kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ПРИМЕНЕНИЕ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Средства, действующие на исполнительные органы

В эту группу входят лекарственные средства, действующие непосредственно на эффекторные органы - сердце, почки, матку и др. Их влияние реализуется путем взаимодействия со специфическими функциональными структурами специализированных клеток (гладкомышечных, железистых и др.) либо на уровне плазматической мембраны, либо внутриклеточно.

В акушерско-гинекологической практике применяют миотропные средства, регулирующие тонус и сократительную функцию матки.

Нарушения моторной функции матки наблюдаются при недонашивании и перенашивании беременности, слабости родовой деятельности, нарушенном менструальном цикле. В зависимости от вызвавших их причин применяют фармакотерапевтические средства различного механизма действия. Так, например, усиление двигательной активности матки при невынашивании беременности может явиться следствием нейроэндокринных нарушений, истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития матки. Наиболее действенным методом устранения нарушений тономоторной функции матки при этом является активная терапия основного синдрома, обусловливающего невынашивание беременности.

Тем не менее, в ряде случаев для успешной фармакотерапии нарушений тонуса и сократительной функции матки существенное значение имеет применение средств, действующих непосредственно на миоцит миометрия.

Средства, стимулирующие мускулатуру матки. Сократительную активность и тонус матки можно повысить: 1) путем воздействия на нейроэндокринную регуляцию функции данного органа; 2) путем непосредственного влияния на неисчерченную мышечную ткань матки.

К числу биологически активных веществ, оказывающих непосредственное стимулирующее влияние на неисчерченную мышечную ткань матки, относятся простагландины, синтезируемые в организме из ненасыщенных жирных кислот. Установлено стимулирующее влияние различных простагландннов нз сократительную функцию матки.

Простагландины F, Е2 оказывают непосредственное стимулирующее влияние на специфические функциональные структуры клеток миометрия, сопряженные с исполнительными сократительными механизмами миоцитов (А. П. Кудрин и соавт., 1973).

В настоящее время простагландины Е2 и F и их синтетические аналоги используют для искусственного прерывания беременности в I и II триместрах, для возбуждения и стимуляции родов при слабости родовой деятельности. В терапевтических дозах простагландины не оказывают неблагоприятного влияния на организм матери и плод.

К веществам, стимулирующим сократительную функцию матки, относится серотонин - биогенный амин, один из естественных метаболитов. Одной из основных функций серотонина в организме является стимуляция неисчерченной мышечной ткани сосудов, матки. Экспериментальными исследованиями Н. С. Бакшеева, М. Д. Курского (1974) установлено, что под влиянием серотонина повышается проницаемость плазматических мембран миоцитов миометрия к ионам кальция, усиливается обмен кальция в миометрии. Подобное влияние серотонина на матку используют на практике. Назначают серотонина адипинат в сочетании с кальция хлоридом при первичной и вторичной слабости родовой деятельности (Е. Т. Михайленко, 1978).

К числу средств, оказывающих выраженное тономоторное влияние на мускулатуру матки, относятся алкалоиды спорыньи (Claviceps purpurea) - эргометрин, эрготамин, группа эрготоксина (эргокристин, эргокорнин, эргокриптин). В малых дозах препараты усиливают ритмическую активность матки, в средних и больших - усиливают тонус ее. Тономоторный эффект связан как с возбуждением α-адренорецепторов (преимущественно при действии эрготоксина и эрготамина), так и с непосредственной стимуляцией миоцитов миометрия (преимущественно при действии эргометрина).

Вследствие резкого усиления тонуса матки препараты спорыньи нельзя использовать для стимуляции родовой деятельности вплоть до момента рождения последа из-за опасности развития асфиксии. Вместе с тем эти препараты и их синтетические аналоги (эрготал, эргометрина малеат, метилэргометрин, эрготамин (син. Гинофорт), котарнина гидрохлорид, прегнантол) применяют в качестве кровоостанавливающих средств при послеродовом атоническом кровотечении, после кесарева сечения, ручного отделения последа, после аборта, при кровотечении на почве миом, дисфункциональном маточном кровотечении, кровотечении в климактерический период, замедленной инволюции матки в послеродовой период.

Для остановки кровотечения используют также различные растительные препараты: настойку из листьев барбариса, настой и жидкий экстракт пастушьей сумки, жидкий экстракт чистеца буквицецветного и др.

Средства, расслабляющие мускулатуру матки (спазмолитические средства). К спазмолитическим средствам относятся М-холинолитики, блокирующие холинорецепторы плазматических мембран миоцитов миометрия и тем самым способствующие снижению тонуса и расслаблению шейки матки при ее ригидности в родах. Спазмолитическими свойствами обладает также наркотический анальгетик промедол.

Расслабление мускулатуры матки при угрозе преждевременного прерывания беременности достигается с помощью β2-адреномиметиков (см. β-Адреномиметики).

К спазмолитическим средствам, непосредственно влияющим на миоциты миометрия, относятся папаверина гидрохлорид и но-шпа. Их используют в комплексной терапии невынашивания беременности, при ригидности шейки матки в родах, дискоординированной родовой деятельности.

Спазмолитический эффект указанных препаратов, а также дибазола, галидора распространяется и на неисчерченную мышечную ткань сосудистой стенки. Это определяет их применение при гипертензивной форме позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни у беременных, спазме мозговых и венечных сосудов.

Кардиотонические средства. К этой группе веществ относятся прежде всего сердечные гликозиды - сложные безазотистые соединения растительного происхождения, оказывающие избирательное кардиотоническое действие. Сердечные гликозиды содержатся в наперстянке, горицвете, строфанте, ландыше, желтушнике и других растениях. Лекарственные препараты из этих растений, а также очищенные сердечные гликозиды, обладая одинаковым механизмом действия, отличаются силой, быстротой наступления и длительностью эффекта, отсутствием или наличием кумулятивных свойств, а также степенью выраженности побочных явлений.

Выбор кардиотонических средств зависит от вида порока сердца, стадии нарушения кровообращения, наличия или отсутствия изменений сердечного ритма и проводимости и сроков беременности (Л. В. Ванина, 1971).

На примере действия гликозидов наперстянки (дигитоксина, гитоксина, дигоксина) может быть рассмотрен механизм действия сердечных гликозидов. Под непосредственным влиянием гликозидов наперстянки на сердечную мышцу усиливается и укорачивается систола и возникает так называемый систолический эффект (положительное инотропное действие). В результате более полно и быстро опорожняются желудочки, обеспечивая тем самым увеличение ударного объема, что в свою очередь приводит к более значительному подавлению сопротивления в артериях и ускорению кровотока. Благодаря укорочению систолы значительно уменьшается время, за которое у больных с недостаточностью митрального клапана наполняется левое предсердие.

Систолический эффект гликозидов наперстянки сочетается с диастолическим (удлинение и углубление диастолы). Подобное влияние весьма существенно для работы ослабевшего сердца, так как при этом улучшается питание миoкарда, создаются условия для его более длительного отдыха, обеспечивается больший приток крови к сердцу, понижается уровень венозного давления. Благодаря большему кровенаполнению сердца во время диастолы увеличивается количество крови, выбрасываемой сердцем в последующей систоле.

Гликозиды наперстянки урежают ритм сердечных сокращений. Это объясняется прежде всего рефлекторным (с рецепторов каротидного клубочка) повышением тонуса центров блуждающих нервов. Поскольку при действии терапевтических доз препаратов наперстянки урежение ритма уступает возрастанию ударного объема, минутный объем в большинстве случаев увеличивается, что также является важным показателем нормализации работы сердца. Прохождение импульсов по проводящей системе сердца под влиянием препаратов наперстянки тормозится. Это зависит от повышения тонуса блуждающих нервов и главным образом от непосредственного угнетающего влияния на проводимость импульсов между предсердиями и желудочками. Торможение проводимости импульсов по пучку Гиса сказывается в исчезновении аритмии, урежении пульса. Однако следует иметь в виду, что возбудимость сердечной мышцы и узлов сердца, ведающих автоматизмом (за исключением синусного узла Кис-Флака), под влиянием гликозидов наперстянки повышается. Вследствие этого при передозировке препаратов могут возникнуть тахисистолия предсердий и нарушения ритма по типу экстрасистолии.

Положительный инотропный эффект сердечных гликозидов реализуется за счет повышения концентрации ионов кальция внутри клетки. Этот процесс осуществляется как за счет воздействия на системы, обеспечивающие транспорт ионов кальция в клетку, так и за счет "эндогенного" выброса ионов кальция из внутриклеточных депо, в основном из митохондрий.

Увеличение концентрации ионов кальция приводит в конечном итоге к замыканию актомиозиновых мостиков, что вызывает длительное мышечное сокращение (Ю. П. Денисов, 1980).

Сердечные гликозиды нормализуют обменные процессы в миокарде. Прежде всего нормализуется фосфорно-углеводный обмен: усиливается распад гликогена и макроэргов с одновременным значительным увеличением ресинтеза этих важнейших компонентов, обеспечивающих нормальную сократительную деятельность сердца. Важным в механизме действия сердечных гликозидов является их способность высвобождать катехоламины из окончаний адренергических нервов.

В результате увеличения ударного объема сердца повышается скорость кровотока, уменьшается масса циркулирующей крови, что благоприятно отражается на течении обменных процессов.

Сердечные гликозиды применяют у беременных с декомпенсированными пороками сердца для нормализации артериального давления. В то время как сосуды мозга и почек под влиянием терапевтических доз препаратов наперстянки расширяются, сосуды печени и кишечника суживаются.

Наперстянка оказывает положительное влияние на диурез путем нормализации гемодинамических показателей, улучшения почечного кровотока, а также непосредственного угнетения процессов реабсорбции электролитов в извитых канальцах почек.

Действие гликозидов наперстянки проявляется после выраженного латентного периода. При введении целанида максимальный эффект наступает через 2-3 ч, дигитоксина - через 4-6 ч, дигитоксина и ацетилдигитоксина - через 4-12 ч.

Особенности действия препаратов наперстянки определяют их применение у беременных с недостаточностью кровообращения I-II А стадий, преимущественно при небольших сроках беременности, когда нет показаний к получению быстрого эффекта кардиальной терапии (Л. В. Ванина, 1981).

Препараты наперстянки применяют у беременных, страдающих врожденными и приобретенными пороками сердца, особенно сложными комбинированными декомпенсированными пороками на фоне активного ревматического процесса, хронической почечной недостаточностью, хронической пневмонией III стадии, бронхоэктатической болезнью.

Вследствие плохого выведения сердечных гликозидов и опасности кумуляции их у больных с хронической почечной недостаточностью дозу уменьшают при II стадии заболевания в 2 раза, при III-в 3-4 раза. Назначение сердечных гликозидов при эндокардитах, особенно под-остром септическом, малоэффективно, а внутривенное введение опасно из-за возможности возникновения эмболии.

По своим фармакодинамическим особенностям к гликозидам наперстянки тесно примыкают гликозиды горицвета весеннего или черногорки (цимарин, адонитоксин). Они уступают гликозидам наперстянки по силе терапевтического воздействия, однако менее токсичны, не имеют кумулятивных свойств и не влияют на внутрисердечную проводимость. Гликозиды горицвета обладают более выраженными седативными свойствами.

Существенно отличаются своими фармакодинамическими особенностями препараты строфанта. Они не связываются с сывороточными белками и поэтому при внутривенном введении дают быстрый и выраженный, но непродолжительный кардиотонический эффект. Этому способствует также быстрое проникновение гликозидов внутрь кардиомиоцитов. Применение строфантина более показано при острой сердечной недостаточности, когда требуется немедленное терапевтическое воздействие. Препарат практически не кумулирует, мало влияет на внутрисердечную проводимость, не сужает венечные сосуды. Ввиду того что строфантин может усилить кумулятивные свойства наперстянки, препараты назначают с интервалом до 5 дней, а при использовании препаратов с выраженным кумулятивным эффектом (дигитоксин) интервал увеличивают до 10-14 дней.

Сходным со строфантином, действием обладают гликозиды ландыша (коргликон, конваллятоксин).

Целанид (син. Изоланид) - препарат наперстянки шерстистой. При внутривенном введении оказывает почти такое же быстрое действие, как строфантин. В отличие от других гликозидов наперстянки мало кумулирует.

Препараты строфантина и другие сердечные гликозиды со сходным фармакологическим действием применяют у беременных, страдающих недостаточностью кровообращения II Б - III стадии, особенно при необходимости срочного терапевтического воздействия.

Средства, нормализующие водно-солевой обмен и кислотно-основное состояние. Среди различных нарушений у беременных изменения водно-электролитного баланса занимают одно из ведущих мест. Отеки, гипергидратация и дисэлектролитемия наблюдаются при поздних токсикозах беременных, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности, аллергическом синдроме, синдромах гипер- и гипокортицизма и др.

В связи с этим в комплексной терапии ряда заболеваний существенное значение имеют мероприятия, направленные на нормализацию водносолевого обмена, выведение ионов натрия, уменьшение гидрофильности тканей.

Наиболее эффективны в борьбе с отеками, гипергидратацией средства, устраняющие вызвавшую их причину. Так, при отеках сердечного происхождения назначают преимущественно сердечные гликозиды, при микседеме, обусловленной гипофункцией щитовидной железы,- тиреоидин, при отеках аллергического происхождения - глюкокортикоиды и противогистаминные средства.

Вместе с тем уже имеющиеся отек, гипергидратацию невозможно устранить, если не вывести задержанные в межклеточной жидкости воду и соли (в первую очередь ионы натрия).

Какова бы ни была клиническая картина отека, задержка ионов натрия в организме является первичным фактором его образования. Задержка воды - это фактор вторичный, соподчиненный. Поэтому в настоящее время наряду с термином "диуретики" для данной группы соединений применяют термин "салуретики", под которым подразумеваются вещества, способствующие выведению с мочой ионов натрия.

По определению А. А. Лебедева, В. А. Кантария (1976), мочегонные средства являются веществами, специфически изменяющими активный транспорт натрия через стенку почечного канальца.

Большинство диуретиков не оказывают существенного влияния на фильтрацию через клубочковую мембрану, а действуют главным образом на процессы реабсорбции ионов натрия и воды в извитых канальцах почек.

В проксимальной части канальца осуществляется реабсорбция ионов натрия и следующей за ними пассивно воды. Аналогичный процесс происходит и в дистальной части канальца, но в отличие от проксимальной части, стенка которой всегда проницаема для воды, обратное поступление воды из дистальной части канальца в кровяное русло непосредственно зависит от концентрации вазопрессина. Последний является фактором, регулирующим проницаемость дистальной части канальца и следующих за ними собирательных почечных трубочек для воды.

Секреция вазопрессина зависит от водно-солевого баланса в организме. При дегидратации усиливается секреция гормона в ядрах гипоталамуса и его поступление через заднюю долю гипофиза в кровь; при гипергидратации (например, при водной нагрузке) секреция вазопрессина тормозится. Реабсорбция же ионов натрия в петле нефрона и дистальной части канальца регулируется минералокортикоидами надпочечника, в основном альдостероном. Усиленная секреция альдостерона повышает реабсорбцию ионов натрия. Вместе с тем дистальная секреция ионов калия под влиянием альдостерона, наоборот, усиливается. Следует отметить, что неблагоприятное в целом влияние диуретиков на выделение ионов калия с мочой не связано с нарушением его реабсорбции, а зависит преимущественно от изменения его секреции в обмен на ионы натрия.

В табл. 5 приведены сведения о механизме и особенностях действия основных классов диуретиков и дегидратационных средств.

Таблица 5. Диуретические и дегидратациоиные средства, используемые в акушерско-гинекологической практике
Группа соединений и ее основные представители Механизм действия Преимущественная локализация действия Влияние на выведение ионов калия Возможные сдвиги в кислотно-основном состоянии Особенности действия Возможные неблагоприятные влияния на организм беременной и плод. Противопоказания к применению
Тиазидовые диуретики: дихлотиазид (син. Гипотиазид), циклометиазид Блокада активности натриевого насоса в стенке канальца Восходящий участок петли нефрона и проксимальная часть канальца Усиление (для борьбы с гипокалиемией одновременно вводят калия хлорид, антагонисты альдостерона, триамтерен, назначают растительную диету) Отсутствие выраженных сдвигов Гипотензивное действие При длительном применении больших доз возможно развитие гипонатриемии, тромбопении у беременной и плода. Противопоказаны беременным с сахарным диабетом и кормящим грудью
Производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот: фуросемид (син. Лазикс), клопамид (син. Бринальдикс), этакриновая кислота (син. Урегит) Блокада активности натриевого насоса в стенке канальца. Этакриновая кислота угнетает клеточный энергетический метаболизм Та же Усиление Отсутствие выраженных сдвигов (этакриновая кислота иногда вызывает алкалоз) Диуретический эффект при снижении клубочковой фильтрации, азотемии, гипонатриемии, гипохлоремии, ацидозе и алкалозе. Умеренное гипотензивное действие  
Антагонисты альдостерона: спиронолактон (син. Альдактон, Верошпирон) Снижение проницаемости клеточных мембран для ионов натрия Дистальная часть канальца Уменьшение Отсутствие выраженных сдвигов Целесообразно совместное назначение с фуросемидом, этакриновой кислотой, дихлотиазидом, особенно при синдроме гипокалиемии Противопоказания: I триместр беременности, почечная недостаточность
Ингибиторы карбоангидразы: диакарб (син. Фонурит) Блокада транспорта ионов натрия (в виде бикарбоната) через стенку канальца Проксимальная часть канальца Усиление Ацидоз вследствие избыточного выведения бикарбонатов (для нормализации кислотно-основного равновесия и усиления диуретического эффекта - применение совместно с ртутными диуретиками) Вследствие быстрого снижения концентрации бикарбонатов в плазме крови назначают короткими (2-4 дня) прерывистыми курсами. Показаны при метаболическом алкалозе. При отеках почечного происхождения неэффективны Возникновение метаболического ацидоза у плода

Противопоказан при преэклампсии и эклампсии ввиду возможности усиления нарушений кислотно-основного состояния

Осмотические диуретики: маннит, мочевина Повышение проницаемости стенки канальца для ионов Та же Отсутствие эффекта Отсутствие выраженных сдвигов Маннит оказывает противоотечное действие на ткани мозга при поздних токсикозах

Во избежание гипернатриемии показано адекватное возмещение потерь жидкости

Мочевина противопоказана при почечной и печеночной недостаточности
Производные ксантина: эуфиллин, теофиллий, дипрофиллин Увеличение почечной перфузии благодаря усилению почечной гемодинамики Клубочки, проксимальная часть канальца Отсутствие эффекта Отсутствие выраженных сдвигов    
Ртутные диуретики: новурит Повышение проницаемости стенки канальца, блокада ионных насосов Восходящая часть петли нефрона, дистальная часть канальца Увеличение (чаще) либо незначительное торможение Гипохлоремический алкалоз вследствие избыточного выведения анионов. Для борьбы с алкалозом назначают натрия хлорид   Противопоказаны при почечной недостаточности, острых расстройствах кишечника. Применение ограничено в связи с возможным неблагоприятным влиянием на плод

Данные таблицы свидетельствуют о том, что эти препараты существенно отличаются друг от друга не только механизмом действия, но и способностью влиять на выделение ионов калия, кислотно-основное состояние и т. д. Поэтому необходимо осторожное применение других препаратов калия, назначение богатой калием диеты при использовании диуретиков, вызывающих гиперкалиемию (см. ниже). Отсутствие сдвигов в кислотно-основном состоянии при использовании дихлотиазида, фуросемида, этакриновой кислоты обеспечивает их высокую эффективность в условиях как ацидоза, так и алкалоза.

Отличаются препараты и по силе мочегонного эффекта. Наиболее активны фуросемид, этакриновая кислота, циклометиазид, дихлотиазид. Препараты ртути также являются высокоэффективными средствами, но они относительно токсичны, при систематическом применении вызывают диспептические расстройства, кожный зуд, общую слабость и т. д. Спиронолактон оказывает умеренный диуретический эффект и вместе с тем задерживает выведение калия при синдроме гипокалиемии.

В качестве средств, повышающих диурез и снижающих гидратацию тканей, могут быть рекомендованы осмотически активные вещества; натрия хлорид, магния сульфат и глюкоза (гипертонические растворы).

Мочегонные средства назначают при отеках на почве хронической сердечно-сосудистой недостаточности, нефрозах и нефритах с выраженным отечным синдромом, но с сохраненной функциональной способностью почек, синдроме хронической печеночной недостаточности с отеками и асцитом, для дезинтоксикации при токсическом синдроме, недостаточности надпочечников и др.

При назначении препаратов беременным следует учитывать особенности течения заболевания, наличие сопутствующей патологии, функциональное состояние печени и почек, показатели электролитного баланса и кислотно-основного состояния (О. М. Елисеев, 1974).

Необходимо учитывать и возможное отрицательное влияние на плод (см. табл. 5).

Если причиной задержки ионов натрия и воды в организме является снижение клубочковой фильтрации (острый гломерулонефрит, острая почечная недостаточность), то диуретики, как правило, существенного влияния не оказывают. Кратковременный эффект может быть достигнут внутривенным введением фуросемида, эуфиллина, полиглюкина.

При возникающем в процессе терапии снижении эффективности диуретика целесообразно использование комбинаций препаратов с различным механизмом действия.

Показатель pH является одной из наиболее тщательно охраняемых и регулируемых констант организма. У взрослых pH в норме составляет 7,35-7,42, то есть реакция крови является слабощелочной. У здоровых новорожденных в первые часы жизни наблюдается некомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз (pH 7,22-7,35), обусловленный накоплением кислых продуктов в пренатальный период развития и сдвигами в гемодинамике плода во время родового акта.

Постоянство кислотно-основного состояния поддерживается за счет буферной системы крови (белки, бикарбонатная и фосфатная системы), функции легких и почек. Роль последних в поддержании постоянства pH обеспечивается активной реабсорбцией НСО-3, образованием в канальцах нефрона ионов водорода и аммония. У новорожденных и детей грудного возраста обнаруживается функциональная незрелость канальцев нефрона, обусловливающая дефицит секреции ионов водорода и синтеза аммиака. Этим объясняется (наряду с несовершенством нейроэндокринных механизмов регуляции гомеостаза) быстрота возникновения у них метаболического ацидоза при различной патологии.

Нарушения кислотно-основного состояния при различных видах экспериментальной и акушерской патологии беременных играют существенную роль в развитии перинатальных повреждений плода и новорожденного (А. Г. Пап, Л. Б. Гутман, 1976).

Подобные нарушения наблюдаются при поздних токсикозах, недостаточности кровообращения на почве ревматических и врожденных пороков сердца у беременных, гипоксическом синдроме у плода и новорожденного, респираторном дистресс-синдроме, гемолитической болезни у новорожденных и т. д.

Нарушения кислотно-основного состояния могут возникать вследствие неконтролируемого применения диуретиков, особенно таких, как диакарб, новурит и др.

Уже в процессе физиологически протекающей беременности показатели кислотно-основного состояния претерпевают изменения, связанные с деятельностью механизмов, обеспечивающих снабжение плода кислородом. Существенное значение при этом имеет содержание в клетках углекислоты, участвующей в регуляции pH крови и обеспечивающей процессы карбоксилирования, синтеза мочевины и др.

Результаты определения показателей кислотно-основного состояния свидетельствуют о том, что даже у здоровых женщин по мере развития беременности развивается метаболический ацидоз. Содержание стандартных бикарбонатов в III триместре беременности снижается и составляет (20,4±0,77) ммоль/л, в I триместре - (22±0,19) ммоль/л; Р<0,01. Изменяется и показатель избытка кислот, он составляет соответственно (4±0,44) ммоль/л и (2,1±0,31) ммоль/л; Р<0,001. Наблюдаемая гипокапния (рСO2 - 4,1 кПа) с увеличением срока беременности носит компенсаторный характер и является следствием усиления легочной вентиляции. Во время физиологических родов у здоровых женщин содержание в крови недоокисленных продуктов углеводного обмена повышается, количество лактата остается без изменений. В процессе родов постепенно снижается содержание стандартных бикарбонатов (с 19,6 ммоль/л±0,78 ммоль/л в начале родов до 14,8 ммоль/л± ±0,79 ммоль/л - Р<0,01 - во второй период) и дефицита оснований (с -4,75 ммоль/л±0,57 ммоль/л до -8,83 ммоль/л±1,07 ммоль/л соответственно). Концентрация ионов водорода в крови свидетельствует об ацидозе: в первый период родов она составляет 7,33±0,043, в потугах достигает 7,30±0,032 (Р<0,01). Таким образом, во время родов у здоровых женщин развивается метаболический ацидоз с частичной респираторной компенсацией.

Совершенно иная картина наблюдается при гипоксическом синдроме (А. Г. Пап и соавт., 1980). Так, у женщин с ревматическим пороком сердца в динамике родов констатирован метаболический ацидоз. Отсутствие респираторной компенсации в родах приводит к значительному снижению pH (до 7,29±0,013), увеличению дефицита оснований (до -Ю,2±1,2), снижению содержания стандартных бикарбонатов (до 12,5±0,8). Выраженные нарушения кислотно-основного состояния связаны с наличием циркуляторной гипоксии, о чем свидетельствует прогрессирующее снижение Нb02 и р02 венозной крови (соответственно до 6,4 и 4,9 кПа - 48 и 37 мм рт. ст.).

Кислородное голодание плода, вызванное нарушением оксигенации крови, главным образом вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения, приводит к возникновению патологического ацидоза у новорожденного. При этом резко уменьшается насыщение артериальной крови кислородом, снижаются pH крови и все показатели буферных систем.

Фармакотерапия нарушений кислотно-основного, состояния у беременной, плода и новорожденного базируется на современных представлениях о патогенетических механизмах, приводящих к этим нарушениям.

При нарушениях кислотно-основного состояния необходимо прежде всего учитывать генез ацидотических сдвигов - метаболический, респираторный, смешанный. При респираторном ацидозе прежде всего проводят мероприятия, направленные на ликвидацию недостаточности дыхания.

Известно, что при различных экстрагенитальных и акушерских заболеваниях (сердечно-сосудистая патология, поздние токсикозы, аномалии развития родовой деятельности и др.) одним из ведущих проявлений патологии является гипоксический синдром, который сопровождается дефицитом углекислоты в виде как растворенного углекислого газа (гипокапния), так и бикарбонатов. Дефицит можно восполнить путем введения натрия гидрокарбоната, нормализующего pH крови и тем самым улучшающего утилизацию тканями кислорода.

Натрия гидрокарбонат вводят внутривенно капельно в виде 5 % раствора. Дозу рассчитывают по формуле (Т. М. Дарбинян, 1974):
Доза (ммоль) = F X Macca тела Х ΔВЕ,
где F=0,2 (объем внеклеточной жидкости, л/кг), ΔBE = BE (дефицит основании) - (РС02 - 40/2)

Целесообразно введение натрия гидрокарбоната с 10%, 20,% растворами глюкозы в соотношении 1 : 1 или 1 : 2. Глюкоза необходима для коррекции гипогликемии, питания мозговой ткани и миокарда. Препараты вводят под контролем pH крови и резервной щелочности.

С целью устранения метаболического ацидоза используют также трисамин (син.: ТНАМ, Трисбуфер), который в отличие от натрия гидрокарбоната проникает в клетки и ликвидирует также внутриклеточный ацидоз. Препарат назначают только внутривенно в виде изотонического 0,3 М раствора (36,3 г препарата в 1 л воды для инъекций). Так как трисамин способствует выведению натрия и калия из организма, то к 1 л раствора добавляют 1,75 г натрия хлорида и 0,37 г калия хлорида. При внутривенном капельном введении раствора со скоростью 5 мл/кг/ч pH плазмы крови повышается на 0,1.

Максимальная доза трисамина не должна превышать 1,5 г/кг в сутки. Как и натрия гидрокарбонат, его целесообразно вводить с глюкозой (5 %, 10 % растворы) и инсулином (1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы).

Противопоказания к применению: тяжелые нарушения выделительной функции почек. В легких случаях нарушений применять его необходимо осторожно, под контролем диуреза и содержания калия в крови. Трисамин может вызвать также угнетение дыхания, поэтому при недостаточной вентиляции легких его можно вводить только в условиях управляемого или вспомогательного дыхания.

Вместе с тем необходимо иметь в виду, что ощелачивающие растворы не устраняют этиологических факторов и не тормозят образование кислых продуктов, а введение их в избытке может явиться причиной неадекватных алкалитических сдвигов.

Менее эффективна фармакотерапия метаболического алкалоза, развивающегося при поздних токсикозах беременных. С целью уменьшения алкалоза назначают большие дозы аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазу.

Коррекция электролитных нарушений является действенным фактором в терапии ряда заболеваний, сопровождающихся изменениями водно-солевого обмена. Ее осуществляют с помощью лекарственных препаратов, легко отщепляющих необходимые катионы - натрий, калий, магний, кальций. Наиболее часто развивается гипокалиемия. Она наблюдается при поздних и ранних (рвота) токсикозах беременных, сердечной недостаточности на почве ревматических и врожденных пороков сердца, а также при систематическом лечении глюкокортикоидами, мочегонными средствами (дихлотиазидом, фуросемидом, этакриновой кислотой). На фоне гипокалиемии редко возрастает токсичность сердечных гликозидов из группы наперстянки.

Признаками гипокалиемии являются мышечная слабость, снижение артериального давления, удлинение интервала Q-Т и снижение зубца Т на ЭКГ.

При гипокалиемии назначают калия хлорид внутрь в виде 10 % раствора либо внутривенно капельно в виде 0,25 %, 1 % раствора в изотонических растворах глюкозы или натрия хлорида. Вводить препараты калия можно только при условии нормального диуреза; при олигурии их применение не рекомендуется.

Гипокальциемия, наблюдаемая при ряде патологических состояний у беременных (предлежание плаценты, хроническая почечная недостаточность), служит показанием к применению кальция хлорида или кальция глюконата. Последний вводят внутрь, внутривенно или путем электрофореза.

Источник: Тараховский М. Л., Михайленко Е. Т., Грищенко В. И. и др. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. М. Л. Тараховского, Е. Т. Михайленко.— К.: Здоров’я, 1985. —216 с.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----