Сахарный диабет - это группа заболеваний, обусловленных нарушением углеводного обмена, которая характеризуется повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемия) и в моче (глюкозурия). Повышение уровня глюкозы является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Среди нарушений углеводного обмена у беременных необходимо различать:

1. Диабет, существовавший у женщины до беременности - прегестационный диабет:
   • Сахарный диабет 1 типа. Характеризуется деструкцией клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, что приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности.
   • Сахарный диабет 2 типа. Характеризуется резистентностью к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность) или дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
   • Другие специфические типы диабета (mody-диабет взрослого типа у молодежи, митохондриальный диабет, генетические дефекты в действии инсулина и др.).

2. Гестационный диабет или диабет беременных - нарушение обмена углеводов различной степени тяжести с началом и первым проявлением во время беременности. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании, чаще после 24-26 недель беременности, когда наиболее выражена инсулинорезистентность.

   Этот тип сахарного диабета чаще встречается у беременных с эндокринной патологией. У части женщин с гестационным сахарным диабетом со временем развивается истинный сахарный диабет 2 типа.

Повышение уровня глюкозы в I триместре беременности чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности. Чаще всего встречается сахарный диабет 1 или 2 типа.

Протекает сахарный диабет с микроангиопатиями - генерализованными поражениями мелких сосудов сетчатки (диабетическая ретинопатия), почек (диабетическая нефропатия); ослаблением иммунной системы, диабетической нейропатией, макроангиопатиями.

Беременность, развившаяся на фоне сахарного диабета, несет в себе риск для здоровья матери и плода.

Факторы риска для матери, страдающей СД:	Факторы риска для плода:
прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС); частое развитие гипогликемии, кетоацидоза; частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие).	высокая перинатальная смертность; врожденные аномалии (выше в 2 - 4 раза); неонатальные осложнения; риск развития сахарного диабета: 1, 3% - если диабет 1 типа у матери, 6, 1% - если диабет 1 типа у отца.

Нарушенная гликемия натощак характеризуется содержанием глюкозы от 6,1 до 7,0 ммоль/л.			В зависимости от уровня глюкозы в крови различают 3 степени тяжести сахарного диабета: I степень (легкая): гипергликемия натощак менее 7,7 ммоль/л, нет микро- и макро сосудистых осложнений диабета II степень (средняя): гипергликемия натощак менее 12,7 ммоль/л, диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминуриии; диабетическая полиневропатия III степень (тяжелая): гипергликемия натощак более 12,7 ммоль/л, диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия; диабетическая нефропатия, стадия протеинуриии или хронической почечной недостаточности; автономная полинейропатия; макроангиопатии: постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения, окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.
Нормальным содержанием глюкозы в крови считается уровень до 5,5 ммоль/л.		При выявлении повышенного уровня глюкозы в крови необходимо проводить нагрузочный тест для выявления степени толерантности к глюкозе.
Если уровень глюкозы более 7,0 ммоль/л, то это расценивается как предварительный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови.

Сахарный диабет 1 типа обычно бывает средней и тяжелой формы, а сахарный диабет 2 типа - легкой или средней тяжести.

Последнее время отмечается увеличение числа больных сахарным диабетом, среди которых большой удельный вес составляют женщины репродуктивного возраста. Причем отмечено, что сахарный диабет чаще встречается у женщин, а среди беременных - у повторно и многорожавших.

В связи с этим проблема беременности и сахарного диабете приобретает исключительную актуальность и практическую важность, поскольку это заболевание оказывает большое влияние на течение и исход беремнности и, особенно, на состояние плода.

Течение беременности при сахарном диабете

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

В первом триместре частота развития врожденных пороков у плода у женщин, страдающих сахарным диабетом резко возрастает в связи с гипогликемией и снижением концентрации фолиевой кислоты, которая отвечают за формирование нервной трубки.

Характерное осложнение – ранний гестоз. Его утяжеляет сахарный диабет. Если в течении 2-х недель мы не можем справиться с ранним гестозом у женщины, страдающей сахарным диабетом, то беременность стоит прервать.

В дальнейшем - раннее начало позднего гестоза, быстро прогрессирующего и тяжело протекающего. Диабет на фоне гестоза и гестоз на фоне диабета взаимно утяжеляют друг друга.

Склеротические и трофические изменения в сосудах матки создаются предпосылки для развития фетоплацентарной недостаточности и гестоза, вплоть до его тяжелых форм - преэклампсии и эклампсии.

Для развития тяжелых форм гестоза неблагоприятными прогностическими признаками являются:

• длительность заболевания более 10 лет;
• лабильное течение сахарного диабета до наступления данной беременности;
• наличие диабетической ангиоретинопатии и полиневропатии;
• инфекции мочевыводящих путей на фоне беременности.

Происходит повышение свертываемости крови, что приводит к тромботическим осложнениям, развитию и усугублению фетоплацентарной недостаточности и прерыванию беременности.

При сочетании гестоза и диабетической нефропатии опасность для жизни матери резко возрастает, так как может развиться уремия.

На фоне сахарного диабета происходят значительные изменения местного и общего иммунитета, что наряду с глюкозурией способствует развитию бессимптомной бактериурии или пиелонефрита.

При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного выкидыша, многоводия, преждевременных родов.

Многоводие (почти можно считать маркером сахарного диабета). Изолированное многоводие наблюдается крайне редко. Причиной многоводия при сахарном диабете является инфекция, повышенная экссудация околоплодных вод, обусловленная избыточной продукцией этих вод вследствие развившегося плацентита и образование полигидроамниона; или что-то, что способствует повышенному выделению жидкости плодом (полиурия у плода) и той же инфекцией или отеком плаценты. Считается, что развитие у плода гиперинсулинизма и гипергликемии приводит, закономерно, к полиурии. Соответственно в околоплодных водах повышается концентрация глюкозы, от избытка глюкозы воды начинают раздражать амниотическую оболочку и тоже усиливают секрецию жидкости. Причем многоводие иногда может быть острым, прогрессирующим и может послужить причиной антенатальной гибели плода, за счет того, что воды давят и гидравлическим давлением сдавливают плаценту и плод погибает от асфиксии. Многоводие также коррелирует с пороками развития у плода.

Преждевременные роды: могут быть самопроизвольными в 22-24 недели беременности (критический период) и ятрогенными – при наличии акушерских показаний (гестоз, отслойка плаценты, кровотечение и др.), когда нужно родоразрешаться по жизненным показаниям.

В родах отмечается наиболее частое осложнение - дородовое излитие околоплодных вод, что в большинстве случаев вызвано наличием урогенитальной инфекции и изменениями в околоплодных оболочках. В результате выраженных метаболических расстройств, тканевой гипоксии и патологии функционирования нервной системы может развиваться слабость родовой деятельности.

У плода наблюдаются врожденные пороки развития, часто несовместимые с жизнью. Чаще поражаются центральная нервная система, сердце, кости, желудочно-кишечный тракт и мочевые пути. Наиболее высок риск повреждения нервной трубки и сердца. Возможна задержка внутриутробного развития (ЗВУР) или, наоборот, формирование крупного плода. У крупного плода размеры головки и головного мозга остаются в пределах нормы. Однако при макросомии затрудняется прохождение массивного плечевого пояса плода по родовым путям, что может привести к родовой травме и даже смерти плода.

Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности.

Течение сахарного диабета при беременности

Во время беременности течение сахарного диабета существенно изменяется. Можно выделить 3 стадии этих изменений.

В I триместре беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, отмечается улучшение течения болезни: уменьшение глюкозы в крови и повышение чувствительности тканей к инсулину. Это связано с тем, что в первый, доплацентарный, период течение беременности управляется хорионическим гонадотропином, который заставляет периферические энзимы благоприятно относится к инсулину и первый триместр беременности женщина чувствует себя хорошо. У нее, как правило, нормогликемия, она отдает глюкозу плоду, у нее еще остается на свои нужды и ХГ помогает этой глюкозе проникнуть в клетку. Но в этот период может быть как кетоацидоз, так и гипогликемия. Гипогликемия возникает гораздо чаще и, ее считают причиной врожденных пороков развития плода.

Во второй период, с 16 до, условно, 28 недель, в силу вступает плацентарный лактоген, активизируется выброс гормонов гипофиза, коры надпочечников и это приводит к развитию относительной резистентности к инсулину. Соответственно повышается потребность в инсулине, женщина начинает чувствовать себя хуже, у нее появляются жалобы (кетоацидотические) на тошноту, слабость, рвоту, головную боль, повышается глюкоза крови и мочи. Наблюдается гипергликемия и кетоацидоз.

В третий триместр беременности, после 28 недель, когда потребность в инсулине продолжает повышается, также увеличивается склонность к кетоацидозу, но в этот период могут наблюдаться и гипогликемии, коварные тем, что обусловленны не особенностями обмена веществ у матери, а гиперинсулинизмом у плода. В этот период может быть трудно уследить за глюкозой, крайне неблагоприятный признак – это перепады глюкозы (трудно корригировать дозу инсулина). Если такие перепады наблюдаются, необходимо поторопиться с родоразрешением.

В родах может быть как кетоацидоз, так и гипогликемия, потому что идет выброс контринсулярных гормонов (стрессовости) и в тоже время идет мышечная физическая нагрузка и отказ от пищи, поэтому необходимо вводить глюкозу с инсулином, если нужно, корригировать глюкозу, поить женщину во время родов. Продолжительность родового акта у этих женщин не должна превышать 8-10 часов. Если затягивается свыше 10 часов, то родоразрешение только оперативное. Это оптимальный срок, которого еще может хватить, а после родов толерантность к глюкозе резко возрастает и женщина чувствует себя прекрасно.

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом