kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

ВИЧ   ИНФЕКЦИЯ   У   БЕРЕМЕННЫХ
пособие для врачей и интернов

Авторы:
профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин,
профессор, д.м.н. М.В. Хитров,
доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев,
доцент, к.м.н. О.В. Троханова
кафедра акушерства
и гинекологии
ЯГМА, 2007

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения ВИЧ инфекции и не призваны заменить руководства по различным медицинским дисциплинам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи с чем окончательное решения в отношении конкретного пациента и ответственность за него возлагается на лечащего врача.

В мире: ежегодно родоразрешаются около 2 млн. ВИЧ инфицированных женщин, рождаются свыше 600 000 ВИЧ инфицированных новорожденных.
В России:

  • После 2000 г. количество родов, принятых у ВИЧ-инфицированных увеличилось почти в десять раз: с 668 в 2000 г. до 6365 в 2004 г. (вцелом по стране 0,5%), у девочек – подростков - более чем в двадцать раз.
  • В последние годы число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, резко увеличивалось: удваивалось в 2001 и 2002 г.г., и к концу 2004 г. достигло почти 20 000.
  • Показатель перинатальной смертности среди родившихся у ВИЧинфицированных матерей колеблется в пределах 20-25 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
  • Во время беременности у 31% женщин не проводилась профилактика вертикальной передачи ВИЧ инфекции, во время родов - у 12%.
  • За последние годы в РФ перинатальное инфицирование ВИЧ уменьшилось с 20% до 10% (в США – в 4 раза: до 1-2%).
  • Согласно приказа МЗ России от 28.12.93 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниями при сроке беременности свыше 12 недель.
  • Тестирование на ВИЧ беременных женщин регламентируется приказом МЗ России от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических отделениях»: предусмотрено 2-х кратное бесплатное исследование (ИФА) на ВИЧ.
  • Среди беременных доля женщин с наркотической зависимостью составила менее 3%.

Запомните! Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ-инфекцию.

ВИЧ-инфицированная беременная должна знать:

  1. Беременность не несет повышенного риска прогрессирования заболевания.
  2. В отсутствие тяжелых форм заболевания (СПИД) риск неблагоприятных исходов беременности не повышается.
  3. Существует риск передачи заболевания плоду и новорожденному, который можно снизить противовирусным лечением.

Обследование ВИЧ-инфицированных беременных:

  • Полный анамнез, в том числе предыдущего и настоящего противовирусного лечения, и физикальное исследование.
  • Уровень вирусной РНК в крови (вирусная нагрузка): повторяется каждый месяц от начала лечения до стабилизации вирусной нагрузки и далее один раз в триместр.
  • Содержание CD 4+ лимфоцитов (абсолютное и относительное).
  • Клинический анализ крови и содержание тромбоцитов.
  • Исследование на ИППП (гонорея, хламидия, сифилис, герпес) при взятии на учет. Рекомендуется повторить в 28 недель беременности.
  • Исследование на гепатиты В и С.
  • Исследование на цитомегаловирус и токсоплазмоз (антитела).
  • Цитологическое исследование шейки матки.
  • Кожный тест на туберкулез (туберкулиновая проба): папула равная или более 5 мм считается положительной пробой.

Перинатальная передача ВИЧ:

  1. Вертикальная передача составляет 17-25% и осуществляется:
    • трансплацентарно (25-30%), чаще в последние 2 месяца беременности и менее 2% в первом и втором триместрах;
    • в родах (70-75%): контакт с инфицированными секретами родовых путей;
    • через грудное молоко (5-20%).
      При заражении матери после родов вертикальная передача через грудное молоко возрастает до 29% (1642%).

  2. Выявление инфицированных новорожденных:
    практически все новорожденные от инфицированных матерей получают специфические антитела, которые могут определяться в их крови до 18 месяцев жизни. Поиск инфекции у новорожденных методом ПЦР должен начинаться в пределах 48 часов от рождения, с повторными исследованиями через 2 недели, через 1-2 и 3-6 месяцев. Метод позволяет выявить ВИЧ у 25-30% инфицированных новорожденных на момент рождения, у остальных 70-75% через месяц после родов. РНК (или р24 антиген) вируса, выявляемые в первую неделю жизни, свидетельствуют о внутриутробном инфицировании, а в период от 7 до 90 дней жизни – о заражении во время родов (при отсутствии грудного вскармливания).

    Критерии:

    • Новорожденный считается ВИЧ инфицированным при двух положительных вирологических тестах из двух отдельных проб.
    • Новорожденный считается не имеющим ВИЧ инфекции при двух или более отрицательных вирологических тестах из двух или более отдельных проб, проведенных через 1 или более месяц после рождения, и подтвержденных хотя бы одним отрицательным тестом в возрасте 4 или более месяцев.

  3. Факторы риска:
    • Стадия заболевания (клиническая категория).
    • Вирусная нагрузка: количество частиц вируса в единице объёма.
    • Иммунный статус: количество СД 4 (+) лимфоцитов.
    • Родоразрешение до 34 недель.
    • Рождение плода первым из двойни (в 2 раза).
    • Длительность безводного промежутка при преждевременном излитии околоплодных вод: рост вертикальной передачи в 2 раза при промежутке более 4 часов, и далее по 2% на каждый последующий час безводного промежутка в течение суток.
    • Вмешательства с целью пренатальной диагностики: амниоцентез, биопсия ворсин хориона, забор крови плода: в 2 раза. При наличии интенсивного лечения такой зависимости не отмечено.
    • Курение и прием наркотических препаратов.
    • Другие инфекции половых путей, в том числе ИППП и хорионамнионит.
    • Способ родоразрешения: кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности, снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8% .
    • Противовирусное лечение снижает риск инфицирования новорожденного до 6-8%.
    • Кесарево сечение, проведенное на фоне противовирусного лечения, снижает риск инфицирования новорожденного до 1-2%.
    • При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение не снижает риск инфицирования новорожденного.

Обстоятельства, не влияющие на вертикальную передачу:

  • Тип вируса.
  • Питание беременных, пищевые добавки, витаминотерапия.
  • Операции акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, эпизиотомии.
  • Безводный промежуток на фоне активного противовирусного лечения.
  • Длительность родов.
  • Купание новорожденных.
  • Применение глюкокортикоидов для профилактики СДР новорожденных.

Важные дополнения:

  • Вакцинация ВИЧ-инфицированной беременной приводит к активации репликации вируса. Возможна вакцинация против гриппа и гепатита Б. Целесообразно все необходимые вакцинации провести до беременности.
  • Исключаются, проводимые в родах, манипуляции, связанные с травмой кожи головки плода (взятие крови, введение электродов).
  • Не существует вирусной нагрузки или метода профилактики, исключающих вертикальную передачу.

Лечение беременных:

  • Беременность не должна быть препятствием для применения оптимальных режимов лечения.
  • Пациенты, получающие лечение ВИЧ-инфекции до беременности, должны его продолжать и во время беременности.
  • Если лечение прекращается в I триместре, все препараты отменяются одновременно.
  • Медикаментозная профилактика вертикальной передачи ВИЧ рекомендуется всем инфицированным беременным вне зависимости от уровня вирусной нагрузки.
  • Эффективность лечения подтверждается падением вирусной нагрузки на один log и более через 4-8 недель после ее начала. При отсутствии этого падения проводится исследование на лекарственную устойчивость вируса. Если лечение начинается в поздние сроки беременности при высокой вирусной нагрузке, то определение устойчивости вируса к препаратам необходимо проводить перед началом лечения.
  • Назначение беременным зидовудина, легко переходящего через плаценту и дающего возможность внутривенного введения, рекомендуется в любой комбинации противовирусного лечения, вне зависимости от срока беременности и вирусной нагрузки. Зидовудин, единственный из препаратов своего класса, превращается в плаценте в активный в отношении ВИЧ трифосфат.
  • Добавление к схеме лечения зидовудином, состоящей из трех этапов, других противовирусных препаратов рекомендуется женщинам, чей клинический, иммунологический, вирологический статус требует назначения лечения, или любой женщине с вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл.
  • Решение о начале терапии ВИЧ-инфекции у беременных основано на тех же принципах, что и у небеременных женщин.
  • Осложнения наступают с частотой не более 5%, митохондриальная дисфункция – с частотой не более 0,3% без случаев перинатальной смертности.
  • Длительное лечение новорожденного не может заменить длительного лечения матери.
  • После лечения матери зидовудином у новорожденных через 6 лет жизни не отмечено нарушений роста, общего развития, повышения частоты злокачественных опухолей.
  • По данным эксперимента на животных ввиду риска аномалий развития при лечении беременных следует воздержаться от назначения препаратов: эфавиренц, делавирдин, гидроксимочевина.

Возможные варианты лечения беременных.

  1. Профилактическое лечение зидовудином (азидотимидин):

    Вариант А

    • При беременности после 12 недель (чаще с 28-32 недель) через рот по 100 мг 5 раз в сутки (200 мг 3 раза или 300 мг два раза). Для плода зидовудин безопасен (аномалии развития, новообразования, рост, неврологический и иммунный статус).
    • В родах: внутривенно 2 мг/кг в течение часа, далее 1 мг/кг/час до родоразрешения.
    • Новорожденным: через 8-9 часов после рождения по 2 мг/кг каждые 6 часов per os в течение 6 недель.

      Следует помнить, что при родах в срок менее 35 недель лечение новорожденного проводится иначе:

    • при беременности сроком более 30 недель: 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг per os каждые 12 часов, и через 2 недели лечения - через 8 часов.
    • при беременности сроком менее 30 недель введение зидовудина дважды в сутки проводится в течение 4 недель.

    Вариант В

    • В течение 4 недель перед родами по 200 мг per os дважды в день.
    • В родах: по 300 мг каждые 3 часа per os.

  2. Профилактическое лечение невирапином:
    • В начале родов 200 мг per os однократно.
    • Новорожденным: 2 мг/кг per os однократно через 48-72 часа после рождения.
    • Добавление невирапина к уже проводимому лечению не рекомендуется, а повышение частоты его введения в родах не снижает вертикальную передачу.

  3. Высокоинтенсивное (комбинированное) противовирусное лечение: два НИОТ и ингибитор протеаз, показано при более тяжелых формах заболевания.

Клинические варианты применения противовирусного лечения:

  1. ВИЧ инфицированные женщины, не получавшие лечения до беременности.
    • Время начала и выбор лечения должны быть основаны на тех же параметрах, что и при отсутствии беременности.
    • Трехэтапное лечение зидовудином, начинаемое после первого триместра, рекомендуется всем ВИЧ инфицированным беременным вне зависимости от величины вирусной нагрузки.
    • Добавление к зидовудину других противовирусных препаратов рекомендуется для беременных, чей клинический, иммунологический или вирологический статус требуют назначения комбинированного лечения.
    • Комбинированное лечение рекомендуется при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл вне зависимости от клинического или иммунологического статуса.

  2. ВИЧ инфицированные женщины, получавшие лечение до беременности:
    • При диагностике беременности после первого триместра лечение продолжается в том же объеме, при этом обязательным компонентом противовирусной терапии должен быть зидовудин.
    • При диагностике беременности в течение первого триместра с пациентом обсуждается польза и возможный риск терапии в этот период беременности. При временном прекращении лечения во избежание развития лекарственной устойчивости прием всех препаратов прекращается и возобновляется одновременно.
    • При любой схеме лечения во время беременности роженице и новорожденному рекомендуется назначение зидовудина.

  3. ВИЧ инфицированным роженицам, не получавшим лечения при беременности, проводится медикаментозная профилактика вертикальной передачи вируса в течение родов:
    • Внутривенное введение зидовудина с последующим лечением новорожденного в течение 6 недель (вариант А).
    • Пероральный прием зидовудина и ламивудина в родах с последующим лечением новорожденного в течение 7 дней.
      Роженице: зидовудина 600 мг в начале родов и далее по 300 мг каждые 3 часа; ламивудина 150 мг в начале родов и далее каждые 12 часов до родоразрешения.
      Новорожденному: зидовудин 4мг/кг и ламивудин 2 мг/кг каждые 12 часов в течение 7 дней.
    • Однократный прием невирапина в начале родов и однократный прием невирапина новорожденным в первые 48 часов жизни.
    • Комбинация введения зидовудина матери (внутривенно) и новорожденному и приема невирапина матерью и новорожденным (клинических испытаний метода не проводилось).

      Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса пациента для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения.

  4. Новорожденные от матерей, не получавших лечения ни при беременности, ни в родах:
    • В первые 12 часов после родов рекомендуется начать прием зидовудина, который продолжается в течение 6 недель.
    • При известной устойчивости вируса к зидовудину возможна его комбинация с другими противовирусными препаратами.
    • Сразу после родов необходима оценка вирусной нагрузки и иммунологического статуса родильницы для решения вопроса о необходимости ее дальнейшего лечения.
    • Новорожденному показано определение РНК вируса в первые 48 часов жизни: при подтверждении его инфицирования лечение должно быть начато как можно скорее.

Неэффективное лечение:

  • Иммунотерапия: введение при беременности, в родах и новорожденному гипериммунного глобулина, содержащего антитела против ВИЧ, на фоне стандартного лечения зидовудином не снижает вертикальную передачу вируса.
  • Антисептики: орошение влагалища 0,2% хлоргексидином или интравагинальное введение капсул бензалкониума хлорида в конце беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, частоту инфекционных осложнений у матери и перинатальную смертность.
  • Прием витамина А при беременности и в родах не снижает вертикальную передачу ВИЧ, а также риск мертворождения, преждевременных родов, задержки роста плода и младенческой смертности.
  • Прием поливитаминов при беременности и лактации не снижает вертикальную передачу ВИЧ и младенческую смертность.

Выбор метода родоразрешения:

  • Плановое кесарево сечение и одновременное лечение зидовудином снижает риск вертикальной передачи до 2% и менее.
  • Риск вертикальной передачи для беременных с вирусной нагрузкой менее 1000 копий/мл также составляет 2% и менее, и не снижается при проведении планового кесарева сечения.
  • При вирусной нагрузке более 1000 копий/мл плановое кесарево сечение снижает вертикальную передачу вируса даже на фоне противовирусного лечения.
  • При планировании операции кесарева сечения переход на в/в введение зидовудина в соответствующих дозах должен начинаться за 3 часа до операции.
  • Плановое кесарево сечение рекомендуется проводить в 38 недель беременности.
  • При проведении кесарева сечения после начала родов или после разрыва плодных оболочек вертикальная передача вируса не снижается, но инфекционные осложнения в послеродовом периоде возрастают в 5-7 раз в сравнении с родами через влагалище.
  • Для предупреждения инфицирования одного новорожденного необходимо произвести кесарево сечение 16 ВИЧ-инфицированным беременным.
  • Никакое лечение или его комбинация не гарантирует отсутствия вертикальной передачи.
  • В России в 2004 г. среди беременных с ВИЧ инфекцией частота кесарева сечения составила 16%, в США после 2000 г. – 37-50%. Между прочим, в сравнении с родами через влагалище плановое кесарево сечение повышает частоту послеродовой лихорадки в 4 раза, кровотечения в 1,6 раза, эндометрита в 2,6 раза, инфекцию мочевыводящих путей в 3,6 раза и послеродовую заболеваемость в целом в 2,6 раза (до 27%).

Преждевременные роды:

  • Разрыв плодных оболочек с излитием вод до 32 недель беременности требует выжидательной тактики на фоне продолжающегося противовирусного лечения, включающего зидовудин, вводимый внутривенно.
  • ВИЧ инфицированные женщины с преждевременными родами ведутся также как и роженицы без ВИЧ инфекции с выбором метода родоразрешения, исходя из акушерской ситуации, и срочным определением вирусной нагрузки.

После родов:

  • Новорожденный остаётся с матерью.
  • Кормление грудью не рекомендуется.
  • До уточнения факта инфицирования новорожденного не проводить вакцинацию живой вакциной.
  • Перед началом профилактического введения зидовудина провести ему клинический анализ крови.
  • Выделение культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказательством ВИЧ инфекции в любом возрасте. По данным ПЦР 90% инфицированных новорожденных могут быть выявлены в течение 2 недель от рождения.
  • В возрасте 4-6 недель новорожденным показана профилактика пневмоцистной пневмонии, которая продолжается до момента подтверждения отсутствия инфицирования ВИЧ.
  • Уровень послеродовых инфекционных осложнений у инфицированных родильниц не превышает таковой у родильниц без ВИЧинфекции.
  • В России дети, родившиеся от ВИЧ инфицированных матерей, обеспечиваются бесплатным детским питанием в возрасте до 2-х лет жизни согласно приказу МЗ РФ №256 от 25.09.92 и постановлению Правительства РФ №1005 от 13.08.97 "Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого-второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания".

Оппортунистические инфекции.

  • В комплексе СПИД наиболее часто встречается пневмоцистная инфекция, которая характеризуется высокой смертностью (5-20%) и высоким уровнем рецидива (без соответствующей профилактики). Лечение: бисептол (сульфаметоксазол и триметоприм), что может вызвать гипербилирубинемию с ядерной желтухой у новорожденных. Но риск инфекции для здоровья беременной значительно превосходит таковой для плода. Профилактика инфекции показана при содержании CD 4+ Т-лимфоцитов менее 200/мкл или анамнезе рото-глоточного кандидиаза.
  • При герпетической инфекции рекомендуется ацикловир по 0,2 5 раз/сут per os.
  • При ротоглоточном или влагалищном кандидозе рекомендуется кетоконазол (0,2/сут с контролем функций печени) или флуконазол (0,1/сут).
  • Токсоплазмоз проявляется у беременных гипертермией и симптомами со стороны ЦНС, возможно мертворождение и уродства у плода (мозг, глаза, слух). У ВИЧ-инфицированных беременных рекомендуется проведение серологического скрининга при первом визите. При сероконверсии или повышении титра антител (острый Т.) необходимо лечение: сульфадиазин (1,0 4 раза per os) или пириметамин изоэтионат (изредка возможна ядерная желтуха) по 25-50 мг/сут 1 раз per os. Профилактика энцефалита бисептолом рекомендуется у пациентов при содержании CD 4+ Т-лимфоцитов менее 100/мкл.
  • Цитомегаловирусная инфекция у беременных может проявляться ретинитом, приводящим к слепоте, а также колитом, эзофагитом, пневмонитом, энцефалитом, и требует лечения ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в/в (за 1 час) в течение 2 недель. Профилактическое введение ганцикловира показано беременным с содержанием CD 4+ Т-лимфоцитов менее 50/мкл.
  • Туберкулез является важной оппортунистической инфекцией, также требующий лечения при анамнезе тесных контактов с больными или положительной туберкулиновой пробе (папула более 5 мм): изониазид, рифампицин, этамбутол. Кроме того, таким беременным необходимо рентгенологическое исследование легких и клиническое обследование на активный туберкулез.

    Важно помнить, что профилактика и лечение оппортунистических инфекций у беременных в целом не отличается от таковой вне беременности.

Риск передачи ВИЧ-инфекции медицинскому персоналу низок: среди 4 тыс. медработников, имевших тесный контакт с ВИЧ инфицированными пациентами (1000 из них с парентеральной инокуляцией) риск внутрибольничной передачи составил 0,1% в год. При парентеральной инокуляции риск заражения оказался менее 1% (4 случая на 1000). Риск для хирурга составляет 1:45001:130000 операций.

Для сравнения: риск заражения вирусом гепатита В после укола иглой составляет 10-35%. Показано, что значительный риск заражения существует при глубоком ранении тканей, при ранении предметом со следами крови инфицированного пациента, при контакте с кровью во время пункции иглой артерии или вены пациента с ВИЧ, при контакте с кровью пациента, умершего от ВИЧ инфекции в последующие 2 месяца. Как и при работе с любыми инфицированными секретами тела рекомендуется ношение перчаток, масок, защитных очков, халатов, частое мытье рук. Отходы маркируются. Возможно обследование медперсонала на ВИЧ инфекцию и проведение медикаментозной профилактики, снижающей риск ВИЧ-инфекции на 80%.

Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции у медперсонала:

  1. Основной режим: зидовудин (300 мг дважды или 200 мг трижды в день per os) и ламивудин (150 мг дважды в день per os) 28 дней.
  2. При повышенном риске заражения: основной режим с добавлением индинавира 800 мг или нелфинавира 750 мг трижды в день.

Гинекологические аспекты ВИЧ инфекции.

У женщин с ВИЧ инфекцией дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) шейки матки встречается в 5 раз чаще, а тяжесть дисплазии соответствует степени иммуносупрессии (количеству CD 4+ клеток). При выявлении поражений шейки у ВИЧ-инфицированных женщин мазок с окраской по Папаниколау является более точным методом диагностики в сравнении с кольпоскопией. У ВИЧ инфицированных чаще наблюдается прогрессирование дисплазии шейки матки и её рецидив после хирургического лечения, что также зависит от степени иммуносупрессии. ВИЧ-инфицированные женщины должны проходить цитологическое обследование дважды в год с кольпоскопическим исследованием при выявлении дисплазии или атипии.

Нарушения иммунной защиты на уровне эндометрия приводят к повышению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВИЧ инфекцией. У заболевших чаще приходится прибегать к хирургическому методу лечения, хотя уровень тубо-овариальных абсцессов у них не повышается. В группе женщин с ВЗОМТ целесообразен скрининг на ВИЧ.

При ВИЧ-инфекции повышена частота бактериального вагиноза, папилломовирусной инфекции. При ВИЧ-инфицировании влагалищный кандидоз встречается в 2 раза чаще, а у женщин с содержанием CD 4+ лимфоцитов менее 200/мкл его частота повышается в 7 раз. У лиц с тяжелой иммуносупрессией он часто является первым симптомом прогрессирования заболевания, его перехода в стадию СПИД.

Контрацепция:

  • Стероидные гормоны и стерилизация - наиболее эффективные методы контрацепции у ВИЧ инфицированных женщин.
  • ВМС не рекомендуются ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений.
  • Кондом из латекса является надежным методом предупреждения ВИЧ инфицирования, но не беременности.
  • Прерванное половое сношение и метод периодического воздержания также не рекомендуются к применению ввиду своей ненадежности в предупреждении беременности.

Продолжение: Приложения, литература..


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----