Н.А. ШОСТАК,
профессор кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, доктор медицинских наук

В практике терапевта больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата встречаются достаточно часто. По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдает различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями. В настоящее время костно-мышечная патология стала в центре внимания всей мировой научной общественности. В России болезни опорно-двигательного аппарата являются социально отягощающим фактором, занимая второе место по дням и третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов болезней. Ревматические болезни - системные заболевания, обусловленные хроническим воспалением различных структур опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани и сосудов, нарушением иммунной регуляции и развивающиеся в связи с воздействием ряда факторов у предрасположенных лип.

Патогенетические механизмы влияния НПВП

Главными патологическими механизмами, лежащими в основе ревматических болезней, являются боль и воспаление. Одной из универсальных групп лекарственных средств, влияющих на патологические механизмы ревматических болезней, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Механизмы влияния НПВП долгое время оставались непонятными. В начале 90-х гг. появились факты о фундаментальном значении простагландинов как центральных медиаторов важнейших процессов, протекающих в организме человека. Было открыто существование двух изоформ циклооксигеназы (ЦОГ), которые, несмотря на определенную структурную гомологию, функционируют как отдельные независимые ферментные системы. ЦОГ- 1 находится в эндоплазматическом ретикулуме, а ЦОГ-2 еще и в ядерной мембране. ЦОГ-2 в норме обнаруживается в большинстве тканей (за исключением мозга и коркового слоя почек) лишь в следовых количествах, однако экспрессия ЦОГ-2 существенно увеличивается на фоне развития воспаления, зависит от активации фактора транскрипции и подавляется глюко-кортикоидами. Полагают, что индукция ЦОГ-2 (а возможно и ЦОГ-1) является компонентом координированного ответа организма на инфекцию и тканевое повреждение.

Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) - с подавлением активности ЦОГ-1. Данные предыдущих исследований легли в основу разработки новых НПВП, способных селективно ингибировать ЦОГ-2 и сохранять физиологические функции ЦОГ-1.

Безопасность применения НПВП

Однако даже кратковременный прием небольших доз НПВП может приводить к развитию побочных эффектов, которые в целом встречаются примерно у 25% больных, а в 5% случаев представляют серьезную угрозу жизни пациентов, особенно пожилого и старческого возраста. Поэтому в последние годы особое внимание привлечено к проблеме безопасного применения НПВП.

Одним из препаратов, обладающих высокой противовоспалительной, анальгетической, жаропонижающей активностью, является мелоксикам (Мовалис) компании Boehringer Ingelheim. Как показали исследования, Мовалис обладает высокой биодоступностью: при его пероральном приеме абсолютная биодоступность составляет 89%, при внутримышечном - 100%. Мовалис относится к числу препаратов, у которых высокая эффективность сочетается с безопасностью. В исследованиях MELISSA, SELECT было показано, что он по эффективности не уступает традиционным НПВП, однако обладает лучшим профилем безопасности. Отсутствуют данные о возрастании риска тромбоэмболических событий в сравнении с традиционными НПВП. Препарат не влияет на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения, что объясняет его улучшенный профиль кардиоваскулярной безопасности.

Фармакокинетика и фармакодинамика Мовалиса

Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 5-6 ч после приема 15 мг препарата, обладающего линейной фармакокинетикой с периодом полувыведения 20. Мовалис легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 40-50% от содержащейся в плазме, уже через час после однократного перорального приема, причем относительное содержание препарата в синовиальной жидкости увеличивается в зависимости от степени выраженности локального суставного воспаления. При приеме внутрь концентрация Мовалиса стабилизируется только на 3-4-й день, что удлиняет сроки проявления клинического эффекта. В связи с этим была разработана парентеральная форма препарата специально для достижения быстрого анальгетического эффекта. При внутримышечном введении Мовалис быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме (более 90%) достигается уже через 1,5 ч. В течение 5-6 ч концентрация Мовалиса остается стабильной. Представленные данные свидетельствуют о целесообразности внутримышечного введения для быстрого уменьшения боли и симптомов воспаления у больных с обострением суставного синдрома. Мовалис метаболизируется в неактивные метаболиты, из которых 50% экскретируется с мочой и 50% - с калом. При этом печеночная и умеренно выраженная почечная недостаточности не усугубляются.

Клиническое использование Мовалиса

Клиническая эффективность изучена более чем в 230 исследованиях, в которых принимали участие более 30 тыс. пациентов. Международный и российский опыт изучения Мовалиса показал его высокую эффективность при остеоартрозе, в т.ч. спондилоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите при низком числе побочных реакций. Учитывая низкий уровень побочных реакций, Мовалис можно использовать длительно для лечения хронической боли, при наличии у пациента патологии ЖКТ в анамнезе.

Сравнение внутримышечного и перорального применения Мовалиса в общей сложности у 68 здоровых добровольцев и более чем у 800 пациентов, страдающих артритом, люмбаго, показало, что при острых воспалительных ревматических заболеваниях действие Мовалиса при внутримышечном введении начинается быстрее по сравнению с приемом внутрь.

Наличие инъекционной формы Мовалиса позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов при различных болевых синдромах как в ревматологии, так и неврологии: в остром периоде показано внутримышечное введение Мовалиса в суточной дозе 15 мг (в течение 3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию в той же дозе в течение 2 нед.

Эффективность и безопасность Мовалиса официально признана в России. Мовалис - препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный Постановлением Правительства РФ.

Новым шагом в использовании Мовалиса служит появление препарата в свечах (15 мг), что расширяет диапазон возможностей врача для предотвращения диспептических явлений (эзофагит, НПВП-гастропатия, энтеропатия), которые нередко возникают при длительном использовании пероральных НПВП, что служит причиной их отмены.

Благодаря серии исследований, проведенных у детей и подростков, зарубежными авторами доказана эффективность и безопасность Мовалиса и в этой возрастной группе, в связи с чем стала возможной регистрация показаний к применению Мовалиса в таблетках и свечах у детейс 12 лет (от 13.10.2006 г.)

Таким образом, комплексная терапия болевых синдромов с использованием Мовалиса и местных средств позволяет добиться высокой эффективности лечения, в частности быстрого уменьшения боли, признаков воспаления и восстановления двигательной активности пациентов.