Методы восполнения массы циркулирующей крови

Роды всегда сопровождаются определенной кровопотерей в связи с отделением плаценты и последа. Кровопотеря не более 250 мл считается физиологической, от 250 до 350 мл - пограничной с патологией и свыше 400 мл - патологической.

При острой кровопотере лечение начинают с немедленного восполнения объема потерянной крови. Показано струйное переливание крови через одну или две вены. При декомпенсированной кровопотере необходимо перелить крови на 10-20 % больше потерянного объема, чтобы компенсировать ее "утечку в собственные органы", возникающую вследствие расширения их капилляров.

Чем больше количество крови переливают, тем меньших сроков хранения она должна быть (не более 3 дней). Кровь длительных сроков хранения оказывает токсическое действие на организм, содержит много свободного калия, который может вызвать гиперкалиемию. Переливать нужно только одногруппную кровь.

Для нейтрализации токсического действия натрия цитрата и избытка свободного калия необходимо перед переливанием и после переливания каждых 400-500 мл крови вводить внутривенно 10-15 мл 0,5 % раствора новокаина (медленно) и 10 мл 10 % раствора кальция глюконата или кальция хлорида.

При переливании больших количеств консервированной крови длительных сроков хранения быстро ухудшаются коагуляционные свойства кровк. После переливания 3-4 л крови и плазмозаменителей может развиться полное торможение процесса свертывания крови из-за острого фибринолиза или внутрисосудистого разрушения фибриногена. Поэтому необходимо восполнять потери фибриногена и других белков плазмы переливанием растворов сухой и нативной плазмы и фибриногена (не менее 2 г на 1 л жидкости). Применяют альбумин, протеин, сухую плазму, реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, поливинилпирролидон (син. Перистон) (не более 800-1000 мл). Внутриартериальное переливание крови (300-400 мл) показано в фазе декомпенсации, когда артериальное давление падает ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.), при условии восполнения кровопотери через венозную систему.

При тяжелых гемодинамических расстройствах и восполненной кровопотере допустимо введение норадреналина гидротартрата с реополиглюкином или полиглюкином, или плазмой внутривенно капельно. Введение норадреналина гидротартрата до восполнения кровопотери противопоказано!

• Плазма сухая (Plasma sicca). Применяют при острых кровопотерях однократно или повторно внутривенно струйно или капельно (от 100 до 1000 мл на 1 введение).
• Плазма нативная (Plasma nativa). Вводят внутривенно струйно или капельно до 200 мл.
• Альбумин. Применяют 20% раствор до 100 мл, 5% и 10% растворы - 200-300 мл. Вводят внутривенно капельно или струйно. Растворы альбумина должны быть совершенно прозрачными!
• Протеин. Быстро повышает артериальное давление, способствует удержанию тканевой жидкости в сосудистом русле, нормализует белковый обмен. Вводят внутривенно капельно в разовой дозе 250-400 мл. Побочные явления: иногда возможны аллергические реакции. Противопоказания к применению: кровоизлияния в мозг, тромбоэмболия, декомпенсация сердечной деятельности, гипертоническая болезнь II и III стадии.

Маточные кровотечения в родах, последовый и ранний послеродовой периоды являются одним из наиболее опасных акушерских осложнений и занимают одно из ведущих мест среди причин материнской смертности. Причинами акушерских кровотечений являются:

а) нарушение моторной функции матки;

б) нарушения свертывающей системы крови;

в) травмы родовых путей. Причиной кровотечения может быть также задержка частей плаценты или неполное отделение ее.

Возникновению кровотечений в родах и послеродовом периоде способствуют следующие факторы:

а) аномалии развития полового аппарата;

б) многоводие, многоплодие;

в) пожилой возраст первородящей}

г) опухоли (миомы) матки; д) крупный плод, токсикозы беремейных.

При маточных кровотечениях необходимо прежде всего установить их причину (гипотония, травма матки, нарушения свертывающей системы крови, травма мягких родовых путей и т. д.).

Аномалии сократительной функции матки могут проявляться гипотонией матки или дискоординированным сокращением разных ее отделов.

К числу наиболее опасных осложнений родов, сопровождающихся обильной кровопотерей, относится разрыв матки. Источником кровотечения являются сосуды матки, поврежденные при разрыве. Картина кровопотери отягощается травматическим шоком. Плод при разрыве матки обычно погибает.

При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить или резко ослабить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.

• Для прекращения (ослабления) родовой деятельности используют эфир или фторотан (концентрация фторотана 2 % и выше). Как правило, через 2-3 мин от начала ингаляции фторотана отмечается нормализация родовой деятельности или полная ее остановка и очень быстро наступает нормализация сердечной деятельности плода.
• Внутривенно вводят спазмолитические средства: 2 мл 2 % раствора но-шпы совместно с 1 мл 2 % раствора промедола; 20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата или предион (син. Виадрил) из расчета 20 мг/кг.
• С целью нейролептанальгезии внутримышечно вводят смесь, состоящую из 1 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора пропазина, 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 2,5 % раствора пипольфена.
• При необходимости снятия болевого синдрома назначают внутримышечно дроперидол по 0,1-0,15 мг/кг и фентанил по 0,001-0,003 мг/кг. Обычно в одном шприце вводят 2-4 мл (5-10 мг) 0,25 % раствора дроперидола и 2-4 мл (0,1-0,2 мг) 0,005% раствора фентанила. Родоразрешение производят очень бережно, под глубоким наркозом. Если плод живой и признаки инфекции отсутствуют, прибегают к кесареву сечению. Если плод мертвый, роды заканчивают плодоразрушающей операцией.

При гипотонии матки патологическое кровотечение в последовый и ранний послеродовой периоды обычно не постоянное.

Атоническое состояние матки характеризуется отсутствием сокращений и резким снижением тонуса матки.

Если кровотечение превышает 400 мл и не прекращается, показаны внутривенное повторное введение одного из средств, сокращающих матку (1 мл окситоцина или 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина) с 20 мл 40 % раствора глюкозы, комбинированный массаж матки на кулаке, внутривенное переливание крови.

Вначале переливают кровь струйно для более быстрого восстановления нарушенной гемодинамики, а затем капельно; чем быстрее происходила кровопотеря, тем быстрее необходимо ее восполнить.

Медикаментозная терапия при маточном кровотечении

Методы медикаментозного гемостаза гипотонического маточного кровотечения в последовый и ранний послеродовой периоды включают введение одного из нижеприведенных окситоцических, сокращающих матку препаратов.

• Окситоцин. Для профилактики гипотонического маточного кровотечения препарат вводят внутримышечно по 3-5 ЕД 2-3 раза в день ежедневно в течение 2-3 дней. Для лечения гипотонического маточного кровотечения вводят 5-8 ЕД 2-3 раза в день в течение 3 дней. При необходимости курс можно повторить после 4-5-дневного перерыва.

  Для вызывания родов препарат можно ввести внутривенно одномоментно в дозе 0,2 мл (1 ЕД) с 20 мл 40 % раствора глюкозы (при полном раскрытии шейки матки) либо капельно. В последнем случае 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 300 мл 5 % раствора глюкозы и вливают сначала со скоростью 5-6 капель в 1 мин, постепенно увеличивая скорость, но не более 40 капель в 1 мин, до установления энергичной сократительной деятельности матки. Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к окситоцину. Противопоказания к применению: несоответствие размеров таза и плода, поперечное и косое положение плода, угрожающий разрыв матки, рубцы на матке после перенесенного ранее кесарева сечения.

• Метилэргометрин. Применяют при гипотонии и атонии матки в ранний послеродовой период, при кесаревом сечении, кровотечении после аборта и в результате замедленной инволюции матки. Вводят подкожно и внутримышечно по 0,5-1 мл 0,02 % раствора, внутривенно по 0,25-1 мл 0,02 % раствора (в 20 мл 40 % раствора глюкозы). Противопоказан во время беременности и родов.

• Эргометрина малеат. Применяют при кровотечении после ручного отделения последа, раннем послеродовом кровотечении, замедленной инволюции матки в послеродовой период, кровотечении после кесарева сечения, при кровянистых выделениях после аборта (при неэф--фективности других Мероприятий), кровотечении на почве миомы матки. Назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно; наиболее быстрый и сильный эффект наблюдается при внутривенном введении. Разовая доза при парентеральном введении составляет 0,0001- 0,0002 г (0,5-1 мл 0,02% раствора); внутрь назначают по 0,0002- 0,0004 г (1-2 таблетки) 2-3 раза в день. Парентеральное введение можно комбинировать с приемом препарата внутрь. Противопоказан во время беременности, в I и II периодах родов.

• Эрготал. Назначают внутрь по 0,0005-0,001 г 2-3 раза в день или подкожно и внутримышечно по 0,5-1 мл 0,05 % раствора (0,00025-0,0005 г эрготала).

• Маммофизин (исключен из регистра лекарственных средств России). Применяют при субинволюции матки, после аборта и родов, маточном кровотечении, а также для стимулирования лактации. Вводят внутримышечно или подкожно по 1 мл 1-2 раза в день не более 6-7 дней. Противопоказания к применению: выраженный атеросклероз, миокардит, артериальная гипертензия, тромбофлебит, сепсис.

• Эрготамина гидротартрат. Применяют в ранний послеродовой период при гипо- и атоническом кровотечении, во время и после кесарева сечения, при субинволюции матки после родов и аборта, обильных дисфункциональных маточных кровотечениях и геморрагиях, связанных с миомой матки. Назначают внутрь по 10-15 капель 0,1 % раствора (или 40 капель 0,025 % раствора) или по 1 таблетке (драже) (0,001 г) 1-3 раза в день. Подкожно и внутримышечно вводят по 0,5-1 мл 0,05 % раствора (0,25-0,5 мг). В срочных случаях вводят внутривенно медленно по 0,5 мл 0,05 % раствора. Высшие дозы при приеме внутрь: разовая 0,002 г (2 мг), суточная 0,004 г (4~ мг); подкожно: разовая 0,0005 г (0,5 мг), суточная 0,002 г (2 мг). Эрготамин не рекомендуется применять длительно (во избежание явлений эрготизма), через 7 дней делают перерыв на 3-4 дня. Побочные явления: тошнота, рвота, понос. Противопоказания к применению: стенокардия и сужение периферических сосудов, поздние стадии атеросклероза и гипертонической болезни, беременность, септические состояния, нарушения функции печени и почек.

• Прегнантол. Применяют при атонии, гипотонии матки в послеродовой период, при маточном кровотечении в климактерический период. Назначают внутрь по 1 таблетке (0,02 г) после еды 3-4 раза в день; подкожно и внутримышечно по 1 мл 1-2 % раствора 1-2 раза в день.

• Питуитрин для инъекций. Для остановки и профилактики гипотонического кровотечения в ранний послеродовой период вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) или внутривенно по 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5 % раствора глюкозы или очень медленно по 0,5-1 мл в 40 мл 40 % раствора глюкозы (см. также Питуитрин).

Лечение при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Кровотечение вследствие нарушения свертывающей системы наблюдается при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, мертвом плоде, эмболии околоплодными водами, травме матки и родовых путей. В результате может возникнуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), или тромбогеморрагический синдром (ТГС). К его лечению можно приступать лишь в тех случаях, когда акушерская патология полностью устранена и прекращено поступление тканевых тромбопластических субстанций в кровоток. Лечение должно быть комплексным, направленным на борьбу с шоком, гипоксией, устранение метаболических сдвигов, восполнение кровопотери, замещение недостающих факторов свертывания, прежде всего фибриногена, купирование фибринолиза. Переливают свежую донорскую кровь. Наилучший гемостатический эффект наблюдается при прямом переливании крови.

Лечение ТГС предусматривает проведение ряда мероприятий, направленных на ликвидацию дефекта свертывания крови, гемодинамических нарушений и акушерской патологии.

Лечение ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции

В этой стадии ДВС начинается поступление тромбопластических веществ в кровоток матери, клинические проявления, как правило, отсутствуют. Это приводит к тому, что своевременная коррекция начинающихся коагулопатических нарушений не проводится или проводится с опозданием. При диагностике стадии гиперкоагуляции показаны немедленное устранение акушерской патологии и лечение начавшихся изменений гемокоагуляции.

Внутривенно вводят 2000-5000 ЕД гепарина, который блокирует тромбопластические вещества и тем самым прерывает цепную реакцию свертывания крови, предупреждая развитие гипофибриногемического кровотечения. Через 30 мин после введения гепарина можно внутривенно ввести протамина сульфат (Protamini sulfas) от 0,05 до 0,1 г (5-10 мл 1 % раствора), который так же, как и гепарин, обладает способностью блокировать тромбопластические субстанции. Совместное введение протамина сульфата и гепарина недопустимо, так как протамина сульфат является антидотом гепарина.

Лечение ДВС-синдрома в стадии гипокоагуляции

В этой стадии содержание фибриногена резко уменьшается или он полностью исчезает, уменьшается количество других прокоагулянтов и увеличивается фибринолитическая активность крови. Наилучший лечебный эффект достигается при прямом переливании крови, для стабилизации которой применяют гепарин по 2000-5000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 400 мл крови.

В настоящее время нет единой точки зрения о необходимости применения гепарина в фазу гипокоагуляции. Большинство авторов рекомендуют применение малых доз - до 5000 ЕД внутривенно капельно с донорской кровью. При массивной кровопотере гепарин противопоказан. Доза гепарина должна быть тщательно подобрана в зависимости от циркуляции в крови тромбина, фибриногена, тромбоцитов, что требует частого лабораторного контроля за системой гемокоагуляции. Фибриноген, нативную, сухую, антигемофильную плазму можно применять только после введения гепарина (см. ниже).

Введению фибриногена должна предшествовать терапия антифибринолитическими препаратами, направленная на нейтрализацию фибринолитических и протеолитических ферментов.

Фибриноген (Fibrinogenum) применяют при снижении его содержания и повышении фибринолитической активности крови. Препарат вводят внутривенно капельно по 2-8 г. Содержимое флакона (1-2 г) растворяют в 300-500 мл 5 % раствора глюкозы. Побочные явления: нарушения дыхания, тахикардия, снижение артериального давления. Эти реакции купируют внутривенным введением 10 % раствора кальция хлорида, супрастина, аналептиков. При назначении фибриногена необходим тщательный клинико-гематологический контроль (коагулограмма). По мнению ряда авторов, в случае введения больших доз препарата (10-15 г) может развиться фибринэмболия мелких сосудов легких, почек, мозга и других паренхиматозных органов, иногда со смертельным исходом.

Для ликвидации патологического фибринолиза, который всегда наблюдается во II и особенно в III стадии ДВС-синдрома применяют следующие препараты.

Амбен (Ambenum). Син. Памба. Механизм действия такой же, как и аминокапроновой кислоты. Назначают внутрь по 0,25 г 2-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 5-10 мл 1 % раствора. Действует быстро, но кратковременно, при указанных способах введения - соответственно 8,4 и 3 ч.

Побочные явления и противопоказания к применению те же, что и для аминокапроновой кислоты.

Способность аминокапроновой кислоты стабилизировать фибрин, а следовательно, делать тромбы нерастворимыми, ликвидирует полезную приспособительную фибринолитическую реакцию. При применении аминокапроновой кислоты чаще наблюдаются осложнения - острая почечная недостаточность, инфаркт-пневмония и другие, связанные с микротромбозами. Поэтому ряд авторов не рекомендуют применять при афибриногемическом кровотечении синтетические ингибиторы фибринолиза.

При высокой фибринолитической активности крови и отсутствии трасилола или его аналогов можно использовать вышеуказанные синтетические ингибиторы фибринолиза, однако их необходимо применять в сочетании с гепарином, так как последний препятствует образованию стабильных нерастворимых тромбов.

Кислота аминокапроновая. Специфическое средство при коагулопатическом маточном кровотечении, обусловленном повышением фибринолиза (угнетает фибринолиз, тормозит активацию плазминогена и превращение его в плазмин, то есть фибринолизин). Назначают внутрь по 0,1 г/кг через каждые 4 ч (10-15 г/сут) на протяжении 5-7 дней (запивать слабым раствором хлористоводородной кислоты). Для более быстрого эффекта вводят в вену стерильный 5 % раствор препарата в изотоническом растворе натрия хлорида (до 100 мл капельно), при необходимости инфузию повторяют с интервалом 4 ч. При выраженной и терминальной стадиях хронической почечной недостаточности суточную дозу уменьшают на 1/3-1/2 обычной. Побочные явления: головокружение, тошнота, понос, катар верхних дыхательных путей. Противопоказания к применению: склонность к тромбозу и эмболии, заболевания почек с нарушением их функции. Нецелесообразно применять для профилактики повышенной кровопотери в родах в связи с возможностью тромбоэмболических осложнений в послеродовой период. Контрикал (Contrykal). Син.: Трасилол, Тзалол. Тормозит активность фибринолизина, угнетает активаторы плазминогена в крови, а также ферменты поджелудочной железы. Вводят внутривенно капельно по 25 000-50 000 ЕД одномоментно, затем по 25 000-75 000 ЕД в первые сутки и по 25 000-50 000 ЕД в последующие дни. После достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают. Препарат вводят в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Побочные явления: аллергические реакции, для предупреждения которых назначают противогистаминные препараты (димедрол и др.). Противопоказания к применению те же, что и для аминокапроновой кислоты.

Для угнетения местного фибринолиза и уменьшения кровотечения из полости матки применяют гемостатические губки, пропитанные тромбином, препараты оксицеллюлозы, а также ингибиторы фибринолизина в комбинации с тромбином - аминотропин и амбенотромбин. В. П. Балуда и соавторы (1975) разработали новые препараты для местной остановки кровотечения, в состав которых входят прокоагулянты, тромбин, ингибиторы фибринолизина и гепарин. Препараты обладают выраженным патогенетическим действием и могут быть использованы в акушерстве.

К гемостатическим препаратам относятся следующие:

Антигемофильная плазма. Содержит антигемофильный глобулин. Применяют в случаях кровотечения при гемофилии и передозировке антикоагулянтов. Выпускают во флаконах, в высушенном или замороженном виде. Перед употреблением сухую плазму растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида или апирогенной воде в количестве, необходимом для получения изо- или гипертонического раствора. Замороженную плазму ставят в сосуд с водой постоянной температуры - 37-38 °С и каждые 5 мин встряхивают до полного растворения хлопьев. Взрослым вводят внутривенно 500-100 мл изотонического раствора плазмы. При необходимости назначают повторно две инфузии по 300 мл каждые 6-8 ч. Гемостатическая губка (фибринная губка). Содержит тромбопластические вещества плазмы крови. Вводят в полость матки в виде тампона кусочками или в виде порошка. Гемофобин (Haemophobinum). Содержит пектин, обладающий гемостатическим действием. Назначают внутрь по 1 столовой ложке 3 % раствора 3 раза в день или подкожно по 1-2 мл 1,5 % раствора для инъекций 1-3 раза в день. Тромбин (Thrombinum). Вещество из плазмы крови человека. Применяют только местно (вводят в полость матки). Предварительно сухой тромбин растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида в количестве, указанном на этикетке ампулы или флакона.- Марлевую салфетку или фибринную губку обильно смачивают раствором тромбина и вводят в полость матки. Тромбоцитная масса. Вливают внутривенно при геморрагических диатезах, обусловленных тромбопенией (болезнь Верльгофа). Викасол. Препарат витамина К. Применяют при кровоточивости, связанной с гипопротромбинемией. Способствует образованию протромбина печенью. Может также повышать свертываемость крови при нормальном содержании протромбина. Неактивен при гемофилии и болезни Верльгофа. Назначают внутрь по 0,01-0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней, после чего делают 4-дневные перерывы. В тяжелых случаях вводят внутримышечно по 1 мл 1 % раствора. Противопоказания к применению: повышенная свертываемость крови, тромбоэмболия.

Наиболее частыми причинами разрыва тканей родовых путей являются: 1) стремительные роды; 2) затрудненное освобождение головки; 3) операция наложения акушерских щипцов; 4) операция поворота плода и извлечения его за ножку; 5) эмбриотомия при поперечном положении плода.

При кровотечениях, возникших в результате травмы матки и родовых путей, прежде всего ликвидируют источник кровотечения (удаление матки или ушивание ее раневой поверхности, ушивание шейки матки, стенок влагалища и промежности), а затем - геморрагические нарушения в организме. Назначают переливание крови и кровезаменителей, гемостатические препараты.

При массивном маточном кровотечении, наряду с переливанием свежей крови, введением гемостатических препаратов, проводят коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, реологических свойств крови, лечение постгеморрагической анемии в послеродовой период, назначают витамино- и диетотерапию.

Для улучшения микроциркуляции в органах и тканях, устранения микротромбозов переливание крови чередуют с введением реополиглюкина, гемодеза (син. Неокомпенсан). Введение антикоагулянтов (гепарин) проводят под контролем коагулограммы.

С целью ликвидации метаболического ацидоза назначают натрия гидрокарбонат или натрия лактат. Разовая доза натрия гидрокарбоната 3-4 г (40-60 мл 7,5 % раствора). Его можно вводить повторно 3-6 раз, с интервалами 30-40 мин. При сочетании острой кровопотери с болевым или травматическим шоком прогноз ухудшается, так как гемодинамика может нарушаться при незначительной кровопотере. В этих случаях назначают и противошоковые мероприятия.

При декомпенсированной кровопотере, когда после переливания крови не восстанавливаются нормальные показатели гемодинамики, вводят растворы альбумина, протеина, сухой плазмы, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, маннита, плазмы и фибриногена. Показано также введение противогистаминных препаратов (дипразин, супрастин, кальция хлорид и др.). Чем выше разведение крови плазмозаменителями (гематокрит ниже 0,3), тем больше необходимо перелить свежей крови (лучше применять прямое переливание).

При шоке и декомпенсированной кровопотере все мероприятия необходимо проводить на фоне поверхностного наркоза в условиях мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких, с применением нейролептанальгезии.

Для устранения нарушений микроциркуляции применяют низкомолекулярные плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез) и кристаллические растворы (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида). Для снятия спазма мелких сосудов и подавления рефлекторных реакций с барорецепторов легочных сосудов рекомендуется внутривенное введение 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина до 200 мл, 2,4 % раствора диафиллина 10 мл, препаратов коркового вещества надпочечников (гидрокортизон по 0,3-0,5 г, преднизолон по 0,05-0,075 г), потребность в которых при стрессовых ситуациях возрастает.

На этом же этапе с целью выявления ранних нарушений функций почек, а также для контроля эффективности терапии в мочевой пузырь вводят постоянный катетер для наблюдения за диурезом. Диурез 3-4 мл/мин свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий. При недостаточном мочеотделении вводят осмотические и другие диуретики (маннит) по 1 г/кг и фуросемид (син. Лазикс) по 0,04-0,06 г. Восполнение кровопотери продолжают до стабилизации гемодинамических показателей.

Источник: Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т., Грищенко В. И. и др. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. М. Л. Тараховского, Е. Т. Михайленко.— К.: Здоров’я, 1985. —216 с.

Автор раздела проф. Е. Т. Михайленко.