Хирургическая классификации мастита (клиника рассматривается с позиций оперативного лечения)

1912 г., Боголюбов В.: Галактофорит, интерстициальный, паренхиматозеный мастит.
1927 г., Иост В.И. : Лимфангоит молочной железы, подкожный абсцесс, галактофорит.
1928 г., Миротворцев С.Р.: Начинающийся мастит, абсцесс молочной железы, флегмона молочной железы
1936 г., Мангейм А.Е.:

• лимфангоит молочной железы,
• перимастит (эта форма возникает из лимфангоита и подразделяется автором на
  • супрамастит,
  • интра и ретромаммарное поражение железы
• собственно мастит (он делится автором патогенетически на интерстициальный и паренхиматозный, а клинически - на интрамаммарный и галактофорит),
• диффузная флегмона молочной железы (панмастит).

• абсцесс альвеолярной области,
• супрамастит (премаммарный мастит),
• ретро- или инфрамастит - гнойник в клетчатке позади молочной железы,
• интрамаммарный абсцесс, который в свою очередь подразделяется на
  • интрамаммарный мастит,
  • галактофорит,
  • панмаетит - в процесс вовлекаются все ткани железы, очень быстро воспаление переходит в некротическую стадию. Смерть наступает нередко на 2-3 день заболевания.

Клиническая классификация мастита Б.Л.Гуртового (1975):

1. серозный (начинающийся) мастит
2. инфильтративный
3. гнойный:
   • инфильтративно - гнойный (диффузный, узловой)
   • абсцедируюший (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, ретромаммарный абсцесс)
   • флегмонозный: гнойно-некротический
   • гангренозный

Как и другие авторы, Б. Л. Гуртовой классифицирует гнойный мастит, но делает это с учетом динамики воспаления, а не локализации, как это предлагают В. Т. Сторожук и соавторы (1983). Гнойный мастит, ставший основным объектом внимания практически всех классификаций, того стоит, ибо это драматическая вершина воспаления в молочной железе, имеющая различные варианты, важные в клиническом отношении. Здесь Б. Л. Гуртовой последователен в клиническом подходе к процессу. Он выделил и поставил на первое место инфильтративно-гнойный мастит. В предлагаемых до него классификациях этой формы не было.

Между тем, еще в 1967 году А. А. Федоровский и соавторы, описывая гистологическое состояние воспалительного процесса железы, писали о начальных проявления нагноения: "...в междольковой соединительной ткани и железистых пузырьках, инфильтрированных лейкоцитами, образуются мелкие гнойные очажки. Образовавшиеся мелкие гнойные очаги, будучи вначале изолированными, увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют абсцесс больших размеров или несколько таких абсцессов...".

Таким образом, по мнению авторов, изолированного процесса не наблюдается, а преобладают переходные и смешанные формы воспаления. Действительно, трудно представить нагноение как самостоятельное явление, без переходных форм от предшествующих стадий. Более того, гнойный мастит сам по себе - динамичный процесс, который возникает, усиливается и т.д. Именно этот динамизм не учитывался всеми (до Б. Л. Гуртового) составителями классификаций мастита. Выделив в самостоятельную часть инфильтративно-гнойный мастит, Б. Л. Гуртовой отметил этим не только последовательность воспалительного процесса, но подчеркнул, что преобладающей клинической формой послеродового гнойного мастита в настоящее время является инфильтративно-гнойная. Она диагностируется, по данным Б. Л. Гуртового (1981), примерно у 2/3 больных гнойным маститом и может протекать в виде диффузной или узловой формы. Для диффузной (более частой) формы, отмечает Б. Л. Гуртовой, характерно наличие выраженного инфильтрата с пропитыванием тканей гноем (наподобие пчелиных сот) без явного абсцедирования.

При узловой форме образуется небольшой изолированный округлый инфильтрат, нагноение которого задерживается на ранней стадии по ряду причин, прежде всего, под влиянием проводимого лечения и должной сопротивляемости организма.

Очень частое начало гнойного мастита по типу "пчелиных сот", отмеченное в классификации Б. Л. Гуртового как инфильтративно-гнойная стадия воспаления, соответствует патогенезу процесса и той гистологической картине, которую описали А. А. Федоровский и соавторы. В разбираемой классификации она занимает свое, соответствующее ей место. Между тем, в последние годы эта форма гнойного мастита, почему-то привлекает к себе особое внимание и трактуется как самостоятельная форма, получившая даже название "стафилококковая деструкция молочной железы" (И. А. Дехтярук, 1975; Ю. Б. Мартов, 1977; Н. П. Райкович, 1980).

Г. И. Дуденко и И. А. Дехтярук (1984) в книге "Послеродовой стафилококковый мастит" пишут:

Однако послеродовой мастит, как говорилось, вызывается практически всегда стафилококками и, стало быть, любая форма мастита - стафилококковая. Увеличение частоты двусторонних поражений, септических осложнений и. др. названные особенности объясняются всей эволюцией стафилококковой инфекции, породившей явление госпитализма. Что касается самой стафилококковой деструкции, то А. А. Федоровский и И. М. Старовойтов в 1967 году, а еще раньше В. Ф. Войно-Лсенецкий в 1934 году, описали идентичную картину. При этом В. Ф. Войно-Ясенецкий называл ее более удачно - "гнойная инфильтрация железы".

Особенность строения молочной железы способствует тому, что в динамике воспалительного процесса от серозной стадии через инфильтративную к гнойной имеет место подобное изменение в очаге поражения. Определив его как инфильтративно-гнойную форму, Б. Л. Гуртовой поставил ее на присущее ей место в ряду воспалительных превращений послеродового мастита. В этом отношении надо согласиться с В. К. Гостищевым и соавторами (1982), которые писали, что выделять стафилококковую деструкцию как особую форму мастита нет оснований.

Между тем, попытки выделить эту форму мастита и обосновать продолжаются. В. И. Юхтин и соавторы (1982) определяют ее как "инфильтративно- абсцедирующая форма", Н.Н.Коншин и соавторы (1981) - "анастомозный (сетеподобный) мастит". Они доказывают это тем, что по гистологической картине острый гнойный мастит является "мультифокусным воспалением". Центром каждого мелкого абсцесса является резервуар створоженного молока, заключенный в замкнутое пространство, окруженный интерстициальной тканью, подвергнувшейся воспалительной инфильтрации. При этом каждый из абсцессов отличается от рядом расположенного по фазе своего развития. Указанным обстоятельством можно объяснить нередкие рецидивы, так как быстро вовлекаются в воспалительный процесс другие дольки и квадранты.

Описание гистологического строения "инфильтративно-абсцедирующей формы" мастита совпадает с указанными выше особенностями инфильтративно-гнойной формы мастита и "стафилококковой деструкции молочной железы". В данном случае, интерес представляет описание абсцессов, наличие в очаге воспаления участков с различной стадией деструктивного процесса. Это подтверждает диалектическую связь всех описываемых форм, трактуемых как своеобразных и особенных, с единым воспалительным процессом на стадии серозного, инфильтративного и гнойного мастита. Более того, инфильтрация выступает как сдерживающий фактор, как преграда, которой организм пытается ограничить размах нагноительного процесса. От того, насколько это ему удается, клиницисты находят либо узловую, либо диффузную формы инфильтративно-гнойного мастита.

Если нагноительный процесс идет быстро, имеет место абсцедирующая форма мастита. Она, по данным Б. Л Гуртового, занимает второе место среди вариантов гнойного мастита и встречается примерно у 1/5 таких больных. Стремительный нагноительный процесс в очаге воспаления объясняет разнообразие форм абсцессов - все зависит от очага внедрения, и поэтому различают фурункулез или абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс (абсцесс в толще железы) и ретромаммарныи абсцесс. Именно скорость развития событий объясняет тот факт, что в настоящее время интрамаммарный и особенно ретромаммарныи абсцессы встречаются реже, чем раньше.

Третья по частоте форма гнойного мастита в классификации Б. Л. Гуртового - флегмонозный мастит — встречается примерно у 1/6 больных гнойным маститом. Она представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы, характеризующееся наиболее тяжелым течением с высокой температурой, ознобами, резким ухудшением общего состояния.

Особенно тяжелое течение имеет разновидность флегмонозного мастита - гнойно-некротический мастит. Обширность нагноительного процесса, большая интоксикация объясняют тяжесть общих и местных проявлений при этой форме гнойного процесса, требующую своевременного интенсивного местного и общего стационарного лечения. Такой же подход требуется и при, к счастью, редкой форме-гангренозном мастите, при котором состояние больной всегда очень тяжелое, а интенсивность и распостраненность процесса, омертвение тканей железы в значительной степени определяют исход заболевания.

Таким образом, предложенная в 1975 году Б. Л. Гуртовым классификация отвечает всем требованиям современной клиники, так как она охватывает все стадии воспаления, объединяя все возможные его формы патогенетической связью по законам гнойно-септического воспаления.

Между тем, в литературе, преимущественно хирургической, продолжаются и после 1975 года различные трактования гнойного мастита. В. Г. Астапенко и соавторы (1983), признавая целесообразность клинической классификации мастита с делением на серозную, инфильтративную и гнойные стадии, отдают дань и патологоанатомической классификации. Гнойный мастит они делят на поверхностный абсцесс, абсцесс (флегмона) в толще железы и абсцесс (флегмона) позади молочной железы.

В. И. Стручков и соавторы (1984) делят мастит на паренхиматозный и интерстициальный, хотя также, как и другие, отмечают, что по клиническому течению разграничить их не представляется возможным. "...Тем более, что чаще всего они комбинируются друг с другом...", - указывают эти авторы. По клиническому течению эти авторы делят мастит на острый и хронический, выделяя отдельно галактофорит и воспаление желез околососочкового кружка - ареолит. Однако тут же признают, что для практических целей наиболее приемлема клиническая классификация острых маститов с учетом течения воспалительного процесса: серозный (начальный), острый инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный. В группе хронических маститов они различают гнойную и негнойную формы. Хронический гнойный мастит, отмечают В. И. Стручков и соавторы, относительно редок. Он является чаще всего следствием неправильно леченного острого мастита, и лишь в исключительно редких случаях возможно, по их мнению, развитие первично-хронического мастита. К негнойной форме хронического мастита они относят плазмоклеточный перидуктальный хронический мастит.

В. Шмидт и соавторы (1985) также дают морфологическую и клиническую классификацию мастита, выделяя с морфологических позиций паренхиматозную и интерстициальную формы. По клиническому течению они различают начальную, инфильтративную и гнойную стадии, но при этом еще уточняют "по степени разрушения тканей" - серозный (начинающийся), флегмонозный, абсцедирующий, гангренозный мастит. Этого мало - авторы добавляют классификацию по локализации: поверхностный, интрамаммарный и ретромаммарная флегмоны или абсцессы молочных желез.

Таким образом, все разнообразие классификаций, приведенных выше, так или иначе сводится к признанию целесообразности клинического деления мастита по стадиям воспаления, которая учитывает и степень разрушения тканей, глубину поражения и его характер (очаговое, диффузное).

Выделение хронического мастита у большинства авторов классификации распространения не получило ввиду редкости и известной спорности постановки такого диагноза для заболевания, имеющего конкретные временные пределы. Среди клинических классификаций из-за своей полноты и патогенетической стройности классификация Б. Л. Гуртового в последние годы доминирует в работах, особенно среди акушеров-гинекологов.