Aборт

Различают следующие стадии течения аборта: 1) угрожающий; 2) начавшийся; 3) в ходу; 4) неполный и 5) полный.

Угрожающий аборт

Устраняют причины, вызвавшие аборт. Лечение проводят в стационаре. Назначают эстрогены совместно с прогестеронов, токоферола ацетатом и хорионическим гонадотропином в течение 8-10 дней, аллилэстренол (Allylestrenol) (син. Туринал).

Эстрон (Oestronum). Син. Фолликулин. Назначают по 3000 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. Стимулирует развитие матки при инфантилизме, устраняет общие нарушения, возникающие в организме женщины при недостаточной функции половых желез и плаценты. Оказывает выраженный анаболический эффект. Побочные явления: иногда возможны аллергические реакции, тошнота. Противопоказания к применению: злокачественные и доброкачественные новообразования половых органов, молочных желез и других органов (у женщин в возрасте до 60 лет), мастопатия, эндометрит, гиперэстрогенная фаза климакса, склонность к маточным кровотечениям. Прогестерон (Progesteronum). Вводят по 0,025 г (1 мл 2,5 % раствора) внутримышечно ежедневно в течение 10 дней одновременно с эстроном. Гормон желтого тела уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки, обеспечивает необходимые условия для развития плодного яйца в течение первой половины беременности, стимулирует развитие концевых элементов молочных желез, тормозит гонадотропную функцию гипофиза, усиливает действие мочегонных средств. Побочных явлений практически нет. Противопоказания к применению: ревматоидный артрит, эпилепсия и беременность более 37 нед. Токоферола ацетат. Вводят ежедневно внутримышечно по 1 мл 30 % раствора на протяжении 10 дней. Активный антиоксидант, уменьшает потребность тканей в кислороде, регулирует обмен белков, жиров и углеводов, нормализует функцию половых органов, способствует лизису свежих тромбов и предотвращает эмболию, тормозит гемолиз эритроцитов, улучшает коллатеральное кровообращение, укрепляет стенку сосудов. Побочные явления: при внутримышечном введении возможна болезненность, появление инфильтратов и аллергических реакций. Осторожно применять при инфаркте миокарда, тяжелом кардиосклерозе. Гонадотропин хорионический для инъекций (Gonadotropinum chorionicum pro injectionibus). Син. Хориогонин. Применяют ежедневно внутримышечно по 500-1500 ЕД в течение 10 дней или 2 нед. Гормон способствует увеличению продолжительности существования желтого тела, активирует функцию ворсин хориона и потенцирует действие прогестерона. Побочные явления: тошнота, аллергические реакции. Противопоказания к применению: воспалительные заболевания половых органов, гормонально активные опухоли гонад.

Кроме гормональных препаратов назначают спазмолитические средства.

Тропацин (Tropacinum). Применяют внутрь по 0,01-0,02 г 3 раза в день после еды в течение 7-8 дней. Препарат относится к числу холинолитических средств, угнетает центральные холинореактивные системы, в меньшей степени влияет на холинореак-тивные периферические структуры. Обладает также ганглиолитическими и спазмолитическими свойствами. Побочные явления: нарушение аккомодации, сухость во рту, головокружение, тахикардия, запоры и задержка мочи. Противопоказан при глаукоме. Папаверина гидрохлорид. Применяют внутрь в порошках по 0,03 г 3 раза в день или подкожно по 1-2 мл 2 % раствора 1 раз в день. Снимает спазм исчерченной мышечной ткани. Побочные явления и противопоказания к применению см. с. 12. Магния сульфат. Вводят внутримышечно по 15 мл 20% раствора в течение 7-8 дней 3-4 раза в день. При парентеральном введении оказывает успокаивающее, спазмолитическое действие, снижает артериальное давление. Побочные явления и противопоказания к применению см. ниже.

Начавшийся аборт. Необходимо принять меры к сохранению беременности. Лечение такое же, как при угрожающем аборте. В поздние сроки беременности (26-28 нед) хороший эффект оказывает предложенное нами внутривенное капельное введение 2 % раствора магния сульфата.

Для приготовления раствора к 40 мл 25 % раствора магния сульфата добавляют 460 мл 5 % раствора глюкозы. Раствор вводят внутривенно капельно со скоростью не более 100 мл/ч, при высокой возбудимости матки ежедневно в течение первых 4-5 дней; при необходимости проводят 7-10 инфузий. Препарат лучше назначать во вторую половину беременности. По нашим данным, метод эффективен у 94±4 % беременных. В тех случаях, когда беременность сохранить не удается, отмечается значительное ее пролонгирование.

Побочные явления: тошнота, рвота, головная боль, гиперемия лица, ощущение стеснения в груди. Препарат ухудшает сократительную функцию миометрия, что приводит к затяжным родам, неблагоприятно влияет на сердечную деятельность плода, особенно при внутривенном введении, поэтому его практически не применяют у рожениц. При остановке дыхания (в случае внутривенного введения) вводят антидот - кальция хлорид - по 10 мл 10% раствора. Противопоказание к применению - гипотензия.

Аборт в ходу, особенно ранний, нередко сопровождается сильным кровотечением. Лечение сводится к удалению отслоившегося плодного яйца инструментальным способом. Внутривенно капельно вводят 5 ЕД окситоцина (Oxytocinum) в 500 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 30-40 капель в 1 мин.

Неполный аборт. Показано инструментальное удаление остатков плодного яйца, которые могут быть причиной возникновения опасного для жизни кровотечения и заболеваний, связанных с инфекцией. Внутримышечно через каждые 4 ч вводят по 0,5 мл окситоцина (2,5 ЕД) или 3 раза в день по 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Назначают бензилпенициллина натриевую соль (Benzylpenicillinum-natrium) по 300 000 ЕД через каждые 4 ч на протяжении 4 сут или сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinum) внутрь в таблетках по 0,5 г 2-3 раза в день в течение 4-7 дней.

Полный аборт. С целью профилактики маточного кровотечения и септической инфекции назначают средства,- сокращающие матку (см Средства, действующие на исполнительные органы, антибиотики и сульфаниламидные препараты (см. Химиотерапевтические средства).

Инфицированный аборт. При неосложненном инфицированном аборте назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты. Через 5-6 дней после установления нормальной температуры тела производят осторожное выскабливание полости матки.

При осложненном и септическом аборте проводят консервативное лечение, которое сводится к применению антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, общеукрепляющих, болеутоляющих средств, правильному уходу и питанию. Фармакотерапия септического аборта включает противомикробные препараты. Применяют антибиотики широкого спектра действия после определения чувствительности возбудителей инфекции к антибиотикам. Назначают сульфаниламидные препараты внутрь: сульфадиметоксин по 1-1,5 г в день в течение 7-14 дней, или сульфален (Sulfalenum) по 1 г в день в течение 7 дней, или сульфапиридазин (Sulfapyridazinum) по 0,5-1 г в течение 5-7 дней, или сульфадимезин (Sulfadimezinum) по 1 г 4 раза в день в течение 7 дней, или этазол (Aethazolum) по 1 г 4 раза в день в течение 6-8 дней или внутривенно по 10 мл 10 % раствора каждые 6 ч (вводить медленно). Противопоказания к применению: нарушения выделительной функции почек, заболевания кроветворной системы, базедова болезнь. Нельзя назначать новорожденным.

После удаления плодного яйца назначают один из сокращающих матку препаратов:

oкситоцин по 5 ЕД (1 мл) в/м 2-3 раза в день; метилэргометрин (Methylergometrinum) по 1 мл 0,02 % раствора 2-3 раза в день; маммофизин (Mammophysinum) по 1 мл 2-3 раза в день; оксипрогестерона капронат (Охургоgesteroni caproas) (син. Гормофорт) по 1 мл внутримышечно 2-3 раза в день; гифотоцин (Hyphotocinum) по 1 мл (5 ЕД) 2-3 раза в день; эргометрина малеат (Ergometrini Maleas) по 1 мл 0,02 % раствора; эрготал (Ergotalum) по 1 мл 0,05 % раствора 2 раза в день; прегнантол (Praegnantolum) по 1 мл 1 % раствора 2 раза в день; эрготамина гидротартрат (Ergotamini hydrotartras) по 1 мл 0,05% раствора 2 раза в день; изоверин (Isoverinum) по 1 мл 2% раствора 2-3 раза в день; внутрь в таблетках котарнина хлорид (Cotarnini chloridum) (син. Стиптицин) по 0,05 г 3-4 раза в день; экстракт водяного перца жидкий (Extr. Polygoni hydropiperis fluidum) no 30-40 капель 3-4 раза в день; экстракт пастушьей сумки жидкий (Extr. Bursae pastoris fluidum) по 20 капель 3 раза в день; экстракт чистеца буквице цветного жидкий (Extr. Stachydis betonicaeflorae fluidum) по 20 капель 3 раза в день.

С целью дезинтоксикации организма при недостаточном диурезе назначают осмотические диуретики (см. также Средства, нормализующие водно-солевой обмен и кислотно-основное состояние); внутривенно капельно маннит по 300-400 мл 10 % раствора 1 раз в сутки, или гемодез по 400 мл 1 раз в сутки, или полиглюкин по 500 мл 6 % раствора 1 раз в сутки, или реополиглюкин по 500 мл 1 раз в сутки, или альбумин по 100 мл 20% раствора 2-3 раза в сутки (в зависимости от потери белка), или протеин по 100 мл 10 % раствора 2-3 раза в сутки (в зависимости от показателей протеинограммы), или концентрированный раствор сухой плазмы 10 % по 100 мл 1 раз в сутки.

Используют также растительные диуретики (в меньшей мере способствуют выведению натрия с мочой); внутрь отвар березовых почек по 200 мл 2-3 раза в день, или отвар листа ортосифона по 1/2 стакана 2 раза в день, или мочегонный чай по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

При недостаточном диурезе и токсических (септических) отеках применяют салуретики (см. также Средства, нормализующие водно-солевой обмен и кислотно-основное состояние): дихлотиазид (син. Гипотиазид) внутрь по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 3-7 дней подряд с 3-4-дневным интервалом (параллельно назначают калия хлорид по 2-3 г/сут), или фуросемид (син. Лазикс) внутрь по 0,04 г 3 раза в день в течение 4 дней (для получения быстрого эффекта 2-4 мл 1 % раствора фуросемида вводят внутривенно медленно в растворе), или хлорталадон (син. Гигротон) внутрь по 0,1 г 1-4 раза в день (мочегонное средство продолжительного действия, после однократного приема эффект сохраняется в течение 2-3 дней), после достижения эффекта - по 1 таблетке через 1-3 дня.

Назначают один из следующих противогистаминных (противоаллергических) препаратов:

диазолин внутрь в капсулах по 0,05-0,2 г 1-2 раза в день после еды; димедрол внутрь по 0,03-0,1 г 1-2 раза в день или внутримышечно по 2 мл 1 % раствора 2 раза в день; дипразин (син. Пипольфен) внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день или внутримышечно по 1-2 мл 2,5 % раствора 1-2 раза в день; супрастин внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день или внутримышечно по 1 мл 2 % раствора 1-2 раза в день; тавегил внутрь по 0,001 г 2 раза в день.

Для достижения десенсибилизирующего и противовоспалительного эффекта назначают глюкокортикоиды (см. также Средства, нормализующие процессы тканевого обмена):

преднизолон внутрь в таблетках по 0,005 г по схеме, или дексаметазон внутрь в таблетках по 0,005 г или внутримышечно по 1 мл 0,4 % раствора по схеме, или метилпреднизолон (син. Урбазон) внутрь в таблетках по 0,0004 г по схеме.

Антикоагулянты (под контролем коагулограммы):

гепарин по 5000 ЕД 3-4 раза в сутки, или синкумар внутрь в таблетках по 0,002- 0,0025 г/сут в зависимости от индивидуальной чувствительности и уровня протромбина в крови, или фенилин внутрь по 0,03 г 1-3 раза в сутки, или омефин внутрь после еды в первые сутки по 0,05 г 2-4 раза в день, на вторые - 2 раза в день, затем по 0,05-1 г под контролем уровня протромбина в крови, или неодикумарин (син. Пелентан) внутрь в индивидуальной дозе по 0,15-0,3 г 1-2 раза в день.

Антианемическая терапия: переливание дробных доз (100-150 мл) свежецитратной крови (лучше прямое) через день или ежедневно (соответственно показателям гемоглобина крови и гематокрита).

При лечении анемии в результате нарушения гемопоэза до стабилизации показателей гемоглобина и гематокрита назначают один из препаратов:

железа лактат (Ferri lactas) по 1 г внутрь 3 раза в день; гемостимулин (Haemostimulinum) внутрь по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 3-5 нед; ферроцерон (Ferroceronum) внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды (курс лечения 20- 30 дней); феррокаль (Ferrocalum) внутрь по 2 таблетки 3 раза в день после еды; ферамид (Ferramidum) внутрь в таблетках по 0,05 г 3 раза в день после еды или внутримышечно медленно по 2 мл в день (курс лечения 3-4 нед); жектофер (Jectofer) (син. Ектофер) внутримышечно по 0,1-0,15 г ежедневно; фербитол (Ferbitolum) внутримышечно по 2 мл ежедневно (на курс лечения 15-25 инъекций); ферковен (Fercovenum) внутривенно по 2,5 мл в растворе глюкозы ежедневно (на курс лечения 10-15 инъекций).

Нередко септический аборт сопровождается витаминодефицитной анемией. При этом необходимо назначать цианокобаламин (Витамин B12) внутримышечно или внутривенно по 100-200 мкг (1 мл 0,02 % раствора) в растворе глюкозы 1 раз в 2 дня; курс лечения 15-20 дней. Одновременно назначают фолиевую кислоту внутрь по 200 мкг (0,2 мг) и аскорбиновую кислоту внутрь по 0,5 г 3 раза в день или внутривенно по 5 мл 5 % раствора в растворе глюкозы 1 раз в день; витогепат (содержит цианокобаламина 10 мкг в 1 мл и фолиевую кислоту) внутримышечно по 1-2 мл ежедневно в течение 2-3 нед.

При сепсисе, вызванном септическим абортом, необходимо применение поливитаминных препаратов (гексавита, ундевита, гендевита, декамевита и др.).

При септическом аборте часто наблюдаются неврологические нарушения, которые устраняются после уменьшения интоксикации (диета, усиленное выведение ядовитых метаболитов и токсинов из организма) в результате введения дезинтоксикационных средств. Назначают также седативные средства и транквилизаторы (см. Средства, нормализующие нервную регуляцию функций организма). Применяют хлордиазепоксид (син. Элениум) внутрь по 0,01-0,015 г 3-4 раза в день, или оксазепам (син. Тазепам) внутрь по 0,01-0,015 г 3-4 раза в день, или диазепам (син. Седуксен) внутрь по 0,0025- 0,005 г 2-3 раза в день; внутримышечно или внутривенно по 0,01- 0,02 г (1-2 мл) 2-3 раза в день, или триоксазин внутрь по 0,3-0,65 г 3-4 раза в день, или жидкий экстракт плодов боярышника (Extr. Crataegi fluidum) внутрь по 20-30 капель 3-4 раза в день; внутрь настой корня (корневища) валерианы по 1 столовой ложке или настойку валерианы (T-ra Valerianae) по 30 капель 3-4 раза в день, или пассифлоры травы настойку, или жидкий экстракт по 20-40 капель 3 раза в день, или пустырника травы настой (15 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день или 20 % спиртовую настойку по 30-50 капель 3 раза в день.

Необходима коррекция электролитного, водного, белкового, углеводного, жирового обмена и кислотно-основного состояния.

В случае септической острой почечной недостаточности, не поддающейся лекарственной коррекции, проводят программный гемодиализ.

Преждевременные роды

Лечение преждевременного прерывания беременности проводят в стационаре. Оно должно быть патогенетическим и комплексным. Рекомендуется комплексное применение ингибиторов простагландинов и магния сульфата (Е. Т. Михайленко, 1980).

Угнетение синтеза простагландинов группы F_2α приводит к торможению сократительной деятельности матки. В клинике мы применяем наиболее известные ингибиторы синтеза эндогенных простагландинов; спирт этиловый (Spiritus aethylicus), индометацин (Indometacinum), кислоту ацетилсалициловую (Acidum acethylsalicilicum) (син. Аспирин). Комплексное лечение данной патологии заключается в следующем: сразу при поступлении в клинику беременной внутривенно капельно (со скоростью 30 капель в 1 мин) на протяжении 4 ч вводят 10 % раствор этилового спирта, разведенного в 5 % растворе глюкозы (эффективная доза-0,12-0,15 г этилового спирта в 100 мл крови легко переносится беременной и не оказывает вредного влияния на плод). Через 2 ч от начала введения этилового спирта назначают внутрь индометацин по 0,025 г через каждые 15 мин 4 раза, затем препарат применяют через каждые 6 ч до прекращения схваток и на протяжении суток после прекращения родовой деятельности. Суточная доза препарата не должна превышать 0,2 г. Через 1 ч от начала приема индометацина назначают ацетилсалициловую кислоту по 1 г 4 раза в сутки вместе с индометацином также на протяжении суток после прекращения схваток.

Побочные явления: иногда возникают аллергические реакции, которые снимаются назначением противогистаминных препаратов, нарушение синтеза простагландинов в организме плода.

Через 1 ч от начала внутривенного введения этилового спирта уменьшается боль внизу живота и в области поясницы, снижаются интенсивность, продолжительность схваток, тонус матки. После приема 0,1 г индометацина заметно уменьшается частота схваток и прекращаются кровянистые выделения из матки. Стойкий эффект комплексного лечения наблюдается уже через 6-8 ч от его начала.

В поздние сроки беременности (после 32 нед) эффективность данного метода максимальная (85-90 %); в сроки беременности до 28 нед лечение менее эффективно. Имеются сообщения о том, что после внутривенного введения магния сульфата в дозе 4 г/сут частота сокращений матки значительно уменьшается. Мы рекомендуем внутривенное введение магния сульфата при угрозе преждевременного прерывания беременности или преждевременных родов (схему применения см. выше в "Начавшийся аборт"). Побочные явления и противопоказания к применению см. выше. Этот метод более эффективный, чем внутримышечное введение препарата. Не отмечено побочного действия на организм матери и плод.

В последние годы для лечения ряда акушерских осложнений и в первую очередь преждевременного прерывания беременности в поздние сроки применяют β₂-адреномиметики, оказывающие избирательное ингибирующее действие на миометрий. Наиболее широкое применение в акушерской практике получил партусистен (Partusistenum). В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения (А. И. Гурова с соавт., 1978; Е. А. Кудрина, 1978) об эффективности применения партусистена при угрозе прерывания беременности.

Партусистен назначают внутривенно капельно и в таблетках. Внутривенно вводят 0,0005 г препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10-12 капель в 1 мин, продолжительность внутривенной инфузии составляет в среднем 7-8 ч. При угрозе прерывания беременности на фоне позднего токсикоза партусистен вводят в поляризующем растворе (500 мл 5 % раствора глюкозы, 8 ЕД инсулина, 40 мл 7 % раствора калия хлорида). За 30 мин до окончания введения начинают применение партусистена внутрь по 0,0005 г через каждые 4 ч. По мере достижения эффекта препарат назначают через 6 ч, а затем и через 8 ч, стремясь достичь уменьшения эффективной дозы партусистена. Учитывая, что активизация β₂-адренорецепторов происходит при высоком уровне прогестерона, мы, независимо от срока беременности, за 30 мин до введения или одновременно с введением партусистена назначаем прогестерон по 0,05 г. При применении партусистена внутрь прогестерон назначаем ежедневно по 0,025 г. Эффект наступает через 35-40 мин от начала внутривенного введения препарата и через 5-6 ч при применении его внутрь. На курс лечения применяют от 0,15 до 0,45 г партусистена.

По нашим данным, у 10 % женщин, получавших партусистен, отмечаются побочные явления в виде тахикардии, снижения артериального давления, потливости, одышки, тошноты. Особенно они выражены при внутривенном введении партусистена и при суточной дозе более 0,02 г. Побочное действие партусистена почти полностью устраняется при одновременном внутривенном введении папаверина гидрохлорида (2 мл 2 % раствора), а через 1 ч от начала введения препарата-0,03 г изоптина. При приеме партусистена внутрь в дозе до 0,02 г/сут побочные явления не выявлены. При более высокой суточной дозе партусистена с целью профилактики нарушений функции сердца мы одновременно назначали изоптин в таблетках по 0,04 г 3 раза в день или калия оротат в таблетках по 0,5 г 3 раза в день.

Применение партусистена оказало положительный эффект у большинства (91,6%) беременных. Эти женщины были выписаны из стационара с прогрессирующей беременностью или родили доношенных детей.

В поздние сроки беременности (28-30 нед) достаточно хорошим эффектом обладают спазмолитические препараты: папаверина гидрохлорид внутрь в таблетках по 0,02 г 3 раза в день; тропацин внутрь по 0,01 г 3 раза в день; но-шпа внутримышечно по 2 мл 2 % раствора 2 раза в день.

При привычных абортах у женщин с гипофункцией щитовидной железы благоприятный эффект оказывает тиреоидин. Препарат назначают внутрь по 0,05 г через день в течение всей беременности.

Показаны витаминные препараты, особенно в зимне-весенние месяцы года. Назначают внутрь аскорбиновую кислоту по 0,5 г/сут, рутин по 0,02 г 3 раза в день или галаскорбин по 1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. Назначают также поливитаминные препараты (по 1-2 драже 3 раза в день), токоферола ацетат (по 1 чайной ложке в день в течение 2 нед) и ретинола ацетат по 10 капель масляного раствора (33 000 ЕД) в течение 1 мес.

Большое значение для нормального развития беременности имеют микроэлементы - медь, марганец, цинк, кобальт. Обогащение ими пищевого рациона улучшает общее состояние беременных, повышает аппетит, предупреждает развитие анемии и гипотрофии внутриутробного плода, способствует донашиванию беременности. Кроме того, микроэлементы при угрозе невынашивания беременности оказывают благоприятное влияние на функцию плаценты, повышают выживаемость эмбриона и плода, способствуют увеличению продукции эстрогенов и прогестерона.

Раствор микроэлементов готовят следующим образом: на аналитических или торзионных весах отвешивают химически чистые соли: марганца сульфата - 171 мг, меди сульфата - 196 мг, цинка сульфата - 296 мг, кобальта сульфата - 32 мг, аммония молибдата - 13 мг, натрия фторида - 37 мг и растворяют в 1 л дистиллированной воды (для лучшего растворения солей прибавляют 3-4 капли концентрированной хлористоводородной кислоты). Одна столовая ложка раствора содержит (в расчете на металл): меди и марганца по 0,75 мг, цинка - 1 мг, кобальта и молибдена - по 0,1 мг, фтора-0,25 мг. Раствор назначают по 1 столовой ложке 2 раза в день после еды в течение 3-4 нед. После 1-2-месячного перерыва курс лечения повторяют.

В комплексной терапии невынашивания беременности эндокринной этиологии применяют по показаниям спазмолитические и седативные средства. При повышенном беспокойстве и возбуждении назначают оксагенат (син. Тазепам), или диазепам (син. Седуксен), или хлордиазепоксид (син. Элениум). При бессоннице допустимо назначение ноксирона по 0,25 г на ночь в течение 5-7 дней. В случаях эмоциональной лабильности, резко выраженной раздражительности назначают дипразин (син. Пипольфен) по 0,05 г 2 раза в день. Дозировка препарата должна быть строго индивидуальной, так как необходимо добиться успокоения больной и не допускать развития вялости и сонливости.

Источник: Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т., Грищенко В. И. и др. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. М. Л. Тараховского, Е. Т. Михайленко.— К.: Здоров’я, 1985. —216 с.

Автор раздела проф. Е. Т. Михайленко.