kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Клиническое течение I периода родов

Первый период родов – период раскрытия, начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки (10–12 см).

Шейка матки первородящей до начала родов

Шейка матки первородящей до начала родов

Схватки – это волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, которые являются главной родовой изгоняющей силой.

С началом родов раскрывающие шейку матки схватки возникают непроизвольно, роженица не может ими управлять. Они наступают периодически, через определенный промежуток времени. Промежутки между схватками называются паузами. Болезненные ощущения при схватках объясняют сокращением мышц матки, растяжением шейки и связочного аппарата, а также с давлением плодного пузыря и частей тела плода на различные отделы родового канала. Явление это физиологическое, но восприятие, ощущений бывает различным у разных женщин. Иногда (весьма редко) встречаются женщины, которые не ощущают родовых схваток, а между тем родовой процесс у них совершается довольно быстро. Такие женщины могут родить совершенно неожиданно для себя и для окружающих в любых условиях — на работе, на улице.

Сглаживание шейки матки

Сглаживание шейки матки

Шейки матки, раскрытие зева
Шейки матки, раскрытие зева
1 - место, соответствующее внутреннему зеву; 2 - край наружнего зева

Процесс раскрытия шейки матки у перворожающих и повторнорожающих протекает по-разному: у перворожениц раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. Шейка постепенно входит в состав плодовместилища матки, в результате чего она укорачивается и полностью как бы исчезает. Этот процесс получил название сглаживания шейки матки. После окончания сглаживания шейки матки наружный зев обычно уже пропускает 1-1,5 пальца. Края шейки становятся тонкими, эластичными. У повторнорожающих шейка матки раскрывается одновременно как со стороны наружного, так и со стороны внутреннего зева.

Процесс раскрытия шейки матки происходит следующим образом: водитель ритма "пейсмекер", расположенный в правом углу матки дает волну сокращений, которая распространяется на всю мускулатуру матки и идет в нисходящем направлении (правый угол, левый угол, тело матки, нижний маточный сегмент). В результате нижний сегмент и шейка матки (где меньше мышечных волокон) начинают растягиваться и истончаться.

Во время схватки в мускулатуре тела матки происходит:

  • Контракция – сокращение мышечных волокон
  • Ретракция – смещение сокращающихся волокон и изменение их взаимного расположения
  • Дистракция – растягивание краевой мускулатуры шейки матки (растяжение шейки)

Направление мышечных волокон матки

Схематическое изображение
направления мышечных волокон матки
в разных ее отделах

Это своеобразное соотношение между ретракцией, контракцией и дистракцией мышц тела матки и шейки возможно благодаря особому архитектоническому расположению мышечных волокон в матке: в теле матки мышечные волокна имеют продольное и циркулярное направление, в шейке они расположены только циркулярно, причем длинные волокна матки вплетаются в круговые волокна шейки, поэтому сокращения тела матки и приводят к растягиванию шейки. Процессу сглаживания шейки и раскрытию зева способствует и то, что шейка матки к концу беременности превращается как бы в кавернозное тело.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности. Учитывая, что все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию, обеспечиваемую симпатической и парасимпатической нервными системами, координированная схватка, ведущая к раскрытию шейки матки и продвижению плода по родовому каналу, протекает при синхронном сокращении мышц дна и тела матки с обязательным активным расслаблением всех циркулярных (поперечно расположенных) пучков, преобладающих в нижнем сегменте матки. Сила схватки при этом постепенно возрастает, после чего происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Такая функциональная согласованность между телом и шейкой матки происходит не только вовремя родов доношенным плодом, но и в других случаях сокращений матки, например при прерывании беременности в раннем сроке, при иногда наблюдаемом постепенном изгнании ("рождении") фиброматозного узла, расположенного под слизистой оболочкой в теле матки.

Одновременное возбуждение симпатической и парасимпатической систем приводит к одновременному сокращению всех слоев матки (продольных и циркулярных), что в свою очередь ведет к дискоординированным болезненным схваткам, замедлению или прекращению раскрытия шейки матки.

Начало родов в практическом акушерстве считают с момента, когда схватки становятся ритмичными, повторяются каждые 15-20 мин. Чем дальше идут роды, тем схватки становятся продолжительнее, сильнее, а промежутки между ними укорачиваются.

С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся верхним сегментом и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называет контракционным кольцом, которое имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать на матке через переднюю брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо поднимается над лобком не выше чем на 4–5 поперечных пальцев при полном раскрытии маточного зева.

Раскрытие шейки

Каждая схватка приводит все к большему растяжению шейки и открытию внутреннего зева (у повторнородящей — и наружного). В момент сокращения тела матки внутриматочная полость уменьшается, что приводит к повышению давления на стенки матки со стороны плодного пузыря, заключающего в себе плод и околоплодные воды. Давление со стороны плодного пузыря на стенки матки совершается равномерно на все участки последней. У дна и у боковых стенок матки плодный пузырь встречает сопротивление, в области внутреннего зева (начало шеечного канала) этого противодействия нет, поэтому плодный пузырь в этом месте и начинает выпячиваться, образуя подобие клина.

С каждой новой схваткой шейка растягивается все больше, позволяя "клину" плодного пузыря опускаться ниже. Этот "клин" не дает шейке спадаться по окончании схватки и облегчает истончение шейки путем выжимания крови из кавернозных пространств. Одновременно он раздражает заложенные в шейке матки рецепторные окончания, что приводит к возникновению новой, очередной схватки. Таким образом, происходит раскрытие маточного зева.

Степень раскрытия маточного зева оценивают проходимостью его для одного, двух и т.д. пальцев. Раскрытие его на величину пяти поперечных пальцев (10 см) определяет полное растяжение зева. Выpажение "зев совершенный" означает, что в это время его края как бы слились со стенками влагалища, и через него может пройти головка доношенного плода (края шейки матки находятся на уровне наибольшей окружности вставленной головки. Наиболее точно это определяется влагалищным исследованием.

Околоплодные воды во время каждой схватки устремляются к нижнему полюсу плодного яйца растягивая плодный пузырь и способствуя его внедрению в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху и напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение околоплодных вод происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Пояс соприкосновения

Место охвата головки стенками нижнего маточного сегмента называется поясом сопрокосновения, который разделяет околоплодные воды на передние и задние. Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления головки в таз. В это время определяется предлежание головки (затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое), характер вставления (синклитическое – стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса, асинклитическое).

К концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря в паузах между схватками не ослабевает и он обычно разрывается на высоте одной из схваток в зоне раскрытия шейки матки, что обусловлено значительным напряжением оболочек в связи с давлением передних вод. С момента разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды сохраняются за счет пояса соприкосновения.

Пояс соприкосновения имеет большое практическое значение, так как им предотвращается не только несвоевременное излитие основной массы ("задних") околоплодных вод, но и выпадение мелких частей плода (его конечностей и пуповины).

В норме передние воды объемом 100 – 200 мл, светлые или "молочные" – слегка мутноватые от примеси сыровидной смазки, эпидермиса, пушковых волос. Иногда при разрыве плодного пузыря отходят воды, окрашенные меконием в зеленоватый цвет. Если этому не предшествовало изменение в сердцебиении плода, указывающее на асфиксию, то такая окраска меконием околоплодных, вод не должна вызывать тревогу; хотя и не так часто, но это бывает и при нормальных родах в головном предлежании. Если же отхождению таких вод предшествовали те или иные изменения сердцебиения плода, то это говорит о состоянии внутриутробной асфиксии плода, вследствие которой расслабляется анальный сфинктер и в водах появляется меконий.

При физиологическом течении родов отхождение вод обычно происходит к концу полного открытия, т. е. в конце первого периода родов. У части рожениц воды могут отходить несвоевременно:

  • до полного открытия (раннее отхождение вод) – может свидетельствовать о патологии, приведшей к отсутствию или несовершенству пояса соприкосновения (поперечное положение, неправильные вставления головки и проч.). При отсутствии пояса соприкосновения нет разделения вод на передние и задние
  • в конце второго периода (позднее отхождение вод)
  • до начала родов (преждевременное отхождение вод). Ранний разрыв плодного пузыря, до образования пояса соприкосновения, сопровождается полным излитием вод из матки. Длительный безводный промежуток неблагоприятно сказывается на состоянии плода и всегда таит угрозу развития внутриматочной инфекции (эндометрит в родах). Не рекомендуется с целью ускорения родов производить преждевременное вскрытие плодного пузыря.
  • При очень плотных оболочках спонтанный их разрыв может задерживаться до конца второго периода родов (запоздалое отхождение вод). В этом случае необходимо провести искусственный разрыв оболочек. Если не произвести искусственного разрыва оболочек, то ребенок родится вместе с водами, заключенными в целый плодный мешок. Рождение такого младенца именуют в народе "рождением в сорочке" и предсказывают ему счастливую жизнь. Как складывалась судьба такого новорожденного, "родившегося в сорочке", едва ли кто-нибудь проверял. Однако, если при таких родах младенец остался живым, то несомненно, он счастливец. Но счастье его заключается не в будущем, а в настоящем, именно в том, что принимавший роды успел быстро разорвать оболочки и извлечь его живым из плодного мешка.

Разрыв плодного пузыря может происходить не только в области его предлежания, зева шейки, но и более высоко. В этом случае воды могут отходить до образования пояса соприкосновения, при целом пузыре в области зева. Оболочки нижнего отдела пузыря могут рождаться вместе с головкой.

Родовая опухоль

Схематическое изображение головной (родовой) опухоли

После разрыва плодного пузыря и отхождения передних вод, часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения находится под атмосферным давлением. Вышестоящая часть головки находится под внутриматочным давлением, которое выше атмосферного. Разница между силами давления приводит к тому, что жидкие ткани плода, легко меняющие форму, перемещаются книзу, к участку меньшего давления. Изменяющиеся условия оттока венозной крови из предлежащей части образуют на ней родовую опухоль, которая представляет отек подкожной клетчатки с небольшими, иногда только точечными кровоизлияниями. В клиническом отношении она не требует терапии, так как бесследно исчезает через 2—3 дня после рождения.

Чем длительней роды после отхождения вод и чем сильнее при этом родовая деятельность, тем больше родовая опухоль. Иногда она может достигать таких размеров, что приближается к выходу из родового канала, в то время как головка стоит еще во входе. Это обстоятельство может привести к ошибке в определении местонахождения головки. Однако родовой опухоли может и не быть, если роды протекают быстро или если они и продолжительны, но протекают на фоне слабых родовых схваток.

Кефалогематома

Схематическое изображение кефалогематомы

Родовую опухоль следует отличать от другого внешне сходного образования — кефалогематомы. Последняя возникает не вследствие отека, а является поднадкостничным кровоизлиянием.

Отличия кефалогематомы от родовой опухоли:

  • возникает реже,
  • размер ее меньше
  • выявляется обычно не в процессе самих родов, а некоторое время спустя, постепенно нарастая
  • это поднадкостничное кровоизлияние
  • располагается в очерченных границах правой или левой половины головки
  • Рассасывается кефалогематома медленно, сохраняясь в выраженных случаях даже в течение нескольких недель.

Если кефалогематома заметно нарастает, то необходимо наложить давящую асептическую повязку. Пунктировать свежую гематому нельзя из-за опасности продолжения кровотечения и возможности инфицирования ее.

Если в течение 2—3 недель не отмечается рассасывания гематомы, а размер ее значительный, то для прижатия отслоившегося периоста к кости некоторые рекомендуют пункцией удалить излившуюся кровь и наложить давящую повязку. Но делать это надо только при строгих показаниях и с соблюдением строжайшей асептики.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----