kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Ведение беременных с сахарным диабетом

  • совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом.
    • Во время беременности противопоказаны:
      - любые таблетированные сахароснижающие препараты;
      - ингибиторы АПФ;
      - ганглиоблокаторы;
      - блокаторы рецепторов ангиотензина;
      - мочегонные (кроме фуросемида по строгим показаниям);

    • Антигипертензивная терапия во время беременности:
      - Метилдопа (Допегит) - По 250 мг 3 раза вдень - В течение всего периода беременности
      - Атенолол, метопролол - Только в III триместре беременности (в более ранние сроки вызывают задержку роста плода)
      - Нифедипин (Коринфар) - По 10 мг 3 раза в день - Только при гипертонических кризах
      - Фуросемид - Определяется состоянием беременной - При угрозе жизни матери: отек легких; сердечная недостаточность; острая почечная недостаточность

    • Коррекция железодефицитной анемии (гемоглобин 80-90 г/л и ниже):
      - препараты железа в комбинации с витаминами С, B12 и фолиевой кислотой

  • соблюдение режима физической активности и отдыха, предупреждение эмоциональных перегрузок.

    Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине, в то время как резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета.

  • Женщины с сахарным диабетом должны придерживаться индивидуально разработанной диеты с исключением легкоусвояемых углеводов и при этом полностью покрывающей потребности матери и плода.
    • калорийность:
      1-й триместр - 30 ккал/кг ИМТ,
      2-3-й триместры - 35-38 ккал/кг ИМТ;
    • состав: белки - 15%, жиры - 30%, углеводы - 55% (в основном, сложные). Потребление белка 1,5 - 2,0 г/кг.

    Пищу принимают 5-6 раз в день с интервалами 2-3 ч. При этом у женщин с СД 2 типа прибавка массы тела не должна превышать 10 кг, а при наличии ожирения - 7 кг. Не рекомендуется использование вместо сахара пищевых добавок - подсластителей, диетических напитков и других продуктов, содержащих эти подсластители, а также биологически активных добавок из группы парафармацевтиков.

  • Интенсивная инсулинотерапия генноинженерными человеческими инсулинами.
  • Регулярный самоконтроль гликемии;
    цель: гликемия натощак 3, 5 - 5, 5 ммоль/л; гликемия после еды 5, 0 - 7, 8 ммоль/л.
  • Контроль НЬА1c каждый триместр; цель - < 6, 5%.
  • Посещения беременной врача женской консультации и эндокринолога (при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии)
    • В первой половине беременности 1 раз в 2 недели,
    • во второй половине - еженедельно.
  • Наблюдение окулиста - осмотр глазного дна 1 раз в триместр.
  • Антенатальная оценка акушером-гинекологом состояния плода.
  • Госпитализация беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа

Первая госпитализация - на ранних сроках беременности (желательно в 4-6 недель беременности).

Задачи госпитализации: полное клиническое обследование; коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения; уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета; решение вопроса о возможности вынашивания беременности; выявление и лечение акушерской патологии, исследования состояния фетоплацентарного комплекса; консультация генетика.

Вторая госпитализация - в 12-14 недель, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.

Третья госпитализация - на 23-24-й неделе беременности.

Задачи: коррекция доз инсулина; контроль течения диабетических микроангиопатий; выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции) и сопутствующей патологии; оценка состояния фетоплацентарного комплекса; проведение курса профилактической терапии.

Четвертая госпитализация - на 30-32-й неделе беременности с целью: коррекции инсулинотерапии; контроля за течением осложнений диабета; оценки состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов исследования; оценки состояния иммунитета; проведения профилактики дыхательных нарушений у новорожденного; подготовки к родоразрешению; выбора срока и метода родоразрешения.

  • УЗИ проводят в сроки:
    • 7-10 недель (определение жизнеспособности плода)
    • 15-20 недель (для исключения грубых пороков развития),
    • 20-23 недели (для исключения пороков сердца),
    • 28-32 недели (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод)
    • перед родами - для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.

Оптимально во второй половине беременности проведение УЗИ еженедельно, если не возникают показания для срочного УЗИ, например, ухудшения шевеления.

Определяются УЗИ признаки страдания плода при сахарном диабете.

Состояние плаценты. В ней могут быть сосудистые осложнения диабета, т.к. у беременной с сахарным диабетом нарушена проницаемость сосудов. Первичные трофические изменения, формирующиеся в первой половине беременности, приводят к первичной трофической фетоплацентарной недостаточности.

УЗИ признаки фетоплацентарной недостаточности.

  • Кистозная дегенерация
  • Инфаркты в плаценте (изменение ее эхогенности)
  • Отек – признак декомпенсации функции плаценты, который при УЗИ проявляется ее утолщением более 4 см (гипертрофия, отек), менее 2 см – дистрофия, норма 2-4 см.
  • Утолщение мембраны плаценты – это специфические УЗИ признаки по которым дают заключение о степени зрелости плаценты (после 34 недель плацента должна быть 3 степени зрелости, т.к. она потихоньку стареет). Сонолог дает заключение о преждевременном старении или 1-2-й степени зрелости если есть кистозная дегенерация, кальцинаты или другие морфологические изменения.

Двойной контур вокруг туловища, головы и конечностей. Это увеличенная отечная жировая клетчатка (один контур) и кожа (второй контур), свидетельствует о декомпенсации водно-солевого обмена у плода, гиповолемии и отеках.

Если видим двойной контур – нужно ставить вопрос о немедленном родоразрешении. А вообще отслеживается состояние плода всеми доступными способами (подсчет шевелений – норма 10-12 в сутки, прослушивание сердцебиения и пр.). Если состояние угрожающее, это является показанием к прерыванию беременности практически в любом сроке, когда мы можем рассчитывать на получение жизнеспособного плода.

Раньше рожали:
XIX век – рожать как угодно, только через естественные родовые пути,
XX век – как угодно, лишь бы полноценный

Cейчас: как угодно, лишь бы живой.

Состояние печени. Печень - депо гликогена и место наименьшей резистентности. В ней развивается жировая инфильтрация на фоне прогрессирующего диабета, а у плода наблюдается асцит и увеличивается печень. Очень неблагоприятный признак.

Тонус плода характеризует функциональное состояние продолговатого мозга, там, где есть рефлексы сгибания и разгибания. Плод должен быть в эмбриональной позе. Во втором триместре при многоводии он движется, преобладает тонус разгибателей, а в третьем триместре должен преобладать тонус сгибателей, чтобы сформировалось предлежание плода. Если тонус плода снижен, то преобладают разгибатели, что свидетельствует о поражении того отдела, который отвечает за сгибатели и косвенно свидетельствует о страдании плода. Это признак сугубо гипоксического генеза, либо вторичного гипоксического генеза на фоне инфекции.

Раздутые петли кишечника – тоже самое (лечить антибиотиками)

Расширенные желудочки головного мозга

Расширен желудок – наглотался околоплодных инфицированных вод, отравился, застой в желудке.

  • Консультации смежных специалистов и лабораторные исследования
    • На сроке 15-20 недель определяют уровень АФП в сыворотке
    • Кардиотокография (КТГ)
      с 28 недель КТГ, при позднем гестозе регулярно через 1-2 нед
      с 38 недель ежедневно КТГ
    • Амниоцентез для определения зрелости легких (при необходимости)
    • Периодически определяют уровень гемоглобина
    • В III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов.

При наличии факторов риска по развитию диабета результат анализа крови на сахар в первом триместре беременности оценивают, учитывая механизм физиологического течения беременности, при котором в ранние сроки беременности глюкоза натощак имеет тенденцию к снижению (плод забирает глюкозу).

Следовательно, утром, натощак у беременной характерна гипогликемия (мама ничего не ела, плод продолжает забирать глюкозу).

Если мы у беременной увидим глюкозу натощак 6,1 ммоль/л, которая у небеременной женщины предел нормы, то у беременной можно считать это патологией. Это значит, что у нее плод уже забрал глюкозу и продолжает забирать, а у нее все еще осталось 6,1 ммоль/л и это, естественно, ненормально. Такой беременной необходимо проведение перорального глюкозотолерантного теста с 50 г глюкозы.

При наличии факторов риска по развитию диабета тест проводят при первом посещении врача, а далее повторяют в 24-28 недель.
При уровне глюкозы плазмы ниже 7,8 ммоль/л обследование и лечение не требуется.
При уровне глюкозы от 7,8 до 10,6 ммоль/л показано проведение трехчасового теста со 100 г глюкозы.
При уровне глюкозы плазмы выше 10,6 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз диабета беременных.
При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 недель его повторяют каждые 4 недели.

Кроме анализа крови для диагностики сахарного диабета проводят исследование мочи. В моче здорового человека глюкоза отсутствует, а глюкозурия появляется только в случае, когда уровень глюкозы в крови превышает 8,8-9,9 ммоль/л. Однако при беременности возможно появление глюкозурии (без сахарного диабета) в результате изменений фильтрационной функции почек. Следовательно, только глюкозурия, которая встречается достаточно часто при беременности, в этом случае не имеет большого диагностического значения. Кроме глюкозы в моче может определяться ацетон, что является косвенным признаком декомпенсации сахарного диабета. Параллельное с этим увеличение количества кетоновых тел в крови подтвердит диагноз сахарного диабета.

Пациенткам с выявленным гестационным сахарным диабетом в течение 2 недель проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы - контроль уровня глюкозы продолжают определять каждые 2 недели. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию. Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения.

После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 недель должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----