Ведение и родоразрешение беременных с пневмониями

1. Беременность не увеличивает вероятность заболевания.
2. Частота встречаемости пневмонии составляет 1,5:1000 или 1:660 беременных. Беременные с этим заболеванием, как правило, имеют сопутствующую патологию, такую как анемия, ВИЧ-инфекцию и наркотическую зависимость. Пневмонии составляют 4-5% всех случаев госпитализации беременных по поводу экстрагенитальной патологии и являются наиболее частой причиной материнской смертности от экстрагенитальных инфекций.
3. Основными симптомами являются: одышка (65%), кашель (90%), выделение мокроты (65%), боль в грудной клетке (50%), лихорадка, тахикардия, хрипы при аускультации, инфильтраты на рентгенограмме.
4. При постановке диагноза пневмонии необходимо исключить сходные по клиническим признакам заболевания: • эмболия легочной артерии, • аспирационный химический пневмонит, • эмболия околоплодными водами, • отек легких, при сепсисе, токолизе, преэклампсии.
5. Спектр микроорганизмов, вызывающий пневмонию во время беременности, не отличаются от такового вне беременности. • Половина пневмоний имеет бактериальную этиологию. • В четверти случаев возбудитель не выявляется. • При выявлении возбудителя им оказывается: S. pneumoniae - 50%, вирус гриппа А – 19%, Chlamydia pneumoniae – 13%, H. influenzae – 7%, Mycoplasma pneumoniae – 3%, Legionella pneumophila – 3%.
6. В связи с ослаблением клеточного звена иммунитета при беременности увеличивается риск тяжелой пневмонии и диссеминации заболевания в случае, если оно вызвано атипичным патологическим агентом – вирусами простого герпеса, гриппа, ветряной оспы и кокцидиоидомикозом. Наиболее распространенные микроорганизмы, вызывающие пневмонию, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Этиология пневмонии.

Микроорганизм	% от приобретенных пневмоний	Комментарий
Streptococcus pneunoniae	20-60%	Во множестве случаев, когда возбудитель пневмонии не удается высеять, им считается именно пневмококк.
Haemophilus influenzae	3-10%	Наиболее распространена у курильщиков, или у женщин, страдающих хронической легочной патологией, например бронхиальной астмой
Staphylococcus aureus	3-5%	Редко встречается в молодом возрасте, за исключением случаев постгриппозной пневмонии
Грам-отрицательные бациллы	3-10%	Не характерны без какого-либо основного заболевания, поэтому довольно редко встречаются в молодом возрасте
Аспирация	6-10%	В последнее время аспирационная пневмония часто ассоциируется с операцией кесарева сечения и общим обезболиванием. Типичная аспирационная пневмония в акушерстве – внезапно развившийся химический пневмонит, в котором инфекция играет незначительную роль. Современное анестезиологическое ведение позволяет снизить частоту встречаемости аспирационного пневмонита. Бактериальная аспирационная пневмония обычно развивается постепенно. Типичными патогенами являются анаэробы ротовой полости
Legionella	2-8%	Редко встречается у лиц молодого возраста без сопутствующих легочных заболеваний
Mycoplasma pneumoniae	1-6%	Довольно распространенная причина пневмоний в молодом возрасте, отличается вялотекущим течением
Chlamydia pneumoniae	4-6%	Как и микоплазменная пневмония отличается вялотекущим течением
Вирусы	2-15%	Среди большого числа вирусных пневмоний, при беременности наиболее часто встречаются герпетическая, гриппозная пневмония и пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы. Последняя развивается в каждом десятом случае инфицирования вирусом varicella и может иметь тяжелое течение. При эпидемии гриппа, до 50% случаев материнской смертности могут быть обусловлены гриппозной пневмонией (данные 1957 г.), хотя с внедрением противогриппозных вакцин, эта цифра значительно уменьшилась
Другие микроорганизмы	3-5%	Neisseria meningitides, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), пситтакозис (переносчики – птицы), туляремия (переносчики – кролики), Coxiella burnetti (переносчики – кошачьи). Mycobacterium tuberculosis – увеличивающаяся причина пневмонитов внутри крупных городов и среди популяции иммигрантов. Pneumocystis carinii – развивается у ВИЧ-инфицированных беременных. Кокцидиоидомикоз ("пустынная лихорадка") – обычно нетяжелая по течению пневмония с артралгиями и узловатой эритемой, но при беременности может встречаться диссеминация заболевания с развитием менингита. Из 50 случаев кокцидиоидомикоза во время беременности, описанных в Северной Америке, в 22 случаях отмечена диссеминация. При отсутствии лечения амфотерицином В – 100% летальность

Риск для матери и плода

• Риск невынашивания и недонашивания беременности повышается в случае, если заболевание протекает с высокой температурой: более 39°, сопровождается ацидозом, бактериемией и требует проведения ИВЛ.
• Большинство случаев пневмонии вызываются микроорганизмами, не обладающими патологическим воздействием на плод, за исключением вирусов, особенно varicella pneumonia.
• все беременные с пневмонией должны обязательно пройти обследование на наличие ВИЧ-инфекции, создающей угрозу инфицирования плода.
• Кесарево сечение не улучшает дыхательную функцию пациента и проводится только по акушерским показаниям.

Профилактика

• Вакцинация против гриппа рекомендуется для всех женщин вне зависимости от срока беременности, если она выпадает на сезон ожидаемой эпидемии. Эффективность вакцинации составляет 99%. Заболеваемость снижается в 15 раз.
• Пневмококковая вакцинация (эффективность 70%) рекомендуется накануне или во время беременности женщинам с такими состояниями как сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания сердца и легких, заболевания иммунной системы.
• Проведение профилактики обязательно женщинам с удаленной селезенкой, с функциональным гипоспленизмом (серповидноклеточная анемия), а также женщинам, живущим в социальных приютах и находящихся в местах заключения.
• Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится триметоприм-сульфаметоксазолом и необходима при ВИЧ-инфекции, осложненной рото-глоточным кандидозом, или сниженном уровне CD4 клеток: менее 200/мкл.

Рекомендации по профилактике пневмонии, вызванной вирусом ветряной оспы

• Заболеваемость ветрянкой среди беременных низка: 7:10 000.
• Наличие антител (иммунитет) отмечается у более 90% беременных.
• Неиммунизированным женщинам детородного возраста рекомендуется вакцинироваться против вируса ветряной оспы (живая вакцина Varivax) с эффективностью 87%.
• Беременные и женщины, планирующие беременность, не вакцинируются.
• При контакте беременной с больным ветрянкой необходимо определить наличие антител к вирусу (метод ИФА). При их отсутствии необходимо введение специфического иммуноглобулина в пределах 96 часов от контакта: 125 ЕД/10 кг массы тела (до 625 ЕД) внутримышечно.
• В связи с высокой вероятностью развития пневмонии у беременных с ветряной оспой: 10% (9-22%), всем неиммунизированным против варицеллы женщинам с респираторными симптомами, не позднее 10 дней от момента их появления, рекомендуется внутривенное введение ацикловира: 10-15 мг/кг 3 раза в сутки в течение 7 дней.
• Наибольший риск заболевания новорожденного существует при инфицировании матери в пределах 5 дней до или после родов: инфекция - 10-20%, смертность – 20-30%. Если роды не удается задержать на 57 дней новорожденному непосредственно после родов вводится иммуноглобулин: 125 ЕД внутримышечно.

Диагностика

1. "Золотым стандартом" при диагностике пневмонии являются изменения на рентгенограмме легких. Любая беременная, у которой подозревается пневмония, должна пройти рентгеновское исследование легких:
   • лучевая нагрузка на плод минимальна (эквивалентна однодневному радиационному фону).
   • риск для плода от недиагностированной пневмонии выше риска от проведенного исследования.
   • радиологи ненадежно дифференцируют бактериальную пневмонию от небактериальной.
2. Не являются обязательными: мазки мокроты, окрашенные по Грамму, культуральное исследования мокроты (в половине случаев не удается выделить этиологический агент), серологические тесты, холодовая агглютинация, исследование на бактериальные антигены.
3. При проведении дифференциального диагноза можно применить радиоскопическое вентиляционно-перфузионное сканирование или компьютерную томографию: так у беременных с высокой температурой, гнойной мокротой, болями в грудной клетке и данными на рентгенограмме постановка диагноза инфекционной пневмонии не вызывает сомнений, а в случае с повышенной температурой, при отсутствии мокроты и противоречивыми клиническими и рентгенологическими данными скорее следует думать об инфаркте легких, чем об инфекционном генезе пневмонии.

Лечение

1. Самое важное решение при ведении беременных с пневмонией – решение о госпитализации.
2. Все беременные с подозрением на пневмонию должны быть госпитализированы.
3. Антибактериальное лечение является эмпирическим.

   Cхема антибактериального лечения беременных с пневмонией, рекомендуемая Обществом инфекционных заболеваний США (IDSA), Британским торакальным обществом (BTS) и Американским торакальным обществом (ATS).

A.     Неосложненная пневмония (возбудители - пневмококк, микоплазма, хламидии).
Стандарт: эритромицин 250 мг 4 раза в сутки per os 10-14 дней.
Альтернатива: азитромицин 500 мг per os 1 раз в сутки первый день и 250 мг per os ежедневно последующие 4 дня.

B.     Пневмония у пациенток, требующих интенсивного лечения (наличие осложнений или при подозрении на стафилококк и Haemophilus pneumonia, как возбудителей пневмонии).
Цефтриаксон 2 г в/в однократно с эритромицином 500 мг каждые 6 часов (азитромицин 500 мг ежедневно в случае плохой переносимости эритромицина). После нормализации температуры и стабилизации состояния – эритромицин 250-500 мг per os 4 раза в день + цефуроксим ацетил 500 мг per os 2 раза в день. Общая длительность антибактериальной терапии 14 дней.

Кроме того:

• Если пациентка получает азитромицин вместо эритромицина, то длительность лечения не должна превышать 5 дней, так как этот антибиотик имеет длительный период полувыведения. Лечение азитромицином проводится по схеме: 500 мг в первый день и 250 мг ежедневно со 2 по 5 день.
• До 20% пневмококков устойчивы к пенициллину и эритромицину. Из них только 0,5% устойчивы к фторхинолонам.
• В исключительных случаях возможна монотерапия фторхинолонами, действующими на пневмококк (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин).
• При повышенной температуре препаратом выбора считается ацетоминофен (парацетамол).
• Дыхательная недостаточность вследствие пневмонии – одна из причин госпитализации беременной в палату интенсивной терапии. Такой больной требуется дополнительная подача кислорода и мониторинг газового состава артериальной крови.
• Парциальное напряжение кислорода в крови должно поддерживаться на уровне достаточном для адекватной оксигенации плода: не менее 70 мм Hg. Рекомендуемая поза пациентки - на левом боку.
• Клиническое улучшение наступает через 48-72 часа, лихорадка исчезает через 2-4 дня. Ухудшение состояния с продолжением лихорадки – плохой прогностический признак, требующий рентгенологического исследования в динамике (таблица 2).

  Таблица 2. Факторы, повышающие риск смерти или осложнений пневмонии.

  1. Сопутствующие хронические состояния
  2. Клинические данные
     • Частота дыхания более 30 в минуту
     • Частота сердечных сокращений более 125 в минуту
     • Гипотензия
     • Гипотермия – менее 35°С
     • Температура тела более 40°С
     • Нарушения сознания
  3. Внелегочные заболевания
  4. Лабораторные данные
     • Лейкопения менее 4000 в мкл или лейкоцитоз более 30000 в мкл
     • Напряжение кислорода (рО₂) менее 60 мм рт ст или рост СО₂ при вдыхании комнатного воздуха
     • Повышение креатинина крови
     • Анемия
     • Признаки сепсиса
     • Нарушение функции органов (ацидоз)
     • Коагулопатия
  5. Данные рентгенографии
     • Вовлечение в процесс более одной доли легких
     • Образование полостей
     • Плевральный выпот
• Даже на фоне клинического улучшения возможно увеличение размеров инфильтратов в легких.
• Примерно у 20% пациентов развивается плевральный выпот.
• Интубация трахеи и ИВЛ требуется у 7% пациентов (12-15% из всех беременных, требующих ИВЛ).

Пневмония при гриппе

• Развивается у 10% беременных, заболевших гриппом. Беременность повышает риск вирусной пневмонии, который особенно высок, если симптомы гриппа сохраняются более 5 дней.
• Первичная вирусная пневмония является наиболее тяжелой и может быть причиной материнской смертности. Характерна скудная мокрота и интерстициальные инфильтраты на рентгенограмме.
• Вторичная пневмония, которая встречается чаще, является следствием бактериальной суперинфекции стрептококками и стафилококками, проявляясь через 2-3 дня после улучшения состояния пациента.

Лечение:

1. Амантадин и римантадин в дозе 200 мг в день эффективны для профилактики и лечения гриппа, предупреждая от 50% до 90% клинических проявлений инфекции. Лечение, начатое в пределах 48 часов от начала заболевания, снижает его тяжесть.

   Помните, что эти препараты в высоких дозах являются тератогенами у животных. Для человека их тератогенность не доказана.

2. Ингибиторы нейраминидазы: озелтамивир 75 мг дважды в день внутрь и занамивир по 10 мг дважды в день в ингаляциях эффективны в лечении гриппа. При использовании в целях профилактики предупреждают клинические проявления заболевания в 80-85% случаев.

   Тератогенами животных не являются. Тератогенность для человека не изучена.

Острый респираторный синдром (severe acute respiratory syndrome, SARS)

1. Передача осуществляется с каплями слюны, при тесном контакте с инфицированными секретами тела и мусором. Клиническая картина практически неотличима от обычной пневмонии.
2. Описаны три фазы заболевания:
   • В первую неделю идет репликация вируса и цитолиз, сопровождающиеся лихорадкой и болями в мышцах.
   • Во вторую неделю у пациента отмечается перемежающаяся лихорадка, понос и гипоксемия. Появляются антитела к вирусу (сероконверсия) и снижается вирусная нагрузка.
   • Третья фаза заболевания отмечается у 20% пациентов: развивается острый респираторный дистресс синдром, требующий ИВЛ.
3. Рентгенологическая картина неспецифична. Возможна лимфопения, тромбоцитопения, подъем активности лактатдегидрогеназы.
4. Исходы заболевания у беременных хуже, чем у небеременных женщин.
5. Случаев передачи заболевания новорожденному не отмечено.

Лечение

1. Оптимальное лечение не разработано. Проводится антибиотиками широкого спектра действия.
2. Опыт при беременности:
   • Кларитромицин 500 мг дважды в день, амоксиклав 375 мг трижды в день.
   • Рибавирин и кортикостероиды назначаются для подавления репликации вируса и оптимизации иммунного ответа, и только при тяжелом течении заболевания.

Безопасность препаратов при беременности.

• Эритромицин не является тератогеном для человека, однако использование эстолат эфира эритромицина во время беременности довольно часто сопровождается субклиническим обратимым гепатотоксичным эффектом, что не отмечено у других форм эритромицина – этилсукцината и стеарата.
• Безопасность применения азитромицина при беременности показана в немногочисленных исследованиях. В связи с тем, что азитромицин является дорогостоящим препаратом, он должен использоваться в случаях, когда эритромицин плохо переносится пациенткой.
• Кларитромицин и левофлоксацин рекомендуются для лечения случаев резистентной пневмококковой пневмонии у небеременных, но, несмотря на это, указанные препараты не должны использоваться при беременности. Кларитромицин продемонстрировал тератогенный эффект в эксперименте на животных и может применяться у беременных, только как "терапия отчаяния".
• Фторхинолоны хотя и не обладают фетотоксичным или тератогенным эффектом у животных, их использование во время беременности и в педиатрической практике не рекомендуется в связи с тем, что ципрофлоксацин и офлоксацин способны вызывать в эксперименте необратимую артропатию. Современные авторы считают эту опасность сильно преувеличенной, но пока эти препараты всё ещё считаются противопоказанными при беременности.
• Тетрациклины не должны использоваться при беременности, поскольку неблагоприятно влияют на костную систему и формирование зубов у плода.

Важно помнить: в связи с повышением ренального клиренса при беременности дозировку антибиотиков следует увеличивать.

Литература