Слабость родовой деятельности

Среди нарушений сократительной функции матки в родах слабость родовой деятельности занимает ведущее место. При первичной слабости родовой деятельности, как правило, отмечаются:

1. низкая чувствительность нервных рецепторов матки к препаратам тономоторного действия;
2. уменьшение синтеза ацетилхолина, простагландина F2a, серотонина и эстрогенов, особенно за счет снижения выработки эстрона и эстрадиола;
3. повышенная активность гормона желтого тела;
4. снижение синтеза окситоцических веществ (окситоцина);
5. высокая активность окситоциназы, холинэстеразы и моноаминоксидазы, разрушающих гормональные и медиаторные вещества тономоторного действия.

Причины, вызывающие первичную слабость родовых сил, могут быть подразделены на три группы:

1. общего характера;
2. органические изменения в матке;
3. функциональные изменения в матке.

К причинам общего характера относятся: нервно-психические нарушения, вызывающие частичное или полное торможение сократительной деятельности матки; инфантилизм, который проявляется недоразвитием половых органов вообще и матки в частности; общее истощение, слабость; недостаточное накопление в организме женщины к концу беременности эстрогенов (особенно активных фракций - эстрона и эстрадиола), гормона задней доли гипофиза (окситоцина) и других биологически активных веществ (серотонина, простагландинов, ацетилхолина, катехоламинов, кининов); избыточное содержание прогестерона, хориального гонадотропина, плацентарного лактогена и других веществ, тормозящих сократительную деятельность матки; повышение активности ферментов, разрушающих в миометрии биологически активные вещества - ацетилхолинэстеразы, окситоциназы, моноаминоксидазы, кининазы и др.

Наиболее действенным методом устранения нарушений сократительной функции матки в родах является активное лечение основного синдрома, обусловившего возникновение слабости родовых сил. Тем не менее в ряде случаев успех лечения зависит от применения фармако-терапевтических средств, оказывающих опосредованное или непосредственное действие на сократительную функцию миометрия.

К числу лекарственных препаратов, при помощи которых регулируется сократительная функция матки в родах, относятся медиаторные средства, оказывающие влияние на химическую передачу нервного возбуждения в синапсах.

Наблюдающееся при их применении усиление (антихолинэстеразные средства, ганглноблокаторы, серотонин) или ослабление (β₂-адреномиметики) двигательной активности миометрия обусловлено изменениями в деятельности холин-, адрен- или серотонинергических структур, участвующих в нейрогуморальной регуляции сократительной функции матки.

При слабости родовой деятельности используют следующие лекарственные средства.

Антихолинэстеразные препараты. Прозерин (Proserinum). Применяют при первичной и вторичной слабости родовой деятельности. Назначают внутрь в порошках или таблетках по 0,003 г через каждые 40-50 мин до 5-6 раз в сутки или подкожно по 1 мл 0,05 % раствора 1-2 раза с интервалом 1 ч. Высшие дозы: внутрь - разовая 0,015 г, суточная 0,05 г; подкожно - разовая 0,002 г (4 мл 0,05 % раствора), суточная 0,006 г (12 мл 0,05 % раствора). Побочные явления: тошнота, рвота, понос, боль в животе. С целью их предупреждения вводят подкожно атропина сульфат по 0,5-1 мл 0,1 % раствора. Противопоказания к применению: бронхиальная астма, стенокардия, выраженный атеросклероз.

Ганглиоблокирующие средства. Стимулируют сократительную функцию матки, оказывая избирательное тормозящее действие на синаптическую передачу в области ганглионарных Н-холинорецепторов (см. также Средства, нормализующие нервную регуляцию функций организма). Используют при слабости родовой деятельности, особенно (в связи с гипотензивными свойствами) у рожениц с нефропатией, гипертонической болезнью.

Пахикарпина гидройодид (Pachycarpinl hydroiodidum). Вводят подкожно или внутримышечно по 2-4 мл 3 % раствора. Через 1-2 ч препарат можно ввести повторно. При субинволюции матки назначают внутрь в виде ректальных свечей по 0,1 г 2-3 раза в день. Высшие дозы: внутрь - разовая 0,2 г, суточная 0,6 г; подкожно - разовая 0,15 г (5 мл 3% раствора), суточная 0,45 г (15 мл 3% раствора).

Сферофизина бензоат (Sphaerophysini benzoas). Применяют при слабости родовой деятельности, кровотечении и субинволюции матки в послеродовой период. Для стимулирования родовой деятельности вводят подкожно или внутримышечно по 1 мл 1 % раствора повторно через 1 ч (до 6 инъекций); внутрь назначают по 0,03 г повторно (с интервалом 2 ч). Высшие дозы внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,1 г.

Изоверин. Вводят внутримышечно по 1 мл 1 % или 5 % раствора. Можно назначать также внутрь по 0,1 г 2-3 раза в день; при внутримышечном введении эффект более постоянен.

После введения ганглиоблокирующих средств необходимо соблюдать строгий постельный режим на протяжении 2 ч во избежание ортостатического коллапса. Побочные явления ганглиоблокирующих средств: сухость во рту, гиперемия конъюнктивы, запоры, расстройство аккомодации, ортостатические явления; со стороны плода - гипоксия. Все эти явления проходят после отмены препаратов. Противопоказания к применению: декомпенсация-сердечной деятельности, нарушение коронарного кровообращения, выраженная гипотензия.

Серотонин. Биологически активное вещество из группы моноаминов, принимающее непосредственное участие в нейрогуморальной регуляции сократительной функции матки. Применяют в виде серотонина адипината (Serotonini adipinas) или серотонина креатинин-сульфата (Serotonini creatinini sulfas). Вводят внутривенно капельно по 20-30 мг (0,4 мг/кг) с 10 мл 10 % раствора кальция хлорида и 450-500 мл 5 % раствора глюкозы. Побочные явления: при быстром внутривенном введении боль по ходу вены, боль в животе, неприятные ощущения в области сердца, тошнота, понос, повышение артериального давления, тяжесть в голове. Противопоказания к применению: гломерулонефрит, нефроз, заболевания почек с анурией, гипертоническая болезнь II-III стадии, острый тромбоз, бронхиальная астма, повышение свертываемости крови.

Гормональные препараты. Окситоцин. Синтетический препарат - аналог одноименного гормона задней доли гипофиза. Применяют при первичной и вторичной слабости родовой деятельности, затяжных родах, для вызывания и стимуляции родов при преждевременном отхождении вод, при переношенной беременности, наложении акушерских щипцов, тазовом предлежании плода. Ввиду отсутствия влияния на уровень артериального давления используют у рожениц, страдающих поздним токсикозом, гипертонической болезнью. Для вызывания родов препарат можно ввести внутривенно одномоментно в дозе 0,2 мл (1 ЕД) с 20 мл 40 % раствора глюкозы (при полном раскрытии шейки матки) либо капельно. В последнем случае 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 300 мл 5 % раствора глюкозы и вливают сначала со скоростью 5-6 капель в 1 мин, постепенно увеличивая скорость, но не более 40 капель в 1 мин, до установления энергичной сократительной деятельности матки. Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к окситоцину. Противопоказания к применению: несоответствие размеров таза и плода, поперечное и косое положение плода, угрожающий разрыв матки, рубцы на матке после перенесенного ранее кесарева сечения.

Дезаминоокситоцин (Desaminooxytocinum). Препарат в 2 раза активнее, чем окситоцин. Хорошо всасывается через слизистую оболочку рта. Для возбуждения и стимуляции родов назначают в виде трансбуккальных таблеток по 50 ЕД с интервалом 30 мин. Максимальная доза 500 ЕД (10 таблеток). Противопоказания к применению те же, что и для окситоцина.

Питуитрин для инъекций (Pituitrinum pro injectionibus). Гормональный препарат из задней доли гипофиза крупного рогатого скота. Содержит окситоцин и вазопрессин. Применяют при слабости родовой деятельности, но при полном раскрытии шейки матки и отсутствии каких-либо препятствий со стороны родовых путей для продвижения предлежащей части плода. Вводят подкожно или внутримышечно по 0,5-1 мл. В период раскрытия шейки матки следует применять очень осторожно в дробных дозах по 0,15-0,2 мл (в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида на 1 инъекцию) повторно через каждые 15-30 мин до суммарной дозы 1 мл. Можно вводить внутривенно капельно в 5 % растворе глюкозы (1 мл питуитрина на 1000 мл глюкозы) со скоростью от 8-10 до 30-40 капель в 1 мин. Противопоказания к применению: гипертоническая болезнь, нефропатия беременных, миокардит, стенокардия, атеросклероз.

Гифотоцин (син. Питуитрин М). Очищенный экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота, освобожденный от вазопрессина и антидиуретических свойств. Вводят внутривенно капельно по 5 ЕД (1 мл) гифотоцина в 500-1000 мл 5 % раствора глюкозы. ОбШее количество препарата не должно превышать 5-10 ЕД (1-2 мл). Побочные явления: при быстром внутривенном введении возможен спазм сосудов головного мозга, нарушения гемодинамики, коллапс. Противопоказания к применению те же, что и для окситоцина.

Маммофизин. Смесь питуитрина и экстракта молочных желез лактирующих коров. Вводят внутримышечно по 0,3-0,4 мл каждые 30 мин до наступления эффекта (не более 6 инъекций). Противопоказания к применению те же, что и для питуитрина.

Эстрон (син. Фолликулин). Один из женских эстрогенов. Назначают при подготовке к проведению стимуляции родовой деятельности (вызывание родов при переношенной беременности). Вводят внутримышечно по 30 000-60 000 ЕД. Побочные явления: иногда возможны аллергические реакции, тошнота. Противопоказания к применению: злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез и других органов (у женщин в возрасте до 60 лет), мастопатия, эндометрит, гиперэстрогенная фаза климакса, склонность к маточным кровотечениям.

Эстрадиола дипропионат (Oestradioli dipropionas). Эфир эстрадиола - одного из эстрогенов - оказывает более продолжительное действие. Назначают внутримышечно по 10 000-20 000 ЕД (1-2 мл 0,1 % масляного раствора) повторно.

Синэстрол (Synoestrolum). Синтетический эстрогенный препарат нестероидного строения. По активности равноценен эстрону: 0,001 г (1 мг) синэстрола соответствует 10 000 ЕД эстрона. Вводят внутримышечно по 1-2 мл 0,1 % масляного раствора, при необходимости введение повторяют. Противопоказано применение в 1 триместре беременности.

Простагландин (Prostin F2α, Enzaprost F). Применяют при первичной и вторичной слабости родовой деятельности. Вводят внутривенно капельно 2,5 мг в 250 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 15-20 капель в 1 мин как после излития вод, так и в случае целого плодного пузыря. Инфузию осуществляют в течение всего периода родов и в ранний послеродовой период на протяжении 30 мин (для профилактики гипотонических кровотечений) (Т. А. Старостина, О. В. Голощапова, 1977).

Некоординированная сократительная деятельность матки в родах

Некоординированные сокращения матки приводят к значительному замедлению родов. Имеющиеся схватки или потуги оказываются малопродуктивными.

Медикаментозная регуляция при этих нарушениях определяется в конечном счете возникновением слабости родовой деятельности (см. выше).

Судорожные сокращения матки

Судорожные сокращения могут захватывать всю мускулатуру матки (тетанус матки) или только шейку матки, обычно область внутреннего зева (стриктура матки или дистоция шейки матки). Для устранения судорожных схваток применяют ингаляционные наркотики (эфир, фторотан; см. также Средства, нормализующие нервную регуляцию функций организма). Используют также препараты, оказывающие спазмолитический и болеутоляющий эффект.

Промедол (Promedolum). Назначают подкожно по 1-1,5 мл 1 % раствора. Противопоказан при угнетении дыхания.

Омнопон (Omnoponum). Назначают подкожно по 1 мл 2% раствора.

Одной из разновидностей судорожных сокращений матки является ригидность шейки матки в родах. При этом применяют спазмолитические средства с различным механизмом действия (см. также Средства, действующие на исполнительные органы). Спазмолитическим действием обладают М-холинолитики - атропииа сульфат и его аналоги.

Атропина сульфат. Применяют при ригидности шейки матки одновременно с папаверина гидрохлоридом (см. с. 167), омнопоном. Вводят подкожно по 0,5-1 мл 0,1 % раствора. Побочные явления: сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, головокружение. Противопоказан при глаукоме.

Апрофен (Aprophenum). Обладает периферическим и центральным М- и Н-холинолитическим действием. Уменьшает спазм зева, способствует более быстрому раскрытию шейки матки в первый период родов. В то же время обладает способностью стимулировать сокращения матки и повышать ее тонус. Для ускорения родов в шейку матки вводят 1 мл 1 %, раствора. Назначают также внутрь (после еды) по 0,025 г 2-4 раза в день. Высшие дозы подкожно и внутримышечно: разовая 0,02 г (2 мл 1 % раствора), суточная 0,06 г (6 мл 1 % раствора).

Дипрофен (Diprophenum). Назначают внутрь после еды по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. М-холинолитики противопоказаны при глаукоме. Побочные явления при приеме внутрь - ощущение онемения слизистой оболочки полости рта.

Аналогично холинолитикам действует но-шпа (спазмолитическое миотропное средство). По эффективности превосходит папаверина гидрохлорид, но менее токсичен. Применяют в родах при спазме зева матки, затяжном периоде раскрытия. Назначают внутрь, подкожно и внутримышечно по 0,04-0,08 г (2-4 мл 2 % раствора).

Папаверина гидрохлорид. Применяют при спастическом состоянии шейки матки, чрезмерно сильных, судорожных родовых схватках, часто одновременно с препаратами красавки, атропина, сульфатом, фенобарбиталом (син. Люминал), омнопоном, эуфиллином. Назначают внутрь в порошках, таблетках, растворах по 0,015-0,05 г 2-4 раза в день, а также подкожно по 1-2 мл 1-2 % раствора.

Дибазол. Применяют при ригидности шейки матки в первый период родов. Вводят внутримышечно или в шейку матки по 1-2 мл 0,5 % раствора; внутрь назначают по 0,02-0,05 г 2-3 раза в день.

Промедол. Оказывает спазмолитическое действие и в то же время повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Лучше переносится, чем морфина гидрохлорид, не оказывает токсического влияния на плод и новорожденного. На фоне регулярной родовой деятельности вводят подкожно по 1-2 мл 2 % раствора в период раскрытия зева на 2,5 поперечника пальцев; через 3 ч эту дозу можно ввести повторно.

При частичном судорожном сокращении матки (спазм внутреннего зева) эффективно введение в шейку матки новокаина - 40 мл 0,5 % раствора с лидазой (Lydasum)-64 ЕД и атропина сульфата - 1 мл 0,1 % раствора либо но-шпы - 3 мл 2% раствора. Кроме того, показано внутривенное введение натрия оксибутирата 20 мл 20 % раствора или баралгина (Baralgin) по 5-10 мл.

Чрезмерно сильная родовая деятельность

Чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается значительно реже, чем слабость родовых сил. Плод изгоняется из матки чрезвычайно быстро, и весь родовой акт заканчивается в течение 1-3 ч, а иногда и быстрее. Такие чрезмерно быстрые роды называют стремительными. Они составляют 0,8 % общего количества родов и у повторно- и многорожавших наблюдаются в 5 раз чаще, чем у первородящих.

Фармакотерапевтические мероприятия заключаются в назначении средств депримирующего типа действия.

Применяют ингаляционные наркотики (комбинация эфира с закисью азота), натрия оксибутират внутривенно по 20 мл 20% раствора или предион для инъекций (Predionum pro injectionibus) (син. Виадрил) из расчета 20 мг/кг, внутримышечно вводят магния сульфат по 20 мл 25 % раствора.

Положительный эффект получен при сочетанном введении нейролептиков и анальгетиков. Вводят внутримышечно по 1 мл 2,5 % раствора аминазина и пропазина одновременно с 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 2,5 % раствора дипразина (син. Пипольфен). Назначают спазмолитические средства - но-шпу и папаверина гидрохлорид.

Источник: Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т., Грищенко В. И. и др. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. М. Л. Тараховского, Е. Т. Михайленко.— К.: Здоров’я, 1985. —216 с.

Автор раздела проф. Е. Т. Михайленко, проф. М. Л. Тараховский.