АННА С. ГАРДЕН
(ANNE S. GARDEN)

ВВЕДЕНИЕ

Беременность у девушек-подростков рассматривается как одна из серьезных социальных и медицинских проблем. Важность этой проблемы признается правительством Великобритании, и сокращение числа случаев беременности в подростковом возрасте фигурирует в качестве первоочередной задачи в документе "Здоровье нации". Освещение этой темы в средствах массовой информации обеспечило общенациональную осведомленность о ее актуальности.

Принято считать, что беременность в юном возрасте, особенно до 16 лет, связана с высокой степенью риска как для матери, так и для ее ребенка, однако, как следует из дальнейших глав, этот риск во многом обусловлен социальным окружением и эмоциональной растерянностью самих будущих юных матерей и их родственников. Поэтому так важно при анализе проблем, возникающих в таких обстоятельствах, учитывать культурный уклад общества, в котором живет девушка, социально-экономическое положение ее семьи и взгляды окружающих на беременность в подростковом возрасте. Шекспировской Джульетте не было и 14, когда она трагически влюбилась, а ее мать зачала ее в еще более молодом возрасте. Злополучный исход этой ситуации не был результатом тяжелого социально-экономического положения, и ранняя беременность, по всей видимости, была в то время вполне обычной.

Важны такие факторы, как возможность продолжать обучение, половое воспитание, наличие служб планирования семьи. Между тем многие из исследований, посвященных беременности у подростков, проводились в развивающихся странах или в этнических меньшинствах в развитых государствах и, таким образом, не всегда актуальны для нашего общества.

В одном из исследований в Великобритании [Simms, Smith, 1986] было обнаружено, что матерей-подростков относились к низшему социально-экономическому классу и что курение среди них было распространено в 2 раза больше, чем среди остальных их сверстников. Исследование в США показало более высокое число случаев алкоголизма и наркомании среди беременных девушек-подростков [Kokotailo, Adger, 1991]. Эти факторы определяют такие осложнения ранней беременности, как низкая масса тела новорожденного при рождении, преждевременные роды, внезапная детская смерть и т.д.

В данной главе будут рассмотрены акушерские аспекты беременности в возрасте до 18 лет. Существуют свидетельства того, что исходы беременности в возрасте 18—19 лет примерно такие же, как у женщин 20—24-летнего возраста [Adelson et al., 1992], поэтому первую возрастную группу не следует считать группой риска. Возможно, это объясняется более благополучными социально-экономическими обстоятельствами, которые характерны для девушек старшего возраста.

ПРОБЛЕМЫ ДОРОДОВОГО ПЕРИОДА

Поскольку в большинстве случаев беременность у подростков до 16 лет бывает незапланированной, они редко посещают кабинеты дородовой помощи [Вигу, 1985], появляясь там лишь во II или даже III триместре. Такая отсрочка объясняется поздним распознаванием признаков беременности в сочетании с нежеланием признаться родителям. Позднее обращение и нерегулярность менструального цикла, характерная для младшей возрастной группы беременных, затрудняет определение срока клиническими методами. Ультразвуковое сканирование после 20-й недели беременности не очень надежный путь для определения срока из-за вариабельности роста плода, поэтому точно установить продолжительность беременности очень сложно, а это — основа антенатальной помощи. Подростки неохотно посещают женскую консультацию, считая "унизительным и неприятным" находиться там вместе со взрослыми женщинами. Все это означает, что такие осложнения беременности, как задержка роста и гипертензия беременных, распознаются поздно, когда приобретают очень серьезный характер. Как оказалось, положение можно улучшить, создав для подростков возможность посещать консультацию и занятия в специально отведенные дни [Black, 1986].

Неопределенность в сроке беременности также затрудняет интерпретацию результатов серологического исследования на трисомию 21. Результаты одного исследования в США [Philips et al, 1993] указывают, что если среди взрослых женщин с "положительной" серологической реакцией в 52,5 % случаев это объяснялось уточнением срока после ультразвукового сканирования, то у подростков эта цифра составляла 65,1 %.

Специфические проблемы дородового периода, характерные для подростков, включают высокую частоту гипертензии беременных, преждевременные роды, низкую массу ребенка при рождении и анемию.

Гипертензия беременных

Konje и соавт. (1992) сообщили о 18,5 % случаев гипертензии беременных и преэклампсии в группе беременных девушек-подростков, в то время как в контрольной группе 20—24-летних женщин эти осложнения составляли 13,8 %. Повышенную частоту их отмечают и в других исследованиях [Utian, 1967; McIntosh, 1984]. Гипертензия беременных чаще встречается у женщин из малообеспеченных семей, и указанные цифры могут быть, по крайней мере частично, связаны скорее с социальным положением подростков, чем с их возрастом. Некоторые исследователи предполагают также, что давление в процессе измерения может подниматься под влиянием страха или волнения, хотя это, по-видимому, не определяющий фактор и, безусловно, он не должен приниматься во внимание при протенурии.

Подростков с этой патологией ведут так же, как взрослых женщин: это мониторинг артериального давления, почечной функции и других показателей благополучия в организме матери и плода, если при срочных или досрочных родах выявлена угроза с этой стороны матери или ребенку. Мониторинг должен быть систематическим, поскольку преэклампсия в данной возрастной группе развивается очень быстро. Пребывание в отделении дневного наблюдения в этих случаях — не выход из положения, поскольку девушки-подростки нерегулярно являются для осмотра из-за трудностей с транспортом, поэтому предпочтительно помещать таких беременных в стационар. Цифры материнской или перинатальной смертности, ассоциируемой с гипертензией беременных, получить среди женщин до 18 лет не удается, поскольку их число слишком мало, однако в группах моложе 20 лет повышения этих показателей не отмечается.

Преждевременные роды

В силу уже названных трудностей в определении срока беременности увеличение числа случаев преждевременных родов, о котором сообщалось в ранних исследованиях [Osbourne et al., 1981], могло быть результатом искажения данных. В более поздних исследованиях Konje и соавт. (1992) такого увеличения не отмечено. Среди подростков на Мальте, чьи роды зарегистрированы в период между 1983 и 1986 г., обнаружили повышенное число случаев преждевременного родоразрешения, которые обусловили увеличение перинатальной смертности и заболеваемости в этой возрастной группе [Savona-Ventura, Grech, 1990]. Недавно было проведено сравнительное исследование в Америке в группе 11— 5-летних беременных подростков и в старших группах [Sattin et al., 1994]. Авторы отметили значимое увеличение числа новорожденных с массой тела менее 1500 г, которых после рождения пришлось поместить в специальную клинику. Эту патологию ассоциировали с недоношенностью. В числе факторов, способствующих увеличению числа преждевременных родов в рассматриваемом возрасте, — принадлежность к низкому социальному классу и курение.

В большинстве случаев причина преждевременных родов неизвестна. Среди выявленных факторов наиболее часто встречается вагинальная инфекция. В одном из исследований у женщин был обнаружен хламидиоз в 1 триместре беременности [Martin et al., 1982], причем 81 % инфицированных составляли женщины до 20 лет, а из неинфицированных женщин к этой возрастной группе относились только 15 %. Не исключено, таким образом, что указанное увеличение числа случаев преждевременных родов среди подростков связано с частотой этой инфекции.

Американские авторы сообщают, что досрочные роды ассоциируются с недостаточным ростом массы тела в позднем периоде беременности у подростков [Hediger et al., 1989].

Низкая масса тела

Низкой массой тела при рождении называют массу менее 2500 г, что может быть обусловлено либо недоношенностью, либо отставанием внутриутробного роста плода. К сожалению, во многих из ранних исследований по проблемам беременности в подростковом возрасте часто не указано, какая причина имеется в виду.

Помимо социальных факторов, которые могут обусловить замедление роста плода, в частности курение сигарет, потребление наркотиков и принадлежность к низкому социальному классу, в рассматриваемой возрастной группе актуальны такие факторы, как питание.

У подростков более высокие потребности в питательных веществах по сравнению с взрослыми женщинами [Heald, Jacobson, 1980], а рацион их в целом не отличается сбалансированностью. Scholl и соавт. (1991) сделали вывод, что у девушек-подростков с недостаточной прибавкой массы тела во время беременности в рационе не хватало белка и углеводов, однако на массу тела ребенка при рождении это не оказывало прямого воздействия. Hediger и соавт. (1989) указывают, что при недостаточной прибавке массы тела в первой половине беременности у подростков чаще рождались дети с дефицитом массы тела. Авторы одного из исследований в США проследили влияние обогащения рациона на массу тела новорожденного в группе афро-американок из низшего социально-экономического класса. В наблюдаемой группе масса тела новорожденных в среднем увеличилась на 157 г, а у подростков до 16 лет эта цифра достигала в среднем 269 г [Paige et al., 1981], свидетельствуя, таким образом, что несбалансированное питание, по крайней мере частично, ответственно за рождение детей с низкой массой тела. Программа для беременных подростков, созданная Университетом Джона Гопкинса, включавшая интенсивную психосоциальную поддержку и информирование пациенток по вопросам здоровья, показала, что частота рождения детей с низкой массой меньше у тех, кто посещал занятия по сравнению с теми, кто находился под наблюдением того же персонала, но не участвовал в программе [Hardy et al., 1987]. Никаких объяснений этому явлению не выдвигалось, однако было также замечено, что среди посещавших занятия меньше осложнений беременности и ниже перинатальная смертность.

Анемия

В исследовании Konje и соавт. (1992) анемия была обнаружена у 34,9 % беременных подростков и у 13,8 % в группе контроля. Повышенная частота железодефицитной анемии у беременных подростков отмечалась и в ряде ранних исследований [Osbourne et al., 1981; Khwaja et al., 1986] и, по-видимому, объясняется неправильной практикой питания. Возможно, объяснение следует искать также в сильных кровотечениях, которые характерны для девушек при менструациях, наступающих после менархе. Osbourne и соавт. (1981) предположили, что играет роль и позднее обращение за дородовой помощью в этой возрастной группе, которое влечет за собой отсутствие своевременной диагностики анемии и, следовательно, отсрочку в ее лечении. Последнее состоит в коррекции диеты и обогащении рациона железом.

РОДЫ

В период беременности наблюдение за будущей матерью, находящейся в подростковом возрасте, осуществляют терапевты и даже педиатры, однако родовспоможением занимаются акушеры-гинекологи и средний акушерский персонал. Тем не менее врачи, наблюдающие за пациенткой на ранних стадиях беременности, должны представлять себе вероятный исход родов и постнатального периода, поэтому в данной главе мы коснемся и этих факторов.

Исследования не подтверждают традиционно сложившегося мнения, что молодым женщинам опасно рожать из-за малых размеров таза. Russell (1983) описал спонтанное родоразрешение у 74 % девушек в Ньюкасле, не достигших 16 лет, в сравнении с 78 % таких случаев у подростков старшего возраста. Кесарево сечение было произведено в 4 и 7 % случаев соответственно. Аналогичным образом, Konje и соавт. (1992) сообщили о спонтанных родах у 78,8 % рожениц младшей подростковой группы в Халле по сравнение с 80,5 % в старшей контрольной группе. Кесарево сечение производилось в 6,3 и 11,3 % случаев соответственно. Однако в подростковой группе эти авторы отметили тот факт, что чаще возникала необходимость в наложении щипцов (11,6 % по сравнению с 4,9 %). Авторы объясняют это возможными опасениями рожениц или отсутствием сотрудничества с их стороны при родоразрешении. Другой вероятной причиной является усиленное использование эпидуральной анестезии подростками, которые особенно чувствительны к боли. В недавно осуществленном американском исследовании [Sattin et al., 1994] сообщалось о 86 % влагалищных родов в группах 11—15 и 16—19 лет, в то время как среди женщин старше 20 лет этот показатель составлял 82 %. Кесарево сечение по поводу дистоции в двух младших группах было произведено в 6 % случаев по сравнению с 8 % в старшей группе. Все результаты данного американского исследования можно считать статистически значимыми. Zhang и Chan (1991) из Австралии сделали вывод, что у подростков индуцированные роды и кесарево сечение встречаются реже, чем у женщин старшего возраста.

Нет также данных, свидетельствующих о пролонгации родов у подростков. Jovanovic (1972) в одном из своих ранних исследований свидетельствует, что роды, длящиеся более суток, отмечались в 2,1 % случаев в этой возрастной группе, в то время как в контрольной группе они встречались у 2,3 % женщин. Bradford и Giles (1989) из Австралии, отмечая отсутствие разницы в показателях оперативного и спонтанного родоразрешения между подростками и взрослыми, указали, что у подростков процесс родов идет значительно быстрее.

Все эти исследования свидетельствуют, что роды для подростков совсем не так опасны, как это считалось ранее, однако надо помнить, что молодые девушки очень боятся этого процесса. Невозможно переоценить значение специальных занятий по подготовке к родам, возможно, таких, на которых бы подростки обучались отдельно от остальных. Не менее важно, чтобы во время родов рядом с роженицей был кто-нибудь из родных, ее друг или подруга, кто мог бы успокоить и утешить ее.

Нет оснований полагать, что у юных матерей перинатальный период протекает неблагоприятно. В среднем масса тела детей при рождении, судя по исследованию в Халле [Konje et al., 1992], составляет 3414 г у детей, родившихся у матерей-подростков, и 3431 г в старшей возрастной группе, взятой для контроля. Перинатальная смертность составляла 13,6 на 1000 в исследуемой группе и 15,7 на 1000 в группе контрольных лиц. Более раннее исследование [Osbourne et al., 1981], проведенное в Глазго, также свидетельствует о более низкой перинатальной смертности в группе детей, родившихся у подростков (18,2 на 1000), по сравнению с родившимися в контрольной группе (25,9 на 1000). Однако в исследовании в Глазго участвовали более взрослые женщины — около 19 лет. Если бы изучаемую группу разделили на тех, кто был замужем во время беременности, и не состоявших в браке, в перинатальной смертности в обеих группах можно было бы заметить значимую разницу (9,1 на 1000 среди замужних и 32,6 среди тех, кто никогда не был замужем). Это обстоятельство подтверждает тот факт, что социальная поддержка в период беременности важнее, чем хронологический возраст матери. Однако необходимо отметить более старший возраст состоявших в браке пациенток. Основные причины перинатальной смертности в исследовании, проведенном в Глазго среди матерей-подростков, включали низкую массу тела при рождении, предродовое кровотечение и аномалии развития плода.

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Osbourne и соавт. (1981) установили, что среди матерей-подростков частота постнатальных осложнений не превышает таковую у взрослых женщин. Konje и соавт. (1992), наоборот, свидетельствуют о высокой частоте первичного послеродового кровотечения в младшей подростковой группе. Они не анализировали причины такой тенденции и не отметили какой-либо ассоциации с увеличением продолжительности родоразрешения, большими размерами плода или с активным использованием эпидуральной анестезии.

Как будет указано ниже (см. с. 409), забеременевшие девочки-подростки чаще сталкиваются с психологическими проблемами, чем более взрослые женщины. Среди них возможны случаи самоповреждения, включая самоубийство и попытки самоубийства [Appleby, 1991], однако сведений об общем повышении постнатальных психиатрических заболеваний в этой возрастной группе нет.

В тех отделениях, где наблюдают будущих матерей-подростков, организована помощь и в постнатальный период и молодая мать может быть проконсультирована по вопросам планирования семьи. Klein (1974) из Атланты сообщила о том, что на постнатальный осмотр пришли 86 % девушек и 97 % из них приняли тот или иной метод контрацепции.

Вне специализированных клиник ситуация не так благоприятна, особенно когда речь идет о вскармливании грудью. Только 14 % матерей-подростков в Ливерпуле вскармливают своих детей грудным молоком, в то время как среди населения в целом этот показатель равен 30—35 % [Gregg, 1989]. Автор сообщает, что хотя большинство подростков понимают, что вскармливание грудным молоком гораздо полезнее для здоровья, чем применение молочных смесей, очень многие заявляют, что стесняются кормить грудью. Вот еще одно направление деятельности для просветительной программы, которая при условии целеустремленного и сочувственного отношения может принести большую пользу как матерям, так и детям.

МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ У ПОДРОСТКОВ

Очень высокий процент беременностей в подростковом возрасте заканчивается медицинским абортом. Прерывание беременности явилось самым распространенным поводом для госпитализации девушек в возрасте 15—16 лет в районе Оксфорда в период между 1979—1986 гг. [Henderson et al., 1993]. В этом, естественно, нет ничего удивительного, поскольку такие беременности чаще всего незапланированы и нежелательны. В 1985 г. Bury сообщила, что в серии ее наблюдений l/3 случаев беременности были прерваны, а позднее Kronje и соавт. (1992) зарегистрировали 59,6 % случаев прерывания беременности. Это различие, вероятно, обусловлено большей доступностью абортивных служб в последнем случае, большей приемлемостью абортов в обществе и, как ни странно, более широкими взглядами незамужних матерей, благодаря которым дочери раньше сознаются в факте своей беременности и, следовательно, имеют возможность своевременно подвергнуться аборту.

Однако использование абортивных служб объясняется не только их наличием и доступностью. Имеют значение взгляды самих девушек-подростков, обусловленные социальным положением и образованием. Исследование в Данди [Smith, 1993] показало, что 2/3 беременностей среди подростков — жительниц благополучных районов заканчиваются абортом, в то время как в обездоленных группах населения к нему прибегает лишь каждая четвертая девушка. Естественно, немаловажное значение имеет и давление со стороны родителей.

Таким образом, при обсуждении возможности аборта с девушкой подросткового возраста очень важно убедиться, что решение приняла именно она, а не ее родители. Помимо совместного обсуждения вопроса, целесообразно поговорить отдельно с самой пациенткой и с ее родителями, одновременно поставив себе задачу определить, каково ее душевное состояние. Это особенно важно в свете исследования Maskey (1991), в котором он сообщает, что, судя по анкете, касающейся общего здоровья пациенток (см. также с. 421), 25 % девушек-подростков, находившихся под его наблюдением, страдают психическим расстройством. Неспособность врачей распознать это состояние и другие факторы, влияющие на пациенток, могут иметь далеко идущие последствия.

Процедура аборта, безусловно, зависит от срока беременности. Вакуум-экскохлеация (вакуум-аборт), которая обычно производится под наркозом, может применяться до 12 нед, при более поздних сроках необходимо индуцировать роды с помощью аналогов простагландина. К сожалению, по причинам социального характера, изложенным выше, очень многие пациентки младшей подростковой группы обращаются с просьбой об аборте слишком поздно, чтобы можно было прибегнуть к первому способу [Russell, 1983].

Расширяя шейку перед вакуум-экскохлеацией, нужно обратить особое внимание на то, чтобы ее не повредить, так как рубцы у девушек этого возраста могут привести к кровотечению, а впоследствии — к цервикальной недостаточности и повторным выкидышам. Согласно рекомендациям медицинского консультативного комитета Международной федерации по планированию рождаемости, при вакуум-экскохлеации в I триместре следует прибегать к терапии простагландином или заранее использовать ламинарную защиту (см. редакционную статью в "IPPF Medical Bulletin", 1984). В Великобритании обычно применяют аналог простагландина под названием гемепрост.

Применение методов прерывания беременности блокаторами рецепторов прогестерона, в частности мифепристоном, в сочетании с простагландином у подростков не изучалось. Несомненным преимуществом этого метода является отсутствие необходимости использовать общий наркоз, однако остается опасность кровотечения после прибытия домой, особенно если родители пациентки были в неведении относительно ее беременности.

При условии соответствующей помощи и наблюдения, по имеющимся данным, прерывание беременности у подростков не связано с более высоким риском, чем аборт у женщин других возрастных групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многие из проблем, связанные с беременностью у девушек до 18 лет, по-видимому, обусловлены не столько возрастом, сколько социальными условиями [Lee, Corpuz, 1988]. Профилактика осложнений беременности в этой возрастной группе требует не только внимания к медицинским аспектам, но и к таким факторам, как питание, курение и посещение учреждений антенатальной помощи. В ходе беременности требуется просветительская работа, а при родах и в послеродовом периоде молодой матери нужны совет и поддержка.

Наблюдение за беременными подростками лучше всего осуществлять в специализированных клиниках для пациенток этой возрастной группы, где они могут получить помощь как от медицинского персонала, так и от работников других служб, призванных обеспечить девушек соответствующей информацией и социальную поддержку.

Литература [показать]

Источник: Детская и подростковая гинекология: Пер. с анг./ Под ред. А.С.Гарден.-М.: Медицина, 2001. - 440с.: ил. ISBN 5-225-00643-4 IBSN 0 340 60764 5, гл. 21