ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА

Правила назначения эритроцитов	Клиническое состояние	Целевой гематокрит (%)
Правила назначения эритроцитов применяются для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения. Следует учитывать следующие клинические особенности: Признаки и симптомы анемии: постуральная гипотензия или тахикардия, одышка и головокружение при нагрузке, апатичность или спутанность сознания. Сочетанные заболевания: ишемическая болезнь сердца, церебро-васкулярная болезнь, дисфункция левого желудочка, шок или снижение транспорта кислорода, хроническое заболевание легких, острая дыхательная недостаточность, беременность.	Нет признаков анемии и сочетанных заболеваний	21
	Признак анемии или сочетанное заболевание	26
	Продолжающаяся химиотерапия или лечение острого лейкоза или трансплантация костного мозга	26
	Дооперационная анемия и ожидаемая потеря крови > 500 мл или беременность	26
	Признак анемии и сочетанное заболевание	29
	Острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия)	30-33

Правила назначения тромбоцитов	Клиническое состояние	Целевое количество тромбоцитов (x 106/л)
Следует учитывать следующие клинические факторы риска: головные боли, желудочно-кишечное кровотечение, сливающиеся петехии или продолжающееся кровотечение из раны или из другого места. Правила назначения тромбоцитов не относятся к пациентам, у которых происходит кровотечение в течение первых 24 часов после искусственного кровообращения. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения - относительное противопоказание для переливания тромбоцитов.	Профилактически пациентам без кровотечения, вмешательств, факторов риска, тромбоцитопатии	5000
	Вышеперечисленное в сочетании с тромбоцитопенией вследствие химиотерапии или другого лечения острого лейкоза	10000
	Капиллярное кровотечение или малоинвазивная процедура или фактор риска	30000
	Вышеперечисленное и дисфункция тромбоцитов или лекарственно-индуцированный дефект тромбоцитов*	50000 или клинический ответ
	Активное кровотечение или большая экстракраниальная хирургическая операция	50000
	Вышеперечисленное и дисфункция тромбоцитов или лекарственно-индуцированный дефект тромбоцитов	100000 или клинический ответ
	Большая нейрохирургическая операция*	100000
	* - признак дисфункции тромбоцитов – увеличение времени кровотечения по Дьюку более 6 минут

Правила назначения свежезамороженной плазмы (СЗП)	Клиническое состояние	Целевые значения МНО и АЧТВ
Правила назначения СЗП не относятся к пациентам с массивным кровотечением (> 1 ОЦК или 10 доз эритроцитов), тромботической тромбоцитопенической пурпурой или при плазмаферезе. Для срочной инверсии эффекта варфарина (при активном кровотечении или перед экстренным хирургическим вмешательством, инвазивной процедурой) рекомендуется кроме СЗП применение витамина К. Витамин K не показан, когда требуется кратковременная нормализация МНО, и риск последующей инактивации варфарина клинически важен, т.е. требуется возобновление действия варфарина через 24-48 часов после операции. Дозирование СЗП должно быть основанным на веса тела реципиента следующим образом: Вес тела реципиента Количество переливаемых доз СЗП Менее 50 кг 2 дозы От 50 до 80 кг 3 дозы Более 80 кг 4 дозы	Кровотечение, значительное хирургическое вмешательство или инвазивная процедура	МНО < 1,5; АЧТВ < 45 сек
	Срочная инверсия эффекта варфарина	MНО < 1,5

При гемотрансфузии необходимо достичь описанных целевых параметров гемостаза. Если параметры уже существуют у пациента, то трансфузия не нужна. Также не является показанием для переливания плазмы или белков крови дефицит нутриентов. Коррекция такого дефицита осуществляется питанием: энтеральным и парэнтеральным.

Существует рестриктивная и либеральная тактики назначения компонентов крови. Мировой тенденцией является рестриктивная тактика – только по показаниям, только в ситуации, когда без переливания крови клинический прогноз ухудшится.

Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о преимуществах рестриктивной тактики назначения гемотрансфузий перед либеральной тактикой. Методом мета-анализа установлено, что при рестриктивной тактике расход эритроцитов снижается на 42 % (в среднем на 0,93 дозы на пациента). При уровне гематокрита, сниженном на 5,6 % не наблюдалось нарушений сердечной деятельности, увеличения срока лечения в стационаре и увеличения летальности.

Наибольшее влияние на развитие современной трансфузионной медицины, оказали публикации, в которых описаны пилотные и основные результаты исследования TRICC (Transfusion Requirement in Critical Care), проведенного в Канаде. В этом исследовании 838 пациентов, получавших инфузионно-трансфузионную терапию в отделении реанимации, были разделены на две группы: с рестриктивной или либеральной тактикой переливания эритроцитов. При рестриктивной тактике аллогенные эритроциты назначались при уровне гемоглобина 70 г/л (уровень гемоглобина поддерживался от 70 до 90 г/л). При либеральной тактике аллогенные эритроциты назначались при уровне гемоглобина 100 г/л (уровень гемоглобина поддерживался от 100 до 120 г/л).

Средняя ежедневная концентрация гемоглобина составила 85 г/л при рестриктивной тактике и 107 г/л – при либеральной. 30-дневная летальность была ниже в группе с рестриктивной тактикой (18,7% против 23,3%), хотя этот феномен статистически не значим (p = 0,11).

Частота инфаркта миокарда (либеральная - 2,9% и рестриктивная - 0,7%; p = 0,02) и отека легких (либеральная – 10,7% и рестриктивная – 5,3%; p = 0,02) были выше в группе с либеральной тактикой. Не было значимых отличий в частоте инфекций, продолжительности дыхательной поддержки, сроков пребывания в отделении реанимации и госпитале.

Более высокий уровень гемоглобина может требоваться для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку ишемия миокарда при низкой концентрации гемоглобина может усугубляться.

В исследованиях на животных показано снижение переносимости анемии при коронарной недостаточности. Характерные для ишемии электрокардиографические нарушения у нормальных животных развивались при концентрации гемоглобина менее 50 г/л, а у животных с экспериментальной патологией коронарной артерии – при 70 – 100 г/л.

Подобные данные получены при наблюдении за пациентами, отказывающимися от гемотрансфузий по религиозным соображениям. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией риск послеоперационной летальности резко возрастает при снижении концентрации гемоглобина менее 100 г/л, тогда как у пациентов без такой патологии увеличение риска при таком же снижении концентрации гемоглобина выражено слабее.

Анализ подгруппы пациентов с ишемической болезнью сердца (n = 257) также свидетельствует о тенденции к меньшей летальности при либеральной тактике переливания эритроцитов.

В отношении показаний к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) наиболее обоснованной и современной является следующая рекомендация Британского комитета по стандартизации в гематологии:

К назначению тромбоцитов в мировой практике наиболее согласован подход, который используется в протоколах лечения пациентов НМХЦ.

В нормативных документах (Инструкция по применению компонентов крови, утв. приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363) рекомендации по назначению компонентов крови определены в общем виде, допускающем широкую трактову, несмотря на высокий риск осложнений при переливании аллогенной крови.

Для снижения данных рисков рационально-безопасным принципом будет сбережение крови пациента: использование всех видов аутогемотрансфузий: предоперационную заготовку, интраоперационное резервирование, интра- и послеоперационную реинфузию, а также использование соответствующих хирургических технологий: щадящая прецизионная техника операций, малотравматичные операции (минидоступ, эндоскопические и эндоваскулярные операции), лазерный скальпель, коагуляторы.

Кроме того, получая полное добровольное информированное согласие на переливание аллогенной крови, врач должен проинформировать пациента обо всех доступных альтернативах (плазмозамещающие растворы, стимуляторы гемопоэза, гемостатические средства, включая фибриновый клей "Криосил").

Управленческое решение см. источник

Источник:

• Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 1. О правилах назначения компонентов крови// Здравоохранение.- 2007.- №11.- С.31-37
• Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 2. Аудит гемотрансфузий// Здравоохранение.- 2007.- №12.- С.36-44