Островок здоровья
|
||||||||
|
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
|
|||||||
Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика
Пособие для врачей Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] . Содержание
Глава 5. Клинические синдромы и неотложные состояния при ОРЗ: диагностика и лечение
Ключевые положения:
5.1. Лихорадка Большинство ОРЗ протекает с повышением температуры тела - лихорадкой, что является поводом для широкого применения родителями и врачами жаропонижающих средств, во многих случаях - необоснованного, и нередко - с отрицательными последствиями. Лихорадка - защитная реакция: многие бактерии и вирусы гибнут при повышенной температуре. На ее фоне организм дает полноценный иммунный ответ Т-хелпер-1-типа - продукцию γ-интерферона, ИЛ-2 и фактора некроза опухолей (ТNFα), стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Доказано, что при снижении температуры тела до субфебрильного или нормального уровня продукция γ-интерферона и ТNFα уменьшается. При большинстве респираторных инфекций температура тела редко превышает 39,5° C, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 3 мес. Поэтому жаропонижающие средства при ОРЗ рекомендуется давать детям по следующим правилам.
Поскольку жаропонижающие продаются без рецепта, важно ориентировать родителей на правильное их применение:
Неотложным является гипертермическое состояние, обусловленное уменьшением теплоотдачи вследствие спазма кожных сосудов и нарушения микроциркуляции. Признаки гипертермического состояния:
Лечение.
5.2. Фебрильные судороги Фебрильные судороги возникают обычно при повышении температуры тела выше 39,0° C и чаще всего наблюдаются при гриппе и других ОРВИ. У предрасположенных детей они могут появиться и при более низкой температуре. При пневмонии температура поднимается не столь бурно, поэтому судороги развиваются редко. После возникновения фебрильных судорог на фоне ОРВИ фебрильная температура редко держится дольше 1-2 дней. Фебрильные судороги развиваются в ответ на быстрое повышение температуры как крайнее выражение мышечной дрожи, усиливающей теплопродукцию. Но у части детей они могут быть обусловлены очагом активности в коре головного мозга, и в этом случае по происхождению они близки к эпилептическим. Наиболее часто встречаются простые (без последующей спутанности сознания или других расстройств) генерализованные кратковременные тонические или клонико-тонические фебрильные судороги, длительность которых не превышает нескольких минут. Иногда родители говорят лишь о кратковременных подергиваниях. Неотложным состоянием являются длительные (более 15 минут), повторные или фокальные фебрильные судороги, требующие неотложных лечебных мероприятий и последующего неврологического обследования (в т.ч. ЭЭГ); приступ судорог длительностью более 25-30 минут расценивают как эпилептический статус. Лечение судорожного синдрома.
Для купирования судорог парентерально вводят диазепам, а при отсутствии эффекта (эпилептический статус) - в/в натрия оксибутират (ГОМК). Прием фенобарбитала внутрь (в дозе до 5 мг/кг/сут) не дает быстрого насыщения и может использоваться лишь в расчете на длительное лечение. Препараты для купирования фебрильных судорог:
5.3. Токсический синдром Токсический синдром (острый инфекционный токсикоз, нейротоксикоз, токсическая энцефалопатия) характерен для начального периода заболевания и имеет ряд фаз. Переход из одной фазы в другую наблюдается у детей, не получивших необходимого лечения, однако во многих случаях развитие токсикоза самопроизвольно останавливается на той или иной фазе. Начальная фаза. Ребенок апатичен, перестает улыбаться, не тянется за игрушками, отказывается от еды, беспокоен, бледен с "синевой" под глазами. У него нарушается сон, появляется или учащается срыгивание вплоть до "беспричинной" рвоты. При осмотре выявляются тахикардия (не соответствующая температуре), мышечная дистония, подергивание мускулатуры лица и языка, непостоянный горизонтальный нистагм. Фаза ирритации. Появляются ночное беспокойство, болезненный крик; температура тела быстро повышается до 39,0-40,0° C; усиливаются тахипноэ и тахикардия, повышается артериальное давление. Неврологическая симптоматика усиливается: возникает тремор рук, длительные или повторные судороги; характерны симптомы менингизма. Фаза гипотонии. Возбуждение сменяется адинамией, сопором, артериальное давление снижено, пульс мягкий, тоны сердца приглушены. Характерна гипертермия (см. выше), возможны признаки депрессии дыхания, преобладает тонический компонент судорог, часто с апноэ. Фаза глубокой комы (II-III степени). Ребенок слабо реагирует или совсем не реагирует на болевые раздражения, температура тела снижается. Отмечаются периодическое дыхание, гаспинг, брадикардия. На серовато-цианотичной коже местами виден сосудистый рисунок (венулы), иногда петехиальная и сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость (ДВС-синдром). Без реанимационных мероприятий возможен летальный исход от остановки дыхания. Характерные для токсикоза изменения (отек, стазы, геморрагии, острая дистрофия, альтерация) более выражены в тех органах и системах, функция которых ранее была изменена. Именно этим можно объяснить развитие доминирующего синдрома, в качестве которого могут выступать энцефалитический, кардиальный, геморрагический, почечный, легочный (дистресс), шок. Неотложными состояниями являются нарушения сознания, длительные судороги, признаки гипоксии, выраженные нарушения сердечной деятельности, геморрагический синдром, нарушение работы других органов. Лечение токсикоза.
При проведении нейровегетативной защиты следует придерживаться следующих правил:
При признаках надпочечниковой недостаточности (которая обычно развивается у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников, после отмены гормональной терапии, реже - при инфицировании новым вирусом в течение 2-3 недель после предшествующей ОРЗ - в периоде депрессии надпочечниковой функции) назначают глкжокортикоиды парентерально (ограничиваясь 1-2 инъекциями до улучшения состояния) в дозе, эквивалентной 10 мг/кг/сутки преднизолона. Наряду с нейровегетативной защитой проводят посиндромную интенсивную терапию: противосудорожную, ДВС-синдрома, отека мозга и др. Препараты, применяемые при токсикозе:
Стеноз гортани чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет при вирусном ларингите, эпиглот-тите, а также при дифтерийном крупе. Характерные симптомы стеноза гортани включают изменение голоса, шумное дыхание, тахипноэ, затруднение вдоха (круп 1 степени). При прогрессировании заболевания - крупе 2 степени - наблюдаются участие в дыхании мышц грудной клетки и шеи, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия, цианоз; PaCO2 обычно остается в норме, РаO2 имеет тенденцию к снижению. Часто наблюдается возбуждение, реже -рвота. При стенозе 3 степени появляется выраженный цианоз, возникает выпадение пульса на вдохе, РаO2 снижается (до 70 мм рт. ст. и ниже), PaCO2 нарастает (при асфиксии - 100 мм рт. ст. и выше), тахикардия сменяется брадикардией, предшествующей остановке сердца. В отличие от вирусного дифтерийный круп развивается более медленно, но с неуклонно нарастающей асфиксией. Неотложное состояние - наличие выраженных расстройств дыхания (круп 2 и, особенно, 3 степени). Лечение ларингита и эпиглоттита описано в главе 6. В качестве неотложной меры при крупе используют внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг или другого глюкокортикостероидного средства в аналогичной дозе. Также оправдано применение стероидных препаратов с помощью дозированного ингалятора (см. раздел 8.3). При эпиглоттите больного укладывают на бок для предотвращения закрытия голосовой щели надгортанником. При дифтерийном крупе обязательным является введение противодифтерийной сыворотки. При крупе 3 степени проводится назотрахеальная интубация (либо трахеотомия), показаниями к которым являются:
Синдром бронхиальной обструкции, требующий неотложных лечебных мер, возникает у детей грудного возраста на 2-4-й день ОРВИ. В этом случае он характеризуется клинической картиной бронхиолита (см. раздел 6.7) и обусловлен отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазмом гладкой мускулатуры бронхов. При повторных эпизодах, имеющих чаще клиническую картину обструктивного бронхита (см. раздел 6.7), обструкция бронхов развивается нередко уже в 1-й день болезни; она обусловлена преимущественно бронхоспазмом и редко достигает высокой степени, особенно при применении симпатомиметиков. Характерными признаками обструктивного синдрома являются: экспираторная одышка, удлинение выдоха, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Однако при бронхиолите свистящие хрипы из-за ослабления работы дыхательных мышц могут отсутствовать. Неотложные меры требуются при обструкции, сопровождающейся:
Лечение.
Лишь при отсутствии эффекта от введения β-агонистов применяют эуфиллин вместе с кортикостероидами. При приеме внутрь и внутримышечном введении он менее эффективен поэтому его лучше вводить внутривенно капельно (после нагрузочной дозы 4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1 мг/кг/час). Внутривенное вливание жидкости проводят только при наличии признаков обезвоживания. При их отсутствии вводят 50% полной суточной потребности в жидкости, из которых, при необходимости, парентерально вводится не более 1/3 объема. Об эффективности лечебных мер судят по снижению частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов. Показаниями к ИВЛ являются:
5.6. Острая дыхательная недостаточность К острой дыхательной недостаточности (ОДН) относят расстройства внешнего дыхания (вентиляционная недостаточность), т.е. состояния, не связанные с нарушением транспорта газов. По клиническим данным (одышка, раздувание крыльев носа) можно лишь констатировать ОДН, однако оценка ее степени требует проведения исследования газов крови. Признаками гипоксемии (снижение PaO2 менее 85 мм. рт. ст.) являются: цианоз (при сопутствующей анемии он выражен меньше), тахипноэ, тахикардия, гипертензия с последующим резким падением частоты дыхания, сердечных сокращений и артериального давления. Гипоксемия при гиповентиляции обычно сопровождается гиперкапнией (PaCO2 ниже 45 мм рт. ст.), гиперемией кожи, обильным потоотделением, головной болью, при нарастании величины PaCO2 - спутанностью сознания (80 мм рт. ст.), комой (120 мм рт. ст.). Дыхательная недостаточность сопровождается ацидозом, при котором снижается сродство гемоглобина к кислороду и последний лучший переходит в ткани. Поэтому при небольшой степени ацидоза его коррекция обычно нецелесообразна. Лечение.
При обструкции нижних дыхательных путей необходимо удалить мокроту путем стимуляции кашля. Обычно это осуществляют с помощью введения через нос катетера в ротоглотку с последующей эвакуацией слизи (аспирация). Если эти меры эффекта не дают, проводят бронхоскопию и лаваж бронхов. Оксигенотерапию проводят через носовой катетер, который вводят на глубину, равную расстоянию от козелка уха до ноздри ребенка (создает безопасную концентрацию вдыхаемого O2 40-45%), детям младшего возраста - в кислородной палатке. Концентрация O2 должна обеспечивать PaO2 около 100 мм рт. ст. Сохранение гипоксемии свидетельствует о шунтировании крови, что требует других мер. Дыхание гелиево-кислородной смесью (4:1 или, чаще, 3:1), - в 6-7 раз менее плотной, чем воздух, - снижает аэродинамическое сопротивление и облегчает работу дыхательных мышц, оказывая к тому же дополнительно антиателектатическое действие. Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД) препятствует закрытию дыхательных путей на выдохе. Его проводят с использованием полиэтиленового мешка и выдохом под воду или дыханием через носовые канюли с помощью дыхательного аппарата. Противопоказаниями для СДППД являются гиповентиляция (PaCO2 выше 60 мм рт. ст.), напряженный пневмоторакс, бронхиальные свищи. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится при невозможности поддержания нормального газообмена с помощью указанных выше методов. Оптимален режим ИВЛ с положительным давлением вдоха до 15-20 см вод. ст. при пассивном выдохе, иногда - с положительным давлением (от 3 до 8 см вод. ст.) в конце выдоха (ПДКВ, или англ. РЕЕР). У разных больных кашель имеет различный характер и может отличаться по обстоятельствам, его вызвавшим. Особенности кашля важны как для определения его причины, так и для дифференциальной диагностики ОРЗ с другими состояниями, сопровождающимися кашлем. К тому же, разные виды кашля требуют и различных терапевтических подходов (см. раздел 8.3). Сухой кашель (непродуктивный) не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. Возникает он в начале воспаления слизистых, когда еще нет мокроты, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах. Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств. Лающий кашель с металлическим обертоном возникает при ларингите и трахеите и связан с изменениями голосовых связок. Его удается "смягчить" щелочным питьем или пастилками. Такой тип также характерен для психогенного кашля. Влажный кашель возникает при образовании мокроты, с отхождением которой он прекращается, возникая вновь при ее накоплении. Он обычно наблюдается при бронхитах и, как правило, лечения (часто используемыми отхаркивающими средствами) не требует. При вязкой мокроте (например, при муковисцидозе) требуется использовать муколитики (см. раздел 8.3). Коклюшеподобный кашель столь же навязчив, как истинный коклюшный, но не сопровождается репризами. Помимо муковисцидоза, он возникает при трахеите и инородных телах бронхов. Для его купирования показаны аэрозольные формы стероидов. Кашель стокато характерен для респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни: сухой, отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз. Быстро проходит при лечении основного процесса. Спастический кашель возникает на фоне бронхиальной обструкции, он мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон. Противокашлевые средства в данном случае бесполезны, необходимо использовать спазмолитики (см. раздел 8.3). Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоскопии. Кашель при глубоком вдохе возникает при раздражении плевры и сопровождается болью; в тяжелых случаях показаны обезболивающие (кодеин, промедол). Такой же кашель возникает при повышении ригидности легких (аллергический альвеолит), а также бронхиальной гиперреактивности (приступ бронхиальной астмы). Он требует лечения основного процесса. Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии, желудочно-пищеводном рефлкжсе или бронхо-пищеводном свище; в последнем случае он сопровождается обильной пенистой мокротой. Показано контрастное исследование пищевода. Затяжной кашель (более 2 недель) после ОРЗ наблюдается достаточно часто (более 50% детей с аденовирусной инфекцией кашляют дольше 20 дней). Он связан не столько с затихающим воспалительным процессом, сколько с постинфекционной гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи обусловливает влажный кашель продолжительностью до 4 недель. Ночной кашель при ОРЗ возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой оболочки при дыхании ртом. Его следует дифференцировать с кашлем при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие попадания желудочного содержимого в гортань. Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы (или как ее эквивалент), он возникает обычно в ранние утренние часы вследствие усиления бронхоспазма. Кашель при физической нагрузке - признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой; он встречается и у детей, страдающих врожденными пороками сердца. Кашель с синкопами - кратковременная потеря сознания при приступах кашля из-за снижения венозного притока и уменьшения сердечного выброса. Лечения, кроме противокашлевых средств, не требует. Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным. Его особенности: регулярность, высокая частота (несколько раз в минуту), металлический оттенок, появление только в дневное время и исчезновение во сне. Как правило, он возникает у детей с рецидивирующим кашлем той или иной природы (рецидивирующий бронхит, хронический аденоидит и др.), период кашля у которых затягивается непомерно долго. Снижение кашлевого рефлекса отмечается у детей со слабостью дыхательных мышц (миопатии), но чаще наблюдается у грудных детей, перенесших обструктивный бронхит. У них кашель вызывается лишь при скоплении в трахее значительного количества мокроты, которая эвакуируется редкими кашлевыми толчками, когда просвет трахеи почти полностью перекрывается. Родителей пугает клокочущее, "булькающее" дыхание, слышимое на расстоянии. Стимуляция кашля давлением на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом, но на время прекращает клокочущие звуки. Для уменьшения гиперсекреции можно назначить антигистаминный препарат, обладающий подсушивающим действием. 5.8. Синдром гиперреактивности бронхов Реактивность бронхов - способность бронхов к сокращению гладких мышц в ответ на внешние раздражители. У ряда детей эта способность повышена, что обозначается как бронхиальная гиперреактивность (БГР). Для ее выявления проводят пробу с бронходилататорами - при наличии скрытого бронхоспазма параметры бронхиальной проходимости после их применения повышаются. В тех случаях, когда у больного функция внешнего дыхания не нарушена, проводят пробу на БГР, т.е. выявляют состояние, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Применяются тесты с ингаляцией повышающихся доз метахолина или гистамина, с гипервентиляцией сухим охлажденным воздухом, ингаляцией аэрозоля воды, физической нагрузкой. БГР - ключевой механизм в патогенезе бронхиальной астмы, однако нередко БГР выявляется и у детей с рецидивирующими бронхитами, и у часто болеющих детей. БГР может являться наследственным признаком, однако она закономерно наблюдается после многих ОРЗ, а также у детей, проживающих в условиях загрязнения атмосферного и, особенно, внутрижилищного воздуха (в том числе вследствие курения в помещении). У детей, перенесших бактериальную пневмонию, БГР наблюдается редко. У детей с БГР часто отмечаются повторные респираторные эпизоды, часто не связанные с инфекцией. Они протекают без повышения температуры, интоксикации и изменений гемограммы, проявляясь кашлем, рассеянными сухими и влажными средне- и крупнопузырчатыми хрипами, вздутием грудной клетки. Частота повторных заболеваний тем выше, чем ниже порог чувствительности бронхов. В течение 3-5 лет у половины этих детей реактивность бронхов нормализуется, и острые респираторные эпизоды прекращаются. Роль БГР следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ОРЗ, особенно у детей с рецидивирующими бронхитами. При подозрении на БГР важно обеспечить ребенку пребывание в нормальной воздушной среде (борьба с пассивным курением и пр.) и, при необходимости, назначить спазмолитическую терапию.
Ускорить нормализацию реактивности бронхов может пребывание за городом в течение не менее 2-3 месяцев; при этом резко сокращается и респираторная заболеваемость.
|
Виртуальные консультации
На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.
Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья. Подробнее см. Правила форума
Последние сообщения
Реальные консультации Реальный консультативный прием ограничен. Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам. Заметки на полях Нажми на картинку - Новости сайта Ссылки на внешние страницы
20.05.12
Уважаемые пользователи! Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал,
запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Тема от 05.09.08 актуальна!
Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме 05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция. Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме
25.04.08
|
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта. |
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача. Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал. © 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом. |