина может привести к развитию тяжелой гипогликемии. Поэтому при склонности к рвоте в первые месяцы беременности следует изменить условия инсулинотерапии. В таких случаях перед завтраком вводят полную рекомендуемую дозу инсулина средней продолжительности действия и лишь небольшое количество инсулина короткого действия. Если рвоты после приема пищи не было, доза короткого инсулина доводится до полной.

При значительном и длительном уменьшении потребления обычной пищи, сопровождающимся заметной потерей массы тела желательно дополнять питание специальными диетическими продуктами. Для беременных женщин предназначены такие питательные смеси, как "Берламин Модуляр", "МД Мил Мама", "Думил Мама Плюс" и др. Например, сухая питательная смесь «Берламин Модуляр» не содержит сахарозы (сахара), фруктозы и лактозы (молочного сахара), легко растворяется в воде, имеет запах и вкус ванили. Для приготовления напитка 2 ст. л. (30 г) сухой смеси растворяют в стакане теплой кипяченой воды. В одном стакане содержится 5 г полноценного белка, 4 г жира, 18 г углеводов, около 130 ккал, необходимые витамины и минеральные вещества. Смесь можно вводить в молоко, а также в кашу и другие подходящие по вкусу блюда. Питательную смесь в указанном количестве применяют от 1-2 до 3-4 раз в день с учетом количества потребляемых углеводов, которое надо соотносить с дозами вводимого инсулина и уровнем глюкозы в крови.

Беременные женщины с сахарным диабетом 1-го типа подвержены повышенному риску развития диабетического кетоацидоза, причины которого сходны с причинами при этом диабете без беременности, в частности в связи с наслоением острых инфекционных заболеваний. Отметим, что при кетоацидозе во время беременности риск нарушений развития плода достигает 20 - 30%. Укажем еще раз, что сохранение беременности не рекомендуется, если на ее ранних стадиях возник диабетический кетоацидоз.

Поздние гестозы относятся к типичным в акушерской практике заболеваниям беременных, но при сахарном диабете риск развития поздних гестозов возрастает. К проявлениям поздних гестозов относят повышение артериального давления, отеки на лице, руках и/или ногах, нередко протеинурия - выделение более 1 г белка с мочой. Все эти проявления часто обозначаются как «преэклампсия».

Беременные с сахарным диабетом при преэклампсии должны получать прежнюю инсулинотерапию, а также прежнюю по содержанию белков, жиров, углеводов и энергии диету. Однако потребление поваренной соли умеренно ограничивают - до 6 г в день за счет исключения заведомо богатых солью продуктов или добавления соли в пищу. При явных отеках и артериальной гипертензии допустима замена части (до 2 г) поваренной соли на ее заменители, богатые калием и магнием. Количество свободной жидкости в рационе не следует резко ограничивать, оно должно составлять в среднем 1 - 1,2 л. Содержание в рационе калия, кальция и магния, а также витаминов должно быть на верхней границе физиологических потребностей беременной как за счет пищевых продуктов, так и витаминно-минеральных препаратов.