ВВЕДЕНИЕ

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 2,5% всех новорожденных имеют различные пороки развития; 1,5% из них обусловлены действием неблагоприятных экзогенных факторов во время беременности, остальные имеют преимущественно генетическую природу. Около 40-50% ранней младенческой (перинатальной) смертности и инвалидности с детства также обусловлены наследственными факторами, и примерно 30% коек в детских стационарах заняты детьми с наследственной патологией [7, 8]. Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике (ПД), позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми, некорригируемыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосомными болезнями и тем самым уменьшить генетический груз популяции.

Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней - новый раздел медицинской генетики, возникший в 80-х годах XX в. на стыке клинических дисциплин (акушерства, гинекологии, неонатологии) и фундаментальных наук (патофизиологии, биохимии, цитогенетики, молекулярной биологии, генетики человека) [2]. Ее основные научные задачи находятся в области биологии развития (эмбриологии) человека и включают изучение особенностей реализации генетической информации развивающегося зародыша в норме и при патологии на молекулярном, клеточном, тканевом и организменном уровнях и разработку на этой основе оптимальных способов профилактики, диагностики и, в обозримом будущем, лечения наследственных болезнен [4].

В практическом плане ПД - это комплекс методов, направленных на диагностику морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушении развития, проявляющихся в виде изолированных или множественных врожденных уродств, дисрупций, деформаций, недоразвитии, хромосомных или моногенных болезней, в пороках или дисфункциях жизненно важных систем, органов и тканей, приводящих к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям в постнатальном периоде.

Задачи ПД как одного из разделов медико-генетической службы включают:

1. Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка.
2. В случае высокого риска предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения - родить больного ребенка или прервать беременность.
3. Обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии.
4. Определение прогноза здоровья будущего потомства.

МЕТОДЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Методы ПД разделяют на непрямые (объектом исследования является беременная женщина) и прямые (исследуется сам плод). Последние могут быть инвазивными и неинвазивными (табл. 13.1 [показать] ).

Непрямые методы

О состоянии плода судят по биохимическим показателям в крови и в моче беременной, по результатам акушерско-гинекологического анамнеза и результатам осмотра с обязательным ультразвуковым исследованием (УЗИ). Весьма желательным, а для женщин групп высокого риска обязательным, является медико-генетическое консультирование, дополненное при необходимости результатами бактериологического, иммунологического и эндокринологического обследования.

Биохимические исследования маркерных сывороточных белков крови беременной, равно как УЗ-сканирование в настоящее время рассматривают как обязательные скринирующие методы дородовой диагностики, направленные на выявление женщин групп высокого риска рождения детей с хромосомными болезнями и пороками развития.

Биохимический скрининг

К маркерным соединениям в крови матери относятся альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ) и некоторые другие.

Все они являются эмбрионспецифичными, т.е. продуцируются клетками самого плода пли плаценты и поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови меняется в зависимости от срока беременности и от состояния плода.

АФП - основной компонент фетальной сыворотки на ранних стадиях беременности. Структурно схожий с альбумином белок (молекулярная масса около 70000 Да) вырабатывается желточным мешком и печенью плода. Белок экскретируется в амниотическую жидкость с мочой плода, проникает в кровь матери через плаценту и всасывается через плодные оболочки.

Динамика изменения концентрации АФП в крови матери в зависимости от срока беременности представлена на рис. 13.1 [14].

Белок выявляется в крови матери, начиная с 5-6 недель. Открытые дефекты заращения невральной трубки (ДЗНТ) ведут к излитию фетальной жидкости в амниотическую полость, вследствие чего резко возрастает концентрация АФП в крови матери [22]. Поэтому повышение уровня АФП в материнской сыворотке во 2-м триместре беременности с высокой степенью вероятности указывает на наличие ДЗНТ у плода. Существенные повышения уровня АФП в крови матери наблюдаются также при других патологических состояниях плода (гастрошизис, аномалии почек), угрозе прерывания беременности и пр. В то же время в 30% случаев хромосомных нарушений у плода (болезнь Дауна (БД)) уровень АФП в диагностические сроки (15-20-я недели беременности) оказывается сниженным [26].

Хорионический гонадотропин (ХГ) - гликопротеин с молекулярной массой около 46000 Да, состоящий из двух субъединиц - альфа и бета. Белок секретируется клетками трофобласта. ХГ выявляется в сыворотке крови женщины, начиная с 10-12 дня после оплодотворения, т.е. на 3-5 день после имплантации. Его концентрация быстро нарастает и достигает максимума к 8-10 неделям беременности. Динамика уровня ХГ в зависимости от срока беременности приведена на рис. 13.2. Уровень ХГ при синдроме Дауна (трисомия хромосомы 21) у плода обычно повышается, а при трисомии хромосомы 18 (болезнь Эдвардса) - снижается [19].

Неконъюгированный эстриол (НЭ) - продуцируется фето-плацентарным комплексом. Дегидроэпиандростерон (ДГЭАС) превращается в альфа-гидрокси-ДГЭАС в печени плода и затем в эстриол в плаценте. Эстриол проникает в материнский кровоток, где можно определить концентрацию его неконъюгированной формы. Именно этот компонент имеет фетальную природу, и по его концентрации в сыворотке крови беременной можно судить о состоянии плода. В норме уровень НЭ нарастает от 4 нмоль/л в 15 недель беременности до 40 нмоль/л к родам.

Накоплен обширный фактический материал о динамике изменения маркерных веществ в норме и при различной патологии плода. С целью выявления женщин групп высокого риска рождения детей с врожденными и наследственными (хромосомными) пороками разработаны и используются программы скрининга всех беременных женщин на исследование уровня этих маркеров. Эффективность данного метода обследования варьирует, достигая 98% при выявлении аномалий развития нервной системы и 60-70% - плодов с хромосомными болезнями [10].

Схема обследования беременных для выявления групп высокого риска пороков развития (прежде всего ДЗНТ) или хромосомных нарушений приведена на рис. 13.3. Следует отметить, что, хотя политика органов здравоохранения в отношении скрининга дефектов невральной трубки и синдрома Дауна различается в разных странах и даже меняется от региона к региону в одной стране, основные этапы обследования одинаковы.

Для проведения скрининга необходимо начать с определения уровня белка для данного срока беременности в норме. Биохимический скрининг для выявления ДЗНТ и БД проводят при сроке беременности 15-20 недель, причем эффективность выявления хромосомных аберраций максимальна на 15-18 и снижается при 19-20 неделях. При использовании "тройного теста" в сыворотке крови беременной определяют уровень АФП, ХГ и НЭ. Чаще используют в качестве маркеров хромосомных нарушений два белка - АФП и ХГ, так как тест-системы на НЭ обычно содержат радиоактивную метку и их применение ограничено наличием изотопного блока. Уровень выявляемости хромосомных нарушений при исследовании двух белков и эстриола по сравнению с определением двух маркерных белков повышается на 4-5%.

Поскольку абсолютные значения содержания белка могут зависеть от используемых тест-систем и региона страны, общепринятым обозначением для отклонения уровня белка от нормы стала кратность медиане (медиана - среднее в ряду упорядоченных по возрастанию значений уровня белка при нормальной беременности данного срока) - Мом (multipies of median) - например, уровень АФП = 2,5 Мом означает, что содержание белка в сыворотке данной беременной в 2,5 раза выше, чем медиана (норма) для этого срока беременности.

В табл. 13.2 [показать] приведены медианы содержания АФП и ХГ с 15 по 22 неделю беременности, полученные: а) на наборах ИФА-АФП и ИФА-бета-ХГЧ фирмы "Рош-Москва"; б) при использовании тест-систем фирмы "Алкор-Био" (СПб) в ИАГ им. Д. О. Отта РАМН (Санкт-Петербург). Нормальными значениями в диагностические сроки считаются уровни белков от 0,5 до 2 Мом.

Следует иметь в виду, что самой распространенной причиной ложноположительных результатов скрининга бывает неверный подсчет срока беременности, поэтому при несоответствии уровня белка норме необходимо, в первую очередь, уточнить срок беременности с помощью УЗИ.

На большом статистическом материале установлено, что средний уровень АФП при беременности плодом с трисомией 21 (БД) составляет 0,7 Мом, ХГ - 2 Мом, НЭ - 0, 75 Мом. При синдроме Эдвардса (трисомия 18) уровень АФП равен 0,7 Мом, ХГ - 0,7 Мом и" НЭ - 0,7 Мом (рис. 13.4) [32].

Числовые результаты биохимического скринирования так же, как и другие параметры (например, ультразвуковые маркеры хромосомных болезней), можно ввести в программу, которая с помощью методов статистического анализа оценивает риск хромосомных нарушений у плода. Существуют разные варианты компьютерных программ, которые наряду с возрастным риском (см. табл. 13.7) используют для вычислений анамнестические и биохимические данные.

Показанием для применения инвазивной ПД с целью кариотипирования плода обычно считается риск выше чем 1:250 (от 1:190 до 1:400 в разных странах) на момент рождения ребенка [21].

Итогом биохимического скрининга является отбор беременных высокого риска рождения детей с ДЗНТ и с хромосомными болезнями плода. Таким беременным необходима иивазивная ПД. В случае высокого риска ДЗНТ у плода показано ультразвуковое сканирование (см. рис. 13.3) с последующей инвазивной процедурой - амниоцентезом и анализом амниотической жидкости на содержание АФП и наличие специфической изоформы ацетилхолинэстеразы, характерной для плодов с ДЗНТ. При отклонениях маркерных белков, свидетельствующих о возможности хромосомных болезней у плода, проводится инвазивная процедура с целью кариотипирования плода. При проведении скринирующих исследований беременную следует информировать о возможности получения квалифицированной интерпретации результатов лабораторного анализа и обеспечить в случае необходимости ее направление на дальнейшую диагностику.

При массовом скрининге число беременных, которым показана инвазивная процедура, обычно составляет около 5% от общего количества обследованных. Важно понимать, что положительные результаты (экстремальное отклонение уровня белков от медианы) скрининга - только сигнал к более глубокому обследованию данной пациентки, т. к. хромосомная патология будет обнаружена примерно у одной из пятидесяти беременных этой группы, а ДЗНТ - у одной из четырехсот обследованных [32].

Последние 5 лет исследователи многих стран заняты поиском сывороточных маркеров в крови беременных, которые позволяли бы формировать группу риска рождения детей с болезнью Дауна уже в первом триместре беременности. Наиболее эффективными биохимическими показателями в первом триместре считаются свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина и ассоциированный с беременностью белок А (pregnancy associated plasma protein А) - РАРР-А. Важным дополнительным УЗ маркером является также толщина воротникового пространства (ТВП) на сроке беременности 10-14 недель. Если рассчитать совокупный риск по измерению ТВП и биохимическим маркерам, то эффективность выявления БД у плода может достигать 80-90%.

Следует отметить, что скрининг в первом триместре как ультразвуковой, так и биохимический - достаточно дорог и вопрос его внедрения в практику решается в различных странах администрацией здравоохранения и центров пренатальной диагностики в соответствии с экономической ситуацией.

Прямые методы пренатальной диагностики

Варианты неинвазивных и инвазивных (операционных) методов ПД приведены в табл. 13.1 (см.выше)

Основным прямым неинвазивным методом является метод УЗ-сканирования. Значение этого метода в связи с его высокой эффективностью выявления врожденных пороков, безвредностью для плода и матери трудно переоценить. На эту тему накоплен обширный мировой опыт, суммированный в многочисленных руководствах [15, 16].

Другие неинвазивные прямые методы (рентгенография, электрокардиография) в настоящее время применяются крайне редко и только для решения специальных вопросов ПД.

УЗ-сканирование плода (УЗ-диагностика)

Исследование состояния плода с помощью ультразвукового аппарата является одним из основных методов ПД. УЗ исследование позволяет выявить 80-98% плодов с анатомическими пороками и в настоящее время широко используется в нашей стране для скрининга патологии беременности [3, 28]. Метод особенно информативен на сроке 18-20 недель беременности.

Эффективность УЗИ во многом зависит от разрешающей способности УЗ-аппарата, опыта акушера-оператора и уровня обследования. Международная классификация уровней УЗИ плода приведена в табл. 13.3 [показать]

Стратегия ультразвуковой диагностики

В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации по Перинатальной Медицине [28] в большинстве стран Европы принята следующая стратегия:

• Каждой беременной рекомендовано трех- четырехкратное УЗИ плода (на уровне 1).
• Основное исследование с целью выявления пороков развития проводится на 20-22 неделях беременности (уровень 2).
• Беременные групп высокого риска должны быть определены на первом уровне скрининга и более детально обследованы на втором уровне.
• Обследованию на третьем уровне подлежат беременные с неоднозначными результатами, полученными на низших уровнях, особенно при подозрении аномалии развития сердца и мозга у плода.

Следует отметить, что основное назначение всех непрямых методов, а также УЗИ - отбор женщин групп высокого риска, нуждающихся в дальнейшем детальном наблюдении. Достаточно полная информация о кариотипе зародыша, биохимических и генотипических особенностях его клеток может быть получена только на основании соответствующих исследований тканей самого плода или его провизорных органов (плаценты, хориона).

Для этих целей разработаны и широко применяются различные инвазивные методы, позволяющие получать необходимый эмбриональный материал на любом сроке беременности и даже в доимплантациониом периоде.

Инвазивные методы пренатальной диагностики

Под инвазивными методами ПД следует понимать внутриматочные вмешательства при ультразвуковом мониторинге в операционных условиях с целью получения плодного материала для последующего гистологического, биохимического, цитогенетического или молекулярного анализов.

Зародыш человека доступен для исследований, а значит, и для диагностики практически на любой стадии развития (рис. 13.5). Естественно, что арсенал методов и их диагностические возможности могут быть различными (табл. 13.4 [показать] ).

Выбор инвазивного метода определяется сроком беременности, показаниями к его проведению, инструментальной и методической оснащенностью центра ПД, а также квалификацией акушера-оператора. Последнее обстоятельство особенно существенно отражается на ранних послеоперационных осложнениях, под которыми понимают угрожающие состояния, вплоть до самопроизвольного прерывания беременности в течение 7-14 дней после процедуры (табл. 13.5 [показать] ).

В условиях работы нашего центра особенно широко используются трансабдоминальная аспирация ворсин хориона/плаценты, амниоцентез и кордоцентез. Риск послеоперационных осложнений при этих процедурах, согласно нашим данным [5], составляет 1,2, 1,2 и 3,2% соответственно.

ГРУППЫ РИСКА

Основная роль в формировании групп риска принадлежит медико-генетическому консультированию, в процессе которого определяется степень риска рождения ребенка с наследственными и врожденными болезнями и, при высоком риске,- стратегия ПД с использованием инвазивных методов.

Выбор тактики-ведения беременной с высоким риском зависит от показаний для ПД, срока беременности, технической оснащенности Центра ПД и квалификации персонала, включая акушера-оператора и врачей-лаборантов, осуществляющих анализ плодного материала.

На основе 10-летнего опыта работы Лаборатории ПД НИИАГ им. Д.О. Отта нами разработана оптимальная схема ПД наследственных болезней, которая учитывает как возможность хромосомного дисбаланса у плодов с высоким риском хромосомных и моногенных болезней, так и тактику врача при выявлении хромосомных нарушений в клетках хориона и плаценты (рис. 13.6) [5].

Показания для пренатальной диагностики

Стандартные показания для направления на инвазивную ПД, одобренные ВОЗ [27], включают:

1. возраст женщины более 35 лет (в России по Приказу Минздрава №361 (1993 г.) более 39 лет;
2. наличие не менее двух самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности;
3. наличие в семье ребенка или плода от предыдущей беременности с болезнью Дауна;
4. с другими хромосомными болезнями;
5. с множественными врожденными пороками;
6. семейное носительство хромосомных перестроек;
7. моногенные заболевания, ранее диагностированные в семье или у ближайших родственников;
8. применение перед и на ранних сроках беременности ряда фармакологических препаратов (цитостатики и др. противоопухолевые препараты);
9. перенесенные вирусные инфекции (гепатит, краснуха, токсоплазмоз и др.);
10. облучение кого-нибудь из супругов до зачатия.

В последние годы особое внимание обращается на результаты скринирующих программ (см. программы: биохимический скрининг, т.е. исследование маркерных белкой (АФП и ХГ) в сыворотке крови матери, и ультразвуковой скрининг, т.е. выявление ультразвуковых маркеров хромосомных болезней у плода).

Относительный риск рождения ребенка с болезнью Дауна и другими хромосомными нарушениями в зависимости от различных показаний для ПД приведен в табл. 13.6 [показать] .

Важными для практических врачей женских консультаций, акушеров-гинекологов, а также специалистов по медицинской генетике являются данные о риске хромосомных нарушений у плода в зависимости от возраста матери. Обобщенные данные на эту тему приведены в (табл. 13.7 [показать] ) [16].

Риск хромосомной патологии для женщин в возрасте 35 лет и старше составляет 3,1% в первом триместре и 2,2% - во втором (16-17 недели беременности) (табл. 13.8 [показать] ). Это снижение определяется элиминацией значительной части плодов с хромосомными аномалиями на ранних сроках беременности.

Особенно высок риск хромосомных аномалий у плода при наличии патологии, выявляемой при УЗ-обследовании. Наличие УЗ-маркеров увеличивает риск рождения ребенка с хромосомными болезнями в среднем до 11,3% (табл. 13.6) и, как правило, их наличие является важнейшим показателем для кариотипирования плода. Однако диагностическая значимость УЗ-маркеров, как показывает обширный мировой опыт [15, 16], существенно варьирует (табл. 13.9 [показать] ).

В реальной практике ПД расчеты риска хромосомных болезней плода проводят с учетом комплекса показаний, основными критериями которого являются возраст беременной, результаты биохимического скрининга и УЗИ.

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

Страница 1 2 3

всего страниц: 3

Источник: Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001