Аналитические исследования

В 70-х гг. XX в. появилось понятие "информационный кризис", обусловленное огромном количеством информации (до 4 млн статей ежегодно, большая часть которых отражает интересы отдельных фармакологических фирм, промышленных кругов и частных лиц). В этот же период английский эпидемиолог А. Кокран предложил использовать особую аналитическую методику обобщения результатов международных исследований для принятия решений в здравоохранении. Целесообразность такого подхода обусловлена несколькими причинами. Если этого не делать, то существует почти равная вероятность неиспользования оптимальных технологий и использования небезопасных для человека и экономически неэффективных для общественного здоровья и системы здравоохранения технологий. Кроме того, без обобщенной информации трудно планировать проведение дальнейших исследований. В результате исследователи и фонды, их финансирующие, занимаются изучением уже решенных проблем, значительные суммы денег тратятся на организацию исследования, не имеющего научной новизны. Это увеличивает расходы общества на медицину в целом.

В некоторых странах лица, ответственные за принятие управленческих решений в отношении внедрения новых медицинских технологий, которые требуют значительных финансовых затрат, обязаны использовать методологию системного анализа для клинического и экономического обоснования решений.

Цель аналитических исследований - подготовка систематизированного материала на основе доказанных фактов для принятия управленческого или клинического решения.

В качестве примера ниже представлено резюме аналитического обзора, подготовленного по заказу правительства Австралии (Сhambers В.R., You R.Х., Donnan G.А., 2001. СRG Соdе: НМ Stroke, №СD001923).

Доказано, что эндартеректомия сонной артерии (ЭСА) эффективна для предотвращения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) при наличии соответствующей клиники стеноза сонной артерии. Роль этой операции у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии не выяснена. Следовательно, не ясна целесообразность финансирования из общественных источников ЭСА у бессимптомных пациентов.

На основе систематизации международных данных и данных о стоимости выполнения ЭСА в Австралии авторы представили результаты исследования следующим образом.

Получены статистические доказательства эффективности ЭСА по сравнению с аспирином при бессимптомном стенозе сонной артерии, но клиническая значимость эффекта чрезвычайно мала (показатели снижения риска ОНМК при использовании аспирина и ЭСА отличались незначительно). Поэтому следует проявлять чрезвычайную осторожность при переносе результатов исследований на практическую деятельность. В частности, следует проводить ЭСА пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии только в высококвалифицированных центрах, где частота случаев возникновения периоперативных осложнений минимальна.

Для предотвращения одного случая ОНМК в течение трех лет необходимо выполнить ЭСА 53 пациентам. Это значит, что 52 пациента могут подвергнуться бесполезной операции.

По имеющимся данным, в Австралии общая стоимость операций, в результате которых можно предотвратить один случай ОНМК в течение пяти лет при бессимптомном стенозе, составит 210 760 австралийских долларов. (В то же время при симптоматическом стенозе стоимость операций, выполненных для предотвращения одного случая ОНМК в течение двух лет составляет 14 230 австралийских долларов.)

Основными методиками аналитических исследований являются:

методика "анализ принятия решений",
качественный систематический обзор,
количественный систематический обзор или мета-анализ,
различные виды клинико-экономического анализа.

Методика анализа принятия решений (decision analysis) создана на основе общей математической теории, известной под названием теории игр, и служит базой при принятии решений в условиях неопределенности. Теорию принятия решений в условиях неопределенности сформулировали математик Джон фон Нейман и экономист Оскар Моргенштерн в 1944 г. и опубликовали в книге "Теория игр и экономическое поведение". В игре могут сталкиваться интересы двух и более противников - в первом случае игра называется парной, а во втором - множественной, при этом участники игры могут образовывать коалиции.

В здравоохранении эта методика применяется для принятия клинических решений "польза-риск" и управленческих решений "стоимость-эффективность". Для здравоохранения методика была модифицирована специалистами из Великобритании в 1981 г. и приняла форму руководства по принятию решений.

Методика "анализ принятия решений" предполагает пошаговое решение проблемы:

Выбор проблемы.
Установка стратегического направления (анализ текущей ситуации):
1. каково положение дел сейчас?
2. почему желательны изменения?
3. где наблюдается неэффективность в настоящее время?
Установка цели.
Подготовка материала для реализации цели:
1. поиск и системный анализ информации по проблеме;
2. социологический опрос;
3. анализ экспертных мнений и т. д.
Составление списка альтернативных решений для достижения цели:
1. нулевая отметка - ничего не делать, оставить все без изменений (методика предполагает обязательное присутствие нулевой отметки);
2. решение без учета финансовых ограничений;
3. решение с определенными финансовыми ограничениями;
4. решение с учетом имеющихся в системе ресурсов.
Оценка вариантов, учет неопределенностей, анализ устойчивости и чувствительности:
1. каковы прогнозируемые последствия принятия решений?
2. как повлияют прогнозируемые последствия решения на изменение технологий, социально-экономические изменения в обществе и т. д.?
Принятие решения.
Контроль за выполнением решения, оценка результатов. Коррекция процесса.

Методика "анализ принятия решений" используется:

для выбора приоритетов государственного финансирования лечебно-диагностических и профилактических технологий (программ);
выбора механизмов организации и доступа к медицинским услугам;
принятия решений по капитальным вложениям.

Технология реализации методики "анализ принятия решений" включает следующие элементы:

определение срока и состава исполнителей работ;
определение места и ресурсного обеспечения выполнения работы.

продолжение: Систематические обзоры и мета-анализы