Боль - один из самых распространенных симптомов, приносящих больным тяжелые физические и психические страдания. Борьба с болевым синдромом была одной из серьезных проблем медицины от ее зарождения до настоящего времени. Разработанные в настоящее время фармакологические препараты позволяют в большинстве случаев подавить боль, но достигнуть 100%-ной эффективности, отсутствия нежелательных реакций и серьезных побочных осложнений пока не удается. Наибольшие трудности возникают при лечении хронической боли. У больных с хроническим болевым синдромом развиваются душевный, физический дискомфорт, социальная дизадаптация, появляется чувство тревоги и часто развивается депрессивный синдром. Ухудшение качества жизни и депрессия часто бывают более опасными для больного, чем сама боль и заболевание, ее вызывающее. Одним из таких заболеваний является остеоартроз, ведущим клиническим симптомом которого является хронический болевой синдром. Остеоартроз как заболевание может привести к инвали-дизации больного, но не имеет угрожающих жизни осложнений. Хронический болевой синдром, развивающийся у больных остеоартрозом, часто бывает более опасным, чем ограничение объема движений. Выбирая лекарственный препарат для лечения больного остеоартрозом с хроническим болевым синдромом, врач должен решить:

• Какой силы анальгетик необходим вашему больному?
• Какая лекарственная форма препарата предпочтительна?
• Какие нежелательные и побочные реакции могут развиться при его применении?

В настоящее время чаще всего для купирования болевого синдрома у больных остеоартрозом применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Трудно найти больного, который не получал бы тот или иной препарат этой группы хотя бы изредка. НПВН в большинстве случаев обеспечивают достаточно выраженный обезболиввющий эффект, особенно если боль вызвана воспаленном. Однако длительное применение высоких доз НПВП осложнено рядом проблем. Для НПВП характерна индивидуальная реакция на препарат, а также достаточно высокая частота побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, повышение артериального давления, ухудшение течения сердечной недостаточности, поражение почек. Появление в клинической практике селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 уменьшило число нежелательных реакций, однако проблема их безопасности полностью не решена. Эффективность НПВП как анальгетических препаратов высока при болях, обусловленных воспалением, однако при болях другой этиологии НПВП не всегда дают стойкий обезболивающий эффект. У больных остеоартрозом помимо болей, связанных с вторичным синовитом, отмечаются боли механического характера, обусловленные трением суставных поверхностей, механическим повреждением остеофитами сухожилий и нервных окончаний, костной гипертензией, мышечным спазмом, микропереломами костей.

Одним из радикальных решений купирования боли могло бы быть назначение наркотических анальгетиков, однако такая практика ранее была неоправданна вследствие осложнений, которые развивались при их назначении, и, конечно, риска развития наркотической зависимости. Кроме того, особенности фармакокинетики наркотических анальгетиков - короткий период полувыведения и, как следствие, короткий период аналгезии - делали практически невозможным их применение в качестве обезболивающих препаратов у больных остеоартрозом.

Появление в клинической практике трансдермальных форм, содержащих опиоид фентанил (Дюрогезик), открыло новые перспективы в обезболивающей терапии. Дюрогезик действует в течение 72 часов после аппликации, позволяет добиваться стойкого анальгетического эффекта, вследствие чего улучшаются активность и подвижность больных, их настроение и общее состояние (рис. 1), что повышает качество жизни пациентов.

Дюрогезик - опиоидный анальгетик фентанил, агонист m-опиатных рецепторов, широко применяемый в составе общего обезболивания. Он повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Анальгетический потенциал фентанила в 100 раз выше, чем у морфина. Физико-химические свойства Дюрогезика позволяют препарату легко и длительно диффундировать через кожу, что и явилось предпосылкой для разработки трансдермальной терапевтической системы, обеспечивающей постоянную скорость высвобождения препарата через кожу в течение 72 часов.

Дюрогезик представляет собой прозрачный прямоугольный пластырь, состоящий из защитной пленки и четырех функциональных слоев, располагающихся в следующем порядке:

1. внешний слой из полиэфирной пленки;
2. резервуар, содержащий фентанил и этиловый спирт в виде геля;
3. мембрана из сополимера, контролирующая скорость высвобождения фентанила;
4. силиконовый защитный слой, который удаляют перед использованием.

Доза Дюрогезика подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного и предшествующей анальгезирующей терапии. Пластырь следует наклеивать сразу же после извлечения из запаянного пакета на плоскую чистую и сухую поверхность кожи туловища или верхних конечностей, независимо от локализации боли. В случае первичного использования Дюрогезик накапливается в коже, образуя депо фентанила. Через определенный интервал времени препарат начинает диффундировать, попадая в кровеносное русло. Уже через два часа его можно определить в плазме крови, а анальгезирующий эффект развивается через 8-17 часов. Начальная оценка максимального обезболивающего эффекта производится не ранее чем через 24 часа после аппликации Дюрогезика. Поэтому после аппликации начальной дозы фентанила предыдущая обезболивающая терапия должна отменяться постепенно. Следующий пластырь Дюрогезик может быть наклеен через 72 часа на другой участок кожи после удаления ранее наклеенного пластыря. Повторное наклеивание пластыря Дюрогезик на тот же участок кожи возможно через 10-12 дней.

В России пока нет опыта применения Дюрогезика при лечении остеоартроза, но в зарубежной литературе широко обсуждаются результаты лечения болевого синдрома этим препаратом. Так, R. Langford (Великобритания) представил данные рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности применения Дюрогезика. В клиническое исследование были включены 416 пациентов с остеоартрозом, из которых 202 пациента получали Дюрогезик в дозе 25 мкг/ч, а 197 пациентов - плацебо. Лечение проводилось в течение 42 дней. Результаты лечения остеоартроза оценивались по шкале WOMAC (шкала показателей остеоартроза университетов Ontario и McMaster) (рис. 2).

У больных, получавших Дюрогезик, достоверно по сравнению с больными контрольной группы снизились суммарный коэффициент и показатель боли, увеличились подвижность суставов и физическая активность. Увеличение дозы Дюрогезика для купирования болевого синдрома понадобилось только четырем больным. Только у одного больного развились нежелательные явления (диспноэ, зуд и сыпь), потребовавшие отмены препарата. Такие нежелательные реакции, как тошнота и запор, были купированы без отмены препарата.

Первые результаты применения Дюрогезика в дозе 25 мкг/ч позволяют констатировать:

• Дюрогезик может быть одним из методов аналгезии у больных остеоартрозом, особенно при неэффективности НПВП или при развитии угрожающих жизни осложнений от их применения;
• Дюрогезик не только уменьшаеет болевой синдром, но и увеличивает подвижность суставов и физическую активность больного;
• Дюрогезик оказывает благоприятное действие на психологическое состояние больного и, тем самым, значительно улучшает качество жизни;
• при его применении не возникает угрожающих жизни больного осложнений.

Развивающиеся нежелательные явления легко купируются и проходят самостоятельно после его отмены.

Появление трансдермальных форм фентанила позволяет модифицировать трехступенчатую схему лечения болевого синдрома, рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения, 1996 (рис. 3).

Если раньше наркотические анальгетики применялись только на III ступени, то появление трансдермальных форм фентанила, особенно в дозировке 25 мкг/ч, дает возможность включить их в схему анальгетической терапии уже на II ступени.

Применение Дюрогезика у больных остеоартрозом открывает новые возможности в обезболивании больных с тяжелыми формами этого заболевания, особенно на этапе подготовки к его оперативному лечению. Успешная анальгетическая терапия позволит этим больным сохранять физическую активность до момента операции, значительно уменьшив болевой синдром, облегчить психологическую подготовку к ней и тем самым улучшить результаты оперативного лечения.