Глава 11 из книги Т.Гринхальх
Основы доказательной медицины, М., Гэотар-Медиа, 2006

11.1. Что такое качественные исследования?

Когда я впервые занялась исследованиями 15 лет назад, один уставший от работы коллега посоветовал мне: "Найдите что-нибудь для измерения и продолжайте измерять это, пока не получите множество данных; затем начните их описывать". "Что я должна измерять?" — спросила я. "Это неважно", — ответил он. Это пример ограничений количественного подхода к исследованиям (подсчет и измерения).

Эпидемиолог Ник Блэк (Nick Вlаск) утверждает, что открытие (результат) скорее будет считаться фактом, если он посчитан, т.е. выражен количественно. С научной точки зрения не существует (или почти не существует) никаких подтверждений таким общеизвестным "фактам": 1 пара из 10 бесплодна; 1 человек из 10 — гомосексуалист; число людей, страдающих стенокардией, увеличивалось, но сейчас убывает. Тем не менее, отмечает Н. Блэк, большинство из нас с радостью некритично воспринимают такие упрощенные, сокращенные и явно некорректные утверждения, если они подкреплены числами.

Исследователи, занимающиеся качественными оценками, смотрят глубже. Их цель — "изучение вещей в их естественной среде, попытки осмыслить и интерпретировать значения, которые люди им придают"²; такие исследователи используют "целостный подход, учитывающий сложности человеческого поведения"¹.

Интерпретативные, или качественные, исследования долгое время были областью интересов социологов. Сейчас они считаются не просто дополнительным методом, но во многих случаях предпосылкой для количественных исследований, с которыми знакомо большинство из нас. Мнение, что эти два подхода исключают друг друга, теперь считается ненаучным. Качественные исследования нашли особое применение в области первичной медицинской помощи и исследований оказания медицинских услуг. С момента публикации 1-го издания этой книги качественные исследования стали основными в доказательной медицине^3-5.

Для иллюстрации разделения количественных и качественных исследований доктор Сесил Хельман (Сесil Неlman), автор ведущего руководства по антропологическим аспектам здоровья и болезни⁶, рассказала мне такую историю. Маленький ребенок прибегает из сада и взволнованно говорит: "Мама, с деревьев падают листья". "Расскажи мне подробнее" — говорит мать. "Хорошо. В течение первого часа упало 5 листьев, в течение второго — 10 листьев...". Такой ребенок станет исследователем, использующим количественный метод. Другой ребенок, когда его спросят подробности, может ответить: "Листья большие и плоские; в основном они желтые и красные; с одних деревьев они падают, с других — нет. Мама, а почему они не падали в прошлом месяце?". Этот ребенок станет исследователем, которому ближе качественный подход.

Вопросы: "Сколько родителей консультируются со своим семейным врачом, когда у ребенка немного повышена температура?" или "Каков процент курильщиков, которые пытались бросить курить?" — несомненно, требуют ответа при помощи количественных методов. Однако на вопросы: "Почему родители так беспокоятся о температуре у детей?", "Почему люди не могут отказаться от курения?" — нельзя и не следует отвечать просто измерением одного аспекта проблемы, который мы (посторонние) считаем важным. Скорее нужно наблюдать, слушать то, что говорят люди, изучать идеи и опасения, которые они испытывают. Через какое-то время мы можем обнаружить примеры, способные изменить наше мнение. Можно начать с одного из методов, показанных во врезке 11.1, а затем продолжить далее.

Врезка 11.1. Примеры методов качественного исследования
Документы	Изучение документальных описаний событий
Пассивное наблюдение	Систематическое наблюдение за поведением и общением в естественных условиях
Активное наблюдение	Наблюдение, в котором исследователь участвует как действующее лицо
Детальные интервью	Обсуждение один на один с целью глубокого исследования вопросов и проблем; вопросы не готовятся заранее, но обсуждение ограничено определенной темой
Фокус-группы	Метод группового опроса с использованием взаимодействий в группе для получения сведений

Врезка 11.2 заимствована из книги "Качественные исследования в здравоохранении⁷ с разрешения Ника Мэй (Niск Мау) и КатринПоуп (Саtherine Роре). В ней обобщаются (несколько преувеличенно) различия между качественными и количественными исследованиями. На самом деле, мы начинаем понимать, что между этими подходами много общего^8-9.

Врезка 11.2. Преувеличенные различия между количественными и качественными исследованиями
	Количественные	Качественные
Социальная теория	Структура	Действие
Методы	Эксперимент, обзор	Наблюдение, интервью
Вопрос	Как много X (установление количества)	Что такое X (классификация)
Умозаключения	Дедуктивные	Индуктивные
Отбор участников	Статистический	Теоретический
Преимущества	Достоверность	Воспроизводимость (повторяемость)

Как показано в разделе 3.2, количественные исследования начинаются с идеи (гипотезы), затем при помощи измерений собираются данные и путем дедукции делается вывод.

Качественное исследование отличается от количественного. Оно начинается с намерения изучить определенную область, накапливает "данные" (наблюдения, беседы) и приводит к идеям и гипотезам на основе этих данных при помощи индуктивных заключений.

Сильная сторона количественных исследований заключается в их надежности (повторяемости), т.е. одни и те же измерения спустя время должны давать одинаковые результаты.

Сильная сторона качественных исследований заключается в достоверности (близости к истине), т.е. хорошее качественное исследование действительно может прояснить суть происходящего, а не отражать лишь то, что лежит на поверхности. Достоверность качественных методов значительно увеличивается при использовании комбинации методов (примеры методов см. во врезке 11.1), процесс, называемый триангулированием. Достоверность качественного исследования можно также повысить путем анализа одних и тех же данных более чем одним независимым исследователем.

Те, кто мало знаком с качественными исследованиями, часто считают их не более чем наблюдением за падающими листьями. Вопросы, как начать (или не начинать) наблюдение, опрос, ведение фокус-группы и т.д. выходят за рамки этой книги. Для всех этих способов существуют свои сложные методы. Всем, кому это интересно, я могу предложить вводные^{7, 10, 11} или более подробные^{2, 12} источники, указанные в конце этой главы.

Методы качественных исследований оправданы при изучении неизвестной области, где важные различия плохо понимаются и выявляются и не могут контролироваться^{1, 13}. В таких обстоятельствах нельзя прийти к какой-то гипотезе, пока исследование не закончится. Эти обстоятельства можно считать изначальными, в них четко обрисована цель исследования и сформулированы специфические вопросы, на которые ищется ответ (см. далее вопрос 1 в разделе 11.2).

Методы качественного исследования позволяют² модифицировать вопрос в свете новых результатов, возникших по ходу исследования. (Как показано в разделе 5.2, рассмотрение промежуточных результатов в количественном исследовании, напротив, статистически незначимо!)

Так называемый итеративный подход (изменение методов исследования и гипотезы по мере проведения исследования) дает преимущество качественным исследованиям: он чувствителен к изменчивости предмета изучения. В прошлом такой подход считали неправомочным - исследователей обвиняли, что они постоянно "передвигают свои ворота". Эта необоснованная критика. Однако, согласно наблюдениям Никки Бриттена (Niску Вritten) и его коллег, существует реальная опасность того, что "гибкость (итеративного подхода) будет утрачена, если исследователь не будет четко представлять себе, что он исследует"¹³. Они отмечают, что исследователи, проводящие качественные исследования, должны уделять время размышлениям, планированию и консультациям с коллегами.

11.2. Оценка статей, посвященных качественным исследованиям

По своей природе качественное исследование нестандартно, неограниченно и зависит от субъективного опыта исследователя и исследуемого. Оно детально рассматривает изучаемый предмет. Представляется спорной возможность создания полного проверочного листа критической оценки подобно листу в "Руководстве по чтению медицинской литературы" (см. ссылки 8-32 в главе 3). Исследователи, работающие в этом направлении, считают, что подобный проверочный лист может не быть настолько же исчерпывающим и применимым, как руководства по оценке количественных исследований, но установить некоторые основные правила вполне возможно. Приведенные далее вопросы основаны на опубликованных работах^{2, 7, 13}, а также на обсуждениях с доктором Родом Тайлером (Rod Тауlоr), работавшим в рамках проекта САSР над детальным и обширным руководством по оценке качественных исследований.

Вопрос 1. Освещает ли статья важную клиническую проблему путем правильной постановки вопроса?

В разделе 3.2.1 объясняется, что в любой исследовательской статье должно быть указано, зачем было проведено исследование и какие задачи были поставлены. Качественные исследования — не исключение. В опросе или наблюдении людей только ради самого наблюдения нет никакой научной ценности. Статьи, в которых тема исследования определена не точнее чем: "мы решили опросить 20 пациентов с эпилепсией", заставляют сомневаться, что исследователям известно, что и зачем они изучают.

Более благосклонно можно отнестись к статье с таким вступлением: "Эпилепсия является распространенным тяжелым заболеванием, у 20% пациентов лекарственные средства оказываются неэффективными. Противоэпилептические препараты имеют неприятные побочные эффекты, и в нескольких исследованиях показано, что значительная часть пациентов не принимают препараты регулярно. Поэтому мы решили исследовать, что думают пациенты об эпилепсии, а также каковы причины, по которым они не принимают лекарства".

В разделе 11.1 я отмечала, что в качественном исследовании центральный вопрос может не быть четко сформулирован вначале (итеративная природа качественных исследований), но это должно быть сделано по крайней мере к моменту написания отчета!

Вопрос 2. Правильным ли был выбор качественного подхода?

Если цель научной работы — исследование, интерпретация и глубокое понимание отдельного клинического вопроса, применение методов качественных исследований правильно. Если исследование направлено на достижение какой-то другой цели (определение распространенности заболевания, частоты побочных эффектов, проверка гипотезы, сравнение одного препарата с другим), методы качественного исследования применять не следует.

Если выдумаете, что когортное, исследование "случай—контроль" или рандомизированное исследование более пригодны для ответа на поставленный вопрос, чем использованные качественные методы, вы можете сравнить этот вопрос с примерами в разделе 3.3.

Вопрос 3. Как были выбраны (а) условия и (б) участники исследования?

Вернитесь к разделу 11.2, в котором статистические методы количественного исследования противопоставлены теоретическим методам качественного. Позвольте объяснить, что я понимаю под этим. В первых главах книги, в частности в разделе 4.2, я подчеркивала важность случайного отбора участников в количественном исследовании. Случайный отбор (рандомизация) гарантирует, что результаты отражают ситуацию в популяции, из которой были отобраны участники исследования.

В качественном исследовании нам не важно, что происходит в популяции "в среднем". Мы хотим получить глубокое понимание состояния определенных людей или групп и соответственно должны тщательно изучить этих "определенных" участников исследования. Если мы хотим, например, изучить переживания не говорящих по-английски панджабских женщин в Великобритании, рожающих в больнице (с целью адаптировать услуги переводчиков/адвокатов к нуждам этой группы пациенток), совершенно оправдан подход намеренного выбора женщин с различными переживаниями: индуцированное родоразрешение; экстренное кесарево сечение; роды, принимаемые студентом-медиком; поздний выкидыш и т.д.

Мы также можем включить беременных женщин, наблюдавшихся как у гинеколога, так и у врача общей практики, а также женщин, наблюдавшихся у акушерок. Может быть особенно важно найти женщин, которых наблюдали врачи-мужчины, хотя это сравнительно необычная ситуация. Наконец, мы можем включить женщин, рожавших в современных, высокотехнологичных роддомах, а также женщин, рожавших в сельских больницах. Разумеется, все эти детали дают "смещение" исследуемой группы от популяции в целом, но это именно то, что нам нужно.

Относитесь осторожно к качественным исследованиям, в которых участники были отобраны (или кажется, что были отобраны) четко по критерию удобства. В вышеприведенном примере удобнее всего было взять 10 не говорящих по-английски пациенток из ближайшего родильного отделения и проинтервьюировать их, но полученная таким образом информация менее значима.

Вопрос 4. Каковы взгляды самого исследователя и было ли это учтено?

Поскольку качественное исследование всегда основывается на опыте реальной жизни, такую статью не следует считать "мусором" по той причине, что исследователи обсуждают культурные аспекты или личную связь с участниками исследования. Напротив, исследователей нужно поздравить с этим. Важно понимать, что в качественном исследовании невозможно избежать или проконтролировать систематическую ошибку вследствие наблюдения. Это справедливо в отношении ситуаций, когда проводится наблюдение за участниками исследования (см. раздел 11.1), но также при других формах сбора и анализа данных.

Если, например, исследование посвящено переживаниям взрослых с бронхиальной астмой, живущих в сырых и перенаселенных помещениях, и влиянию жилищных условий на здоровье, то данные, полученные в фокус-группах или полуструктурированных интервью, будут отражать то, во что верит сам исследователь; важно, кем он был нанят: торакальным отделением больницы, отделом социальной работы местных органов управления или группой по защите окружающей среды.

Поскольку интервью не может брать человек без идеологических или культурных взглядов, от исследователя следует требовать максимально детального описания, откуда он, чтобы соответственно интерпретировать результаты.

Вопрос 5. Какие методы исследователь использовал для сбора данных и насколько детально они описаны?

Как-то на протяжении 2 лет я проводила высокоточное количественное лабораторное исследование. 15 ч в неделю я занималась тем, что заполняла пробирки, а затем выливала их содержимое. Пробирки стандартным образом заполнялись, их содержимое стандартно центрифугировалось, затем они стандартно промывались. В конце концов я опубликовала результаты: около 900 ч нудной работы были сведены в одной фразе: "Уровень ревеня в сыворотке пациентов измеряли методом, описанным Вloggs и Вloggs (ссылка на статью Вloggs и Вloggs с методикой измерения уровня ревеня в сыворотке).

В настоящее время я провожу много времени, выполняя качественные исследования. Могу подтвердить, что это гораздо увлекательнее. Со своей исследовательской группой мы несколько лет разрабатывали комбинацию методов, позволяющих измерить убеждения, надежды, страхи и отношения пациентов-диабетиков из определенного этнического меньшинства (британские Сильхети). Например, мы разработали достоверный метод быстрого перевода и транскрибирования интервью на сильхети, сложном бенгальском диалекте, не имеющем собственной письменной формы. Мы обнаружили, что на отношения пациента сильно влияет присутствие в комнате родственников, поэтому мы искали способы взять у пациентов интервью как в присутствии родственников, так и в их отсутствие.

Я могу долго описывать разработанные нами методы¹⁵. Вероятно, моя точка зрения уже ясна: часто раздел "Методы" в качественном исследовании нельзя описать кратко; часто невозможно дать отсылку на уже разработанную кем-то методику. Этот раздел может показаться растянутым и монотонным, поскольку он содержит в себе уникальную предысторию, без которой интерпретация результатов невозможна. Как и при отборе участников исследования, не существует четких правил, что стоит включать в эту часть статьи. Спросите себя, достаточно ли предоставлено информации об использованных методах. Если ответ положительный, оцените с позиций здравого смысла, являются ли эти методы разумным и адекватным способом ответа на поставленный вопрос.

Вопрос 6. Какие методы исследователь использовал для анализа данных и какие меры по контролю качества?

Раздел, посвященный анализу данных в качественном исследовании, позволяет отличить здравый смысл от бессмыслицы. Накопив много записей и интервью, настоящий ученый в области "качественной" науки находится только в начале пути. Просматривать собранный материал в поисках интересных цитат, подтверждающих конкретную теорию, недостаточно. Исследователь должен найти систематический способ анализа данных. Особенно он должен искать примеры случаев, которые противоречат или оспаривают общепринятую теорию.

Один из таких методов — анализ содержания: взяв список кодированных категорий, каждый сегмент записанных данных относят к одной из категорий. Это можно сделать вручную или, в случае большого объема данных, с использованием компьютерных программ. Заявления на определенную тему, сделанные всеми участниками, можно сравнивать между собой и на основании этого уже делать более сложные выводы, например, "правда ли, что люди, утверждавшие А, склонны также утверждать Б".

В хорошем качественном исследовании могут содержаться признаки "контроля качества": данные (или их часть) анализируются более чем одним исследователем, чтобы подтвердить что они придают эти данным одно и то же значение. В процессе анализа моего исследования убеждений у больных диабетом мы втроем по очереди анализировали записи интервью и каждому высказыванию присваивали определенный код. Затем мы сравнивали полученные результаты и спорили (иногда яростно) по поводу расхождений. Анализ выявил расхождения в интерпретации некоторых утверждений, которые мы не могли разрешить.

Другими словами, наша неспособность представить единую интерпретацию по всем аспектам была сама по себе важным результатом¹⁵. Все это вполне корректная методика анализа качественных данных. Некорректно предположение, что существует единственно верный способ интерпретации данных. Утверждая подобное, часть исследователей настаивают на том, что только ученые, погруженные в данную область, истинно проникают в смысл данных; другими словами, интерпретацию не следует "триангулировать" всеми и каждым для придания видимости повышения достоверности.

Вопрос 7. Заслуживают ли результаты доверия, и если да, то какова их клиническая значимость?

Очевидно, мы не можем оценить результаты качественного исследования по точности измерительных приборов, не можем оценить их статистическую значимость по доверительным интервалам и числу больных, которых необходимо лечить. Чтобы определить, можно ли им верить, имеют ли они значение для практики, требуется нечто большее, чем просто здравый смысл.

Один важный аспект раздела "Результаты", который можно проверить, — ссылаются ли авторы на фактически полученный материал. Предложения типа: "Врачи обычно не признают ценности клинического аудита" заслуживают большего доверия, если сопровождаются 1-2 дословными цитатами из интервью. Результаты исследования должны быть получены независимо и поддаваться объективной проверке: утверждал участник исследования что-то или нет - все цитаты и примеры должны быть проиндексированы, чтобы было возможно проследить их происхождение до конкретного участника и условий исследования.

Вопрос 8. Каковы выводы и основаны ли они на результатах?

В количественном исследовании, представленном в стандарте IMRAD (Введение, Методы, Результаты, Обсуждение, см. раздел 3.1), собственно результаты исследования (обычно представленные набором чисел) должны быть отделены от интерпретации этих результатов. Читатель должен с легкостью разделять то, что исследователи обнаружили, от того, что это означает. В качественном исследовании такое разделение редко возможно, поскольку результаты по определению являются интерпретацией данных. Поэтому при оценке достоверности качественного исследования необходимо спросить, интерпретировались ли результаты в соответствии со здравым смыслом и свободны ли они от личных и культурных влияний. Это может быть сложной задачей, так как обычный разговорный язык может содержать мнения, которые участники исследования могут не разделять. Сравните, например, два утверждения: "Три женщины шли к колодцу набрать воды" и "Три женщины встретились у колодца, и у каждой в руке был кувшин".

Становится своеобразным клише утверждение, что выводы качественных исследований, как и любых других, должны быть "основаны на доказательствах", т.е. они должны проистекать из того, что обнаружили исследователи. Н. Мейс (М. Мауs) и К. Поуп (К. Роре) предложили 3 вопроса для определения достоверности выводов качественного исследования:

• Насколько хорошо анализ объясняет причины определенного поведения людей?
• Насколько это объяснение понятно думающему участнику исследования?
• Насколько хорошо это соотносится с тем, что нам уже известно?

Вопрос 9. Можно ли перенести результаты исследования в другие клинические условия?

Частая критика качественного исследования состоит в том, что его результаты относятся только к условиям, в которых они были получены. Фактически это не является более справедливым по отношению к качественному исследованию по сравнению с количественным. Вернемся к примеру с панджабскими женщинами (вопрос 3). Можно видеть, что использование теоретического выборочного исследования увеличивает приложимость его результатов.

11.3. Заключение

Врачи традиционно придавали большое значение данным, основанным на числах, которые в действительности могли вводить в заблуждение, носить редукционистский подход или вообще не иметь отношения к реальным проблемам. Растущая популярность качественных исследований в биомедицинской науке связана с тем, что количественные методы не давали ответов или давали неправильные ответы на важные вопросы клинической помощи и медицинских услуг¹. Если вы все еще считаете качественные исследования второсортными, "мягкой" наукой, значит вы не следите за последними доказательствами^{4, 5}.

В 1993 г. Катрин Поуп (Саtherine Роре) и Никки Бриттен (Nicky Britten) представили на конференции доклад "Препятствия качественным методам в медицине". Они привели набор отказов, полученных из редакций биомедицинских журналов. "Эти письма выявили поразительное невежество у части рецензентов в области методологии качественных исследований". Другими словами, люди, писавшие отрицательные отзывы, часто были не способны отличить хорошее качественное исследование от плохого.

Забавно, что в некоторых журналах, изменивших редакционную политику после доклада К. Поуп и Н. Бриттен, стали регулярно публиковаться откровенно неудачные качественные исследования. Поэтому я надеюсь, что приведенные в этой главе вопросы и ссылки помогут представителям обеих сторон: тем, кто продолжает отвергать качественные исследования по неверным причинам, и тем, кто примкнул к "сторонникам" качественных исследований и теперь принимает статьи по неверным причинам. Обратите также внимание, что критическая оценка качественных исследований — быстро развивающаяся область науки; вопросы, поднятые в этом разделе, будут изменяться и уточняться.

Литература

1. Black N. Why we need qualitative research // J. Epidemiol. Community Health. - 1994. - Vol. 48. - P. 425-426.
2. Denzin N.K., Lincoln Y.S. (eds). Handbook of Qualitative Research. -Lond.: Sage Publications, 1994.
3. Green J., Britten N. Qualitative research and evidence based medicine // BMJ. - 1998. - Vol. 316. - P. 1230-1232.
4. Giacomini M.K., Cook D.J. A user's guide to qualitative research in health care. Part I. Are the results of the study valid? // JAMA. - 2000. -P. 357-362.
5. Giacomini M.K., Cook D.J. A user's guide to qualitative research in health care: Part II. What are the results and how do they help me care for my patients? // Ibid. - P. 478-482.
6. Helman C. Culture, Health and Illness. — 4th ed. — Lond.: Butterworth Heinemann, 2000.
7. Mays N., Pope C. (eds). Qualitative Research in Health Care. — 2nd ed. - Lond.: BMJ Publications, 2000.
8. Abell P. Methodological achievements in sociology over the past few decades with specific reference to the interplay of qualitative and quantitative methods // What Has Sociology Achieved! / Eds C. Bryant, H. Becker. — Lond.: Macmillan, 1990.
9. Bradley F., Wiles R.,KinmonthA.L. etal. Development and evaluation of complex interventions in health services research: case study of the Southampton Heart Integrated Care Project (SHIP). The SHIP Collaborative Group//BMJ.- 1999. -Vol.318. -P. 711-715.
10. Pope C.,MaysN. Qualitative research in health care: assessing quality in qualitative research // Ibid. - 2000. - Vol. 320. - P. 50-52.
11. Pope C., Ziebland S., Mays N. Qualitative research in health care: analysing qualitative data // Ibid. — P. 114—116.
12. Murphy E., Dingwall R., Greatbatch D. et al. Qualitative research methods in health technology assessment: a review of the literature // Health Technol. Assess. - 1998. - Vol. 2. No. 16. Available in fall text on http:// www.hta.nhsweb.nhs.uk/.
13. Britten N., Jones R., Murphy E., Stacy R. Qualitative research methods in general practice and primary care // Fam. Pract. — 1995. — Vol. 12. - P. 104-114.
14. Taylor R. — personal communication.
15. Greenhaigh T., Chowdhury A.M., Helman C. Health beliefs and folk models of diabetes in British Bangladeshis: a qualitative study // BMJ. — 1998. - Vol. 316. - P. 978-983.
16. Mays N., Pope C. (eds). Qualitative Research in Health Care. — 2nd ed. - Lond.: BMJ Publications, 2000. - P. 15.
17. Pope C., Britten N. The quality of rejection: barriers to qualitative methods in the medical mindset. Paper presented at BSA Medical Sociology Group annual conference, September 1993.