|
|
ВИЧ ИНФЕКЦИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
пособие для врачей и интернов
Авторы:
профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин,
профессор, д.м.н. М.В. Хитров,
доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев,
доцент, к.м.н. О.В. Троханова
кафедра акушерства и гинекологии ЯГМА, 2007 |
Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения ВИЧ инфекции и не
призваны заменить руководства по различным медицинским дисциплинам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации,
выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи с чем окончательное решения в отношении конкретного пациента и
ответственность за него возлагается на лечащего врача.
В мире: ежегодно родоразрешаются около 2 млн. ВИЧ инфицированных женщин, рождаются свыше 600 000 ВИЧ
инфицированных новорожденных.
В России:
- После 2000 г. количество родов, принятых у ВИЧ-инфицированных увеличилось почти в десять раз: с 668 в 2000 г. до 6365 в 2004 г.
(вцелом по стране 0,5%), у девочек – подростков - более чем в двадцать раз.
- В последние годы число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, резко увеличивалось: удваивалось в 2001 и 2002 г.г., и к
концу 2004 г. достигло почти 20 000.
- Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧинфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся
живыми и мертвыми.
- Во время беременности у 31% женщин не проводилась профилактика вертикальной передачи ВИЧ инфекции, во время родов - у 12%.
- За последние годы в РФ перинатальное инфицирование ВИЧ уменьшилось с 20% до 10% (в США – в 4 раза: до 1-2%).
- Согласно приказа МЗ России от 28.12.93 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»
наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниями при сроке
беременности свыше 12 недель.
- Тестирование на ВИЧ беременных женщин регламентируется приказом МЗ России от 10.02.2003 г. «О совершенствовании
акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических отделениях»: предусмотрено 2-х кратное бесплатное исследование
(ИФА) на ВИЧ.
- Среди беременных доля женщин с наркотической зависимостью составила менее 3%.
Запомните! Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ-инфекцию.
ВИЧ-инфицированная беременная должна знать:
- Беременность не несет повышенного риска прогрессирования заболевания.
- В отсутствие тяжелых форм заболевания (СПИД) риск неблагоприятных исходов беременности не повышается.
- Существует риск передачи заболевания плоду и новорожденному, который можно снизить противовирусным лечением.
Обследование ВИЧ-инфицированных беременных:
- Полный анамнез, в том числе предыдущего и настоящего противовирусного лечения, и физикальное исследование.
- Уровень вирусной РНК в крови (вирусная нагрузка): повторяется каждый месяц от начала лечения до стабилизации вирусной нагрузки и
далее один раз в триместр.
- Содержание CD 4+ лимфоцитов (абсолютное и относительное).
- Клинический анализ крови и содержание тромбоцитов.
- Исследование на ИППП (гонорея, хламидия, сифилис, герпес) при взятии на
учет. Рекомендуется повторить в 28 недель беременности.
- Исследование на гепатиты В и С.
- Исследование на цитомегаловирус и токсоплазмоз (антитела).
- Цитологическое исследование шейки матки.
- Кожный тест на туберкулез (туберкулиновая проба): папула равная или более 5 мм считается положительной пробой.
Перинатальная передача ВИЧ:
- Вертикальная передача составляет 17-25% и осуществляется:
- трансплацентарно (25-30%), чаще в последние 2 месяца беременности и менее 2% в первом и втором триместрах;
- в родах (70-75%): контакт с инфицированными секретами родовых путей;
- через грудное молоко (5-20%).
При заражении матери после родов вертикальная передача через грудное молоко возрастает до 29% (1642%).
- Выявление инфицированных новорожденных:
практически все новорожденные от инфицированных матерей получают специфические
антитела, которые могут определяться в их крови до 18 месяцев жизни. Поиск инфекции у новорожденных методом ПЦР должен начинаться
в пределах 48 часов от рождения, с повторными исследованиями через 2 недели, через 1-2 и 3-6 месяцев. Метод позволяет выявить
ВИЧ у 25-30% инфицированных новорожденных на момент рождения, у остальных 70-75% через месяц после родов. РНК (или р24 антиген)
вируса, выявляемые в первую неделю жизни, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, а в период от 7 до 90 дней жизни –
о заражении во время родов (при отсутствии грудного вскармливания).
Критерии:
- Новорожденный считается ВИЧ инфицированным при двух положительных вирологических тестах из двух отдельных проб.
- Новорожденный считается не имеющим ВИЧ инфекции при двух или более отрицательных вирологических тестах из двух или более
отдельных проб, проведенных через 1 или более месяц после рождения, и подтвержденных хотя бы одним отрицательным тестом в возрасте
4 или более месяцев.
- Факторы риска:
- Стадия заболевания (клиническая категория).
- Вирусная нагрузка: количество частиц вируса в единице объёма.
- Иммунный статус: количество СД 4 (+) лимфоцитов.
- Родоразрешение до 34 недель.
- Рождение плода первым из двойни (в 2 раза).
- Длительность безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод: рост вертикальной передачи в 2 раза при
промежутке более 4 часов, и далее по 2% на каждый последующий час безводного промежутка в течение суток.
- Вмешательства с целью пренатальной диагностики: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, забор крови плода: в 2 раза.
При наличии интенсивного лечения такой зависимости не отмечено.
- Курение и прием наркотических препаратов.
- Другие инфекции половых путей, в том числе ИППП и хорионамнионит.
- Способ родоразрешения: кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности, снижает риск инфицирования новорожденного
до 6-8% .
- Противовирусное лечение снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%.
- Кесарево сечение, проведенное на фоне противовирусного лечения, снижает риск инфицирования новорожденного до 1-2%.
- При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение не снижает риск инфицирования новорожденного.
Обстоятельства, не влияющие на вертикальную передачу:
- Тип вируса.
- Питание беременных, пищевые добавки, витаминотерапия.
- Операции акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, эпизиотомии.
- Безводный промежуток на фоне активного противовирусного лечения.
- Длительность родов.
- Купание новорожденных.
- Применение глюкокортикоидов для профилактики СДР новорожденных.
Важные дополнения:
- Вакцинация ВИЧ-инфицированной беременной приводит к активации репликации вируса. Возможна вакцинация против гриппа и гепатита Б.
Целесообразно все необходимые вакцинации провести до беременности.
- Исключаются, проводимые в родах, манипуляции, связанные с травмой кожи головки плода (взятие крови, введение электродов).
- Не существует вирусной нагрузки или метода профилактики, исключающих вертикальную передачу.
Лечение беременных:
- Беременность не должна быть препятствием для применения оптимальных режимов лечения.
- Пациенты, получающие лечение ВИЧ-инфекции до беременности, должны его продолжать и во время беременности.
- Если лечение прекращается в I триместре, все препараты отменяются одновременно.
- Медикаментозная профилактика вертикальной передачи ВИЧ рекомендуется всем инфицированным беременным вне зависимости от уровня
вирусной нагрузки.
- Эффективность лечения подтверждается падением вирусной нагрузки на один log и более через 4-8 недель после ее начала. При
отсутствии этого падения проводится исследование на лекарственную устойчивость вируса. Если лечение начинается в поздние сроки
беременности при высокой вирусной нагрузке, то определение устойчивости вируса к препаратам необходимо проводить перед началом
лечения.
- Назначение беременным зидовудина, легко переходящего через плаценту и дающего возможность внутривенного введения, рекомендуется
в любой комбинации противовирусного лечения, вне зависимости от срока беременности и вирусной нагрузки. Зидовудин, единственный
из препаратов своего класса, превращается в плаценте в активный в отношении ВИЧ трифосфат.
- Добавление к схеме лечения зидовудином, состоящей из трех этапов, других противовирусных препаратов рекомендуется женщинам,
чей клинический, иммунологический, вирологический статус требует назначения лечения, или любой женщине с вирусной нагрузкой более
1000 копий/мл.
- Решение о начале терапии ВИЧ-инфекции у беременных основано на тех же принципах, что и у небеременных женщин.
- Осложнения наступают с частотой не более 5%, митохондриальная дисфункция – с частотой не более 0,3% без случаев перинатальной
смертности.
- Длительное лечение новорожденного не может заменить длительного лечения матери.
- После лечения матери зидовудином у новорожденных через 6 лет жизни не отмечено нарушений роста, общего развития, повышения
частоты злокачественных опухолей.
- По данным эксперимента на животных ввиду риска аномалий развития при лечении беременных следует воздержаться от назначения
препаратов: эфавиренц, делавирдин, гидроксимочевина.
Возможные варианты лечения беременных.
- Профилактическое лечение зидовудином (азидотимидин):
Вариант А
Вариант В
- В течение 4 недель перед родами по 200 мг per os дважды в день.
- В родах: по 300 мг каждые 3 часа per os.
- Профилактическое лечение невирапином:
- В начале родов 200 мг per os однократно.
- Новорожденным: 2 мг/кг per os однократно через 48-72 часа после рождения.
- Добавление невирапина к уже проводимому лечению не рекомендуется, а повышение частоты его введения в родах не снижает
вертикальную передачу.
- Высокоинтенсивное (комбинированное) противовирусное лечение: два НИОТ и ингибитор протеаз, показано при более тяжелых формах
заболевания.
Клинические варианты применения противовирусного лечения:
- ВИЧ инфицированные женщины, не получавшие лечения до беременности.
- Время начала и выбор лечения должны быть основаны на тех же параметрах, что и при отсутствии беременности.
- Трехэтапное лечение зидовудином, начинаемое после первого триместра, рекомендуется всем ВИЧ инфицированным беременным вне
зависимости от величины вирусной нагрузки.
- Добавление к зидовудину других противовирусных препаратов рекомендуется для беременных, чей клинический, иммунологический или
вирологический статус требуют назначения комбинированного лечения.
- Комбинированное лечение рекомендуется при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл вне зависимости от клинического или
иммунологического статуса.
- ВИЧ инфицированные женщины, получавшие лечение до беременности:
- При диагностике беременности после первого триместра лечение продолжается в том же объеме, при этом обязательным компонентом
противовирусной терапии должен быть зидовудин.
- При диагностике беременности в течение первого триместра с пациентом обсуждается польза и возможный риск терапии в этот период
беременности. При временном прекращении лечения во избежание развития лекарственной устойчивости прием всех препаратов прекращается
и возобновляется одновременно.
- При любой схеме лечения во время беременности роженице и новорожденному рекомендуется назначение зидовудина.
- ВИЧ инфицированным роженицам, не получавшим лечения при беременности, проводится медикаментозная профилактика вертикальной
передачи вируса в течение родов:
- Новорожденные от матерей, не получавших лечения ни при беременности, ни в родах:
- В первые 12 часов после родов рекомендуется начать прием зидовудина, который продолжается в течение 6 недель.
- При известной устойчивости вируса к зидовудину возможна его комбинация с другими противовирусными препаратами.
- Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса родильницы для решения вопроса о необходимости
ее дальнейшего лечения.
- Новорожденному показано определение РНК вируса в первые 48 часов жизни: при подтверждении его инфицирования лечение должно
быть начато как можно скорее.
Неэффективное лечение:
- Иммунотерапия: введение при беременности, в родах и новорожденному гипериммунного глобулина, содержащего антитела против ВИЧ,
на фоне стандартного лечения зидовудином не снижает вертикальную передачу вируса.
- Антисептики: орошение влагалища 0,2% хлоргексидином или интравагинальное введение капсул бензалкониума хлорида в конце
беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, частоту инфекционных осложнений у матери и перинатальную смертность.
- Прием витамина А при беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, а также риск мертворождения, преждевременных
родов, задержки роста плода и младенческой смертности.
- Прием поливитаминов при беременности и лактации не снижает вертикальную передачу ВИЧ и младенческую смертность.
Выбор метода родоразрешения:
- Плановое кесарево сечение и одновременное лечение зидовудином снижает риск вертикальной передачи до 2% и менее.
- Риск вертикальной передачи для беременных с вирусной нагрузкой менее 1000 копий/мл также составляет 2% и менее, и не снижается
при проведении планового кесарева сечения.
- При вирусной нагрузке более 1000 копий/мл плановое кесарево сечение снижает вертикальную передачу вируса даже на фоне
противовирусного лечения.
- При планировании операции кесарева сечения переход на в/в введение зидовудина в соответствующих дозах должен начинаться за 3
часа до операции.
- Плановое кесарево сечение рекомендуется проводить в 38 недель беременности.
- При проведении кесарева сечения после начала родов или после разрыва плодных оболочек вертикальная передача вируса не снижается,
но инфекционные осложнения в послеродовом периоде возрастают в 5-7 раз в сравнении с родами через влагалище.
- Для предупреждения инфицирования одного новорожденного необходимо произвести кесарево сечение 16 ВИЧ-инфицированным беременным.
- Никакое лечение или его комбинация не гарантирует отсутствия вертикальной передачи.
- В России в 2004 г. среди беременных с ВИЧ инфекцией частота кесарева сечения составила 16%, в США после 2000 г. – 37-50%. Между
прочим, в сравнении с родами через влагалище плановое кесарево сечение повышает частоту послеродовой лихорадки в 4 раза,
кровотечения в 1,6 раза, эндометрита в 2,6 раза, инфекцию мочевыводящих путей в 3,6 раза и послеродовую заболеваемость в целом
в 2,6 раза (до 27%).
Преждевременные роды:
- Разрыв плодных оболочек с излитием вод до 32 недель беременности требует выжидательной тактики на фоне продолжающегося
противовирусного лечения, включающего зидовудин, вводимый внутривенно.
- ВИЧ инфицированные женщины с преждевременными родами ведутся также как и роженицы без ВИЧ инфекции с выбором метода
родоразрешения, исходя из акушерской ситуации, и срочным определением вирусной нагрузки.
После родов:
- Новорожденный остаётся с матерью.
- Кормление грудью не рекомендуется.
- До уточнения факта инфицирования новорожденного не проводить вакцинацию живой вакциной.
- Перед началом профилактического введения зидовудина провести ему клинический анализ крови.
- Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ инфекции в любом возрасте.
По данным ПЦР 90% инфицированных новорожденных могут быть выявлены в течение 2 недель от рождения.
- В возрасте 4-6 недель новорожденным показана профилактика пневмоцистной пневмонии, которая продолжается до момента подтверждения
отсутствия инфицирования ВИЧ.
- Уровень послеродовых инфекционных осложнений у инфицированных родильниц не превышает таковой у родильниц без ВИЧинфекции.
- В России дети, родившиеся от ВИЧ инфицированных матерей, обеспечиваются бесплатным детским питанием в возрасте до 2-х лет
жизни согласно приказу МЗ РФ №256 от 25.09.92 и постановлению Правительства РФ №1005 от 13.08.97 "Об упорядочении бесплатного
обеспечения детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания".
Оппортунистические инфекции.
Риск передачи ВИЧ-инфекции медицинскому персоналу низок: среди 4 тыс. медработников, имевших тесный контакт с ВИЧ инфицированными
пациентами (1000 из них с парентеральной инокуляцией) риск внутрибольничной передачи составил 0,1% в год. При парентеральной
инокуляции риск заражения оказался менее 1% (4 случая на 1000). Риск для хирурга составляет 1:45001:130000 операций.
Для сравнения: риск заражения вирусом гепатита В после укола иглой составляет 10-35%. Показано, что значительный риск заражения
существует при глубоком ранении тканей, при ранении предметом со следами крови инфицированного пациента, при контакте с кровью во
время пункции иглой артерии или вены пациента с ВИЧ, при контакте с кровью пациента, умершего от ВИЧ инфекции в последующие 2
месяца. Как и при работе с любыми инфицированными секретами тела рекомендуется ношение перчаток, масок, защитных очков, халатов,
частое мытье рук. Отходы маркируются. Возможно обследование медперсонала на ВИЧ инфекцию и проведение медикаментозной профилактики,
снижающей риск ВИЧ-инфекции на 80%.
Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции у медперсонала:
- Основной режим: зидовудин (300 мг дважды или 200 мг трижды в день per os) и ламивудин (150 мг дважды в день per os) 28 дней.
- При повышенном риске заражения: основной режим с добавлением индинавира 800 мг или нелфинавира 750 мг трижды в день.
Гинекологические аспекты ВИЧ инфекции.
У женщин с ВИЧ инфекцией дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) шейки матки встречается в 5 раз чаще, а тяжесть дисплазии
соответствует степени иммуносупрессии (количеству CD 4+ клеток). При выявлении поражений шейки у ВИЧ-инфицированных женщин мазок
с окраской по Папаниколау является более точным методом диагностики в сравнении с кольпоскопией. У ВИЧ инфицированных чаще
наблюдается прогрессирование дисплазии шейки матки и её рецидив после хирургического лечения, что также зависит от степени
иммуносупрессии. ВИЧ-инфицированные женщины должны проходить цитологическое обследование дважды в год с кольпоскопическим
исследованием при выявлении дисплазии или атипии.
Нарушения иммунной защиты на уровне эндометрия приводят к повышению частоты
воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВИЧ инфекцией. У заболевших чаще приходится прибегать к хирургическому
методу лечения, хотя уровень тубо-овариальных абсцессов у них не повышается. В группе женщин с ВЗОМТ целесообразен скрининг на
ВИЧ.
При ВИЧ-инфекции повышена частота бактериального вагиноза, папилломовирусной инфекции. При ВИЧ-инфицировании влагалищный
кандидоз встречается в 2 раза чаще, а у женщин с содержанием CD 4+ лимфоцитов менее 200/мкл его частота повышается в 7 раз.
У лиц с тяжелой иммуносупрессией он часто является первым симптомом прогрессирования заболевания, его перехода в стадию СПИД.
Контрацепция:
- Стероидные гормоны и стерилизация - наиболее эффективные методы контрацепции у ВИЧ инфицированных женщин.
- ВМС не рекомендуются ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений.
- Кондом из латекса является надежным методом предупреждения ВИЧ инфицирования, но не беременности.
- Прерванное половое сношение и метод периодического воздержания также не рекомендуются к применению ввиду своей ненадежности в
предупреждении беременности.
Продолжение: Приложения, литература..
|
|
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.
Подробнее см. Правила форума
[X]
Беседы с опытным психологом по Skype. Консультации, психотерапия.
Стоимость 1 часа - 500 руб. (с 02:00 до 16:00, время московское)
С 16:00 до 02:00 - 800 р/час.
E-mail: aristo@newmail.ru
Последние сообщения
Реальный консультативный прием ограничен.
Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.
Нажми на картинку - узнай подробности!
Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи!
Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на
нашем форуме
05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная
HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.
Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через
раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"
|
|