Введение. Широкое распространение получило убеждение, что система оплаты труда врачей может оказывать влияние на эффективность работы врачей (Donaldson, 1989). Разные системы оплаты использовались для достижения различных целей (например, улучшения качества лечения, снижения затрат, набора персонала в испытывающих нехватку сотрудников областях). Однако о конечных результатах влияния различных систем оплаты труда на достижение таких целей известно мало (Scott, 1995).

Например, были сделаны предположения о том, что подушевая оплата позволяет снизить издержки, но в то же самое время снижает качество лечения по сравнению с системой оплаты за единицу услуг (FFS) и что система оплаты, которая не устанавливает прямой связи между объемом выполняемой работы и оплатой (например, оклад), может быть более эффективной, чем системы вознаграждения, основанные на учете объемов выполненной работы (Gosden, 1999).

Для оплаты труда врачей наиболее часто используются следующие системы оплаты:

• оклад;
• подушевая оплата;
• сдельная система оплаты.

В большинстве стран существуют смешанные системы оплаты труда врачей. Результаты исследования, проведенного в США в 1992 г., показали, что в 23% медицинских организаций врачи получали оклады, в 35% - труд врачей оплачивался с применением подушевой системы и в 36% - с применением сдельной системы (Hillman, 1992). В Дании и Нидерландах для оплаты труда врачей общей практики (терапевтов и хирургов) применяется сочетание различных систем оплаты. В Великобритании и Норвегии распространены все три системы оплаты труда.

Такое разнообразие, возможно, объясняется различиями между странами при постановке целей развития здравоохранения, разницей в структуре и организации сектора здравоохранения, а также особенностями, связанными с каждой конкретной медицинской профессией.

Наличие различных подходов к вопросу оплаты труда может также свидетельствовать об отсутствии согласия по поводу того, какая система оплаты труда наиболее благоприятным образом влияет на работоспособность врачей и эффективность их труда:

• при окладе оплата производится за определенное количество отработанного времени. В этом случае для каждого врача устанавливается требуемое количество отработанных часов в неделю;
• при подушевой оплате вознаграждение производится за каждого пациента, приписанного к данному врачу. Таким образом, при оплате труда по окладам и по количеству пациентов врач заранее знает размер своего заработка. Применение таких систем оплаты может стимулировать врачей к снижению затрат;
• при системе оплаты за число единиц выполненных работ оплата осуществляется за каждую единицу выполненной работы (причем сумма заработной платы часто зависит от вида услуги) и только после ее фактического выполнения. Такая система предполагает более высокий заработок для тех, кто предоставляет более высокий объем услуг. Это может привести к стимулированию спроса поставщиком услуг (Evans, 1974) - ситуации, когда пациент получает большее количество услуг, чем то, которое он бы выбрал самостоятельно, располагая всеми необходимыми для этого знаниями.

Несмотря на то что и подушевая оплата труда, и оплата по окладам имеют некоторое сходство (заработок есть фиксированная величина), они отличаются друг от друга единицами, в которых осуществляется расчет заработной платы. Оплата по окладам может и не способствовать предоставлению определенного уровня услуг. Подушевая оплата может стать причиной того, что врачи будут стремиться к увеличению списка своих пациентов для роста своего дохода, что может привести к более высокой загруженности и более коротким консультациям (в данной статье под консультацией понимается любое взаимодействие врача и пациента). Наряду с этим при подушевой системе оплаты врачи, возможно, будут стремиться привлечь новых пациентов путем создания и поддержания высокой репутации.

В общем, использование стимулов, заложенных в системе оплаты по окладам и подушевой системе оплаты, может способствовать более экономному поведению со стороны врачей и привести к недостаточному объему предоставляемых услуг, тогда как применение системы оплаты за единицу услуг может стать причиной чрезмерного предложения услуг (Woodward,1984). Какое влияние окажет каждая из этих систем на состояние пациента, не совсем ясно, поскольку недостаточное использование лечебно-диагностических мероприятий может быть не менее пагубным для здоровья пациента, чем его избыток.

Каждый вид системы оплаты может оказать влияние на характер и количество предоставляемых медицинских услуг. При подушевой оплате большее внимание будет уделяться профилактике, которая позволит снизить будущие расходы, например, на консультации (Shimmura, 1988). При подушевой оплате врачи будут стремиться снизить издержки. Результатом таких изменений может стать дифференциация доступа для различных групп населения. Например, врачи могут ограничивать доступ пациентов с высокими потребностями в медицинской помощи для того, чтобы избежать увеличения размера затрат в расчете на одного пациента (Маynard., 1986). Такая воображаемая ситуация носит название "снятие сливок" (Маtsaganis, 1994).

Системы оплаты туда могут также влиять на решение о выборе места работы, а значит, и на набор и сохранение кадров. Например, различие в заработной плате при оплате по окладам, скорее всего, будет меньшим, чем при подушевой оплате и оплате за единицу услуг. В тех областях деятельности, где вероятность изменения размера заработной платы высока, врачи будут отдавать предпочтение должностям с окладом, поскольку оплата по окладам обеспечивает стабильный доход, а значит, и финансовую стабильность.

Системы оплаты также могут быть связаны с различными административными издержками. Самые высокие административные расходы могут потребоваться при системе оплаты за единицу услуг, поскольку в данном случае потребуется информация о каждой единице выполненной работы. При подушевой оплате врачи будут предоставлять данные для учета каждого пациента. Система же оплаты по окладам, вероятно, самая простая в смысле ведения учета (Rosen, 1989).

Цель данного обзора. Оценка влияния различных систем оплаты труда (подушевая оплата, оклад и смешанные системы) на показатели работы врачей.

Критерии отбора исследований. Оценка качества отобранных работ производилась двумя исследователями независимо друг от друга с использованием критериев, описанных ЕРОС group. В исследование включены методически качественные исследования, оценивающие влияние трех систем оплаты труда (оклад, подушевая оплата, сдельная система оплаты) на степень удовлетворенности врачей рабочей атмосферой, а также стоимость, виды и количество предоставляемых медицинских услуг, справедливость при получении медицинской помощи, состояние здоровья пациентов и степень их удовлетворенности.

Целевые выплаты (которые также могут быть отнесены к данному виду оплаты труда) не рассматривались в данном исследовании, поскольку они представляют собой необычный вид оплаты, в котором единицей оплаты выступает определенный объем или плановый показатель объема услуг. Они рассматриваются в отдельном исследовании (Guiffrida, 2000).

Сбор информации и анализ. Два исследователя независимо друг от друга собирали информацию и оценивали качество исследования. К рассмотрению принимались только те исследования, в которых содержались объективные показатели результатов медицинского обслуживания, затрат на медицинское обслуживание, а также показатели, характеризующие пациентов. Субъективные показатели принимались во внимание только в том случае, если для их оценки использовались стандартные и признанные методики. Исследования, для которых нельзя было точно установить вид системы оплаты труда, были исключены из рассмотрения.

Описание исследований. В результате электронного поиска была получена 5381 ссылка. Еще 118 ссылок были отобраны самими исследователями из своих собственных источников. Среди 332 просмотренных статей лишь восемь полностью удовлетворяли критериям отбора, используемым для данного исследования. Эти статьи содержали результаты четырех исследований. Из анализа исключены 12 исследований, которые соответствовали теме исследования, но не удовлетворяли минимальным критериям отбора, и одно незаконченное исследование.

Результаты. Два исследования сравнивали подушевую систему и оплату за единицу услуг. Исследование Krasnic (1990) сравнивало влияние системы подушевой оплаты с данными по контрольной группе врачей, оплата труда которых осуществлялась по смешанной схеме (подушевая система в сочетании с оплатой за единицу услуг). В исследовании проводилось сравнение количества предоставленных услуг, оказанных 100 врачами, выбранными случайным образом из группы врачей, для которых оплата производилась по подушевой системе, за шесть месяцев до того, как система оплаты их труда стала смешанной. Исследование продолжалось в течение 12 месяцев с момента изменения системы оплаты.

Вторая группа состояла из 326 врачей, для которых была установлена смешанная система оплаты труда. В данной группе система оплаты не менялась.

В третьем исследовании оценивалось влияния оплаты по окладам и оплаты за единицу услуг на поведение врачей (Hickson, 1987). В данном исследовании сравнивались группы из девяти случайным образом выбранных врачей, оплата труда которых производилась по окладам, с контрольной группой из девяти врачей, труд которых оплачивался из расчета за единицу услуг.

В четвертом исследовании сравнивались смешанная система и оплата за единицу услуг. Исследование Hutchison оценивало переход от оплаты за единицу услуг к смешанной системе и системе стимулирования амбулаторного лечения (Hutchison, 1996). Для врачей, которые находились в контрольной группе, была установлена оплата за единицу услуг. Тhе Аmbulatory Саrе Incentive Plan (ACIP) предоставлял премию в дополнение к подушевой оплате в случае снижения показателя госпитализации ниже определенного уровня (среднего показателя по району).

Характеристика врачей. В проведенных исследованиях были использованы данные о врачах США (Davidson, 1992, Hickson, 1987), Дании (Krasnic, 1990) и Канады (Hutchison, 1996). Среди этих врачей были педиатры (Hickson, 1987), врачи общей практики (Krasnic, 1990, Davidson, 1992) и семейные врачи (Hutchison, 1996). Характеристика врачей (возраст, пол и время с момента окончания учебного заведения) содержалась только в двух исследованиях (Hickson, 1987; Hutchison, 1996). Большинство врачей, которые принимали участие в исследованиях, были добровольцами.

Характеристика пациентов. Два исследования были связаны с предоставлением медицинских услуг детям (Davidson, 1992; Hickson, 1987). Еще в двух исследованиях участвовали пациенты различных возрастных групп.

В четырех исследованиях принимали участие 640 врачей и более 6400 пациентов. Результаты не были однозначными. При оплате за единицу услуг возросло количество посещений врачей, количество предоставляемых услуг по диагностике и количество выполненных лечебных процедур. Однако было отмечено меньшее количество госпитализаций по сравнению с подушевой системой оплаты. Применение системы оплаты за единицу услуг приводило к увеличению продолжительности лечения, но при этом пациенты отмечали меньшую удовлетворенность общением с врачом (по сравнению с группой пациентов, которые обращались к врачам, работающим за оклад). Авторы считают, что приведенных в исследованиях данных недостаточно, чтобы сравнить поведение врачей, работающих за оклад или получающих подушевую оплату, и степень удовлетворенности их работой пациентами.

Авторы делают вывод, что системы оплаты труда влияют на поведение врачей. Получены доказательства, свидетельствующие, что оплата за услуги обеспечивает лучшее качество первичной медицинской помощи по сравнению с оплатой труда в виде оклада или подушевой оплатой. Однако нет данных о влиянии этих видов оплаты на поведение врачей в долговременной перспективе, а также данных о влиянии метода оплаты труда врачей первичного звена на состояние здоровья их пациентов.

1. Проблема: лечение стабильной стенокардии (сравнение немедикаментозных методов между собой и с медикаментозной терапией).
2. Оцениваемые клинические исходы:
   1. летальность (послеоперационная и отсроченная); выживаемость;
   2. частота инфарктов миокарда ИМ;
   3. частота повторных реваскуляризации;
   4. продолжительность антиангинального эффекта.
3. Анализируемые исследования: рандомизированные, контролируемые - регистры, систематические обзоры (Cochrane Review), проведенные другими авторами, мета-анализы.
4. Источники информации: базы данных МЕDLINE, Меdscape, Кокрановская библиотека, англоязычные медицинские журналы и материалы конференций на английском языке; библиографические ссылки в статьях.
5. Метод формирования информационного массива: найденные по ключевым словам названия статей просматривали и, если название соответствовало выбранной тематике, анализировали рефераты. Если на основании реферата исследование соответствовало (или было неясно, соответствует ли) критериям выбора, искали и анализировали полный текст статьи, просматривали библиографические списки найденных статей.

В результате поиска были выявлены исследования, со следующими типами сравнений:

1. медикаментозная терапия - транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА);
2. медикаментозная терапия - аортокоронарное шунтирование (АКШ);
3. медикаментозная терапия - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация;
4. транслюминальная ангиопластика (ТЛБА): баллонная - лазерная;
5. стентирование коронарных артерий - транслюминальная ангиопластика:
   • стентирование или ТЛБА всем рандомизированным пациентам;
   • стентирование или ТЛБА пациентам, рандомизированным после успешной ТЛБА;
   • стентирование или ТЛБА под ультразвуковым контролем;
   • при поражении мелких КА;
6. атерэктомия: ротационная, лазерная;
7. атерэктомия - стентирование коронарных артерий - ТЛБА;
8. стентирование коронарных артерий (различные виды стентов и методики стентирования):
   • различные виды стентов без покрытия;
   • стентирование прямое и с предилатацией;
   • стенты с фармакологическим покрытием и без покрытия;
   • различные виды фармакологического покрытия;
9. аортокоронарное шунтирование: с искусственным кровообраще, нием - миниинвазивное;
10. аортокоронарное шунтирование - Т ЛБА;
11. аортокоронарное шунтирование — стентирование коронарных артерий;
12. трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) - аортокоронарное шунтирование;
13. различные типы лазера и методы ТМЛР;
14. электрическая стимуляция спинного мозга - аортокоронарное шунтирование.

На основании обобщения можно считать доказанным:

• преимущество хирургических и эндоваскулярных методов в облегчении болевого синдрома при стабильной стенокардии, рефрактерной к медикаментозной терапии, после АКШ (по сравнению с эндоваскулярными методами и ТМЛР) отмечен наиболее продолжительный клинический эффект;
• преимущество АКШ по выживаемости перед использованием в качестве лечения только медикаментозной терапии (до шести лет) при ФВ < 40% при стенозе левой коронарной артерии > 70% (или его эквиваленту), сочетании стенокардии с безболевой ишемией миокарда (зарегистрированной при нагрузочных пробах);
• преимущество АКШ по выживаемости по сравнению с эндоваску-лярными вмешательствами при ФВ менее 40%, у больных сахарным диабетом, у больных с проксимальным стенозом коронарной артерии (LAD - 70% диаметра);
• преимущество АКШ по сравнению с эндоваскулярными методами (как ТЛБА, так и стентирование - без фармакологического покрытия) по частоте повторных реваскуляризаций (эндоваскулярными методами и АКШ);
• преимущество эндоваскулярных методов лечения по сравнению с АКШ в меньшей длительности госпитализации и госпитальных осложнений;
• преимущество эндоваскулярных методов лечения перед МТ по облегчению симптомов стенокардии в течение трех лет (значительные различия в результатах исследований);
• преимущество стентирования перед ТЛБА по частоте повторных эндоваскулярных реваскуляризаций, но не по частоте последующих АКШ, ИМ и выживаемости;
• преимущество стентов с фармакологическим покрытием перед стентами без покрытия по частоте повторных эндоваскулярных реваскуляризаций, но не по частоте последующих АКШ, ИМ и выживаемости;
• преимущество ТМЛР перед МТ по облегчению симптомов в течение года у больных с рефрактерной к максимальной медикаментозной терапии стенокардии, которым нельзя выполнить АКШ или эндоваскулярные вмешательства;
• преимущество миниАКШ перед АКШ по меньшей частоте госпитальных осложнений и летальности выявлено только при условии достаточного опыта использования миниАКШ в клинике.

Не доказано преимущество:

• эндоваскулярных вмешательств (как ТЛБА, так и стентирования) перед МТ по частоте последующих ИМ и выживаемости, а в одном ретроспективном исследовании показано, что после эндоваскулярных вмешательств частота последующих эндоваскулярных вмешательств чаще, чем если в качестве начальной стратегии использовать МТ (рандомизированных исследований сравнения стентирования и МТ не выявлено);
• АКШ перед МТ и эндоваскулярными вмешательствами по частоте последующих ИМ;
• лазерной ангиопластики, ротационной атерэктомии перед ТЛБА (исследования этого типа небольшие по объему, выполнены в 90-х гг. XX века, и в настоящее время эти методики используются ограниченным числом клиник);
• стентирование с покрытием стентов и без покрытия перед ТЛБА по частоте последующих ИМ и выживаемости;
• какого-либо вида стентов (при сравнении стентов без покрытия);
• стентирования с покрытием стентов перед стентированием без покрытия стентов по частоте последующих ИМ и выживаемости;
• миниАКШ перед АКШ по частоте повторных реваскуляризаций, последующих ИМ и выживаемости;
• АКШ перед стентированием по выживаемости и частоте последующих ИМ.

Представленные обобщенные результаты не являются статичными и нуждаются в дальнейшем периодическом пересмотре. Вытеснение эндоваскулярными вмешательствами АКШ, вероятно, связано с тем, что выявлены преимущества ТЛБА (стентирования) в отношении частоты госпитальных осложнений, меньшей продолжительности пребывания в стационаре, меньшей психологической травмы пациента при отсутствии значительных различий по выживаемости.

Интересно то, что преимущества перед МТ по выживаемости и частоте ИМ получены только для АКШ, но врачи используют эндоваскулярные вмешательства и вместо АКШ, и вместо МТ. Это, вероятно, связано с логическим суждением: "АКШ лучше, чем МТ, ТЛБА (СКА) = АКШ, следовательно, ТЛБА (стентирования) лучше, чем МТ".

В рандомизированные исследования включали рафинированную категорию больных, т. е. отобранных в соответствии с критериями, определенными протоколом исследования. Практически из всех "ранних" (т. е. РИ до начала 90-х гг. XX в.) исследований по сопоставлению АКЩ и МТ, АКШ и ТЛБА были исключены (либо их доля была очень мала) пациенты:

• со стенозом ствола левой коронарной артерии (их включение в РКИ не одобрялось комитетами по этике из-за того, что с конца 1970-х гг. общепринятым считают выполнение АКШ при поражении ствола ЛКА);
• женского пола (96% - мужчины);
• возраст которых был старше 65 лет (средний возраст составлял 50,8 года);
• которым по характеру поражения КА нельзя было выполнить кар-диохирургические вмешательства, соответствующие протоколу исследования;
• с ФВ < 30%, а средняя ФВ у пациентов, вошедших в исследования, составляла 50%, только 19% имели ФВ < 50%;
• с гемодинамически значимыми поражениями клапанов;
• с клинически явной сердечной недостаточностью.

Тем самым из всей популяции с изучаемым заболеванием (стабильная стенокардия) в исследование включали не более 5-7% пациентов.

Таким образом, при однососудистом поражении коронарных артерий выбор осуществляется между МТ, эндоваскулярными вмешательствами, АКШ с ИК или миниАКШ. В тех случаях, когда приступы стенокардии хорошо купируются медикаментозными препаратами, фракция выброса сохранена, толерантность к физической нагрузке высокая, предпочтение отдают МТ.

В случае рефрактерной к МТ-стенокардии, низкой ФВ и положительных нагрузочных тестах на фоне МТ выполняют коронарографию, по результатам которой решают вопрос о хирургическом или эндоваскулярном вмешательстве.

В тех случаях, когда можно ожидать хороший результат, ТЛБА имеет определенные преимущества как значительно более дешевый метод лечения, чем СКА.

Выбор между ТЛБА и АКШ осуществляют также в том случае, когда выполнить СКА невозможно (например, поражение сосуда не локальное, а распространенное). У пациентов с двух- и многососудистым проксимальным поражением коронарного русла (без поражения дистального русла), нормальной или умеренно сниженной ФВ методами выбора могут быть МТ, АКШ, эндоваскулярные вмешательства.

При ФВ < 40% с наличием зон жизнеспособного миокарда и возможности выполнения АКШ - предпочтение отдают АКШ. Однако если реваскуляризация с помощью АКШ или эндоваскулярных вмешательств невозможна (например, в случаях диффузного и (или) дистального поражения КА), методами выбора могут быть ТМЛР, MТ или электрическая стимуляция спинного мозга.

В тех случаях, когда принято решение о целесообразности эндоваскулярного вмешательства, выбор метода лечения зависит от степени стеноза КА, уровня поражения и диаметра КА. При диаметре сосуда более 2,5 мм и поражении КА на локальном участке (на протяжении 15-20 мм) выбор осуществляют между стентированием и ТЛБА (между лазерной и баллонной), ТЛБА и ротационной атерэктомией.

Различия в интерпретации международных исследований могут быть обусловлены оценкой публикуемых данных. Авторы литературного обзора обычно приводят выводы авторов оригинальных исследований. При этом такие выводы могут быть как истинными, так и ошибочными в силу ряда причин (методически неадекватное исследование, статистические манипуляции и т. д.).

В систематическом обзоре методология самого исследования и статистического анализа представленных результатов является предметом изучения.

Как статистические манипуляции можно рассматривать представление результатов исследований по комбинированным показателям. При использовании таких показателей суммируют несколько клинических и (или) суррогатных исходов. В результате с помощью статистических программ, изменяя набор и количество сравниваемых параметров, можно добиться статистически достоверных различий. Поскольку нет единого подхода к формированию таких комбинированных показателей, для получения доказательности исследователи выбирают параметры по своему усмотрению.

Пример. В комбинированный показатель "survival event-free" часть исследователей включают смертность, отсутствие инфаркта, необходимость повторных реваскуляризаций, другие - возврат стенокардии, частоту и длительность повторных госпитализаций и т. д. Кроме того, даже по частоте повторных реваскуляризаций информация представлена неоднозначно. Часть исследователей описывает все вмешательства за период последующего наблюдения (АКШ + ТЛБА) и отдельно - проценты каждого из вмешательств, в то время как другие исследователи приводят проценты только повторной реваскуляризации того же сосуда или того же участка сосуда, на котором выполнено первичное вмешательство. В опубликованных отчетах различаются также характер представления данных о смертности. Часть исследований указывают смертность другие - выживаемость. Эти показатели определяются разными статистическими методами, поэтому их сопоставление не совсем корректно.

Различаются и представления данных по суррогатным (инструментальным) исходам. Ишемию миокарда оценивают в разных исследованиях по данным велоэргометрии, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфии, а ФВ по данным радионуклидная вентрикулография или ЭхоКГ и т. д.

Результатами таких статистических манипуляций являются:

• доказанность авторских выводов о преимуществе одного метода лечения перед другим;
• недоверие практических врачей к результатам научных исследований, даже таким доказательным, как рандомизированные исследования;
• возможность использования врачами в своей практике тех результатов, которые по каким-либо причинам их устраивают в наибольшей степени.