По мере исследования закономерностей, определяющих разделение людей по группам крови, австрийский врач К.Ландштейнер и американский врач А.Винер в 1940 году во время экспериментальных работ с макаками-резус обнаружили резус фактор, - антиген белковой природы содержащийся в эритроцитах макак. Отсюда и пошло его название.

Впоследствии было обнаружено, что 85% людей имеют этот антиген - фактор в крови, их обозначили как резус-положительные (двойной набор доминантных генов DD), а 15% не имеющие этого фактора – были отнесены к резус-отрицательным (dd).

В настоящее время известно более 10 изосерологических систем, включающих более 100 эритроцитарных антигенов. Резус фактор – это целая система антигенов, содержащаяся в основном в эритроцитах, основными из которых являются D, C, E. Она имеет наибольшее значение в медицине после АВ0-системы. На втором месте по активности после системы резус стоят антигены системы Келл. Антигены этих систем могут вызывать сенсибилизацию при беременности, переливании крови. Они служат причиной гемолитической болезни новорожденных и гемотрансфузионных осложнений.

В практической деятельности акушеры, как правило, встречаются с развитием гемолитической болезни плода и новорожденного при несовместимости крови по резус-фактору, реже по системе АВО и крайне редко по системе Келл, Даффи, Кидд, Лютеран и др. Гемолитическая болезнь плода, развивающаяся при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, в структуре перинатальной смертности составляет 3,5%, поэтому значение резус фактора в акушерской практике очень велико.

Нельзя сказать, что какой-то из резус факторов важнее. Они просто разные. Люди с положительным резусом могут о нем не вспоминать, а вот женщинам с отрицательным резусом следует знать, что если в ее кровь попадут чужие эритроциты, несущие на себе белки системы резус, то они будут восприняты ее иммунной системой как чужеродные, и ее организм начнет вырабатывать к ним антитела. Возникнет резус-конфликт (резус-изоиммунизация, резус-сенсибилизация). Такая ситуация возможна при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. В случае, если у матери резус положительный, а плод резус отрицателен, опасности резус-изоиммунизации нет.

Резус – сенсибилизация (резус – конфликт) – это гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены плода при котором образуются антирезусные – антитела, разрушающие эритроциты плода и вызывающие у него анемию.

Возможные причины изоиммунизации:

• маточная беременность (небольшое поступление крови плода через плаценту считают нормальным)
• инфекционные заболевания во время беременности (ОРЗ, грипп)
• гестозы, при которых происходит нарушение целостности ворсин хориона
• внематочная беременность
• самопроизвольный аборт на сроке беременности более 32 дней (46 дней после предшествующей менструации)
• медицинский аборт
• нормальные роды (рождение резус-положительного ребенка резус-отрицательной матерью при групповой совместимости) – поступление в кровоток матери пуповинной крови
• оперативное вмешательство в родах (ручное отделение плаценты)
• кесарево сечение
• переливание резус-положительной крови в прошлом
• внутриутробная сенсибилизации (известная под названием «бабушкина теория»), когда резус – отрицательная беременная сенсибилизировалась при рождении резус-положительными клетками матери (составляет 2% всех случаев резус-сенсибилизации)
• амниоцентез

При первой беременности и, соответственно первом проникновении чужеродного антигена, организм беременной начинает синтезировать антитела класса Ig M. Эти иммуноглобулины по своим серологическим свойствам относят к полным антителам. Полные антитела имеют большую молекулярную массу и плохо проникают через плаценту, поэтому играют второстепенную роль при развитии патологии у плода. Как правило, во время первой беременности резус–конфликт развивается редко, т.к. в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери эритроцитов плода невелико и недостаточно для возникновения вторичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%.

Наиболее вероятное время получения первичного стимула - послеродовой период. Различные оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) значительно увеличивают возможность трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери и вызывают сенсибилизацию организма. Иммунизация к резус-фактору может наступить также после искусственных абортов, особенно в поздние сроки, или самопроизвольных выкидышей.

При повторных беременностях вероятность резус-конфликта повышается, т.к. в крови женщины находятся защитные антирезусные–антитела (клетки памяти), оставшиеся от прежней беременности, которые при последующем воздействии антигенов, быстро запускают вторичный иммунный ответ с выработкой в организме беременной антител класса Ig G и Ig A. Это неполные (блокирующие и агглютинирующие) антитела, способные проникать через плаценту благодаря своему малому размеру и вызывать гемолиз эритроцитов плода.

Для первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов плода в кровь матери, для вторичного – 0,1 мл

Несовместимость матери и плода по системе АВ0 (Если мать имеет О(I) группу, а отец - А(II), В(III) или АВ(IV) смягчает течение беременности при резус-конфликте. Это связано с тем, что при попадании эритроцитов плода в кровь матери они быстро разрушаются материнскими анти-А и анти-В - антителами, поэтому антирезусные–антитела не успевают синтезироваться. Риск развития резус-сенсибилизации при резус положительном плоде и АВ0-несовместимости составляет 10–20% от риска при условии АВ0-совместимости.

Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного (эритробластоз). Болезнь может быть обусловлена несовместимостью плода и матери по резус-фактору или АВ0-антигенам.

Гемолитическая болезнь плода и гемолитическая желтуха новорожденного

Выявление изоиммунизации и ведение беременности.

1. Определение резус-принадлежности крови матери
   • если кровь женщины отрицательна, необходимо определить тип крови отца будущего ребенка
   • если мать и отец резус-отрицательны, необходимости дальнейшего обследования на антирезусные антитела нет
   • если резусы разные – принимать профилактические меры
2. Определить группу крови будущих родителей. Возможно развитие конфликта, если кровь матери и ребенка будут несовместимы по группе. Групповая несовместимость развивается, если мама имеет первую группу крови - 0 (I), а ребенок - вторую А (II) или третью В (III). У пациенток с 0(I) группой крови – исследовать групповые антитела
3. Изучить анамнез: наличие гемотрансфузий без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности, антенатальной смерти плода при предыдущих беременностях, либо рождение ребенка с гемолитической анемией и т.д. в соответствии с возможными причинами иммунизации
4. Определить в крови женщины титр антирезусных антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Титр может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д. В течение беременности он может нарастать, оставаться без изменений, снижаться, а также встречается "скачущий титр"- смена подъемов и спадов титра неполных антител (вероятность заболевания плода в этом случае увеличивается).

   В целом величина титра антител имеет лишь относительное значение, как для прогноза исхода беременности, так и для наличия Rh-конфликта. Так, например, тяжелая форма гемолитической болезни плода порою встречается при низких и снижающихся величинах титра антител, и, наоборот, при высоком и нарастающем титре может родиться Rh-положительный ребенок. Это можно объяснить, с одной стороны, возможностью связывания и высвобождения антител клетками ретикуло-эндотелиальной системы, с другой - неодинаковой способностью плаценты осуществлять барьерную функцию.

   Определение тира проводят:
     • Первобеременным несенсибилизированным
             1 раз в 2 месяца
     • Сенсибилизированным женщинам
             1 раз в месяц до 32 недель
             2 раза в месяц с 32 до 35 недель
             еженедельно с 35 недель

5. Если у резус-отрицательной матери, имеющей резус-положительного партнера, обнаружены антирезусные антитела, необходимо определить их класс (Ig M, Ig G)
6. Определять титр непрямой пробы Кумбса. Превышающий 1:32 считается значимым. Критический титр должен быть установлен для каждой лаборатории
7. Всем беременным с Rh-отрицательной кровью даже при отсутствии у них антител в крови, а также при АВ0-сенсибилизации, проводится неспецифическая десенсибилизирующая терапия 3 раза по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24 и 32-34 недели беременности.

   Схема Персианинова Л.С. предусматривает:
     • внутривенное введение 5 мл 5% аскорбиновой кислоты, 20 мл 40% глюкозы, 2 мл 1% сигетина, 100 мг кокарбоксилазы;
     • назначается кислородо-терапия;
     • внутрь 0,02 г рутина, 0,25 г метионина, 1 капсула витамина Е, препараты кальция и железа 3 раза в день
     • антигистаминные средства (0,025 г супрастина на ночь).
   Эти мероприятия не могут полностью предотвратить резус-конфликт, но несколько ослабляют его.

Выявление даже высокого титра антител не всегда сопровождается развитием гемолитической болезни новорождeнного, поэтому исследование периферической крови матери не даeт достаточного представления о состоянии плода.

В настоящее время признаeтся целесообразным применение в этих целях

1. УЗИ, которое позволяет в динамике следить за ростом и развитием плода. Исследование проводится в 20–22, 24–26, 30–32, 34–36 недель гестации и непосредственно перед родоразрешением. О тяжести гемолитической болезни судят по величине плаценты, размерах живота плода, наличию многоводия, расширения вен пуповины.

   При физиологической беременности ее толщина характеризуется типичной кривой роста, непрерывно увеличиваясь до 36-37 недель. К этому сроку рост плаценты прекращается, и в дальнейшем толщина ее практически не меняется и составляет 35-36 мм. Превышение нормальной для срока гестации величины плаценты на 5 мм и более указывает на возможное заболевание плода и требует повторного УЗИ через 1-2 недели. При отечной форме гемолитической болезни плода (ГБП) толщина плаценты может достигать 60-80 и даже 110 мм.

   Для ГБП характерно увеличение размеров его живота. Патологический прирост данного показателя отражает, как правило, гепатоспленомегалию и свидетельствует об утяжелении заболевания. УЗИ позволяет визуализировать увеличенные размеры печени и селезенки плода.

   Кроме того, при отечной форме ГБП выявляется многоводие и асцит. В некоторых случаях, как проявление универсального отека, определяются двойные контуры его головки и туловища.

   Дополнительными критериями оценки степени тяжести заболевания плода могут служить расширение вены пуповины (до 10 мм и более) и повышенная скорость кровотока в нисходящей части его аорты (скорость обратно пропорциональна содержанию гемоглобина у плода).

2. ЭКГ, ФКГ, кардиотахография (КТГ) – позволяют оценить степень гипоксии плода, которая возрастает при гемолитической болезни плода, особенно при желтушной и отечной форме.
   На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца R и расширение комплекса QRS.
   На ФКГ - снижение ЧСС, монотонность ритма и сердечные шумы.
   На КТГ - брадикардия, монотонность ритма, извращение реакции нестрессового теста и ответа при проведении функциональных проб.
   Чем тяжелее ГБП, тем более выражена степень его гипоксии
3. Исследование околоплодных вод в динамике, полученных при помощи амниоцентеза, начиная с 34–36 недели гестации после определения локализации плаценты с помощью УЗИ.

   Амниоцентез может быть выполнен 2 путями: трансабдоминально и трансцервикально. Методом выбора является первый способ. Длину иглы выбирают в зависимости от толщины передней брюшной стенке. Иглу вводят через кожу под прямым углом после предварительной местной анестезии 0,25% раствором новокаина. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах, мочевой пузырь опорожнен. Ассистент отводит вверх голову плода. Врач выполняет прокол передней брюшной стенки и матки в надлобковой области. При прохождении иглы в амнион появляется амниотическая жидкость; 10–15 мл ее отсасывают шприцом, после чего удаляет иглу, место инъекции обрабатывает антисептиком.

   Амниоцентез имеет противопоказания:

   • угроза прерывания беременности,
   • лихорадочное состояние матери,
   • местные очаги инфекции на коже живота,
   • большие фиброматозные узлы,
   • иногда локализация плаценты
   .
   Возможные при амниоцентезе осложнения:
   • отхождение околоплодных вод,
   • начало родовой деятельности (поэтому исследование проводится после 34 недель),
   • хориоамнионит,
   • повреждение сосудов плаценты.

   Околоплодные воды используются для определения титра антител, группы крови плода (тест, определяющий прогноз для него: развитие ГБП чаще можно ожидать при одногруппной с матерью крови), пол ребенка (девочки лучше справляются с ГБП) и оптическую плотность билирубина, которая определяется на спектрофотометре с волной 450 нм.

   Величина билирубинового пика (отн ЕД)	Характеристика спектрофотограмм	Степень тяжести ГБП	Срок повторного амниоцентеза
   0,1 - 0,15	Нормальная кривая	Отсутствует	через 14 дней
   0,16 - 0,22	+ патологическая	Легкая	через 10 дней
   0,23 - 0,34	+ +	Средняя	через 7 дней
   0,35 - 0,7	+ + +	Тяжелая	через 3-4 дня
   Выше 0,7	+ + + +	Гибель плода

   Рекомендуют применять динамическое исследование оптической плотности билирубина в околоплодных водах на спектрофотометре с учётом общего вида кривой, выводимой на графике. Это даeт возможность диагностировать гемолитическую болезнь у плода, установить степень еe тяжести и решать вопрос о пролонгировании беременности или о досрочном ее прерывании. Необходимо иметь в виду, что при оценке показателя оптической плотности билирубина могут быть ошибки, связанные с механическими погрешностями.

   В околоплодных водах определяется концентрация общего белка по методу Лоури:

   • при легкой форме ГБП она составляет 2,1 г/л,
   • при средне-тяжелой - 3,4 г/л,
   • при тяжелой - увеличивается до 8 г/л
   
   При последнем амниоцентезе перед родоразрешением околоплодные воды исследуются на степень зрелости легких плода (пенный тест по методу Клеманса или определение соотношения лецитин-сфингомиелин).
4. Единственно точным методом определения тяжести анемии у плода при Rh-сенсибилизации является исследование его крови, полученной путем кордоцентеза - пункции сосудов пуповины под контролем ультразвукового сканирования.

   Кордоцентез позволяет провести анализ крови плода с определением следующих показателей:

   1. гемоглобина
      • при легкой форме ГБП дефицит гемоглобина составляет 20 г/л,
      • при среднетяжелой - 20-70 г/л,
      • при тяжелой - более 70 г/л
      
      Критический уровень гемоглобина составляет 70% от его содержания в норме. Разработанные нормативы уровня гемоглобина у детей различного гестационного возраста используются при определении показаний к внутриутробным гемотрансфузиям.
   2. гематокрита – (свидетельствует о степени гемолиза и является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза). Снижение его уровня на 10-15% указывает на тяжелую форму заболевания (в норме до 26 недель гематокрит составляет 35%, позднее - 38-44%).
   3. Группы крови и резус – фактора
   4. Уровень билирубина
   5. Количество ретикулоцитов
   6. Уровень сывороточного белка
   7. Антитела, фиксированные на эритроцитах плода (прямая проба Кумбса)
   8. Газы крови и КОС
   9. Пренатальная диагностика других заболеваний крови, инфекции плода, обменных нарушений, кариотипирования

Профилактика резус-изоиммунизации

В 1909 году в ходе экспериментальных исследований на животных было показано, что при одновременном введении антигена и антитела иммунного ответа не возникает, если количество антител эквивалентно количеству антигена. По этому принципу для профилактики возникновения резус-конфликта и развития гемолитической болезни плода и новорожденного был предложен метод, основанный на введении в организм женщины антирезусного иммуноглобулина, который содержит резус-антитела, связывающие резус-антигены и предотвращающие выработку угрожающих будущему ребенку антител в организме женщины.

Поскольку выработка первичного иммунного ответа требует определенного количества времени, введение препарата резус–отрицательным женщинам необходимо проводить не позднее 72 часов после

• первых родов (сразу после рождения определяют резус фактор у плода и если он положительный вводят иммуноглобулин; он предупреждает развитие резус-конфликта в последующую беременность)
• внематочной беременности
• выкидыша и медицинского аборта (непосредственно после окончания аборта)
• переливания резус-положительной крови и тромбоцитарной массы
• отслойки плаценты
• травмы у беременной
• удалении пузырного заноса
• амниоцентеза, биопсии хориона (манипуляции на плодных оболочках)

Антирезусный иммуноглобулин с высокой концентрацией антител к резус-положительным эритроцитам способен предотвратить гемолитическую болезнь новорожденного при условии, что у женщины нет ранее выработанных антирезусных – антител. Введенный в организм женщины препарат разрушает резус-положительные эритроциты и таким образом предупреждает образование собственных антирезусных антител материнским организмом.

Если иммунная система женщины успела выработать антирезусные антитела, профилактика будет неэффективна. Она также будет неэффективна если введенная доза будет недостаточна для связывания антигена или связывающая способность иммуноглобулина, будет снижена, что приведет к неполной элиминации эритроцитов плода, поступивших в кровоток матери.

Стандартной дозой для предотвращения сенсибилизации считается 300 мкг иммуноглобулина при условии попадания в кровь женщины 30 мл резус-положительной крови плода или 15 мл его эритроцитов.

Для определения необходимой дозы используется тест Клейхауэра-Бетке позволяющий рассчитать количество резус-положительных эритроцитов, проникших в кровоток матери. Это особенно важно при подозрении на значительное кровотечение от плода к матери или после инфузии несовместимой крови.

Для контроля за проводимой терапией может быть использована непрямая проба Кумбса, позволяющая определить свободно циркулирующие антирезусные антитела. Если была введена адекватная доза иммуноглобулина, то на следующий день непрямая проба Кумбса будет положительна (избыток свободных антител). Здесь еще нужно учитывать, что проба может быть отрицательной, если концентрация свободно циркулирующих антител ниже порога чувствительности лабораторного метода.

Терапия иммуноглобулином может сочетаться с другими лекарственными средствами, в частности, антибиотиками.