Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003, т. 2, N 2, с. 77-79

Несмотря на безусловную социальную и медицинскую значимость приказа МЗ N 229 от 27.06.01 г., направленного на реализацию Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17.09.98 N 157-ФЗ, Национальный календарь профилактических прививок в разделе, посвященном массовой профилактике против гепатита В, оказался не вполне проработан. В тексте официального документа и комментариях к новому национальному календарю профилактических прививок отсутствуют данные о противопоказаниях к ранней вакцинации против гепатита В, а также сведения об особенностях вакцинации недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении и детей из группы высокого риска. Выявленные особенности редакции календаря профилактических прививок могут, по мнению экспертов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, привести к следующим неблагоприятным последствиям при его использовании в регионах России:

• учащению побочных реакций на вакцину против гепатита В у здоровых новорожденных детей (до 1,5-3,0%);
• снижению эффективности вакцинации у детей группы высокого риска;
• повышению вероятности нарушений правил учета и контроля за хранением и использованием вакцины против гепатита В в родильных домах;
• увеличению случаев необоснованных изменений рациональной схемы вакцинации против гепатита В.

Учитывая вышеизложенное, рабочей группой РАСПМ [показать] был разработан Протокол проведения профилактических прививок против гепатита В новорожденным и детям грудного возраста. Текст его приводится ниже.

В соответствии с приказом министра здравоохранения РФ N 229 от 27.06.01 г., Национальный календарь профилактических прививок предусматривает массовую вакцинацию новорожденных детей против гепатита В.

С 1 января 2002 г. проведение первой прививки против гепатита В рекомендовано всем новорожденным детям, независимо от риска интранатального инфицирования вирусом гепатита В, в первые 12 часов жизни. Предупреждение инфицирования вирусом гепатита В новорожденных является частью общей программы профилактики и ликвидации вирусного гепатита В. Основы этой программы в приказе N 226/79 МЗ РФ и КГСЭН РФ от 03.06.96 г. Для вакцинации новорожденных используют рекомбинантные вакцины, зарегистрированные и разрешенные к применению в России:

• Engerix B производства фирм "Смит Кляйн Бичем" (Бельгия) и "Биомед" (Бельгия-Россия);
• Rec-HbsAg производства Республики Куба;
• Recotnbivax HB производства фирмы "Мерк Шарп и Доум" (США);
• Комбиотех производства "Комбиотех - ЛТД" (Россия);
• Euvax производства Республики Корея.

Для иммунизации новорожденных в большинстве случаев используется детская дозировка вакцины с содержанием 10 мкг НВsАg в 0,5 мл суспензии. Имеются указания для вакцины Recotnbivax HB о необходимости применения 2,5 мг у здоровых новорожденный и 5 мг у детей, рожденных от мaтерей - носителей вирусa.

Вакцинa для иммунизации здоровых новорожденных применяется по схеме: 0,1 и 6 месяцев жизни (табл. 1).

Первое введение вакцины против гепатита В проводится всем новорожденным при рождении в течение первых 12 часов жизни (перед прививкой БЦЖ). В исключительных случаях возможно продление срока начала иммунизации до 24 часов жизни. Вакцинация БЦЖ проводится на 3-7 сут жизни ребенка, и, таким образом, вакцинация против гепатита В и вакцинация БЦЖ проводятся в разные дни жизни.

Техника введения. Новорожденным и грудным детям вакцина вводится внутримышечно, при сниженной свертываемости крови - подкожно, в передне-боковую поверхность бедра. Побочные реакции при применении вакцины против гепатита В редки, слабо выражены и преходящи. Могут наблюдаться симптомы в месте инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура.

Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия, срок годности) указываются в обменной карте родильницы. В дальнейшем данные о проведенной вакцинации вносятся в историю развития ребенка (форма 112/у) и карту профилактических прививок (форма 063/у). В медицинских документах также отражают характер, сроки общих и местных реакций, если они возникли.

Перед выпиской из роддома проводится инструктаж родильницы о дальнейшей вакцинации новорожденного.

Первый опыт реализации нового Национального календаря профилактических прививок в родовспомогательных учреждениях Москвы показал, что из-за наличия тяжелых перинатальных заболеваний около 10% новорожденных имеют объективные противопоказания к вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни. Кроме того, результаты научных исследований говорят о недостаточной эффективности активной иммунизации у глубоко недоношенных детей до достижения ими массы тела 1500 г.

В этой связи временными противопоказаниями к введению вакцины новорожденным следует считать:

1. Массу тела ребенка при рождении менее 1500 г, независимо от состояния ребенка при рождении.
2. Выраженные нарушения ранней неонатальной адаптации, независимо от массы тела, вызванные:
   • клиническими проявлениями врожденной или перинатальной инфекции;
   • синдромом дыхательных расстройств;
   • асфиксией новорожденного;
   • отечной или желтушной формой гемолитической болезни новорожденного;
   • тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС;
   • другими врожденными и перинатальными заболеваниями, сопровождающимися тяжелой дыхательной, сердечно-сосудистой, острой почечной или полиорганной недостаточностью.

После стабилизации состояния (при нормализации жизненно важных функций), а также при условии, что масса тела ребенка превышает 1500 г, можно проводить первое введение вакцины против гепатита В.

Особо высокую группу риска по инфицированию вирусом гепатита В представляют новорожденные, родившиеся у матерей - носителей вируса гепатита В. Инфекция вирусом гепатита В у матерей может проявляться персистирующей НВs-антигенемией, острым гепатитом В в III триместре беременности, хроническим гепатитом В. Для иммунизации новорожденных у матерей - носителей вируса и больных гепатитом В необходимо применять другую схему вакцинации: 0, 1, 2 и 12 месяцев жизни ребенка (табл. 2).

При этом после завершения курса иммунизации защитный уровень антител в крови 10 МЕ/л и выше достигается у 95% привитых, а заболеваемость гепатитом В снижается в 10-12 раз.

Для повышения профилактической эффективности у лиц особо высокого риска ВОЗ рекомендует активно-пассивную иммунизацию - одновременное применение вакцины против гепатита В и специфического иммуноглобулина, содержащего в высоком титре антитела к НВsАg.

Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано новорожденным, родившимся у матерей:

• с острым гепатитом В;
• ранних реконвалесцентов гепатита В;
• с наличием в крови НВsАg;

В случаях, когда ребенок, рожденный у матери - носительницы вируса гепатита В, не может быть своевременно вакцинирован из-за тяжести состояния или других временных противопоказаний, показано раннее введение специфического иммуноглобулина против гепатита В (не позднее чем через 12 ч после рождения) с обязательным проведением активной иммунизации сразу после стабилизации состояния.

Высокая эффективность пассивной иммунизации новорожденных высокого риска была выявлена при использовании препарата Гепатект (Нераtect). Гепатект - иммуноглобулин человека против гепатита В для внутривенного введения ("Биотест-Фарма", Германия). Содержание антител против гепатита В в 1 мл раствора для инфузии - 50 МЕ. Для профилактики гепатита В у новорожденных непосредственно после рождения вводят 20 МЕ (0,4 мл) Гепатекта на 1 кг массы тела, но не менее 2,0 мл. Гепатект вводится внутривенно медленно. Противопоказанием для применения Гепатекта является повышенная чувствительность к иммуноглобулину человека и другим препаратам крови. Вакцина против гепатита В вводится через 2 ч после введения Гепатекта.

В настоящее время также разработан и разрешен к клиническому применению иммуноглобулин человека против гепатита В отечественного производства. Препарат вводится по тем же показаниям и в те же сроки, что и Гепатект. Новорожденным вводится одна доза отечественного препарата внутримышечно (100 МЕ) одновременно с вакциной против гепатита В, но в разные участки тела. Однако эффективность пассивной иммунизации новорожденных детей путем внутримышечного введения иммуноглобулина нуждается в уточнении.

Реакции на введение иммуноглобулина, как правило, отсутствуют. В редких случаях могут развиваться местные реакции в виде гиперемии и повышения температуры до 37,5°С в течение первых суток после введения.

Несмотря на высокую эффективность вакцинации против гепатита В, избежать инфицирования детей в отдельных случаях не удается. Поэтому дети, рожденные у матерей - носителей вируса гепатита В, нуждаются в дополнительном обследовании и наблюдении на первом году жизни (табл. 3).

Таблица 3. Тактика ведения детей с риском инфицирования вирусом гепатита В после выписки из родильного дома
Дети, подлежащие обследованию	Сроки обследования	Объем обследования	Критерии снятия с учета
Новорожденные, родившиеся у матерей - носителей вируса гепатита В, больных острым гепатитом В в III триместре беременности, больных хроническим гепатитом В	В 3, 6 и 12 мес	Определение HBsAg, АлАТ, АсАТ	Нормальные показатели АлАТ, отрицательные результаты исследования на HBsAg, наличие антител к HBsAg

При отсутствии маркеров гепатита В и нормальных показателях биохимических анализов крови, а также при наличии антител к НВsАg, определение которых проводится через 1 мес после завершения курса вакцинации, дети снимаются с диспансерного учета. Если на любом этапе обследования у детей выявляются маркеры НВ-вирусной инфекции и изменения в биохимических анализах крови, диспансерное наблюдение продолжается по правилам, которые определены для больных хроническим гепатитом В.

Международная медицинская печать
Belloni C., Avanzini MA., De SilvestriA., et al. Pediatrics 2002 Jul; 110(1 Pt 1): e4.

Об отсутствии признаков аутоиммунных заболеваний у 6-летних детей, иммунизированных при рождении рекомбинантной вакциной против гепатита В

Было предпринято исследование для изучения частоты обнаружения аутоантител у 6-летних детей, вакцинированных при рождении рекомбинантной вакциной против гепатита В. В исследование было включено 210 6-летних детей, вакцинированных при рождении рекомбинантной вакциной против гепатита В: у 200 из них имела место сероконверсия (концентрация антител к НВs-антигену выше 10 мМЕ/мл) и у 10 детей сероконверсии не произошло. Полученные результаты сравнивались с аналогичными показателями у 109 невакцинированных детей, составивших контрольную группу. У всех детей определяли наличие антинуклеарных (АNА) и антимитохондриальных антител, анти-ДНК, антител к почечным и печеночным микросомам, к ретикулину, к гладкой мускулатуре (SМА) и антирибосомальных антител. Кроме того, определяли наличие антитиреоидных антител (антитиреоглобулин и антипероксидаза) и антител, обнаруженных у больных сахарным диабетом I типа, а именно - к тирозин-фосфатазе (IА-2А) и глутамат-декарбоксилазе (GАDА). НLА-типирование проводилось и у всех 10 детей без сероконверсии.

У 16 из 200 детей с сероконверсией были обнаружены аутоантитела, в том числе у 12 (6%) детей - антинуклеарные, у четырех (2%) - SМА и у одной девочки с АNА были обнаружены антитела к ретикулину и эндомизию. Ни у одного ребенка не было выявлено антитиреоидных антител, IА-2А и GАDА. Авторы не обнаружили значимых различий в частоте выявления аутоантител у вакцинированных и невакцинированных детей. У трех детей без сероконверсии были обнаружены SМА (30% по сравнению с 2% у детей с сероконверсией). Эти дети также оказались носителями гаплотипа НLА-С4АQО,DRВ1*0301,DQВ1*02. Аутоиммунные заболевания в семейном анамнезе были выявлены у 3 из 16 детей (из числа обследованных с сероконверсией) с аутоантителами (18%; 95%-ный доверительный интервал: 4,0-45,6%), у 15 детей с сероконверсией без аутоантител (8,4%; 95%-ный доверительный интервал: 4,6-13,1%) и у одного ребенка из десяти без сероконверсии (10%).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что вакцинация новорожденных против гепатита В с помощью рекомбинантных вакцин к 6-летнему возрасту не вызывает продукции аутоантител. У здоровых детей обнаруживаются аутоантитела, которые можно рассматривать как естественные аутоантитела, но их значение не ясно. На животной модели было показано, что аутоантигены способны вызывать накопление В-лимфоцитов, а значительная доля аутоантител синтезируется в результате этого аутоантиген-зависимого процесса. Следовательно, аутоантигены играют положительную роль в рекрутинге В-клеток как один из компонентов врожденного иммунитета, но этот процесс потенциально опасен с точки зрения возникновения нерегулируемого клеточного роста.

Неселективность иммунного ответа рассматривается в структуре органоспецифичных и системных аутоиммунных заболеваний. Этот феномен может возникать под влиянием внешних факторов у генетически предрасположенных лиц, отражая эффект молекулярной мимикрии естественных антигенов. Более того, у 3 из 16 (18%) детей с антителами в семейном анамнезе имелись указания на аутоиммунные заболевания.

Таким образом, очевидно, что предрасположенность к аутоиммунным реакциям в большей степени обусловлена генетическими факторами, а не вакцинацией. Только у одной девочки в нашем исследовании (0,5%) развилась целиакия, что соответствует данным о распространенности этого заболевания, приводимым в литературных источниках. GАDА и IА-2А не были обнаружены у обследованных нами детей, что согласуется с данными, свидетельствующими об отсутствии влияния вакцинации на риск возникновения сахарного диабета I типа. Кроме того, у привитых детей без сероконверсии аутоантитела (в особенности SМА) обнаруживались с высокой частотой (30%). Трое детей с выявленными SМА были носителями гаплотипа НLА-С4АQО,DRВ1*0301,DQВ1*02, который известен как предрасполагающий фактор развития аутоиммунных заболеваний. С другой стороны, аутоантитела к гладкой мускулатуре, как известно, часто обнаруживаются при НВ-вирусной инфекции. И хотя вакцинация против гепатита В в неонатальном периоде не усиливает продукции антител к 6-летнему возрасту, целесообразно продолжить наблюдение за детьми без сероконверсии, являющимися носителями определенных гаплотипов НLА (таких, как С4АQО,DRВ1*0301,DQВ1*02), потому что большинство аутоиммунных заболеваний проявляется в более старшем возрасте.