kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Туберкулез и беременность

Беременность не является фактором, повышающим риск заражения туберкулёзом. Тем не менее, при заболевании во время беременности необходимо оценивать безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Во всех случаях беременная должна наблюдаться совместно акушером-гинекологом и фтизиатром.

Риск для матери и плода

  1. Полное выздоровление у иммунокомпетентых пациенток, благодаря достижениям химиотерапии, возможно даже в тех случаях, когда заболевание впервые выявлено во время беременности.
  2. Минимальный риск для плода представляет туберкулёзный процесс, локализующийся в грудной клетке, или ограниченный лимфаденитом.
  3. Наиболее тяжелые исходы для плода отмечаются при внелёгочном туберкулёзе (рождение маловесных детей, низкая оценка по Апгар).
  4. Врожденное инфицирование туберкулёзом представляет большую редкость, поскольку гематоплацентарный барьер является практически непреодолимым препятствием для туберкулёзной палочки, но иногда в плаценте удается обнаружить специфичные гранулёмы.
    • Почти все случаи врожденного туберкулёза связаны с генитальной формой заболевания, которая при этом является одной из причин женского бесплодия.
    • При врожденном туберкулезе только половина женщин имела активную форму инфекции, половина – положительные данные биопсии эндометрия.
    • Единственным критерием врожденного туберкулёза является первичный очаг в паренхиме печени новорожденного.
    • Врожденный туберкулез напоминает другие врожденные инфекции: гепатоспленомегалия, респираторный дистресс синдром, лимфоаденопатия.
  5. Противотуберкулёзное лечение представляет определённый риск для плода.
  6. Риск для новорожденного связан с наличием активной формы заболевания у матери во время родов.
    • Риск настолько высок, что необходимостью является разделение новорожденного с матерью после рождения.
    • При отсутствии лечения матери с активной формой инфекции риск заражения новорожденного составляет 50% в течение года.
    • Инфекция у новорожденного маловероятна при условии лечения женщины перед наступлением беременности, или при отсутствии микобактерий при культуральном исследовании мокроты.
  7. Отдаленный риск неонатального инфицирования может быть снижен введением ребёнку на 3-4 дни жизни вакцины БЦЖ (бациллы Calmette – Guerin) и профилактическим лечением изониазидом. Вакцина БЦЖ предотвращает развитие диссеминированной формы туберкулёза и туберкулёзного менингита у детей, но не обладает надежным защитным эффектом в отношении легочной формы у детей и у взрослых.

Подготовка к беременности

  • Основной проблемой ведения туберкулёзного процесса во время беременности является возможный, хотя и незначительный, тератогенный эффект препаратов для плода.
  • Женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до планирования беременности.
  • Пациенткам, прошедшим полноценное противотуберкулёзное лечение, беременность не противопоказана.
  • Беременность не увеличивает частоту рецидива туберкулёза.

Ведение беременности

  1. Cкрининг на туберкулёз при беременности не рекомендуется.
  2. Большинство беременных с туберкулезом не имеют симптомов заболевания.
  3. Беременным с высоким риском развития этого заболевания (жители крупных городов; люди, недавно приехавшие из эндемичных районов) следует проводить кожную туберкулиновую пробу (Mantoux), если нет сведений, что такая проба была недавно проведена.
    • Кожная туберкулиновая проба безопасна и информативна при беременности. При отрицательном результате пробы дальнейшего обследования не требуется;
    • вводится 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) внутрикожно в переднюю поверхность предплечья;
    • результат пробы оценивается через 48 – 72 часа. Измеряется поперечный диаметр индурации (но не воспаления):
      • ≥5 мм – для лиц с очень высоким риском заражения туберкулёзом: имеющие иммуносупрессию, патологические данные рентгенографии, контактирующие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза;
      • ≥10 мм – для лиц с высоким риском заражения: эмигранты из эндемических районов, лица, длительно использующие внутривенное введение препаратов, беременные;
      • ≥15 мм – для лиц с низким риском заражения, не имеющих факторов риска инфекции.

      Важное замечание: если БЦЖ сделано за 10 лет до беременности и ранее, а результат туберкулиновой пробы составляет ≥10 мм, пациента следует считать больным туберкулезом.

    • Существуют генетические методы для быстрой диагностики туберкулеза с чувствительностью более 95% и специфичностью до 100%.
  4. Беременным с положительным результатом пробы и беременным с симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано
    • проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления активного легочного процесса;
    • при положительных данных рентгенографии проводится исследование мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis;
    • при выявлении палочки Коха, рекомендуется провести пробу на чувствительность туберкулёзной палочки к химиотерапевтическим препаратам и начать лечение.
  5. Всем беременным, получающим специфическое лечение, проводится определение аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и количества тромбоцитов.
  6. Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у них ВИЧ-инфекции.
  7. Активный туберкулёз должен быть адекватно пролечен во время беременности: польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов. Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем медицинского персонала.
    • Изониазид - 300 мг/сутки и рифампин – 600 мг/сут в течение 9 месяцев.
    • При устойчивости к изониазиду дополнительно назначается этамбутол - 2,5 г в сутки, а лечение продлевается до 1,5 лет.
  8. Препараты для лечения туберкулеза.
    • Только стрептомицин среди всех противотуберкулёзных препаратов, противопоказан при беременности. Он вызывает повреждение вестибулярного и слухового нерва, что приводит к развитию глухоты у новорожденного.
    • Другие препараты, не рекомендуемые к применению у беременных: этионамид, капреомицин, амикацин, канамицин, циклосерин, пиразинамид.
    • Детальные сведения о безопасности применения пиразинамида при беременности отсутствуют. Если этот препарат не включен в начальный этап лечения, то минимальная длительность терапии может быть продлена до 9 месяцев.
    • Одним из наиболее серьезных побочных эффектов изониазида является гепатотоксичность. Основные клинические проявления – тошнота, боли в животе, тяжесть в правом подреберье; лабораторные – повышение печеночных трансаминаз в 3 и более раза при наличии клинических проявлений или повышение ферментов в 5 и более раз у пациенток без симптомов. При беременности гепатотоксичный эффект изониазида проявляется чаще, чем вне беременности, поэтому при наличии клинических проявлений необходимо ежемесячно оценивать уровень печеночных трансаминаз: повышение у 10-20% пациентов. Развитие гепатотоксичности – показание для замены изониазида на другой препарат (рифампин).

    Кроме того при терапии изониазидом необходимо:

    • назначать пиридоксин в суточной дозировке 25-50 мг/сутки для снижения риска нейропатии у матери;
    • назначать витамин К в дозе 10 мг/сутки начиная с 36 недель беременности для уменьшения риска развития геморрагических заболеваний у новорожденного.
  9. На фоне продолжающегося лечения всем пациенткам с легочной формой туберкулёза необходимо ежемесячно проводить микроскопическое и культуральное исследование мокроты до тех пор, пока два последовательных исследования не дадут отрицательный результат.

Внелегочные формы туберкулеза

  • Частота – до 16%, но при ВИЧ-инфекции может достигать 60-70%.
  • Места поражения: лимфоузлы, кости, почки, кишечник, мозговые оболочки (материнская смертность до 30%), молочные железы и эндометрий.
  • Туберкулезный лимфаденит не влияет на течение беременности, родов и перинатальные исходы.

Профилактика туберкулёза

  1. При определении контингента беременных, которому необходимо проводить профилактическое противотуберкулёзное лечение, следует учитывать следующее:
    • Величину туберкулиновой пробы.
    • ВИЧ статус.
    • Иммунный статус.
    • Контакт с больным активной формой туберкулёза
  2. Профилактическое противотуберкулёзное лечение во время беременности показано:
    • ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным активной формой туберкулёза.
    • ВИЧ-инфицированным с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм: риск активной формы туберкулеза в течение года – 8%.
    • Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм, контактировавшие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза: риск активной формы туберкулеза в течение года – 0,5%.
    • Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 10 мм, но при положительных результатах рентгенографии легких. При отрицательных результатах – лечение откладывается до послеродового периода (по прошествии 3-6 месяцев после родов - изониазид в течение года).
    • Беременным, у которых туберкулиновая проба стала положительной в последние два года: риск активной формы туберкулеза в течение года – 3%

Рекомендуемая схема противотуберкулёзной профилактики

  • Изониазид 5 мг/кг в сутки (максимальная доза 300 мг) после I триместра ежедневно в течение 9 месяцев. Возможно применение 6-ти месячного курса (менее надежно).
  • Рекомендуется дополнительный прием пиридоксина (витамин В6) в дозе 50 мг/сутки для предупреждения периферической нейропатии.
  • Альтернативная схема: изониазид 15 мг/кг (максимально 900 мг) дважды в неделю в течение 9 месяцев. Применима, если беременная находится под прямым наблюдением медицинского персонала.

Родоразрешение

Специфических рекомендаций нет. Способ родоразрешения выбирается, исходя из акушерских показаний. Передача возбудителя новорожденному возможна, поэтому необходимо накануне или во время родов определить наличие микобактерий туберкулёза в мокроте.

Важно помнить:

  • При наличии активного туберкулёза необходима изоляция роженицы.
  • Роженица с туберкулёзом или подозрением на него должна носить маску. Ношение маски персоналом и другими роженицами менее эффективно, чем пациенткой с туберкулёзным процессом, потому что размер взвешенных в воздухе частиц, содержащих Mycobacterium tuberculosis, тем меньше, чем они дальше от источника распространения, то есть частицы задерживаются в маске больного и проникают через защитный слой маски здорового человека.
  • Взвешенные в воздухе частицы не оседают, а сохраняются в качестве суспензии длительный период времени.
  • В течение двух дней терапии изониазидом количество колоний М. tuberculosis в мокроте составляет 2 log/мл и снижается на 1 log/мл каждые 12 дней терапии.

Послеродовый период

  • При наличии в мокроте у матери возбудителей туберкулёза необходимо раздельное пребывание родильницы и новорожденного.
  • При терапии пиразинамидом мокрота становится стерильной через 10 дней.
  • Новорожденному от матери с активной формой туберкулёза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования от матери и вводить изониазид-резистентную форму БЦЖ.
  • Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя
  • Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и рифампином. Эти препараты проникают в грудное молоко в небольшой концентрации, не являющейся токсичной для новорожденного.
  • Концентрации препаратов в молоке недостаточно также и для защиты новорожденного от инфицирования туберкулёзом.

Важное замечание! Медицинскому персоналу, участвовавшему в ведении и родоразрешении беременной с активной формой туберкулёза необходимо проведение кожной пробы (Mantoux) сразу и через 12 недель после контакта.


Приложение

РЕКОМЕНДАЦИИ
Всемирной Организации Здравоохранения, Международного Союза против Туберкулёза и Легочных Заболеваний, Британской Медицинской Ассоциации, Королевского Фармацевтического общества Великобритании по лечению неосложненного туберкулёзного процесса у беременных.

Начальный этап: 2-х месячный комбинированный курс – этамбутол, пиразинамид, рифампин и изониазид.
Помните: при терапии этамбутолом рекомендуется оценивать остроту зрения и умение различать красно-зелёную цветовую гамму.
Последующий этап: 4-х месячный курс рифампина и изониазида. Общая длительность терапии составляет 6 месяцев.

Таблица 1. Противотуберкулёзные препараты при беременности.

Препарат и дозы Характерные побочные эффекты Данные о применении при беременности Дополнения
Изониазид 5мг/кг, максимальная суточная доза 300 мг Гепатит;
Периферическая нейропатия;
Взаимодействие со многими препаратами, особенно анитиконвульсантами;
Кожная гиперчувствительность;
Класс С по FDA;
Хорошо растворим в жирах, легко проникает в плодовую циркуляцию;
Препарат не рекомендуется для рутиной профилактики при беременности в случаях низкого риска.
Всегда вводится с 25-50 мг/сутки пиридоксина (витамина В6) для снижения нейротоксичности у матери;

Начиная с 36 недель рекомендуется применение беременной витамина К 10 мг/ сутки per os и введение его новорожденному сразу после рождения для снижения риска послеродового кровотечения и геморрагического синдрома у новорожденного.

При проведении терапии определение трансаминаз ежемесячно

Рифампин 10мг/кг, максимальная суточная доза 600 мг Лихорадка;
Тошнота;
Гепатит;
Пурпура;
Гриппоподобные симптомы при высоких дозах;
Оранжевый цвет секретов желез;
Увеличение метаболизма многих агентов.
Класс С по FDA;
Небольшое количество исследований свидетельствуют об отсутствии тяжелых воздействий на плод.
Начиная с 36 недель рекомендуется применение беременной витамина К 10 мг/ сутки per os и введение его новорожденному сразу после рождения для снижения риска послеродового кровотечения и геморрагического синдрома у новорожденного.
Этамбутол 15-25 мг/кг, максимальная суточная доза 2500 мг Ретробульбарный неврит у 1% пациентов;
Периферическая нейропатия.
Класс В по FDA;
Небольшое количество исследований свидетельствуют об отсутствии тяжелых воздействий на плод.
У беременных, принимающих препарат более 2-х месяцев необходимо не реже 1 раза в месяц контролировать зрительную функцию, прежде всего, выяснять наличие в зрительных полях красных пятен, скотом.
Пиразинамид 15-30 мг/кг per os ежедневно, максимальная суточная доза 3000 мг Тромбоцитопения;
Гепатотоксичность;
Интерстициальный нефрит;
Нефротоксичность.
Класс С по FDA;
Данные на беременных очень малочисленны.
Использование при беременности рекомендуется во всех случаях активного процесса, начиная со II триместра; возможно применение при резистентных формах туберкулёза и у ВИЧ инфицированных беременных.
Стрептомицин Ототоксичность Класс D по FDA
Данные об ототоксичности для плода не позволяют использовать препарат при беременности
Избегать применения при беременности


Литература

Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Хитров М.В. Ведение и родоразрешение беременных с заболеваниями легких, методические рекомендации, ЯГМА, 2007


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----