Авторы: профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, доцент, к.м.н. О.В. Троханова кафедра акушерства и гинекологии ЯГМА, 2007

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения ВИЧ инфекции и не призваны заменить руководства по различным медицинским дисциплинам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи с чем окончательное решения в отношении конкретного пациента и ответственность за него возлагается на лечащего врача.

Актуальность проблемы.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) был определен как самостоятельное заболевание в 1981 г. За два последующих десятилетия он приобрел размеры эпидемии. Синдром приобретенного иммунодефицита вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Известны два типа вируса: первого типа и второго типа. Вирус первого типа был открыт первым (1983 г.), имеет, по меньшей мере, 10 генетических субтипов и встречается чаще, с 1986 г. называется вирусом иммунодефицита человека. Вирус второго типа, открытый в 1987 г. у пациентов из Западной Африки, в настоящее время выделяется у больных СПИД во всем мире. Его трансмиссивность ниже, чем у ВИЧ-1, а течение заболевания более медленное. Встречается он значительно реже. Возможно инфицирование обоими типами вируса одновременно.

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, представители которого обладают ферментом обратной транскриптазой, позволяющим вирусу на основании собственной РНК создавать ДНК-копию, которая затем встраивается в геном инфицированной клетки и обеспечивает размножение вируса.

К 2000 г. число инфицированных на земном шаре превысило 50 млн. человек, при этом 90% из них живет в развивающихся странах, где ведущим является половой путь передачи инфекции, а число новых случаев инфекции за год превышает 5 млн. человек.

К 2000 г. по опыту развитых стран примерно 80% всех заболевших были мужчинами и только 20% - женщинами. Среди заболевших женщин около 80% находится в репродуктивном возрасте, при этом, у более 60% из них заболевание явилось следствием половых контактов и у 30% - внутривенного введения наркотиков. Среди заболевших детей 90% случаев являются следствием передачи от матери к плоду.

К 2000 г. в развивающихся странах ВИЧ инфекция стала третьей среди ведущих причин смерти у взрослых (после туберкулеза и др. инфекций). В Африке до 50% всей смертности связано с ВИЧ. В США ВИЧ инфекция является ведущей причиной смерти среди афро-американок и третьей из ведущих причин для всех женщин.

Наиболее быстро число новых случаев инфекции растет среди женщин:

1. ВИЧ легче передается от мужчины к женщине (в 2 раза).
2. У молодых женщин ткани влагалища и шейки матки более ранимы.
3. У женщин чаще встречается бессимптомное течение ИППП, лечение которых не проводится.
4. Женщины в меньшей степени управляют обстоятельствами, связанными с особенностями половой жизни (использование презерватива).

В России по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучию человека на 07.07.2005 общее количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции составило 324 880 (с начала учета в 1987 г.)

• Средняя распространенность ВИЧ среди населения - 216 на 100 000 населения или 2:1000 (среди беременных – 1,14:1000).
• Среди ВИЧ-инфицированных 62% мужчин и 38% женщин.
• По данным международных организаций реальное число ВИЧинфицированных в РФ может быть значительно выше: в России в 2004 г. проживало около 860 000 людей, зараженных ВИЧ, из них около 290 000 – женщины, большинство из них – в возрасте 15-29 лет.
• В настоящее время в стране до 40% женщин инфицируются ВИЧ инфекцией половым путем, 47% - путем инъекций.

Этиология и патогенез.

Жизненный цикл вируса начинается со связывания с клеткой хозяина. Инфицируются клетки, имеющие СД 4+ антигенный комплекс: преимущественно Т-лимфоциты (хелперы), а также В-лимфоциты, промиелоциты, эпителий кишечника, астроциты и олигодендроциты мозга, эндотелий капилляров, эпидермальные клетки Лангерганса, клетки лимфоузлов, моноциты/макрофаги. Могут поражаться и СД 4 (-) нервные клетки. Тропизм вируса к определенным видам клеток связан с хемокиновыми рецепторами, используемыми вирусом для проникновения в клетку. После слияния мембран клеток и проникновения вирусной частицы внутрь клетки хозяина происходит обратная транскрипция генома вируса, и его ДНК-копия проникает в ядро клетки и интегрируется в хромосомы. После этого за счет ресурсов инфицированной клетки начинается синтез вирусной ДНК, белков нового вируса, его "созревание" и выделение из клетки хозяина.

При половом пути заражения первыми инфицируются дендритические клетки (Лангерганса), расположенные под эпителием. В пределах 2 суток эти клетки сливаются с CD 4+ T-лимфоцитами и перемещаются в дренирующие лимфоузлы, откуда начинается системное распространение вируса, который может быть обнаружен в плазме через 4-11 дней после заражения. Риск заражения при половом контакте повышается при травме слизистых оболочек и наличии воспаления тканей (язвенные поражения, уретрит, цервицит).

При парентеральном поступлении вируса он инфицирует циркулирующие дендритические клетки и Т-лимфоциты, после чего начинается описанный процесс диссеминации ВИЧ. При перинатальной передаче вируса возможны оба механизма заражения. Риск заражения при всех путях передачи вируса определяется вирусной нагрузкой: количеством вирусных частиц в единице объема крови (в мл).

ВИЧ инфекция характеризуется значительной вариабельностью вируса: генотипической, фенотипической и клинической. В инфицированном организме могут находиться несколько различных геномов вируса. Эта неоднородность является следствием высокого темпа размножения вируса. Цикл репликации вируса составляет примерно 2 дня, и вирус находится в состоянии активного и постоянного размножения. Количество циклов репликаций одной вирусной частицы может составить до 300 в год, и до нескольких тысяч за все время болезни. Подсчитано, что на один цикл размножения приходится одна ошибка в подборе нуклеотида в геноме вируса. Результатом является появление ряда генетических вариантов вируса, некоторые из которых являются благоприятными для его выживания.

Варианты, обладающие тропизмом к Т-лимфоцитам и обладающие способностью формировать синцитиум, связаны с прогрессированием заболевания. При первичной и бессимптомной инфекции преобладают варианты с тропизмом к макрофагам, не формирующие синцитиум.

ВИЧ выявляется и вне клеток: в плазме - у 30% инфицированных, но в низких титрах (10-50 частиц вируса в 1 мл). То же относится к слезам и слюне: 1/10 -1/100 от количества частиц вируса в крови. При вирусном гепатите В в 1 мл крови находится от 100 млн. до 1 млрд. частиц вируса, что делает риск заражения при уколе иглой намного выше, чем при ВИЧ инфекции. В спинномозговой жидкости количество вирусных частиц ВИЧ значительно выше – до 1000 в 1 мл.

Ввиду низкой концентрации частиц ВИЧ в тканях тела, более вероятно передача инфицированных клеток, нежели свободно существующего вируса. Большое количество инфицированных вирусом клеток содержится в сперме и секретах влагалища и шейки матки.

Сегодня сложилось следующее представление о течении ВИЧ инфекции (Приложение 2). Сразу после заражения вирус начинает бурно размножаться в крови, что сопровождается активной иммунной реакцией. Подсчитано, что средний период полужизни вирионов ВИЧ составляет только 6 часов. После первичной инфекции уровень виремии достигает 1-10 млн. РНК в 1 мл: миллиарды вирусных частиц постоянно вырабатываются инфицированными клетками и затем быстро разрушаются. После такого "периода возбуждения", продолжающегося около 6 месяцев, содержание вируса стабилизируется на высоком или низком уровне. Высокие цифры свидетельствуют о плохом прогнозе, а низкие - о более медленном прогрессировании заболевания.

После инфицирования происходит быстрый подъем уровня ВИЧ в плазме крови, широкое распространение вируса в организме с поражением органов, содержащих лимфоидную ткань. На фоне первичной ВИЧ-инфекции, сопровождаемой высоким уровнем виремии, резко падает уровень CD 4 + Т-лимфоцитов. Однако через несколько недель, когда иммунная система замедляет репликацию вируса, система гемопоэза частично замещает погибшие лимфоциты. При этом через 3-4 месяца после начала заболевания вирусная нагрузка существенно снижается, достигая самого низкого для данного больного уровня. Далее она будет только расти, ибо на протяжении всех стадий ВИЧ-инфекции продолжается постоянное размножение вируса и снижение числа CD 4+ Т-лимфоцитов. Следует отметить, что на фоне высокой виремии в острую стадию инфекции существует высокий риск ее вертикальной передачи в родах и при грудном вскармливании.

С окончанием острой фазы инфекции пациент вступает в латентную фазу с отсутствием симптомов заболевания. В эту фазу вирус активно размножается, иногда с высокой скоростью, но инфекция, смерть клеток и их замещение пока находятся в равновесии. Хотя организм инфицированного человека вырабатывает антитела с нейтрализующей активностью к оболочке вируса и специфические Т-клетки с цитотоксической активностью по отношению к протеинам вируса, но более важным в подавлении размножения вируса является секреция цитокинов с антивирусной активностью лимфоцитами с CD 8+ антигенным комплексом (киллеры).

Важно отметить, что активность киллеров угнетает размножение вируса, но не убивает инфицированные клетки. Их функция зависит от достаточного количества интерлейкина-2, производимого CD 4+ Т-лимфоцитами, которые и при отсутствии симптомов заболевания начинают свое медленное прогрессивное снижение.

Количество СД 4 (+) клеток уменьшается на 50-75 кл/мкл в год. Когда уровень СД 4 (+) клеток снизится менее 300 кл/мкл, виремия вновь возрастает, а у больного появляются симптомы заболевания, в том числе связанные с разрушением системы иммунитета оппортунистические инфекции и злокачественные заболевания, определяющие диагноз: СПИД. Больному остается до смерти, даже при противовирусном лечении, около 2 лет. "Поведение" вируса отличается от первых лет инфекции: он становится более "агрессивным", быстрее размножается, устойчив к лечению. Количество антивирусных клеток СД 8 (+): лимфоцитов-киллеров - снижается.

До появления эффективной противовирусной терапии время от заражения до развития СПИД в среднем составляло 10-11 лет. Однако примерно у 20% ВИЧ-инфицированных заболевание прогрессировало более быстро, и СПИД развивался уже через 5 лет. С другой стороны у небольшой группы пациентов (менее 5%) СПИД развивался позже, чем у большинства инфицированных.

Клинические проявления ВИЧ инфекции.

СПИД - летальная конечная стадия широкого спектра заболеваний, вызванных ВИЧ ("верхушка айсберга"). Лица, имеющие СПИД, представляют меньшинство инфицированных ВИЧ. В категорию СПИД попадают все лица с числом СД 4 (+) Т-лимфоцитов менее 200 в мл или менее 14% от их общего числа (Приложение 1).

К перечню болезней, указывающих на СПИД (клиническая категория С), в 1993 г. добавлены три заболевания: инвазивный рак шейки матки (менее 1%), возвратная пневмония (1%), туберкулез легких (9%).

Для гинекологов будет важно то, что в категорию В включены: кандидоз вульвы и влагалища (упорный, частый), дисплазия шеечного эпителия (умеренная и тяжелая), воспалительные заболевания малого таза, особенно, осложненные тубоовариальным абсцессом.

У женщин наиболее характерны следующие заболевания, указывающие на СПИД: пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, синдром усталости, криптококковый менингит, бронхит, вызванный вирусом герпеса (или пневмония, или эзофагит, или изъязвления, не исчезающие более 1 мес.), цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз ЦНС, лимфома.

Клиническая категория А.

К клинической категории А принадлежит большинство ВИЧ инфицированных: пациенты с острым ретровирусным синдромом и пациенты без клинических симптомов заболевания. Инкубационный период ВИЧ инфекции составляет от 3 дней до 3 месяцев (3-6 недели). Затем появляется комплекс симптомов, напоминающих "мононуклеоз" (острый ретровирусный синдром): лихорадка, поты, сонливость, недомогание, миалгия, артралгия, головные боли, понос, ангина, ЛАП (лимфоаденопатия), макулопапулезная сыпь на туловище (40-80% заболевших), признаки острого менингоэнцефалита, изъязвления на половых органов и в полости рта (Приложение 3). Начало заболевания внезапное, что не характерно для мононуклеоза. Возможны также неврологические симптомы, патологические функциональные пробы печени.

Диагноз ставится по факту сероконверсии: через 22-27 дней после острой инфекции появляются антитела к ВИЧ. Диагноз острой инфекции ставится при наличии РНК (более точно) или антигена р24 вируса в крови в отсутствие антител к нему. Определение РНК вируса выявляет наличие инфекции на 3-5 дней раньше, чем р24 антиген, и на 1-3 недели раньше, чем стандартные серологические тесты. При острой инфекции вирусная нагрузка обычно превышает 50 000 молекул РНК ВИЧ в 1 мл. Далее наступает бессимптомное состояние длящееся 7-11 лет (от 1 года до 20 лет), после чего наступает явный иммунодефицит (у 50% - через 5-6 лет). Считается, что примерно через 10 лет у всех инфицированных лиц развиваются типичные симптомы заболевания.

Клинические категории В и С представлены симптомной инфекцией. Неврологическая симптоматика, характерная для категории С (энцефалопатия), встречается весьма часто и, возможно, является следствием прямого воздействия ВИЧ на нервную систему человека: 40-80% умерших от СПИД имели гистологические признаки патологии ЦНС. Неврологические осложнения ВИЧ инфекции обычно проявляются в виде синдрома деменции, миелопатии и периферической нейропатии. Часто единственным симптомом заболевания может быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура (синяки, петехии), ЛАП (более 3 месяцев), иногда - общие симптомы: лихорадка, ночные поты. Если к указанной симптоматике присоединяется кандидоз полости рта, лейкоплакия губ, то через 6-14 месяцев следует ожидать развернутого синдрома СПИД.

Ни один метод исследования не может точно предсказать время перехода ВИЧ инфекции от бессимптомного к симптомному течению (СПИД). Но все же следует обращать внимание на: снижение гематокрита, числа Т-лимфоцитов (хелперов), повышение числа Т-супрессоров, низкий уровень антител к ВИЧ, повышение титра антител к ЦМВ, анамнез прогрессирующего СПИД у полового партнера.

В настоящее время наиболее надежным прогностическим маркером риска прогрессирования инфекции стал уровень РНК ВИЧ в плазме. Показано, что риск развития клинических проявлений (СПИД) и смерти прямо связан с исходным уровнем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался лучшим прогностическим тестом, чем число СД 4+ лимфоцитов. Определение уровней РНК ВИЧ позволило оценить медиану выживаемости больных: при уровне менее 5 000 копий/мл прогнозируемая продолжительность жизни превышала 10 лет; при уровне 5-13 тыс. копий/мл средняя продолжительность жизни составляла 9,5 лет; при уровне 13-36 тыс. копий/мл - 7,4 года; а при уровне более 36 тыс. копий/мл - 5,1 лет.

Дополнительным и не вполне надежным методом прогноза является число CD4+ лимфоцитов: более 500 клеток в мкл – ранняя стадия заболевания, 200-500/мкл – средняя, 50-200/мкл – прогрессирующая, менее 50/мкл – конечная стадия заболевания. Однако, согласно исследованию, проведенному в США у 2800 ВИЧ-инфицированных пациентов, не подвергавшихся лечению, данные которого опубликованы в 2006 г., только в 5% случаев изменения вирусной нагрузки соответствуют изменениям содержания CD4+ лимфоцитов, которое отражает степень поражения иммунной системы. Поэтому вирусная нагрузка не рассматривается более, как точный показатель состояния иммунной системы, а снижение содержания CD4+ лимфоцитов не может быть прямым следствием количества вирусных тел, циркулирующих в крови пациента.

Диагностика ВИЧ инфекции.

Важно выявить ВИЧ инфекцию до развития СПИД:

• оказание ранней медицинской помощи и профилактика осложнений,
• замедление прогрессирования заболевания при его лечении,
• снижение вероятности передачи ВИЧ другому лицу,
• у беременных лечение инфекции снижает вероятность вертикальной передачи ВИЧ.
  В настоящее время не менее 40% случаев инфицирования ВИЧ выявляется поздно: в пределах года от момента заражения.

Метод иммунофлуоресценции используется редко: дорого, долго, требуется большой опыт исследователя. То же отностися к радиоиммунопрецепитации.

Культуральный метод: дорого (требуются меры биологической защиты), долго (более 1 месяца), чувствительность - неизвестна. В клинической практике не применяется.

Поиск антител к ВИЧ методом иммуносорбции (ELISA) или иммунофлуоресценции (ИФА) является наиболее распространенным способом диагностики. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, однако на ранних этапах инфекции при наличии вируса в крови антитела отсутствуют (феномен "окна"). Это "окно" существует только несколько недель, но в отдельных случаях - до 6-14 месяцев перед сероконверсией. Прогностическая ценность метода зависит от распространенности ВИЧ в исследуемой группе и снижается в общей популяции, где частота инфекции невысока. При положительном результате теста рекомендуется проводить проверочные исследования, например, Western blot - метод хроматографии на геле, изолирующий антигены ВИЧ: белки сердцевины и оболочки вируса. Поиск антигенов вируса (p24 и gp41) с использованием моноклональных антител. Эти методы более точны, т. к. ВИЧ может размножаться в отсутствие антител к нему. Антигенемия отражает уровень РНК вируса в крови, она бывает высокой в начале заболевания, перед сероконверсией и в конце его, при разрушении иммунной системы.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) дает возможность распознавания малых количеств ДНК-копий или РНК вируса: 1 копия на 100 000 клеток, и определять концентрацию частиц ВИЧ - вирусную нагрузку. Тест обладает отличной чувствительностью в отношении острой и хронической инфекции, как у взрослых пациентов, так и в отношении новорожденных, инфицированных в перинатальный период.

Необходимо отметить:

• Все пациенты, проходящие обследование или лечение по поводу ИППП, должны быть обследованы на наличие ВИЧ-инфекции.
• Положительный результат скрининга на антитела к ВИЧ (иммуносорбция), подтвержденный проверочными тестами (ИФА, Вестернблот), указывает, что пациент инфицирован ВИЧ и способен передавать вирус другому лицу.
• Генетические методы не используются для первичной диагностики ВИЧ инфекции, их применение оправданно при повторных неопределенных результатах теста на наличие антигена ВИЧ (Вестерн-блот).
• Положительные результаты генетических тестов на ВИЧ (ПЦР) должны быть подтверждены наличием антител к вирусу, означающим сероконверсию.

Эпидемиология у женщин.

Наиболее распространенная причина ВИЧ инфицирования среди мужчин остаётся гомосексуальная связь. В то же время у женщин наиболее частой причиной инфицирования ВИЧ является гетеросексуальные контакты (39-60%), далее следует в/в употребление наркотиков (27%), гемотрансфузия (5%). Женщины являются наиболее быстрорастущей группой ВИЧ инфицированных. В мире происходит сдвиг от инъекционного пути передачи вируса к гетеросексуальному. Вследствие гетеросексуальных контактов в афро-азиатском регионе соотношение ВИЧ инфицированных мужчин и женщин составляет 1:1. Общепринятым является мнение, что при прочих равных условиях (вирусная нагрузка, содержание CD4+ лимфоцитов, характер лечения) не существует различий в темпах прогрессирования заболевания между мужчинами и женщинами.

Трансмиссивность.

В развивающихся странах среди взрослого населения наиболее вероятный путь инфицирования – гетеросексуальная половая жизнь. Парентеральное инфицирование посредством инъекций – второй наиболее частый путь передачи вируса (Азия, Восточная Европа, Южная Америка). Вертикальная передача – третий путь инфицирования, наиболее характерный для стран Африки к югу от Сахары, где половина смертности среди взрослого населения связана с ВИЧ-инфекцией. Четвертый путь передачи ВИЧ – гемотрансфузия.

Риск передачи ВИЧ при половых контактах точно неизвестен. Но известно, что ВИЧ передается половому партнеру с меньшей частотой в сравнении с другими ИППП: гонорея, хламидиоз, сифилис. От мужчины к женщине ВИЧ передается в два раза чаще, чем наоборот. Факторами риска, повышающими вероятность передачи ВИЧ при половых контактах, являются: отказ от презерватива, наличие других ИППП, стадия заболевания (количество лимфоцитов в мл крови, вирусная нагрузка, признаки СПИД), использование для контрацепции ВМС, эндоцервикоз. Следует учитывать: наличие крайней плоти, контакты с проститутками, отсутствие лечение у партнера (оно понижает риск передачи вируса). Подсчитан риск заражения ВИЧ на 1 половой акт без использования кондома: 1:1000, но при наличии СПИД у партнера - 5:1000, а при бессимптомном течении заболевания - 0,7:1000. Половина ВИЧ инфицированных женщин не имеет ни одного фактора риска.

Важно отметить:

• Прогестерон приводит к истончению стенки влагалища, повышенная ранимость которой облегчает проникновение вируса во внутренние среды организма.
• Препараты прогестерона подавляют цитотоксическую активность CD 8+ лимфоцитов (киллеров), повышая вероятность заражения.
• Женщины обычно инфицируются несколькими генетическими субтипами вируса, которые могут быть особо вирулентными, а мужчины и новорожденные, как правило, одним.
• Вирусная нагрузка в плазме крови соответствует вирусной нагрузке в сперме.
• В начале заболевания женщины имеют более низкую вирусную нагрузку, но время, проходящее до развития СПИД, не имеет половых различий.

Значение инфекций, передающихся половым путем:

• Заболевания, сопровождающиеся изъязвлением (герпес, сифилис), повышают риск заражения ВИЧ: входные "воротa", активация макрофагов и лимфоцитов повышает риск их инфицирования или скорость репликации и выделения вируса в уже зараженных клетках.
• Заболевания, не сопровождающиеся изъязвлением, также повышают риск инфицирования: гонорея – в 5 раз, хламидиоз – в 3-4 раза, трихомониаз – в 2 раза, бактериальный вагиноз – в 1,5-2 раза (вирицидный эффект лактобацилл, блокада активации лимфоцитов кислой средой).
• У женщин с ИППП растет концентрация вируса в шеечно-влагалищном секрете.
• У мужчин наличие уретрита повышает концентрацию вируса в сперме (при гонококковом выше, чем при хламидийном).
• При наличии ИППП у женщин передача ВИЧ от женщины к мужчине и наоборот происходит с равной вероятностью.

Гемотрансфузия и препараты крови:

• Передача ВИЧ может осуществляться через цельную кровь, ее клетки, плазму и факторы свертывания.
• Передача ВИЧ не происходит через иммуноглобулин, альбумин или белки плазмы.
• Скрининг на ВИЧ и тепловая обработка препаратов крови снижают риск передачи вируса через кровь.

Другие возможные способы заражения:

• Парентеральный путь заражения ВИЧ (укол иглой) низок: 0,32%
• Риск заражения через поврежденные слизистые оболочки очень низок: 0,09% (9:100 000)
• Передача ВИЧ посредством брызг, аэрозолей, через дефекты кожи, неповрежденную кожу невозможна, а в секретах тела (слезы, слюна, моча) концентрация ВИЧ очень низка и его передача также практически невозможна.
• Нет данных, указывающих на роль насекомых в передаче ВИЧ.
• Контакты с больным, связанные с уходом за ним, общение в домашнем кругу не ведут к инфицированию ВИЧ.

Лечение ВИЧ инфекции.

Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции, был ЗИДОВУДИН (азидотимидин): нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ) вируса. Он подавляет активность фермента ВИЧ: обратной транскриптазы, тем самым снижая скорость репликации вируса, что, в свою очередь, снижает частоту и тяжесть оппортунистических инфекций и раннюю смертность больных. Альтернативой зидовудина при его непереносимости или неэффективности могут быть диданозин, ламивудин и залцитабин.

В последние годы в клиническую практику внедрены новые лекарственные препараты - ингибиторы протеаз: саквинавир, ритонавир, индинавир (криксиван), нелфинавир, а также новые ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): невирапин и делвирдин.

Сегодня целью лечения является полное подавление репликации вируса, что предотвращает прогрессирование инфекции, снижает возможность мутаций, ответственных за развитие устойчивости вируса к лекарственным препаратам и неэффективность лечения. К началу 1997 г. большинство специалистов начали прибегать к более активной тактике лечения: "тройной" терапии препаратами различных групп. Высокоактивная противоретровирусная терапия (HAART) проводится не менее чем 3 препаратами обычно из 2 различных классов (Приложение 4). К недостаткам этих рекомендаций относятся сложность схем лечения (больным приходится принимать ежедневно по 20 таблеток и более), его высокая стоимость (10-12 тыс. $ и более в год), частые побочные эффекты.

• Цель лечения в настоящее время – достичь вирусной нагрузки в крови ниже порога определения (500 копий/мл в прежних или 50 копий/мл в современных тест-системах).
• Противовирусная терапия должна подавлять развитие вируса как можно дольше.
• Несмотря на снижение уровня РНК вируса в плазме пациентов на фоне высокоинтенсивной противовирусной терапии (HAART) его репликация продолжается в CD 4+ лимфоцитах и макрофагах.
• Существует необходимость в пожизненной терапии, так как полное уничтожение вируса, по-видимому, невозможно.

Лечение рекомендуется:

1. Всем лицам с симптомами заболевания независимо от вирусной нагрузки и содержания CD 4+ Т-лимфоцитов.
2. Пациентам без симптомов заболевания: при содержании в крови CD 4+ лимфоцитов 350-500 кл/мл и менее, при уровне РНК вируса в плазме 10000-20000 копий/мл и выше.
3. Успех лечения тем выше, чем в более ранней стадии болезни оно начато.

Возможные осложнения:

• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – митохондриальная дисфункция (угнетение митохондриальной ДНК): нейро-, мио-, кардиомиопатия, панкреатит, лактатацидоз.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы – токсическое поражение печени и кожи (сыпь).
• Ингибиторы протеаз – гипергликемия, сахарный диабет, диабетический кетоацидоз.

Продолжение: ВИЧ инфекция у беременных.