Е. А. Богданова
VII Российский национальный конгресс
"Человек и лекарство", Москва, 2000

Начало периода полового созревания характеризуется увеличением секреции гонадотропинов и половых стероидов и наблюдается после 8-летнего возраста. В этом процессе принимают участие катехоламины. Они играют важную роль в процессах внутримозгового контроля за работой гонадотропного регулятора функции репродуктивной системы - гонадолиберина, так как передают нервный сигнал ядрам гипоталамуса, которые "переводят" его на язык эндокринной системы. Например, Допамин, тормозящий секрецию пролактина в гипофизе, угнетающе действует на секрецию гонадолиберина, тормозит его циклическое высвобождение. Норадреналин же стимулирует выброс лютропина (ЛГ). Серотонин, накапливаясь в клетках гипофиза, видимо, способен оказывать непосредственное влияние на гипофиз, минуя гипоталамус.

В 1-ой фазе пубертатного периода, т. е. в возрасте от появления признаков полового созревания до менархе, амплитуда и частота импульсов секреции ГТ-РГ и ЛГ увеличиваются ночью, во время сна. Затем возрастают и дневные выбросы гормона, хотя еще некоторое время они остаются более низкими, чем ночные. Достижение одинаковой амплитуды ночных и дневных импульсов характеризует взрослый тип секреции гонадотропинов и приводит к развитию овулирующего фолликула. Следовательно, пусковым фактором полового развития является установление пульсирующего ритма секреции гонадолиберина.

Клиническими признаками начала полового созревания являются увеличение скорости роста, появление молочных желез и полового оволосения.

Ускорение темпов роста отмечается в возрасте 9-11 лет и связано со стимуляцией этого процесса половыми гормонами. Рост девочки за год увеличивается на 6-8 см. Следующий симптом - увеличение молочных желез - появляется в 10-11 лет. Первые волосы на лобке обнаруживают у девочек 11-12 лет. Менархе обычно наблюдается в возрасте 12-13 лет. При сканировании молочных желез у девочек 10-13 лет, еще не имеющих менструации, определялась неразвитая железа в виде "пластов" низкой эхогенности, у девочек 14-18 лет, имеющих менструации, ткань молочной железы представлена мелко-, средне- или крупноячеистой структурой.

При достаточном развитии эндометрия, обычно после пика ЛГ, появляется первая менструация (менархе).

Популяционные обследования здоровых девочек проливают свет на некоторые механизмы, способствующие созреванию ритма секреции гонадолиберина. Так, обследование здоровых пациенток от 11 до 16 лет показало, что развитие молочных желез у девочек с дефицитом массы тела было более замедленно, чем у девочек с оптимальной массой тела. У девочек с избыточной массой тела менструальная функция начиналась в среднем в 12,21 ± 0,1 лет, т. е. статистически достоверно раньше, чем у девочек с оптимальной массой тела, у которых она начиналась в 12,66 ± 0,8 лет. Средний возраст менархе у девочек с дефицитом массы тела был статистически достоверно более поздним - 13,25 ± 0,15лет.

Характерно, что менструации у худеньких девочек появились при достижении массы тела 45 ± 1,6 кг, т. е. при близкой к той, при которой наступало менархе у девочек с оптимальной массой тела (46,31 ± 0,77 кг). Такие наблюдения дали основание ученым называть массу тела в год менархе "минимальной", "критической" или "менструальной", подчеркивая этим роль массы тела в инициировании менархе.

Возможно, задержка менархе у девочек с дефицитом массы тела является своеобразной защитной реакцией организма, которая, характеризуя недостаточное физическое развитие, реализуется через подкорковые структуры ЦНС.

Менархе наблюдается при костном (биологическом) возрасте 12,5 ± 2,0 года, массе тела 47,8 ± 6,9 кг и уровне экскреции эстрогенов 10 мг/сут.

После менархе девочка вступает во вторую фазу полового развития, в течение которой происходит становление менструальной функции, закрепление взаимодействия различных звеньев нервной и эндокринной систем, участвующих в регуляции овуляции.

По данным Минкиной А. И. и соавт. (1980), в период первого года после менархе овуляторные циклы имели только 25 % девочек, а через год-полтора - 85,7 % девочек.

М. G. Metcalf и соавт. D. Apter, R. Vihko (1985) установили, что регулярный овуляторный менструальный цикл появляется у девушек спустя 5 лет после менархе.

В этом периоде устанавливаются взрослые взаимоотношения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, способствующие реализации регулярных овуляторных циклов. Эти взаимоотношения основаны на механизме "обратной связи". Выделяют "длинный", "короткий" и "ультракороткий" механизмы взаимодействия. Первый механизм зависит от действия яичниковых стероидов - эстрадиола и прогестерона. Эти стероиды могут действовать как непосредственно на гипофиз (в гипофизе имеются рецепторы для эстрадиола и прогестерона), так и на гипоталамус. Влияние увеличенного уровня половых гормонов на гонадотропины может быть стимулирующим (механизм положительной обратной связи). По "короткому" механизму обратной связи концентрация в крови гонадотропинов регулирует секрецию рилизинг-гормона гипоталамуса. Согласно "ультракороткому" механизму обратной связи гонадолиберин может сам регулировать свою собственную секрецию.

Циклическое выделение гонадотропинов запускается положительным действием половых гормонов. Поддержание концентрации эстрадиола на уровне 200 мг/мл в течение 4-6 дней стимулирует овуляторный пик лютропина.

Прогестерон играет меньшую роль в регуляции гонадотропинов. Тем не менее, в больших дозах прогестагены подавляют как ЛГ, так и ФСГ, но их действие намного слабее, чем эстрогенов. Однако при определенных условиях прогестагены могут вызывать эффект положительной обратной связи.

Таким образом, во второй фазе пубертатного периода происходит окончательное становление гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Результатом этого процесса является создание оптимальных условий для развития фолликула, созревания яйцеклетки и овуляции.

Отбор фолликула происходит до 7-го дня менструального цикла. Этот фолликул активнее других аккумулирует фоллитропин, который стимулирует рост и размножение клеток его гранулезы. Под влиянием фоллитропина в клетках гранулезы активируется синтез эстрадиола, увеличивается его концентрация в антральной жидкости и плазме крови.

Дальнейшее увеличение уровня фоллитропина и эстрогенов в фолликуле приводит к появлению, а затем повышению чувствительности клеток гранулезы к лютропину в связи с увеличением числа связывающих мест в рецепторах с 200 до 8000. Пик секреции вызывает овуляторный пик ЛГ.

Массивное поступление лютропина в фолликул и аккумуляция его в клетках гранулезы приводят к прекращению митоза клеток гранулезы, резкому увеличению синтеза прогестерона (в 6 раз больше, чем в предовуляторном фолликуле), снижению синтеза эстрадиола и простагландина F2α, а также способствует окончанию первого митотического деления яйцеклетки. После овуляции образуется желтое тело, которое у девочки пубертатного возраста может быть функционально недостаточно активным.

Дефицит прогестерона вследствие недостаточности желтого тела и ановуляции способствует пролонгированию повышенной секреции лютеинизирующего гормона, андростерона и тестостерона, развитию поликистоза и гиперандрогении. При дефиците прогестерона, как правило, отмечаемом у девочек пубертатного периода, наблюдается отсутствие или слабая выраженность фазы секреции эндометрия, что приводит к нарушению отторжения его во время менструации.

Именно поэтому, по мнению большинства специалистов-гинекологов детского возраста, в периоде становления менструальной функции показано применение гестагенов, способных вызвать секреторное превращение эндометрия и правильное отторжение его. Применение таких фармакологических препаратов, оказывая минимальное воздействие на весь организм, вызывает менструальные реакции, формирует ритмичность секреции гонадолиберина и гонадотропинов, спасает девочку от ювенильных кровотечений и, возможно, от развития поликистозных изменений яичников.

Терапия гестагенными препаратами является предпочтительной в течение первых 2-3 лет после менархе у девочек с нерегулярным менструальным циклом в периоде его становления.

Литература: [показать]